Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой ( лекция № 4)

1. ЛЕКЦИЯ №4 Лечение БА. (Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой)

Сурова О.И.
г. Старый Оскол
ОГАПОУ «СМК»

2. План лекции.

• Определение.
• Цели лечение БА
• Основные группы лекарственных
препаратов для лечения БА
• Современные подходы к лечению БА

3.

Осваиваемые компетенции:
ОК.1- ОК.9
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов
различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный
сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической
помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

4. Трудовые действия трудовой функции A/06.6 Назначение и проведение лечения неосложненных заболеваний и (или) состояний,

хронических заболеваний и их обострений, травм,
отравлений у взрослых и детей профессионального стандарта
«Фельдшер»
Составление плана лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их обострениями,
травмами, отравлениями.
Назначение немедикаментозного лечения с учетом диагноза и клинической картины заболеваний и (или) состояний.
Оценка эффективности и безопасности немедикаментозного лечения.
Направление пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе состоящих под диспансерным наблюдением, к
участковому врачу- терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) или участковому врачу-педиатру и врачамспециалистам с целью коррекции лечения и плана диспансерного наблюдения.
Обеспечение своевременной госпитализации пациентов, нуждающихся в оказании стационарной медицинской помощи, в том
числе женщин с патологией беременности, а также медицинской эвакуации рожениц и родильниц в родильное
отделение.
Посещение пациентов на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациентов, течением заболевания,
проведения измерения и оценки показателей жизнедеятельности пациентов в динамике, интерпретация полученных данных.
Отпуск и применение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные
лекарственные препараты, в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача пациентам, нуждающимся в
лечении и обезболивании.
Реализация лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании первичной доврачебной медико-санитарной
помощи.
Обеспечение рецептами на лекарственные препараты.
Направление пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных
условиях, при наличии медицинских показаний.
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными правовыми актами.
Оформление и выдача пациенту листка временной нетрудоспособности.
Подготовка документов для направления пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с нормативными
правовыми актами.

5. С учетом овладения трудовой функции A/06.6 Назначение и проведение лечения неосложненных заболеваний и (или) состояний,

хронических
заболеваний и их обострений, травм, отравлений у взрослых и детей
профессионального стандарта «Фельдшер» необходимые умения
Разрабатывать план лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их обострениями, травмами,
отравлениями.
Оформлять рецепт на лекарственные препараты, медицинские изделия и специальные продукты лечебного питания.
Применять лекарственные препараты, специальные продукты лечебного питания и медицинские изделия при заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, с учетом возрастных особенностей, в том числе по назначению врача.
Назначать немедикаментозное лечение с учетом диагноза и клинической картины болезни.
Оценивать эффективность и безопасность назначенного лечения.
Предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции лекарственных препаратов, специальных
продуктов лечебного питания, медицинских изделий и немедикаментозного лечения.
Проводить следующие медицинские манипуляции и процедуры:
- ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода;
- ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер;
- установка и замена инсулиновой помпы;
- пособие при парентеральном введении лекарственных препаратов;
- пункция и катетеризация периферических вен, в том числе кубитальной;
- внутривенное введение лекарственных препаратов;
- непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов;
- внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов;
- уход за сосудистым катетером.
Проводить введение лекарственных препаратов:
- накожно, внутрикожно, подкожно, в очаг поражения кожи;
- внутримышечно;
- Проводить мониторинг течения заболевания, корректировать план лечения в зависимости от
особенностей течения заболевания.
Проводить посещение пациента на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания, проводить
измерение и оценку показателей жизнедеятельности пациента в динамике, интерпретировать полученные данные.

6. ЛИЧНОСТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ВОСПИТАНИЯ

Осознающий себя гражданином и защитником великой страны.
ЛР.1
Проявляющий активную гражданскую позицию, демонстрирующий приверженность принципам честности, ЛР.2
порядочности, открытости, экономически активный и участвующий в студенческом и территориальном
самоуправлении, в том числе на условиях добровольчества, продуктивно взаимодействующий и участвующий в
деятельности общественных организаций.
Соблюдающий нормы правопорядка, следующий идеалам гражданского общества, обеспечения безопасности, ЛР.3
прав и свобод граждан России. Лояльный к установкам и проявлениям представителей субкультур, отличающий
их от групп с деструктивным и девиантным поведением. Демонстрирующий неприятие и предупреждающий
социально опасное поведение окружающих.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
ЛР.4
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового
следа».
Демонстрирующий приверженность к родной культуре, исторической памяти на основе любви к Родине, ЛР.5
родному народу, малой родине, принятию традиционных ценностей многонационального народа России.
Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и ЛР.6
волонтерских движениях.
Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в ЛР.7
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к представителям различных этнокультурных, социальных, ЛР.8
конфессиональных и иных групп. Сопричастный к сохранению, преумножению и трансляции культурных
традиций и ценностей многонационального российского государства.
Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий ЛР.9
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д.
Сохраняющий психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.
ЛР.10
Проявляющий уважение к эстетическим ценностям, обладающий основами эстетической культуры.
ЛР.11
Принимающий семейные ценности, готовый к созданию семьи и воспитанию детей; демонстрирующий ЛР.12
неприятие насилия в семье, ухода от родительской ответственности, отказа от отношений со своими детьми и их
финансового содержания.

7.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
Global Initiative for Asthma
• «Хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей,
протекающее с участием многих клеток и
клеточных элементов
• Хроническое воспаление ассоциировано
с гиперчувствительностью дыхательных
путей (ДП), что ведет к обратимым
приступам одышки, чувству нехватки
воздуха, тяжести в грудной клетке
Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) Guidelines, 2011. http://www.ginasthma.org

8.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
Global Initiative for Asthma
• и кашлю, возникающим
преимущественно ночью или в ранние
утренние часы
• Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной вариабельной
обструкцией ДП, которая зачастую
обратима, проходит самостоятельно или
в результате лечения»
Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) Guidelines, 2011. http://www.ginasthma.org

9.

• Бронхиальная астма – заболевание,
характеризующееся приступами внезапного
сужения бронхиальных просветов, что
резко затрудняет дыхание. В развитии
обтурации дыхательных путей имеют
значение три фактора:
1 спазм бронхов
2 отечность и воспалительное набухание
слизистой бронхов
3 гиперсекреция бронхиальных желез с
закупоркой мелких и средних бронхов
вязким секретом.

10.

11. Изменения бронхов при бронхиальной астме

Нормальный бронх
Бронх при БА
1 – спазм
2 – отек слизистой
3 - гиперсекреция

12. Механизм развития астмы

Воздействие внешних
и внутренних факторов
Воздействие триггеров
(аллергены, физическая нагрузка,
холодный воздух вирусные инфекции и др.)
(генетические факторы,
неблагоприятные факторы окружающей среды,
и др.)
Бронхообструкция
Гиперреактивность бронхов
Симптомы

13. Признаки воспаления присутствуют даже при легкой астме

Клетки реснитчатого
эпителия
Повреждение дыхательных путей
и слущивание эпителия
Утолщенная ретикулярная мембрана –
начало ремоделирования дыхательных
путей
Нормальная ткань легких
Пациенты с легкой астмой
Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3–16. Reprinted with permission of Wiley-Liss,
Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons

14. Морфологическая картина больного, умершего от астмы

15. Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции

ОФВ1 до и после ингаляции
бронходилататора
Норма
Объем, л
4
После бронходилатации
3
До бронходилатации
2
1
0
1
2
3
Время, с
*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких
зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)
GINA 2007: www.ginasthma.org

16. Оценка функции легких Спирометрия

- объем форсированного выдоха в первую секунду
- форсированная жизненная емкость легких
- (модифицированный тест Тиффно), которое
составляет у взрослых более 80%
- пиковая скорость выдоха
GINA 2007: www.ginasthma.org
Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет Европейского респираторного общества.
Пульмонология, 1993. Приложение: 6-44.

17. Исследование ФВД ( спирометрия, пикфлоуметрия)*

•Снижение значений ОФВ1
•Снижение ФЖЕЛ
•Снижение и вариабельность значений
пиковой скорости выдоха
*-характерна обратимость
бронхиальной обструкции после
ингаляции ß2-агонистов

18.

19.

Оценка Пикфлоуметрии
•Зеленая зона > 80% Не нужна
терапия
•Желтая зона 50-80% Нужно лечить
•Красная зона < 50% Неотложная
терапия

20.

21.

22. Классификация БА

Сренетяжелая Тяжелая
перистистиперистистирующая
рующая
Симптомы
Легкая
интермиттирующая
Легкая
перистистирующая
приступы
Менее 2\нед
>2\нед<1\день
>1- 2\день
ежедневно
частота
редко
редко
часто
постоянно
не нарушено
нарушено
плохое
>2\мес
2-3 \нед
постоянно
>80%
20-30%
60-80%
20-30%
< 60%
>30%
физ.состояние не нарушено
Ночные
<2 \мес
приступы
Спирометрия >80%
ПСВ
<20%
БПП с
РС20
РС20 >20мг\мл РС20 >20мг\мл
метахолином
2-20мг\мл
РС20 <2мг\мл
Ответ на
лечение
плохой или
нет ответа
хороший
хороший
низкий

23. Степени тяжести обострения (приступа) (Наиболее частые триггеры - респираторные вирусы, клещи домашней пыли, эпидермальные

аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также
физическая нагрузка
• При легком обострении БА речь не нарушена, частота
дыхания <25 в минуту, пиковая скорость выдоха (ПСВ)
>50% наилучших показателей, ЧСС<110в минуту
• Тяжелое обострение: одышка при разговоре (не может
произнести предложение на одном выдохе), частота
дыхания >25 в минуту, ПСВ <50% наилучших
показателей, ЧСС>110в минуту.
• Крайне тяжелое обострение (угроза жизни): «немое
лёгкое», цианоз, ПСВ <33% наилучших показателей,
брадикардия

24.

Степень тяжести
Легкое обострение БА или
обострение
БА средней степени тяжести
Тяжелое обострение БА
Жизнеугрожающая астма
Критерии
Усиление симптомов;
- ПСВ ~ 50 - 75% от лучшего или расчетного результата;
- Повышение частоты использования препаратов скорой помощи >= 50%
или дополнительное их применение в форме небулайзера;
- Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и
требующие применения препаратов скорой помощи.
ПСВ ~ 33 - 50% от лучших значений;
- Частота дыхания 25 мин;
- Пульс 110 мин;
- Невозможность произнести фразу на одном выдохе.
ПСВ < 33% от лучших значений;
- SpO < 92%;
- PaO < 60 мм рт. ст.;
- Нормокапния (PaCO 35 - 45 мм рт. ст.);
- "Немое" легкое;
- Цианоз;
- Слабые дыхательные усилия;
- Брадикардия;
- Гипотензия;
- Утомление;
- Оглушение;
- Кома.
Астма, близкая к фатальной
(В современных классификациях
астматический статус эквивалентен
понятиям "жизнеугрожающая астма" и
"астма, близкая к фатальной)
Гиперкапния (PaCO > 45 мм рт. ст.) и/или
- Потребность в проведении механической
вентиляции легких.

25.

Тяжелое течение
(персистирующее)
•Постоянное наличие симптомов
•Частые ночные симптомы
•Ограничение физической активности
•ПСВ и ОФВ1 менее 60% от должных
•Суточные колебания ПСВ более 30%

26. Контроль бронхиальной астмы

• Контроль астмы - степень уменьшения или
исчезновения различных клинических
проявлений астмы под влиянием лечения
• Тяжесть течения астмы - это трудность
достижения контроля астмы с помощью
лечения

27. Ключевые положения

• Астма – независимо от тяжести –
дыхательных путей
• Отношение к БА как к воспалительному заболеванию
влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение
на различные
компоненты патогенеза БА – дисфункцию гладких мышц
(препараты для симптоматической терапии,
бронходилататоры) и воспаление дыхательных путей
(средства базисной/ поддерживающей терапии –
противовоспалительные препараты)

28.

•Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов
•Отсутствие ограничений повседневной активности,
включая физические нагрузки
•Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за
астмы
•Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в
препаратах «скорой помощи»
•Нормальные или почти нормальные показатели
функции легких
•Отсутствие обострений
GINA 2007: www.ginasthma.org

29.

30.

ВОПРОСНИКИ - современный инструмент оценки
контроля БА
АСТ-ТЕСТ
ВОПРОСНИК ACQ-5

31. Сопоставление оценки по вопросникам ACQ-5 и АСТ с уровнями контроля GINA

ACQ-5
Средний
балл
АСТ
Сумма
баллов
Уровень контроля
< 0.75
25
контролируемая астма
0.75 –1.5
20-24
частично контролируемая астма
> 1.5
<19
неконтролируемая астма
0.5 балла
3 балла
Клинически значимо в ходе
лечения
Bateman ED. et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk, J
Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

32. Ведение пациентов с БА: цели лечения

• Достижение и поддержание контроля над
симптомами
• Поддержание нормального уровня
активности, включая физ. нагрузку
• Поддержание ФВД на уровне, максимально
близком к норме
• Предупреждение обострений БА
• Минимизация побочных эффектов
применяемых медикаментов
• Предотвращение смертности от астмы
GINA 2011, www.ginasthma.org

33.

Терапия БА
• Терапия обострений:
• ß-2 агонисты,
• холинолитики
• Терапия контроля ( базис):
• стероиды (ИКС, системные),
• лейкотриены,
• стабилизаторы тучной клетки( кромил,
недокромил),
• метилксантины

34. Клинический контроль астмы - это

Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю
RESP-1122124-0003, ОКТ 2014
Нет ограничений ежедневной деятельности, включая
физические упражнения
Нет ночных пробуждений в связи с симптомами астмы
Дополнительный прием КДБА 2 или менее раз в неделю
(плановый прием перед физической нагрузкой не
включается)
Нормальная или близкая к норме функция легких
Отсутствие осложнений
•Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу
http://www.ginasthma.org/.

35. Что препятствует достижению контроля? (модифицируемые факторы) (по GINA 2014)

• Связанные с лечением:
– Неправильная техника ингаляций
– Низкая приверженность к лечению
– Отсутствие письменного плана действий при астме
– Незнание ожиданий пациента и целей лечения пациентом
• Связанные с наличием сопутствующих заболеваний:
– Аллергический ринит
– Риносинусит
– Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
– Ожирение
– Обструктивное сонное апноэ
– Депрессия и тревожные расстройства

36. Шкала риска обострений БА

Признак
Значение
Риски
Ступень терапии по GINA
Ступень 3
Ступень 4
27
ОФВ1 (% должного) после
пробы с бронхолитиком
≥ 90
80-90
< 80
13
20
Использование
препаратов «скорой
помощи» за 24 ч
<2
2-4
≥4
11
26
ACQ-5, средний балл
< 1,5
1,5-2,5
≥ 2,5
7
13
ИМТ
< 30
≥ 30
14
ВСЕГО
100
(Bateman E.D. et al., 2015)

37.

Подход к лечению БА у взрослых и детей старше 12
лет, основанный на контроле симптомов и
минимизации будущих рисков
Уровень контроля
Контроль
Частичный контроль
RESP-1122124-0003, ОКТ 2014
Контроль отсутствует
Обострение
Лечение
Поддерживать минимальными
контролирующими дозами препаратов
Step Down
Рассмотреть усиление терапии
для достижения контроля
Step Up Усилить терапевтическое воздействие
до достижения контроля
Лечить как обострение
Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо
усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут.
Как правило, улучшение наступает в течение 1 месяца.
Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии
Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение
как мин. 3 месяцев, то «интенсивность» терапии нужно постепенно снижать (Step Down)
•Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу
http://www.ginasthma.org/.
•37

38. Ступенчатый подход к лечению астмы

ОЦЕНКА
ОЦЕНКА ОТВЕТА
Диагностика
Контроль симптомов и факторов риска
(включая функцию легких)
Предпочтение пациента
Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Удовлетворённость пациента
Функция легких
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ
Препараты для лечения астмы
Немедикаментозные вмешательства
Лечение модифицируемых факторов риска
Ступень 4
Ступень 3
Предпочтительная
базисная
терапия
Ступень 1
Другие
препараты
Низкие дозы ИГКС
Скоропомощные
препараты
Новое
Ступень 2
Низкие дозы ИГКС
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(АЛР)
Низкие дозы теофиллинов
По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА)
Низкие дозы
ИГКС/ДДБА
Ступень
5
Направить
на
Средние/
консульта
Высокие дозы цию по
ИГКС/ДДБА
дополнительной
терапии
Добавить
Добавить
Средние/Высокие
тиотропий ***
тиотропий ***
дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС+АЛР ИГКС в высокой дозе Добавить ИГКС
+ АЛТР(или + ТФ)
в низкой дозе
(или + теофиллины)
(или + теофиллины)
По потребности КДБА или низкие дозы
ИГКС/формотерол *
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты,
ОГКС – оральные глюкокортикостероиды
* Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол
GINA, www.ginasthma.org

39. ИГКС

• Занимают центральное место в лечении
бронхиальной астмы (БА).
• Обладают выраженной
противовоспалительной активностью.
• Эффективны у больных любого возраста и
тяжести течения БА.

40. Рекомендации по использованию ИГКС

Начинать лечение - с дозы, соответствующей тяжести
течения астмы с последующим ее постепенным снижением
до минимально необходимой. Клинический эффект - на 710 день использования ИГКС.
Лечение ИГКС должно быть длительным (не менее 3
месяцев) и регулярным.
При достижении контроля течения БА снижение дозы
должно быть постепенным (на 50%) каждые 3 месяца. При
использовании низкой дозы ИГКС больного можно
перевести на однократный прием препарата в день.
400-600
мкг/сутки
БДП
эквивалентны
5-10
мг
преднизолона.
Кратность приема ИГКС:
при стабильном течении астмы - 2 раза в день.
При обострении - 4 раза в сутки.

41.

Стероидсберегающие стратегии (ИГКС)
Комбинация ИГКС с:
1. 2-адреномиметиками длительного действия (ДДБА),
2. Антилейкотриеновыми препаратами
3. Теофиллинами длительного действия
- по эффективности превосходит увеличение дозы
ИГКС при лечении БА средней тяжести и
тяжелого течения.

42. Синергизм ДДБА и ИГКС

ИГКС увеличивают синтез ß2-адренорецепторов и
предотвращают развитие толерантности к ß2-агонистам
ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных
рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное
ядро и длительность пребывания в ядре, то есть
усиливают противовоспалительный эффект
Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект
ИГКС
(Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002)

43. Kомбинации ИГКС/ДДБА, зарегистрированные в России

Фиксированные комбинации
Препарат
ИГКС
ДДБА
Устройство
доставки
Разовые
дозы
Серетид
Флутиказона
пропионат
Сальметерола
ксинафоат
ДАИ
Мультидиск (ДПИ)
100/50
250/50
500/50
Симбикорт
Будесонид
Формотерола
фумарат
Турбухалер (ДПИ)
80/4.5
160/4.5
320/9
Фостер
Беклометазона
дипропионат
Формотерола
фумарат
ДАИ Модулит
100/6
Зенхейл
Мометазона
фуроат
Формотерола
фумарат
ДАИ со счетчиком
доз
100/5
200/5
Релвар
Флутиказона
фуроат
Виллантерол
Эллипта
22/92
22/184

44. Когда показано назначение комбинированной терапии при БА?

• Ступени терапии 3 и выше (по GINA).
• При отсутствии или утрате контроля на
фоне проводимого лечения (“Step-up”).
• При наличии выраженных симптомов
астмы.
• После перенесенного обострения
бронхиальной астмы.

45. Ступенчатый подход к лечению астмы

ОЦЕНКА
ОЦЕНКА ОТВЕТА
Диагностика
Контроль симптомов и факторов риска
(включая функцию легких)
Предпочтение пациента
Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Удовлетворённость пациента
Функция легких
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ
Препараты для лечения астмы
Немедикаментозные вмешательства
Лечение модифицируемых факторов риска
Ступень 4
Ступень 3
Предпочтительная
базисная
терапия
Ступень 1
Другие
препараты
Низкие дозы ИГКС
Скоропомощные
препараты
Новое
Ступень 2
Низкие дозы ИГКС
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(АЛР)
Низкие дозы теофиллинов
По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА)
Низкие дозы
ИГКС/ДДБА
Ступень
5
Направить
на
Средние/
консульта
Высокие дозы цию по
ИГКС/ДДБА
дополнительной
терапии
Добавить
Средние/Высокие
Добавить тиотропи
дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС+АЛР тиотропий *** й Добавить
ИГКС в высокой дозе ИГКС в низкой
(или + теофиллины)
+ АЛТР(или + ТФ)
дозе
(или + теофиллины)
Добавить
тиотропий
По потребности КДБА или низкие дозы
ИГКС/формотерол *
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты,
ОГКС – оральные глюкокортикостероиды
* Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол
GINA, www.ginasthma.org

46.

Кратко о дополнениях в GINA 2021 г.
1.Схемы лечения разделены на два способа: а. схема базисной
терапии с предпочтительным препаратом для купирования
симптомов (ИГКС+формотерол); б. добавлена схема базисной
терапии с альтернативным препаратом для купирования
симптомов (КДБА). Второй способ может быть использован у
пациентов без анамнеза обострений и у пациентов с высокой
приверженностью. Однако, в соответствии с доказательной
базой, предпочтительным для терапии, по-прежнему, является
первый способ.
2.Конкретизированы подходы к стартовой терапии астмы.
3.Пересмотрено определение легкой бронхиальной астмы –
эксперты с 2021 г. больше не отмечают различий между
интермиттирующей и легкой персистирующей БА, определяя обе
как легкая.

47.

1.На 5-й ступени лечения рекомендованы 3-компонентные
фиксированные комбинации для пациентов старше 18 лет
(бекламетазон-формотерол-гликопирроний, флутиказона фуроатвилантерол-умеклидиний, мометазон-индакатеролгликопирроний), а ранее из ДДМХ был только тиотропия бромид.
2.Эксперты GINA-2021 отмечают, что риск заражения COVID-19
у пациентов с хорошо контролируемой астмой не повышен; риск
смерти повышен только у тех пациентов, кому недавно были
назначены системные ГКС. За время пандемии не зафиксировано
увеличения количества обострений астмы. В GINA 2021 г.
повторно утверждается необходимость продолжать ингаляции
препаратов (особенно ИГКС) с целью удержания контроля
симптомов астмы. Все пациенты должны иметь письменный план
действий, в котором указывается увеличение доз базисной и
симптоматической терапии при необходимости, короткий курс
системных ГКС на случай обострения заболевания.

48.

При необходимости добавления ДДАХ к терапии ИГКС/ДДБА на
4-5 ступенях терапии взрослым пациентам с 18 лет, рекомендуется
назначение фиксированной тройной комбинации
ИГКС/ДДБА/ДДАХ в низких\средних или высоких дозах, что
улучшает контроль заболевания, снижает выраженность
симптомов и способствует улучшению приверженности к терапии
за счет однократного применения в сутки
Короткодействующие β2-агонисты (КДБА) – сальбутамол,
фенотерол и др. – исключены из предпочтительных препаратов
для купирования симптомов астмы.
Появилась концепция о противовоспалительном бронхолитике
(фиксированная комбинация β2-агониста и
противовоспалительного препарата) как основном препарате
терапии астмы, начиная с 1-й ступени лечения (легкая астма); в
том числе «усилена» роль подхода к терапии среднетяжелой и
тяжелой астмы в режиме единого ингалятора: ингаляционный
глюкокортикостероид (ИГКС) и формотерол.

49.

В качестве предпочтительной терапии астмы легкой степени с 2019 г.
рекомендуется использование в режиме «по потребности» фиксированной
комбинации низкой дозы ИГКС с формотеролом, другой вариант –
поддерживающая терапия ИГКС в низкой дозе. Для купирования симптомов
при астме любой тяжести предпочтительным является применение
фиксированной комбинации будесонид+формотерол, а для пациентов со
среднетяжелой и тяжелой астмой, помимо такого препарата, возможно
назначение «по потребности» комбинации беклометазон+формотерол, если
эти препараты у пациентов являются средствами базисной терапии (режим
«единого ингалятора» – ИГКС+формотерол ежедневно регулярно и
дополнительно «по потребности»).
Применение КДБА «по потребности» с 2019 г. – менее предпочтительный
вариант для купирования симптомов при астме любой степени тяжести.
В рекомендациях РРО 2019 г. введено понятие «быстродействующий
бронхолитик» (БДБА) для более точной характеристики такого свойства β2агонистов короткого и длительного действия как скорость наступления
эффекта. Оно подразумевает только те препараты, которые способны
обеспечить быстрый бронходилатационный эффект в течение нескольких
минут после ингаляции (обычно через 1 – 3 мин) и могут применяться в
«острых» ситуациях. В отечественных рекомендациях к ним отнесены
формотерол и сальбутамол.

50.

Лечение обострений бронхиальной астмы
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%,
ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА,
рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика (препараты для
лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) уже после первых
нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной
терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под
наблюдением врача первичного звена.
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в
качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков
(препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ
+ спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии.

51.

Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой
линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию
КДБА и ипратропия бромида.
Селективные бета2-адреномиметики в форме для ингаляций являются
наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет
быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.
При использовании небулайзера в качестве КДБА обычно используют
сальбутамол в дозе 2.5 мг на 1 ингаляцию 4 раза в сутки.
При тяжелом приступе кратность и разовая доза сальбутамола могут быть
увеличены при условии, что максимальная суточная доза сальбутамола- 40 мг.
Однократная доза сальбутамола при использовании ДАИ со спейсером
обычно составляет 400 мкг, кратность введения может значительно
варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.
Пациентам с обострением БА и SpO2 < 90% рекомендуется ингаляторное введение
кислорода (4 - 5 литра в минуту через назальные канюли).
Задачей ингаляторного введения кислорода при обострении БА является
поддержание SpO2 в пределах 93 - 95%.

52.

Небулайзерная терапия комбинацией b -агониста (селективного
бета2- адреномиметика) и ипратропия бромида может
обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект,
чем применение препаратов по отдельности.
Использование комбинации b -агониста (селективного бета2адреномиметика) и антихолинергического средства
сопровождается снижением частоты госпитализаций и более
выраженным улучшением ПСВ и ОФВ .
При обострении БА рекомендовано использование ипратропия
бромида при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6
часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).
Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение
преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в
сутки сроком на 5-7 дней.

53.

Новые
средства
доставки
ЛС

54. Таргетная терапия (анти ИЛ-5 терапия)

• Терапия омализумабом (Омализумаб, связывается с иммуноглобулином Е и
ингибирует его взаимодействие с высокоаффинным F cепсилон R1рецептором, что ведет к уменьшению количества свободного
иммуноглобулина Е, являющегося пусковой причиной аллергических
проявлений) рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с
тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением,
соответствующим ступени 4
• Для назначения терапии омализумабом** у пациентов должно быть наличие
клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией
аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего
иммуноглобулина E в крови до начала биологической терапии 30-1500
МЕ/мл. У пациентов с аллергической бронхиальной астмой терапия
омализумабом** приводит к снижению числа обострений, улучшению
функции легких, снижению дозы или полной отмене системных ГКС у 57%
пациентов после 1 года терапии.

55. Таргетная терапия (анти ИЛ-5 терапия)

• Терапия меполизумабом** (препарат гуманизированных
моноклональных антител, избирательно связывающих
интерлейкин-5, назначается взрослым и детям в возрасте 12 лет
и старше в дозе 100 мг, а для детей в возрасте от 6 до 12 лет –
40 мг в форме подкожной инъекции каждые 4 недели)
рекомендована в качестве дополнительного поддерживающего
лечения тяжелой бронхиальной астмы эозинофильного
профиля воспаления у пациентов старше 6 лет с числом
эозинофилов в крови ≥150 клеток/мкл на момент начала
терапии или у пациентов с числом эозинофилов в крови ≥300
клеток/мкл в течение предшествующих 12 месяцев, с
обострениями в анамнезе и / или с зависимостью от СГКС

56.

57.

58.

• Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й
ступени лечения БА, у которых не был достигнут
контроль БА или сохраняются частые (>= 2 в год)
и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в
течение года, потребовавшее назначения СГКС или
госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия
бромида** в жидкостном ингаляторе
• Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым,
подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой
аллергической БА, которая не контролируется
лечением, соответствующим ступени 4

59. Вопросы для самоконтроля

• 1. Дайте характеристику воспалительного процесса
дыхательных путей при БА.
• 2. Каков патогенез основных респираторных
синдромов при БА?
• 3. Дайте определение понятию контроля над БА
• 4. Назовите ступени терапии, направленной на
достижение контроля над БА.
• 5. Изложите лечебную тактику при обострении БА с
учетом тяжести процесса.

60. Рефлексия

1
2
Мне было скучно, потому
что я все это знаю!!
На лекции было интересно,
потому что я понял как важно
уметь правильно лечить
пациентов!!!?

61.

Домашнее задание
Работа с учебником и конспектом
занятия.
Составление графологической
структуры изученного материала.
Рекомендуемый учебник:
Лечение пациентов терапевтического
профиля: учебник / В. М. Нечаев и др.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 880с.

62.

Создание графологической структуры:
изучить информацию по теме;
• провести системно-структурный анализ содержания, выделить
главное (ядро), второстепенные элементы и взаимную логическую
связь;
• выбрать форму (оболочку) графического отображения;
• собрать структуру воедино;
• критически осмыслить вариант и попытаться его модифицировать
(упростить в плане устранения избыточности, повторений);
• провести графическое и цветовое оформление;
• работу сдать в срок преподавателю.
Критерии оценки:
• соответствие содержания теме;
• правильная структурированность информации;
• наличие логической связи изложенной информации;
• соответствие оформления требованиям;
• аккуратность и грамотность изложения и представления работы;
• работа сдана в срок.

63.

Пример построения графологической структуры