Терапевтическая гипотермия - эффективный метод экспериментального лечения повреждений мозга

1.

ПЕНЬШИН М.И., САМОРУКОВ В.Ю., ЧЕБОКСАРОВ Д.В.

2.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ГИПОТЕРМИЯ –
ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МОЗГА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИНДУЦИРУЕМОЕ
СНИЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
ТЕЛА У ПАЦИЕНТА ДО 34 - 35°С, С ЦЕЛЬЮ
СНИЖЕНИЯ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА

3.

ГУСЕВ Е.И., СКВОРЦОВА В.И. ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, М.: МЕДИЦИНА, 2001. — 328 С.

4.

Если охлаждение начато до
1,5 часов, количество
погибших нервных клеток
снижается на 70%
Если охлаждение начато до
5,5 часов, количество
погибших нервных клеток
снижается на 50%
Если охлаждение начато
после 8 часов, оно не
является статистически
значимым
K. H. POLDERMAN, “INDUCED HYPOTHERMIA AND FEVER CONTROL FOR PREVENTION AND TREATMENT OF
NEUROLOGICAL INJURIES,” THE LANCET, VOL. 371, NO. 9628, PP. 1955–1969, 2008.

5.

Головной мозг человека весит
1500 гр (2-3% веса тела).
Высвобождает 20% всей
теплоты организма в процессе
метаболизма.
Потребляет : 20% кислорода,
25% глюкозы
15-20% минутного объема
кровообращения в норме в
покое.

6.

Перегревание
губительно для
нейронов
Основные
механизмы удаления
избытка теплоты от
мозга:
конвекционный и
теплопроведение

7.

ПРИ ИНФАРКТЕ
МОЗГА (ИМ)
ГИПЕРТЕРМИЯ
ВСТРЕЧАЕТСЯ В
18 - 61% СЛУЧАЕВ
HAJAT C., HAJAT S., SHARMA P. EFFECT OF POSTSTROKE PYREXIA ON STROKE OUT COME: A METAANALYSIS OF STUDIES IN PATIENTS. STROKE. 2000; 31 (2): 410— 414.
HTTP://DX.DOI.ORG/10.1161/01.STR.31.2.410. PMID: 10657414
WARTENBERG K.E., SCHMIDT J.M., CLAASSEN J., TEMES R.E., FRONTERA J.A., OSTAPKOVICH N., PARRA A., CONNOLLY E.S., MAYER S.A. IMPACT OF MEDIAL COMPLICATION ON OUTCOME
AFTER SUBARACHNOID HEMORRHAGE. CRIT. CARE MED. 2006; 34 (3): 617—623. PMID: 16521258
SEO W.K., YU S.W., KIM J.H., PARK K.W., KOH S.B. THE IMPACT OF HYPER THERMIA AND INFECTION ON ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN THE INTEN SIVE CARE UNIT. NEUROCRIT.
CARE. 2008; 9 (2): 183—188. HTTP://DX.DOI.ORG/10.1007/S12028—008—9056—0. PMID: 18250980

8.

Причиной развития гипертермии
у больных с острым нарушением
мозгового кровообращения
являются: очаг мозгового
повреждения, кровь в ликворной
системе и гнойновоспалительные осложнения

9.

ГЛУТАМАТ
ИНТЕРЛЕЙКИН 1Β
(ФНОΑ)
ИНТЕРЛЕЙКИН 6
CAMPOS, FRANCISCO, MARÍA PÉREZ-MATO, JESÚS AGULLA, MIGUEL BLANCO, DAVID BARRAL, ÁNGELES ALMEIDA, DAVID BREA, CHRISTIAN WAEBER, JOSÉ CASTILLO, AND
PEDRO RAMOS-CABRER. 2012. GLUTAMATE EXCITOXICITY IS THE KEY MOLECULAR MECHANISM WHICH IS INFLUENCED BY BODY TEMPERATURE DURING THE ACUTE PHASE
OF BRAIN STROKE. DOI:10.1371/JOURNAL.PONE.0044191 HTTP://NRS.HARVARD.EDU/URN-3:HUL.INSTREPOS:10579106

10.

Механизм влияния низких
температур на мозг
Снижение метаболизма
Нормализация церебральной
гемодинамики
Уменьшение проницаемости
гематоэнцефалического барьера
Прерываются эффекты
формирования порочных кругов
развития патологии
Уменьшается объем вторичных
повреждений нейронов
Нормализация уровней
нейротрансмиттеров
Предотвращение апоптоза
MIRTO N. EA MILD HYPOTHERMIA REDUCES BRAIN INFLAMMATION//ARQ. NEURO-PSIQUIATR. V.69 N. 3, 2006. BERNARD SA., BUIST M. INDUCED HYPOTHERMIA IN CRITICAL CARE MEDICINE: A
REVIEW//CRIT CARE MED., 2003, 31, 2041-51. POLDERMAN KH., MECHANISMS OF ACTION, PHYSIOLOGICAL EFFECTS, AND COMPLICATIONS OF HYPOTHERMIA//CRIT CARE MED., 2009, 37,
186-202. LEONOV Y., STERZ F., SAFAR P., RADOVSKY A. MODERATE HYPOTHERMIA AFTER CARDIAC ARREST OF 17 MINUTES IN DOGS. EFFECT ON CEREBRAL AND CARDIAC
OUTCOME//STROKE, 1990, 21(11), 1600-6

11.

Терапевтическая гипотермия у пациентов
с ишемическим инфарктом
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и ТИА у взрослых». 2022 г.

12.

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ
1) ПРОТОКОЛ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
2) ИНФОРМИРОВАНИЕ РОДСТВЕННИКОВ

13.

ПРОТОКОЛ УПРАВЛЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРОЙ С ФУНКЦИЕЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.

ПРОТОКОЛ УПРАВЛЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРОЙ С ФУНКЦИЕЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

15.

АППАРАТЫ ДЛЯ ОТВЕДЕНИЯ ТЕПЛА ОТ БОЛЬШИХ
УЧАСТКОВ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ПАЦИЕНТА

16.

АППАРАТЫ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ
ОХЛАЖДЕНИЯ КРАНИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

17.

1. Индукция
2. Поддержание
заданной температуры
3. Повторное
согревание
POLDERMAN ET AL CCM 2005; 33:2744–2751; ; POLDERMAN ET AL CCM 2009 37:1101-1120; CHOI ET AL,
NAT REV NEUROL. 2012 28;8:214-22

18.

1.
Индукция гипотермии или
термостабилизации или нормотермии
Обеспечение безопасности пациента в процессе
терапии:
контроль церебральной функции (оценка уровня
сознания/седации, BIS-мониторинг)
контроль гемодинамических показателей
(неинвазивный/инвазивный метод измерения
АД)
контроль функции дыхания (механика дыхания и
газовый состав артериальной крови)
контроль функции ЖКТ (контроль отделяемого
по назогастральному зонду)
контроль функции почек
контроль водно-электролитного баланса
(гиперкалиемия, гипокалиемия)
контроль гликемии (гипогликемия,
гипергликемия)
контроль свертывающей способности крови
(коагулопатия, гипокоагуляция)
инфекционная безопасность
эпидемиологический контроль
ПРОТОКОЛ УПРАВЛЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРОЙ С ФУНКЦИЕЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

19.

2.
Фаза поддержания уровня температуры не менее 24
часов, не более 48 часов
Обеспечение безопасности в процессе терапии:
а) контроль церебральной функции (оценка уровня
сознания/седации, BIS-мониторинг)
б) контроль гемодинамических показателей
(неинвазивный/инвазивный метод измерения АД)
в) контроль функции дыхания (механика дыхания и газовый
состав артериальной крови)
г) контроль функции ЖКТ (контроль отделяемого по
назогастральному зонду)
д) контроль функции почек (холодовой диурез)
е) контроль водно-электролитного баланса (гиперкалиемия,
гипокалиемия)
ж) контроль гликемии (гипогликемия, гипергликемия)
з) контроль свертывающей способности крови (коагулопатия,
гипокоагуляция)
и) инфекционная безопасность
к) эпидемиологический контроль
ПРОТОКОЛ УПРАВЛЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРОЙ С ФУНКЦИЕЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

20.

АД среднее -85-90 мм.рт.ст.
Инвазивный мониторинг был
использован в 4 случаях
Средний уровень тропонина 0,05 нг/мл

21.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Сердечно-сосудистая система
• Тахикардия, затем брадикардия при Т <35°C
• Увеличение сократительной функции миокарда
• Пролонгация сердечного цикла (PR, QRS, QT)
• Вазоконстрикция (при стабильном или повышении АД)
• ↑ ЦВД из-за вазоконстрикции
• Снижение CO2 на 25-40%
• Аритмия, возникает очень редко при T > 30 ° C
Система крови
• ↑ гемоглобин
• ↓ тромбоцитов и лейкоцитов (> 24 часа)
• Умеренная гипотермия → Умеренная коагулопатия ↓функции
тромбоцитов (T <35 ° С)
Нарушение функции тромбоцитов и и тромбоцитопения, возникающие
при Т 33-35°С с восстановлением Т°С восстанавливается
• ↓ функция белков плазмы (T <33 ° C)
Пролонгированные коагуляционные пробы, АЧТВ
(Активированное частичное тромбопластиновое время)
Центральная нервная система
• Спутанность сознания/ Делирий
• Невнятная речь
• Нарушение суждений
• Амнезия
• Апатия
Мочевыделительная система/
Водно-электролитный баланс
• Изменения в почках от Т < 35°C
• Холодовой диурез увеличивает венозный возврат
• ↑ атриальный натрийуретический пептид,
↓ вазопрессин,
• ↓ почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации
• ↓ электролиты (K, Mg, фосфаты)в связи с диурезом, вызванной ↓
почечной
экскреции
• внутриклеточные изменения электролитного баланса
Дыхательная система
• ↑насыщенность O2, CO2 ->
↓парциальное давление O2, CO2
• Бронхиальная слизь, бронхоспазм
Желудочно-кишечный тракт
При Т <35 ° C
• ↓ перильстальтики
• Риск кишечной непроходимости
Метаболизм/
Эндокринная система
↑ действие препарата / эффект
↓ печеночный клиренс
↓ скорость ферментативных реакций
↑ кровоток, выделение желчи
Гипергликемия
↓ чувствительности к инсулину
↓ секреции инсулина клеток островков
поджелудочной железы
Гипергликемия
вызывает вторичные повреждения клеток мозга
↑ лактаты, кетоны, свободные жирные кислоты
Иммунная система
• Т°C < 35°C иммуносупрессия
(? Механизм улучшения исхода со стороны ЦНС)
Нарушение функции нейтрофилов и макрофагов
POLDERMAN, K. H, ICM 2004,30, 757–769 ; BERGMAN, R. ET AL. EUR. J. ANAESTHESIOL.2010.27, 383–387
POLDERMAN, KH. J NEUROSURG 2001; 94: 697-705
POLDERMAN, KH ET AL, 2001, JNS, 94, 697–705
POLDERMAN, KH, ICM 2004,30, 757–769 POLDERMAN, KH. CRIT CARE MED 2009; 37: S186-202 CHOI ET AL, NAT REV NEUROL. 2012 28;8:214-22
HEMMEN TM ET AL, STROKE 2010 ;41:2265-70 CAVE: COMBINATION WITH ACIDOSIS
HEMMEN TM ET AL, STROKE 2010 ;41:2265-70

22.

3. Фаза согревания
Обеспечение безопасности в процессе терапии:
а) контроль церебральной функции (оценка
уровня сознания/седации, BIS-мониторинг)
б) контроль гемодинамических показателей
(неинвазивный/инвазивный метод измерения АД)
в) контроль функции дыхания (механика
дыхания и газовый состав артериальной крови)
г) контроль функции ЖКТ (контроль отделяемого
по назогастральному зонду)
д) контроль функции почек
е) контроль водно-электролитного баланса
(гиперкалиемия, гипокалиемия)
ж) контроль гликемии (гипогликемия,
гипергликемия)
з) контроль свертывающей способности крови
(коагулопатия, гипокоагуляция)
и) инфекционная безопасность
к) эпидемиологический контроль

23.

ОНМК по
геморрагическому
типу-3
ОНМК-2
13%
20%
Пациентов-14
ОНМК+ТЭ-9
67%

24.

Женщины
Мужчины
Возраст min
Возраст max
5
9
45
79
NIHSS
24,75
SOFA
5
АPACHE-II
24
Терапевтическая гипотермия
48 часов
ЦРТ в режиме нормотермии
96 часов

25.

26.

Клинический случай №1. Пациентка 55 лет
Клинический диагноз: Основной: ОНМК по геморрагическому типу с формированием
внутримозговой гематомы в области ствола головного мозга более 5 мл от 09.02.24.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., III ст., риск ССО 4
Сопутствующее заболевание: ИБС.ПИКС неизвестной давности .НК 1.Бронхиальная астма
смешанного генеза. Вторичная полицетемия. Вторичный относительный эритроцитоз
неуточненного генеза .
Соматический статус.
Общее состояние тяжелое. ШКГ 7. Дыхание самостоятельное ЧДД -6, SPO2: 54 %;
Систолическое давление: 174 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 99 мм.рт.ст.; ЧСС: 85
/мин; Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: приглушенные; Описание ритма: синусовый;
Пациентка переведена на ИВЛ при поступлении
Рост 168 см; Масса тела: 134 кг; Температура: 36,6 ˚C; ИМТ: 47,4 кг/кв.м;
Неврология
Уровень сознания: КОМА; ШКГ 7. Тотальная афазия.Парез взора влево .Величина и
симметрия зрачков: D=S; Менингеальный синдром: не выявлен; Гемиплегия справа. NIHSS
(баллы): 30;

27.

КТ 09.02.24. В области ствола
мозга определяется
геморрагический очаг,
размером до 29х16х21мм,
объемом до 5 мл.
Срединные структуры не
смещены. Желудочки мозга не
расширены, боковые
симметричны. D=S. ВКК2=13%

28.

КТ 10.02.24. При сравнении с
09.02.24 - отрицательная
динамика в виде увеличения
объема геморрагического
содержимого области ствола 18
мл, нерезкое нарастание
степени внутренней
гидроцефалии.

29.

КТ ГМ 22.02.24. В сравнении с
исследованием от 10.02.2024г:
ВМГ в области ствола с
признаками неполного лизиса
объемом 1 мл.

30.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
09.02
11.02
12.02
14.02
15.02
16.02
17.02
19.02
21.02
23.02
26.02
T тела
макс
37,5
37,7
39,2
35
35
35
36,6
36,6
36,6
37,6
37,4
WBC
11
17
15,8
8,82
13,95
9,6
6,6
8,9
9,3
7
6,5
СРБ
16,6
205
137
159
187
140
164
146
120
103
К+
4,2
4,3
4,1
4,6
3,8
3,2
3,8
4,0
41
4
3,9
Диурез
2700
1600
1500
4500
4900
3500
4150
1600
1300
1400
3000

31.

26.02.24.СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ТЯЖЕЛОЕ СТАБИЛЬНОЕ .ИВЛ .ГЕМОДИНАМИКА
СТАБИЛЬНАЯ. ЛАБОРАТОРНО КОМПЕНСИРОВАНА.
НЕВРОЛОГИЯ LOCKED IN -СИНДРОМ?
ПАЦИЕНТКА В СОЗНАНИИ.ЛЕЖИТ С ОТКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ .ПО ПРОСЬБЕ
СПОСОБНА СМОТРЕТЬ ВВЕРХ,ВНИЗ,ОТКРЫВАТЬ ЗАКРЫВАТЬ ГЛАЗА. НА
БОЛЕВОЙ СТИМУЛ МИНИМАЛЬНАЯ СГИБАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ В ЛЕВОЙ РУКЕ.
NIHSS (БАЛЛЫ): 22; ШКГ: 10 (+ ТРАХЕОСТОМИЯ)
ОТЛУЧЕНА ОТ ИВЛ 15.03.24.
ПЕРЕВЕДЕНА В ЛИНЕЙНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 18.03.24.

32.

Клинический случай №2. Пациент 50 лет
Клинический диагноз: ВМГ ствола мозга.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., III ст., риск ССО 4
Соматический статус.
Общее состояние тяжелое. ШКГ 3. ИВЛ. Выполнена переинтубация трахеи .SPO2: 98 %;
Систолическое давление: 220 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 123 мм.рт.ст.; ЧСС: 109 /мин;
Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: приглушенные; Описание ритма: синусовый;
Рост/длина тела: 185 см; Масса тела: 110 кг; Неврология
Неврология
Уровень сознания: КОМА-III Величина и симметрия зрачков: D=S; Менингеальный синдром: не
выявлен; Нистагм: отсутствует; Движение глазных яблок: глазные яблоки центрированы;
Роговичные рефлексы: D=S; Реакция зрачков на свет: снижена; Мимическая мускулатура:
симметричность лица не оценивалась (ИВЛ); Чувствительная сфера: проверить невозможно;
Конечности: все; Сторона: с обеих сторон; Мышечная сила: поднятые конечности опускаются без
разницы; Мышечный тонус: понижен; Сухожильные рефлексы конечностей: снижены;
Патологические знаки: abs; Координация движений: пробы не проводились; NIHSS (баллы): 32;
ШКГ: 3 mRs: 5;

33.

КТ ГМ при поступлении
09.03.24. От уровня левой
ножки мозга до уровня ножек
мозжечка определяется ВМГ
размерами 30х31х28 мм,
объемом 13,5 см3

34.

КТ ГМ 10.03.24. В области
ствола сохраняется ВМГ,
размерами 30х31х33 мм,
объемом 13 см3

35.

КТ ГМ 19.03.24. В области
ствола сохраняется ВМГ,
размерами 30х31х33 мм,
объемом 13 см3 – без
динамики с некоторым
снижением плотностных
характеристик

36.

КТ ГМ 02.04.24. В области
ствола сохраняется ВМГ,
размерами 28х23х17 мм,
объемом 5,5 см3

37.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
09.03 10.03 11.03 12.03 13.03 14.03 17.03 20.03 25.03 26.03 03.04 09.04
T тела
макс
38
35
35
35
36
36,6
36,6
36,6
36,6
40
39.6
38.8
WBC
7,9
11,4
9
9.6
12
13.3
10.6
11.6
11.1
13.4
7.3
10.9
СРБ
8,6
100
98
103
226
381
378
222
170
96
45.2
45,5
К+
3,6
3,6
3
3.1
3.4
3.4
3.3
3.7
3.8
3.7
3.8
4,1
Диурез
900
1850
2500
1500
1800
1900
2300
2500
1700
1500
2100
1800

38.

Соматический статус
Общее состояние тяжелое стабильное .ИВЛ .Гемодинамика стабильная.
Лабораторно компенсирована.
Неврологический статус
Общее состояние тяжелое стабильное .ИВЛ .Гемодинамически стабилен.
Лабораторно компенсирован. NIHSS (баллы): 26; ШКГ: 7 (+трахеостома); mRs: 5;
Дополнительные сведения: Глубокое оглушение. Глаза открывает на боль, длительно
лежит с открытыми глазами. Фиксации взора, также отмечаются вертикальные
движения глаз, мигание правым веком, по просьбе. Речевую продукцию оценить
невозможно - ИВЛ. На болевой раздражитель - минимальные мимическая гримаса,
сгибательные движения с ног, больше справа. Зрачки D<=S, узкие. Глазные яблоки
центрированы, расхождение глазных яблок по горизонтали за счет OD, по вертикали
(OS выше OD) - синдром Гертвига-Мажанди. Фотореакции вялые. Роговичные
рефлексы угнетены. Лицо симметрично. Грубый тетрапарез - в руках до плегии, в ногах
до плегии слева,до 1 б справа Патологические знаки: рефлекс Бабинского с 2-х
сторон. Координаторная и чувствительная сферы не оценивались по тяжести
состояния.

39.

40.

СРЕДНЕ-ЛЕТАЛЬНОЕ ВРЕМЯ 178,8
ЧАСОВ
НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ГИПОТЕРМИИ 244,5 ЧАСОВ

41.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !