4.67M
Категория: МедицинаМедицина

Этапы развития хирургии вентральных грыж

1.

ТЕМА: Этапы
развития хирургии
вентральных грыж
Подготовила: студентка
609-2
Хазиева Н
Проверила: Бектимишева
Н.И

2.

Определение
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
полости выходят за пределы брюшной стенки в области
рубца, образовавшегося после хирургической операции.
После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.

3.

Причины появления послеоперационной
грыжи:
Послеоперационная грыжа является следствием ранее
выполненного оперативного вмешательства.
Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
послеоперационного рубца
Определяющими причинами для ее развития служат:
– нагноение и расхождение послеоперационных ран
– неоднократные релапаротомии
– лапаростомия
– тампонада брюшной полости
– перитонит
– неправильный оперативный доступ
– погрешности хирургической техники
– ранняя физическая нагрузка

4.

Предрасполагающие факторы
развития вентральных грыж
Избыточная масса тела
Пожилой и старческий возраст
Бронхит, пневмония после операции
Рвота
Запор
Метеоризм (вздутие живота)
Угнетение защитных и регенераторных
возможностей организма

5.

Наиболее часто послеоперационными
грыжами осложняются операции, проведенные
в экстренном или срочном порядке.
В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время
на проведение соответствующей предоперационной
подготовки.
Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
кишечного содержимого), а значит к повышению
внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
формирования послеоперационного рубца.

6.

Классификация
послеоперационных грыж
Егиев В. Н., 2002 г.:




Малые (занимают 1 область передней брюшной
стенки)
Средние (занимают 2 области)
Большие (занимают 3 области)
Гигантские (занимают более 3 областей)
Яцентюк М. Н., 1978 г.:





Малые – до 5 см.
Средние – от 6 до 15 см.
Большие – от 16 до 25 см.
Огромные – от 26 до 40 см.
Гигантские – свыше 40см.

7.

Классификация
вентральных
грыж

8.

Классификация МКБ-10
K43.0
Грыжa передней брюшной стенки
без гaнгрены: вызывaющaя
непроходимость, ущемленнaя,
невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
K43.1
Грыжа передней брюшной стенки с
гангреной, гaнгренознaя грыжa
передней брюшной стенки
K43.9
Грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены

9.

Пример грыжи с трофическими
изминениями
Трофические изменения тканей в области
гигантских размеров послеоперационной грыжи
передней брюшной стенки.

10.

SWR-классификация
S (size)-локализация грыжи
M
Медиальное расположение
L
Латеральное расположение
ML
Сочетанное расположение
W (windlas)- размер грыжевых ворот
W1
До 5 см.
W2
От 5 до 10 см.
W3
От 10 до 15 см.
W4
Более 15 см.
R (relapse)- рецидив
R1
Первый рецидив
R2
Второй рецидив и т.д.
Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
расположенная медиально- К43.1 MW4R2

11.

А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа.
В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой
подвздошной области.

12.

А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом
подреберье.
Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная грыжа.

13.

А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная
послеоперационная грыжа.
Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная грыжа.

14.

А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи
правого подреберья и эпигастрия.
Б – Больная Я. Обширные множественные послеоперационные грыжи
правой подвздошной, околопупочной и левой подвздошной областей.
А
Б

15.

А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа.
Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.

16.

А - Больной М. Обширная верхне-срединная
послеоперационная грыжа.
Б - Больной О. Обширная срединная
послеоперационная грыжа.

17.

Симптомы вентральных
грыж
Определяется выпячивание в области
послеоперационного рубца,
увеличивающееся при натуживании и в
положении стоя, уменьшающееся в
положении лежа.
Иногда при наличии большого подкожного
кармана, выпячивание может находиться
несколько в стороне от кожного рубца.

18.

Осложнения
послеоперационных грыж
Основными осложнениями послеоперационной грыжи
являются:





Нарушение стула
Кишечная непроходимость
Ущемление грыжи
Новообразования грыжи
Метеоризм и т.д.
Но даже при отсутствии выше перечисленных опасных
для жизни осложнений, послеоперационные грыжи
приводят к снижению трудовой и физической активности,
нарушению качества жизни!!!

19.

Осложнения грыж
Ущемление

Паховые – 57,3%
Бедренные – 31%
Пупочные – 6%
Грыжи белой линии – 3%

Послеоперационные – 2,2%

Другие локализации – 0,5%



Воспаление
Повреждение
Новообразования

20.

Клиника ущемления грыжи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Резкая боль.
Невправимость.
Напряжение и увеличение размеров.
Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Симптомы ОКН.
Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
цилиндры (токсический нефрит).
данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
полости

21.

Методы лечения
Только хирургически!!! (герниопластика)
1.
2.
Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот собственными
тканями - натяжная пластика. (практически не применяется)
Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по
Лихтенштейну).
Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по данным
литературы составляет 0,1-1%.

22.

Оперативное лечение
1 этап Оперативный доступ:
Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
Выбор доступа:
– Эпигастральная область- продольные доступы
– Мезогастрий- плперечные разрезы
– Гипогастральная область- поперечные или Т-образные
( при ожирении удаляется подкожный жировой фартук).
Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
слое.

23.

Оперативные
доступы
Форма и
направление
кожных
разрезов при
послеопераци
онных грыжах
различной
локализации.

24.

Оперативное лечение
2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенок.
Операции при послеоперационных грыжах следует
производить только внутрибрюшинным способом, что
позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому
мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки
петли кишечника и сальник, отделить их или частично
резецировать, уменьшая тем самым опасность
возникновения ранней послеоперационной спаечной
непроходимости.

25.

Иссечение грыжевого мешка
При обширных и гигантских послеоперационных
грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
иссекать полностью, так как его части, в
комбинации с дополнительными пластическими
материалами, можно использовать для пластики
грыжевого дефекта.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые
ворота невелики и их края могут быть сведены в
дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
мешок иссекают полностью по всей окружности.

26.

Мобилизация и иссечение краёв
грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют
неправильную форму, могут быть разделены плотными
рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
Во время операции следует рассечь все перегородки и придать
грыжевым воротам вид овала.
Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем
не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами.
Использование рубцовых тканей для пластики почти
неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые
ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать!!!

27.

Ушивание послеоперационной
раны
Производят после тщательного промывания
антисептическим раствором.
Это позволяет удалить свободно лежащие
кусочки жировой клетчатки и сгустки крови.
Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу.
Обязательным является дренирование раны
резиновыми полосками на одни сутки или
вакуум-дренаж.

28.

Пластика брюшной стенки
Аутопластика
Аллопластика
Среди аутопластических методов оперативного
лечения послеоперационных грыж наибольшее
распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
пластики, в основном, способы:
1.
2.
3.
4.
5.
Мартынова
Напалкова
Сапежко
Мейо
Сабанеева–Монакова.

29.

Аутопластика по Мартынову

30.

Операция по Н. И. Напалкову при расхождении
прямых мышц живота.

31.

Ущемленная вентральная грыжа. Пластика
по Сапежко.
А - накладываются П-образные швы, при этом
правый листок апоневроза подводится под левый.
Б - накладывается второй ряд узловых швов с
образованием дупликатуры.

32.

Пластика грыжевых ворот по способу
Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
Создают дубликатуру из лоскутов
апоневроза белой линии живота
в вертикальном направлении
путем накладывания вначале 2—
4 П-образных швов, подобно тому
как это производится при способе
Мейо, с последующим
подшиванием узловыми швами
края свободного лоскута
апоневроза к передней стенке
влагалища прямой мышцы
живота.

33.

Способ пластики грыжевых ворот при
грыжах передней брюшной стенки по
методике Воронина-Смирнова

34.

Аллопластические способы
операций
С использованием трансплантатов
При послеоперационных вентральных грыжах в
каждом конкретном случае предусматривают
максимально возможное использование
собственных тканей больного (мышцы,
апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
грыжевого мешка).
Существуют несколько
способов применения
трансплантатов.

35.

Способ 1 («Onlay-техника»)
Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
дефекта сшивают узловыми швами до плотного
соприкосновения или в дубликатуру.
Затем переднюю поверхность мышечноапоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки
на протяжении 8–10 см от линии швов в обе стороны и
подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и
слабые места брюшной стенки

36.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. («Onlay-техника»).
Трансплантат
расположен
спереди мышечноапоневротического
слоя
1 - кожа и
подкожная
клетчатка
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 – трансплантат.

37.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

38.

Способ 2 («Inlay-техника»)
С помощью трансплантата укрепляют широкую
площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной
и мышечным слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на
протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над брюшиной
располагают трансплантат, один край которого фиксируется
П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою
изнутри.
Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы после
сведения краёв грыжевого дефекта над трансплантатом
пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила».

39.

Аллопластика брюшной стенки при
вентральных грыжах. «Inlay-техника»
Трансплантат расположен позади
мышечно-апоневротического слоя
1 – кожа и подкожная
клетчатка
2 – мышечноапоневротический слой
3 – брюшина
4 – трансплантат

40.

Способ 3 («Sublai- техника»)
Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
грыжевых ворот.
С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
мешка.

41.

Аллопластика передней брюшной
стенки «Sublai- техника»
Трансплантат расположен между листками
грыжевого мешка:
1 - кожа и ПЖК
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 - трансплантат

42.

Осложнения послеоперационного
периода
Ранний послеоперационный период:
Нагноение раны
Пневмония
Скопление серозной жидкости
Тромбофлебит нижних конечностей
Поздний послеоперационный периуд:
Рецидив заболевания
Грыжи другой локализации

43.

Клинические примеры
герниопластики
Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 3 года после
операции.

44.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 6 лет после операции.

45.

Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 2 года после
операции.

46.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 1,5 года после операции.

47.

Обширная послеоперационная грыжа живота. А –
до операции; Б – через 3 года после операции.

48.

Способы пластики при гигантских грыжах с
дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2
Способ В.Н. Янова:
а – пунктиром показан первый
вариант срединного и
параректального разрезов;
б – пунктиром показан второй
вариант срединного и
параректального разрезов;
в – непрерывное шнурование
аутодермальной полоской краёв
апоневроза белой линии живота;
г – срединная лапаротомная рана
ушита, параректальные
лапаротомные раны закрыты
удвоенными аутодермальными
трансплантатами.

49.

Способ В.Н. Янова
Аутодермальную полоску
проводят через мышечноапоневротические края
грыжевого дефекта на
расстоянии 3-5 см от края
грыжевых ворот путем ее
вплетения в грыжевые
ворота в виде шва с
последующим
расправлением и
сшиванием отдельных
стежков полоски
адаптирующими швами с
формированием каркаса
из аутодермальной
полоски в виде решетки.

50.

Способ В.Н.
Янова
Отличающийся тем,
что
аутодермальную
полоску вплетают в
края грыжевых
ворот по типу
шнурования, с
проведением
полоски изнутри
кнаружи.

51.

Лапароскопическая герниопластика
Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
проведении операции с использованием небольшого
доступа (в виде прокола диаметром около 2 см).
Операция выполняется с помощью лапароскопической
техники.
Этот метод имеет преимущество не только в
использовании более малого разреза, но и в меньшей
степени травматизации тканей пациента и меньшей частоте
осложнений во время и после операций. Недостатком
метода является выполнение лапароскопической операции
под общим наркозом.

52.

Профилактика
Ношение бандажа после операции на
брюшной полости
Правильное питание
Нормализация веса
Ограничение физических
нагрузок после операции
English     Русский Правила