Выписка из истории развития ребенка

1.

КАК ПРАВИЛЬНО ОФОРМИТЬ ВЫПИСКУ

2.

С чего начинается выписка?
Ф. И.О. ребенка, дата рождения, проживающий по адресу: г.
Москва, ул. , д., корп., кв. , прикреплен для оказания
первичной медико - санитарной помощи к ГБУЗ «ДГП № 118
ДЗМ филиал № 2 с (дата).
Наблюдается с диагнозом: (указываются полные клинические
диагнозы, со степенью тяжести течения, причисляются все).
Группа здоровья I/II/III/IV/V/.
Льготная категория –
Посещает образовательное учреждение ГБОУ Школа №
ДО/ШО №

3.

Важно отметить!
Если у ребенка имеется инвалидность, то указать - дату,
когда установлена впервые, номер розовой справки, по какую
дату;
если прошло переосвидетельствование, то обязательно
отметить дату последней МСЭ и по какую дату установлена
инвалидность.
Если обращение касается ЛЛО и КМП, то пишем выписку на
всех детей, если семья многодетная, предоставить
информацию по всем детям:
- Ф.И.О, дата рождения;
- с каким диагнозом наблюдается в поликлинике;
- осмотры врачами – специалистами (перечислить с
указанием даты осмотра, диагноза в хронологическом
порядке по специальности);
- проведенные лабораторно – диагностические исследования
(перечислить с указанием даты и заключением)
- дату последнего обращения: дд.мм.гггг. Ребенок осмотрен
(указать каким специалистом). Диагноз: (клин. диагноз).
Назначено лечение (выдана справка, направление, выписка,
рецепт).

4.

Далее указать
Перенесенные заболевания:
(например: ОРВИ (2-3 раза в год), острый
катаральный средний отит, ветряная оспа
(2017г.), аппендэктомия (2017 г.), закрытая
черепно-мозговая травма (2020 г.).
Если травм и операций не было отразить
данный факт в выписке.
Состоит на «Д» учете у врача (указать
специальность) с (указать год постановки
на учет).
В
этом
пункте
перечислить
всех
специалистов, у которых состоит на учете
ребенок.

5.

Что отразить в анамнезе
жизни ребенка до 3 лет?
Анамнез:
ребенок
от
_
беременности, I/II/III срочных (оперативных)
родов. При рождении масса тела - ____гр.,
длина тела____см, оценка по шкале
Апгар_/_ баллов. В роддоме проведено:
дд.мм.гггг неонатальный скрининг, тест на
отоакустическую эмиссию, кардиоскрининг;
БЦЖ-М, вакцинация против гепатита В.
Ребенок находится на естественном/
искусственном вскармливании. Получает
льготные продукты питания (указать по
какой месяц получено).
В гггг. проведено: 3/4 патронажа
врача – педиатра участкового (указать
даты,
заключения),
4/5
патронажей
медицинской сестры участковой (указать
даты)

6.

О детях старше 3 лет
отразить информацию:
Ребенок вакцинирован своевременно или по индивидуальному
графику в соответствии с Региональным календарем
профилактических прививок.
В 2023-2024 гг. осмотрен врачами специалистами: Соблюдать
хронологию по специальности, т.е. сначала в хронологическом
порядке перечислить все обращения к одному специалисту,
затем – к другому специалисту
(например: осмотрен педиатром 15.01.2023, диагноз: ОРВИ,
27.02.2023, диагноз: ОРВИ. Осмотрен офтальмологом
16.07.2023, диагноз: миопия слабой степени, 19.10.2023,
диагноз: острый конъюнктивит).
Проведены лабораторно – диагностические обследования:
(например: ЭКГ от 16.04.2023 г, заключение: Ритм синусовый
ЭОС вертикальная, Клинический анализ крови от 27.07.2023,
заключение: показатели в пределах возрастной нормы.
Прошел курс медицинской реабилитации (массаж,
физиотерапия, грудничковое плавание, ЛФК, ЛФК в бассейне) с
дд.мм.гггг. по дд.мм.гггг.

7.

Обязательно отметить!
Факт проведения профилактического осмотра:
Ребенок прошел профилактический осмотр или
диспансеризация (для опекаемых) проведена дд.мм.гггг.,
заключение: Перечислить все клинические диагнозы, на
первое место вынести основной. Указать степень тяжести.
Оценка физического развития. Группа здоровья.
Физкультурная группа.
С дд.мм.гггг. по дд.мм.гггг. находился на стационарном
лечении в (наименование учреждения, например: ГБУЗ
«ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ»), диагноз:
клинический диагноз, указанный в выписке. Даны
рекомендации. Выписан в удовлетворительном состоянии
под наблюдение специалиста (указать какого) по месту
жительства.
В 2023 году получил по льготным рецептам следующие
лекарственные препараты: перечислить по МНН (торговое
наименование) обеспечен до дд.мм.гггг. (приложить копию
личного счета из АП).
Последнее обращение в поликлинику дд.мм.гггг. Ребенок
осмотрен (указать каким специалистом). Диагноз: (клин.
диагноз). Назначено лечение, повторный осмотр дд.мм.гггг
(если был в рамках данного заболевания), записан на
консультацию специалиста/исследование на дд.мм.гггг.

8.

Немного про оформление
выписки по форме 027/у
Данный документ имеет утвержденную форму, в связи с чем
необходимо соблюдать:
1. заполнение паспортной части;
2. указать клинический диагноз, а не расшифровку кода МКБ;
3. важно отметить данные по заболеванию ребенка, по которому
оформляется выписка – дату его первичного установления, как
протекает в динамике, какое лечение получает, проведенное
обследование с результатами в хронологическом порядке;
4. обязательно указать все имеющиеся консультации по
данному заболеванию и их результат;
5. обосновать оформление выписки и направления в графе
рекомендации, например: выписка оформлена для
предоставления врачу – специалисту, консультация специалиста
необходима для определения дальнейшей тактики
лечения/получения второго мнения/решения вопроса о
необходимости госпитализации.