Этапы развития хирургии вентральных грыж

1.

ТЕМА: Этапы
развития хирургии
вентральных грыж
Подготовила: студентка
609-2
Хазиева Н
Проверила: Бектимишева
Н.И

2.

Определение
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
полости выходят за пределы брюшной стенки в области
рубца, образовавшегося после хирургической операции.
После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.

3.

Причины появления послеоперационной
грыжи:
Послеоперационная грыжа является следствием ранее
выполненного оперативного вмешательства.
Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
послеоперационного рубца
Определяющими причинами для ее развития служат:
– нагноение и расхождение послеоперационных ран
– неоднократные релапаротомии
– лапаростомия
– тампонада брюшной полости
– перитонит
– неправильный оперативный доступ
– погрешности хирургической техники
– ранняя физическая нагрузка

4.

Предрасполагающие факторы
развития вентральных грыж
Избыточная масса тела
Пожилой и старческий возраст
Бронхит, пневмония после операции
Рвота
Запор
Метеоризм (вздутие живота)
Угнетение защитных и регенераторных
возможностей организма

5.

Наиболее часто послеоперационными
грыжами осложняются операции, проведенные
в экстренном или срочном порядке.
В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время
на проведение соответствующей предоперационной
подготовки.
Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
кишечного содержимого), а значит к повышению
внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
формирования послеоперационного рубца.

6.

Классификация
послеоперационных грыж
Егиев В. Н., 2002 г.:
–
–
–
–
Малые (занимают 1 область передней брюшной
стенки)
Средние (занимают 2 области)
Большие (занимают 3 области)
Гигантские (занимают более 3 областей)
Яцентюк М. Н., 1978 г.:
–
–
–
–
–
Малые – до 5 см.
Средние – от 6 до 15 см.
Большие – от 16 до 25 см.
Огромные – от 26 до 40 см.
Гигантские – свыше 40см.

7.

Классификация
вентральных
грыж

8.

Классификация МКБ-10
K43.0
Грыжa передней брюшной стенки
без гaнгрены: вызывaющaя
непроходимость, ущемленнaя,
невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
K43.1
Грыжа передней брюшной стенки с
гангреной, гaнгренознaя грыжa
передней брюшной стенки
K43.9
Грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены

9.

Пример грыжи с трофическими
изминениями
Трофические изменения тканей в области
гигантских размеров послеоперационной грыжи
передней брюшной стенки.

10.

SWR-классификация
S (size)-локализация грыжи
M
Медиальное расположение
L
Латеральное расположение
ML
Сочетанное расположение
W (windlas)- размер грыжевых ворот
W1
До 5 см.
W2
От 5 до 10 см.
W3
От 10 до 15 см.
W4
Более 15 см.
R (relapse)- рецидив
R1
Первый рецидив
R2
Второй рецидив и т.д.
Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
расположенная медиально- К43.1 MW4R2

11.

А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа.
В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой
подвздошной области.

12.

А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом
подреберье.
Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная грыжа.

13.

А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная
послеоперационная грыжа.
Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная грыжа.

14.

А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи
правого подреберья и эпигастрия.
Б – Больная Я. Обширные множественные послеоперационные грыжи
правой подвздошной, околопупочной и левой подвздошной областей.
А
Б

15.

А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа.
Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.

16.

А - Больной М. Обширная верхне-срединная
послеоперационная грыжа.
Б - Больной О. Обширная срединная
послеоперационная грыжа.

17.

Симптомы вентральных
грыж
Определяется выпячивание в области
послеоперационного рубца,
увеличивающееся при натуживании и в
положении стоя, уменьшающееся в
положении лежа.
Иногда при наличии большого подкожного
кармана, выпячивание может находиться
несколько в стороне от кожного рубца.

18.

Осложнения
послеоперационных грыж
Основными осложнениями послеоперационной грыжи
являются:
–
–
–
–
–
Нарушение стула
Кишечная непроходимость
Ущемление грыжи
Новообразования грыжи
Метеоризм и т.д.
Но даже при отсутствии выше перечисленных опасных
для жизни осложнений, послеоперационные грыжи
приводят к снижению трудовой и физической активности,
нарушению качества жизни!!!

19.

Осложнения грыж
Ущемление
–
Паховые – 57,3%
Бедренные – 31%
Пупочные – 6%
Грыжи белой линии – 3%
–
Послеоперационные – 2,2%
–
Другие локализации – 0,5%
–
–
–
Воспаление
Повреждение
Новообразования

20.

Клиника ущемления грыжи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Резкая боль.
Невправимость.
Напряжение и увеличение размеров.
Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Симптомы ОКН.
Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
цилиндры (токсический нефрит).
данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
полости

21.

Методы лечения
Только хирургически!!! (герниопластика)
1.
2.
Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот собственными
тканями - натяжная пластика. (практически не применяется)
Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по
Лихтенштейну).
Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по данным
литературы составляет 0,1-1%.

22.

Оперативное лечение
1 этап Оперативный доступ:
Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
Выбор доступа:
– Эпигастральная область- продольные доступы
– Мезогастрий- плперечные разрезы
– Гипогастральная область- поперечные или Т-образные
( при ожирении удаляется подкожный жировой фартук).
Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
слое.

23.

Оперативные
доступы
Форма и
направление
кожных
разрезов при
послеопераци
онных грыжах
различной
локализации.

24.

Оперативное лечение
2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенок.
Операции при послеоперационных грыжах следует
производить только внутрибрюшинным способом, что
позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому
мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки
петли кишечника и сальник, отделить их или частично
резецировать, уменьшая тем самым опасность
возникновения ранней послеоперационной спаечной
непроходимости.

25.

Иссечение грыжевого мешка
При обширных и гигантских послеоперационных
грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
иссекать полностью, так как его части, в
комбинации с дополнительными пластическими
материалами, можно использовать для пластики
грыжевого дефекта.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые
ворота невелики и их края могут быть сведены в
дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
мешок иссекают полностью по всей окружности.

26.

Мобилизация и иссечение краёв
грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют
неправильную форму, могут быть разделены плотными
рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
Во время операции следует рассечь все перегородки и придать
грыжевым воротам вид овала.
Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем
не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами.
Использование рубцовых тканей для пластики почти
неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые
ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать!!!

27.

Ушивание послеоперационной
раны
Производят после тщательного промывания
антисептическим раствором.
Это позволяет удалить свободно лежащие
кусочки жировой клетчатки и сгустки крови.
Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу.
Обязательным является дренирование раны
резиновыми полосками на одни сутки или
вакуум-дренаж.

28.

Пластика брюшной стенки
Аутопластика
Аллопластика
Среди аутопластических методов оперативного
лечения послеоперационных грыж наибольшее
распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
пластики, в основном, способы:
1.
2.
3.
4.
5.
Мартынова
Напалкова
Сапежко
Мейо
Сабанеева–Монакова.

29.

Аутопластика по Мартынову

30.

Операция по Н. И. Напалкову при расхождении
прямых мышц живота.

31.

Ущемленная вентральная грыжа. Пластика
по Сапежко.
А - накладываются П-образные швы, при этом
правый листок апоневроза подводится под левый.
Б - накладывается второй ряд узловых швов с
образованием дупликатуры.

32.

Пластика грыжевых ворот по способу
Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
Создают дубликатуру из лоскутов
апоневроза белой линии живота
в вертикальном направлении
путем накладывания вначале 2—
4 П-образных швов, подобно тому
как это производится при способе
Мейо, с последующим
подшиванием узловыми швами
края свободного лоскута
апоневроза к передней стенке
влагалища прямой мышцы
живота.

33.

Способ пластики грыжевых ворот при
грыжах передней брюшной стенки по
методике Воронина-Смирнова

34.

Аллопластические способы
операций
С использованием трансплантатов
При послеоперационных вентральных грыжах в
каждом конкретном случае предусматривают
максимально возможное использование
собственных тканей больного (мышцы,
апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
грыжевого мешка).
Существуют несколько
способов применения
трансплантатов.

35.

Способ 1 («Onlay-техника»)
Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
дефекта сшивают узловыми швами до плотного
соприкосновения или в дубликатуру.
Затем переднюю поверхность мышечноапоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки
на протяжении 8–10 см от линии швов в обе стороны и
подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и
слабые места брюшной стенки

36.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. («Onlay-техника»).
Трансплантат
расположен
спереди мышечноапоневротического
слоя
1 - кожа и
подкожная
клетчатка
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 – трансплантат.

37.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

38.

Способ 2 («Inlay-техника»)
С помощью трансплантата укрепляют широкую
площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной
и мышечным слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на
протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над брюшиной
располагают трансплантат, один край которого фиксируется
П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою
изнутри.
Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы после
сведения краёв грыжевого дефекта над трансплантатом
пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила».

39.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. «Inlay-техника»
Трансплантат расположен позади
мышечно-апоневротического слоя
1 – кожа и подкожная
клетчатка
2 – мышечноапоневротический слой
3 – брюшина
4 – трансплантат

40.

Способ 3 («Sublai- техника»)
Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
грыжевых ворот.
С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
мешка.

41.

Аллопластика передней брюшной
стенки «Sublai- техника»
Трансплантат расположен между листками
грыжевого мешка:
1 - кожа и ПЖК
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 - трансплантат

42.

Осложнения послеоперационного
периода
Ранний послеоперационный период:
Нагноение раны
Пневмония
Скопление серозной жидкости
Тромбофлебит нижних конечностей
Поздний послеоперационный периуд:
Рецидив заболевания
Грыжи другой локализации

43.

Клинические примеры
герниопластики
Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 3 года после
операции.

44.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 6 лет после операции.

45.

Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 2 года после
операции.

46.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 1,5 года после операции.

47.

Обширная послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 3 года после операции.

48.

Способы пластики при гигантских грыжах с
дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2
Способ В.Н. Янова:
а – пунктиром показан первый
вариант срединного и
параректального разрезов;
б – пунктиром показан второй
вариант срединного и
параректального разрезов;
в – непрерывное шнурование
аутодермальной полоской краёв
апоневроза белой линии живота;
г – срединная лапаротомная рана
ушита, параректальные
лапаротомные раны закрыты
удвоенными аутодермальными
трансплантатами.

49.

Способ В.Н. Янова
Аутодермальную полоску
проводят через мышечноапоневротические края
грыжевого дефекта на
расстоянии 3-5 см от края
грыжевых ворот путем ее
вплетения в грыжевые
ворота в виде шва с
последующим
расправлением и
сшиванием отдельных
стежков полоски
адаптирующими швами с
формированием каркаса
из аутодермальной
полоски в виде решетки.

50.

Способ В.Н.
Янова
Отличающийся тем,
что
аутодермальную
полоску вплетают в
края грыжевых
ворот по типу
шнурования, с
проведением
полоски изнутри
кнаружи.

51.

Лапароскопическая герниопластика
Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
проведении операции с использованием небольшого
доступа (в виде прокола диаметром около 2 см).
Операция выполняется с помощью лапароскопической
техники.
Этот метод имеет преимущество не только в
использовании более малого разреза, но и в меньшей
степени травматизации тканей пациента и меньшей частоте
осложнений во время и после операций. Недостатком
метода является выполнение лапароскопической операции
под общим наркозом.

52.

Профилактика
Ношение бандажа после операции на
брюшной полости
Правильное питание
Нормализация веса
Ограничение физических
нагрузок после операции