Брадиаритмии. Лекция для 6 курса

1.

БРАДИАРИТМИИ
Доцент Заглиев С.Г.

2.

Проводящая система
1 - синусовый узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - пучок Гиса; 4 - правая
ножка пучка гиса; 5 - левая ножка пучка Гиса; 6 - передняя ветвь левой ножки
пучка Гиса; 7 - задняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 8 - сеть волокон Пуркинье; 9 пучок Бахмана; 10 - передний межузловой путь; 11 - средний межузловой путь; 12
- задний межузловой путь; 13 - правое предсердие; 14 – левое предсердие; 15 –
правый желудочек; 16 – левый желудочек; 17 – аорта; 18 – верхняя полая вена; 19
– нижняя полая вена; 20 – легочные вены; 21 – межпредсердная перегородка.

3.

Брадиаритмии
• Брадиаритмия – сборное понятие,
включающее в себя все виды нарушения
ритма сердца с ЧСС 50 и менее ударов в
минуту, обусловленные нарушением
образования импульса, т.е. автоматизма и/или
нарушением проведения этих импульсов по
проводящей системе и миокарду. Исходя из
этого, к брадиаритмиям можно отнести:
дисфункцию синусового узла и связанные с
ней аритмии и нарушения проводимости.

4.

Дисфункция синусового узла (ДСУ)
• Это сочетание клинических и электрокардиографических признаков,
отражающих его неспособность нормально выполнять свою
физиологическую функцию водителя ритма и обеспечивать
регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям
(Lown B. et.all, Jerrer M.J).
Классификация дисфункции синусового узла
В зависимости от этиологических факторов выделяют следующие
формы дисфункции синусового узла:
• Дисфункция синусового узла органической природы – синдром
слабости синусового узла.
• Дисфункция синусового узла вторичная, обусловленная внешними по
отношению к СУ факторами – регуляторные:
• а) обусловленная повышенной активностью блуждающего нерва или
повышенной чувствительностью СУ к вагусным влияниям;
• б) связанная с интоксикацией некоторыми лекарственными
препаратами (β-блокаторы, кордарон, изоптин, дилтиазем, соли
лития), токсическим повреждением СУ при бытовых отравлениях
хлорофосом, карбофосом и другими соединениями этого класса,
блокирующими холинэстеразу.

5.

ЭКГ проявления дисфункции
синусового узла
• Выраженная синусовая брадикардия.
• На ЭКГ синусовая брадикардия
характеризуется следующими признаками: 1)
нормальной формой и полярностью зубцов Р;
2) АВ проведением 1:1 с интервалом PQ до
0,20-0,21 сек; 3) небольшой элевацией
сегментов ST над изолинией с вогнутостью
книзу; 4) широкими с увеличенной
амплитудой, ассиметричными зубцами Т.

6.

Синусовая брадикардия

7.

Синоатриальная (СА) блокада или блокада выхода (Exit
blok) из СА узла
Термином СА блокада обозначают форму нарушения
внутрисердечной проводимости, характеризующаяся
замедлением или полным прекращением передачи импульса
от синусового узла к предсердиям.
Различают синоатриальную блокаду I, II и III степени.
СА блокада I степени на поверхностной
электрокардиограмме не диагностируется, так как на ЭКГ
возбуждения СУ не находит отражения. На СА блокаду I степени
косвенно может указывать стойкая синусовая брадикардия.
СА блокада II степени характеризуется блокированием одного
или нескольких подряд синусовых импульсов. Различают 3 типа
СА блокады II степени.
I тип – с периодикой Венкебаха-Самойлова.
II тип – блокада Мобитца.
III тип – далеко зашедший.

8.

СА блокада II степени
• СА блокада II степени с периодикой
Венкенбаха-Самойлова может
характеризоваться проведением 3:2, где в
числителе – число синусовых импульсов,
включая ожидаемый, а в знаменателе – число
проведенных импульсов. На ЭКГ в этом случае
правильно чередуется короткие и длительные
расстояния P-P, причем длительный интервал
R-R должен быть короче, чем два коротких
интервала P-P

9.

СА блокада II степени 3:2

10.

СА блокада II степени II типа
• характеризуется периодическими
нарушениями проведения импульса из
синусового узла к предсердиям, что приводит
к выпадению возбуждения и сокращения
предсердий и желудочков. На ЭКГ в этот
период отсутствует зубец Р, комплекс QRS и
зубец Т. Во время паузы синоатриальная
проводимость восстанавливается. Следующий
импульс, образующийся в синусовом узле,
вызывает обычное возбуждение и сокращение
предсердий и желудочков

11.

СА блокада II степени II типа

12.

Синоатриальная блокада II степени III типа
• Далеко зашедшая характеризуется
выпадением т.е. блокированием 3-4-5
синусовых импульсов. Длинный интервал
между зубцами Р синусового
происхождения будет равен произведению
из основного интервала Р-Р на
соответствующий множитель

13.

Синоатриальная блокада II степени III
типа с паузой 5,04 сек.

14.

Синоатриальная блокада III степени (полная)
При полной синоатриальной блокаде
синусовые импульсы не достигают
предсердий, желудочки сокращаются под
влиянием водителя ритма II или III порядка
из предсердий, атриовентрикулярного узла,
желудочков, что приводит к возникновению
замещающего ритма. По обычной ЭКГ
подобная картина отмечается и при
остановке синусового узла и асистолии
предсердий.

15.

Остановка синусового узла (синусовая пауза)
• Остановка синусового узла характеризуется тем,
что синусовый узел периодически теряет
способность вырабатывать импульсы для
возбуждения предсердий и желудочков. Это
приводит к выпадению возбуждения и
сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ
наблюдается длительная пауза во время которой
не регистрируются зубцы Р, QRS и Т, а
записывается изолиния. Во время этой паузы
восстанавливается автоматизм синусового узла и
на ЭКГ снова начинают регистрироваться
предсердные и желудочковые комплексы. В
отличие от синоатриальной блокады II степени
пауза здесь не соответствует числу пропущенных
синусовых циклов

16.

Остановка синусового узла (выраженная
брадиаритмия). Максимальное расстояние R-R =
1,96 с, минимальное – 0,9 с.

17.

Синдром брадикардии-тахикардии
(синдром Шорта)
• Характеризуется чередованием редкого
синусового ритма с пароксизмами
тахисистолии. Среди тахисистолий явно
преобладает фибрилляция предсердий,
реже встречается трепетание предсердий и
еще реже предсердная или
атриовентрикулярная, желудочковая
тахикардии

18.

Синдром тахи-брадикардии (Синдром
Шорта).

19.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
• Атриовентрикулярная блокада представляет
собой нарушение проводимости импульсов
возбуждения от предсердий к желудочкам,
которая может быть замедленной или
прерванной.
• Общепринятым является деление АВблокады на блокаду первой, второй и
третьей степени, в соответствии с тяжестью
нарушений проведения АВ блокады первой и
второй степени считаются неполными.

20.

АВ блокады I степени
• Характеризуется удлинением времени проведения
импульса от предсердий к желудочкам, но все
синусовые (предсердные) импульсы достигают
желудочков, вследствие чего желудочковые
сокращения не выпадают и ритм сердца остается
правильным.
• Блокада может локализоваться на 4 уровнях:
• межузловая (внутрипредсердная АВ блокада) I
степени;
• узловая АВ блокада I степени;
• стволовая АВ блокада I степени;
• АВ блокада I степени, вследствие двухсторонней
блокады ножек пучка
• Гиса.

21.

ЭКГ при АВ блокаде I степени

22.

АВ блокада I степени. Полная блокада левой ножки
пучка Гиса

23.

АВ блокада II степени 1 тип (Мобитц 1)
• Эта форма неполной АВ блокады характеризуется выпадением
одиночных желудочковых комплексов после прогрессивно
нарастающего удлинения предшествующих интервалов PQ в
нескольких последовательных сокращениях сердца. Различают
АВ блокады II степени I типа: узловые, стволовые и в области
ножек пучка Гиса.
На ЭКГ отмечается прогрессирующее удлинение интервала PQ
от комплекса к комплексу. Исходный интервал PQ может быть
нормальным или удлиненным. В тот момент когда АВ узел
становится не в состоянии провести очередной импульс к
желудочкам, на ЭКГ регистрируется только зубец Р,
обусловленный возбуждением предсердий, а желудочковый
комплекс QRST выпадает. Выявляется длительная пауза.
Интервал PQ первого сокращения после паузы самый
короткий. Затем цикл повторяется. Периоды с постепенным
удлинением интервала PQ и выпадением очередного
комплекса QRST называется периодикой СамойловаВенкенбаха

24.

• АВ блокада II степени тип I (Мобитц I) 4:3 и
3:2.
• АВ блокада II степени тип I (Мобитц I) 5:4

25.

АВ блокада II степени тип II (Мобитц II)
• На ЭКГ отсутствует прогрессирующее удлинение интервала PQ
перед выпадением желудочкового комплекса QRST. Этот
интервал отличается стабильностью во всех отведениях. Он
может быть удлиненным или нормальной продолжительности.
За счет постепенного ухудшения АВ проводимости,
периодически выпадает очередной желудочковый комплекс
QRST и на ЭКГ регистрируется только зубец Р. Желудочковый
комплекс QRS может выпадать, при этом регулярно после
каждых 3, 4 или 5 комплексов, или АВ блокада появляется
нерегулярно, что приводит к значительной аритмии
сокращений желудочков. Ввиду наличия блокированных зубцов
Р, частота желудочковых комплексов всегда меньше чем
предсердных зубцов Р. Интервал R-R паузы, включающей в себя
блокированный зубец Р, обычно в два раза больше интервала
R-R при проведенных импульсах

26.

АВ блокада II степени II тип (Мобитц II)
АВ блокада II степени, тип I с периодикой
Венкебаха Самойлова и тип II.

27.

АВ блокада II степени тип III 2:1
• При этой блокаде происходит блокирование каждого второго
импульса из предсердий и выпадение каждого второго
сокращения из желудочков.
На фоне синусового ритма АВ блокада 2:1 может
локализоваться на 3 уровнях: в АВ узле, общем стволе и в
области ножек пучка Гиса.
На ЭКГ регистрируется зубец Р, а следующий за ним комплекс
QRS отсутствует. Желудочковый комплекс выпадает после
каждого нормального сокращения сердца. На каждые два
зубца Р приходится только один комплекс QRS. При отсутствии
синусовой аритмии расстоянии Р-Р одинаковые. Расстояния R-R
также одинаково удлиненные, что симулирует синусовую
брадикардию. Интервалы PQ проведенных импульсов могут
быть нормальными, удлиненными

28.

АВ блокада II степени тип III 2:1

29.

Прогрессирующая АВ блокада II степени или
АВ блокада высокой степени.
• Для данной формы нарушения проводимости
характерно блокирование подряд нескольких
наджелудочковых импульсов. Соотношение между
зубцами Р и комплексами QRS составляет 3:1, 4:1 и
т.д. Блокирование может происходить как на
проксимальном (АВ узел) так и на дистальном
уровне (система Гиса-Пуркинье). В первом случае
комплексы QRS проведенных импульсов узкие, во
втором случае они расширены. Расстояние Р-Р
одинаковые (если нет синусовой аритмии). В
комплексах проведенных импульсов интервал PQ
может быть удлиненным или нормальной
продолжительности.

30.

АВ блокада II степени 3:1 (пауза 3,5 сек).
АВ блокада II степени, прогрессирующая (тип IV)
блокированы 4 предсердых импульса. АВ блокада II
степени, тип II.

31.

Атриовентрикулярная блокада III степени
(полная)
• При полной АВ блокаде наступает полное
прекращение проведения импульсов из
предсердий к желудочкам и вследствие этого
начинают функционировать замещающие
центры автоматизма II или III порядка. При
этом предсердия возбуждаются из синусового
узла или эктопического очага возбуждения из
предсердий (мерцание, трепетание или
предсердная тахикардия) , а желудочки под
влиянием импульсов из АВ узла ниже места
блокады или же из центров автоматизма III
порядка.

32.

АВ блокада III степени (полная),
проксимальный тип.
• При локализации замещающего центра
автоматизма в нижней части АВ узла или в
стволе пучка Гиса желудочковые комплексы
QRS нормальной продолжительности не
более 0,10 сек., а частота их колеблется от
30 до 60 уд/мин. Эта форма полной АВ
блокады называется проксимальной

33.

. АВ блокада III степени (полная),
проксимальный тип.

34.

АВ блокада III степени (полная),
дистальный тип
• При локализации замещающего центра
автоматизма ниже на уровне ножек пучка
Гиса, желудочковые комплексы широкие,
деформированные, частота их составляет от
20 до 40 уд/мин. в 1 минуту и называется
дистальной

35.

АВ блокада III степени (полная), дистальный
тип (желудочковый ритм из правого
желудочка).

36.

Нарушение внутрижелудочковой
проводимости
• Под нарушением внутрижелудочковой
проводимости понимают задержку или
полное прекращение проведения импульса
возбуждения ниже разветвления пучка Гиса
на две ножки. Среди этих нарушений
наиболее частыми являются блокады
ножек пучка Гиса.

37.

Блокада правой ножки пучка Гиса
• ЭКГ-признаки полной блокады ПНПГ:
• Уширенный комплекс QRS более 0,12 с.
• Расщепленный комплекс QRS в правых грудных
отведениях V1-V2 в виде rSR', rsR', RSR', редко
нерасщепленный широкий зубец R.
Зубец R'V1 широкий и выше, чем rV1 время внутреннего
отклонения больше 0,06 с.
• Глубокий, широкий зазубренный зубец S в отведениях I,
aVL, V5-V6.
• В отведении aVR комплекс QRS имеет вид QR или rSR'.
• Смещение сегмента ST ниже изолинии с переходом в
отрицательный зубец Т во II, III, aVF, V5-V6 отведениях

38.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

39.

ЭКГ-признаки неполной блокады ПНПГ:
• При неполной блокаде ПНПГ ЭКГ-изменения
идентичны таковым при полной блокаде правой
ножки, но в отличие от нее продолжительность
QRS менее 0,12 сек.

40.

Блокада левой ножки пучка Гиса
• ЭКГ-признаки полной блокады ЛНПГ:
• Широкий комплекс QRS продолжительностью 0,12 и более
секунд, имеющий в левых грудных отведениях V5-V6 и в I, aVL
отведениях вид широкого зубца R с расщепленной или
уплощенной вершиной (отсутствуют зубцы q и S) с удлиненным
временем внутреннего отклонения более 0,08 с.
• В правых грудных отведениях V1-V2 малый зубец г, за которым
следует расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS.
• Смещение сегмента ST ниже изолинии с переходом в
отрицательный асимметричный зубец Т в левых грудных
отведениях V5-V6.
Электрическая ось сердца при блокаде левой ножки
расположена горизонтально или умеренно отклонена влево.
При горизонтальном положении оси сердца и при отклонении
ее влево I и aVL отведениях по форме напоминают ЭКГ в V5-V6
отведениях, а III и aVF отведения - на ЭКГ в V1- V2 отведениях

41.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса. АВ
блокада I степени.

42.

• Иногда при блокаде левой ножки
наблюдается нормальное или даже
полувертикальное положение
электрической оси сердца

43.

Блокада левой ножки пучка Гиса при нормальном
положении ЭОС.