Клиническая и ЭКГ диагностика аритмий

1.

2.

Основные
функции
сердца
Автоматизм
Возбудимость
Проводимость
Сократимость
Рефрактерность

3. Аритмии

Нарушения сердечного ритма
называются аритмиями. Под этим
подразумевают изменения частоты,
последовательности или силы
сокращений сердца, а также нарушение
последовательности возбуждения и
сокращения предсердий и желудочков.

4. Аритмии

Все аритмии делятся на 3 большие группы:
1).аритмии, обусловленные нарушением
образования электрического импульса;
2).аритмии, связанные с нарушением
проводимости;
3).комбинированные аритмии, механизм
которых состоит в нарушениях как
проводимости, так и процесса образования
импульса.

5. Аритмии

1.Нарушение образования импульса:
А.Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные
или синусовые аритмии):
Б.Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно не связанные с нарушением
автоматизма (механизм повторного входа волны
возбуждения)

6.

Синусовые аритмии аритмии связанные с нарушением
автоматизма синусно-предсердного узла
синусовая тахикардия
синусовая брадикардия
синусовая аритмия
Синдром слабости
синусового узла.

7.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ увеличение частоты сердечных
сокращений от 90 до 150-160 в мин
физиологическая
патологическая
прием пищи
физическая нагрузка
нервноэмоциональная нагрузка

8.

Патологическая синусовая тахикардия
лихорадка
сердечная недостаточность
миокардит
гипотензия
анемия
невроз
тиреотоксикоз
инфекционные заболевания
интоксикации, приём фармакологических
препаратов (адреналин, атропин, кофеин)

9.

Клинические признаки
синусовой тахикардии
• сердцебиение
• учащенный пульс
ЭКГ-признаки:
ЧСС 90 – 120, иногда 150 – 160 уд. в мин.
ритм правильный, синусовый
укорочение интервалов TP и RR

10.

11.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
уменьшение частоты сердечных
сокращений до 50-40 ударов в мин.
физиологическая
во время сна
спортсмены
патологическая

12.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
Повышение внутричерепного давления
Микседема
Брюшной тиф
Желтуха
Перитонит
• кровоизлияние
в мозг
• менингит
• опухоль
• отек мозга
Отравление свинцом, никотином
Прием медикаментов ( сердечные
гликозиды, хинин)

13.

Клинические признаки
синусовой брадикардии
• медленный пульс
ЭКГ-признаки:
ЧСС 59 - 40 уд. в мин.
ритм правильный, синусовый
удлинение интервалов TP и RR

14.

15.

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ
характеризуется нерегулярной
выработкой импульсов, при этом ЧСС
увеличивается на вдохе и урежается на
выдохе
Детский и юношеский возраст –
«юношеская аритмия»
Выздоравливающие после инфекционных
заболеваний
Некоторые болезни
центральной нервной системы

16.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ
Не связана с дыханием
Возникает у пожилых людей
при нормальном дыхании

17.

Клинические признаки
синусовой аритмии
• сердечный ритм и пульс неритмичные и
связаны с дыханием
ЭКГ-признаки:
ритм неправильный, синусовый
продолжительность интервалов RR
варьирует более 0.15 сек и связана
с дыханием

18.

19.

20.

Синдром слабости синусового узла-СССУ -
снижение функции автоматизма синусового узла,
возникающие под влиянием ряда патологических
факторов. К ним относят острые и хронические
заболевания сердца, ведущие к развитию ишемии,
дистрофии, некроза или фиброза в области САузла, интоксикация гликозидами, бета-блокаторами,
гормонально-обменные нарушения, после
купирования приступа мерцательной аритмии или
пароксизмальной тахикардии.

21.

Клинически больной ощущает приступы
сердцебиения и брадикардии.
ЭКГ-признаки:
1).стойкая синусовая брадикардия;
2).периодическое появление эктопических
(несинусовых ритмов);
3).наличие СА-блокады;
4).синдром брадикардии-тахикардии.

22. Аритмии

Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно не связанные с нарушением
автоматизма (механизм повторного входа волны
возбуждения):
1.Экстрасистолия :
а)предсердная;
б)из АВ-соединения;
в)желудочковая;

23. Аритмии

2.Пароксизмальная тахикардия:
а)предсердная;
б)из АВ-соединения;
в)желудочковая;
3.Трепетание предсердий;
4.Мерцание (фибрилляция) предсердий;
5.Трепетание и мерцание (фибрилляция)
желудочков.

24.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ АРИТМИИ
Экстрасистолическая аритмия
Экстрасистола
Компенсаторная пауза

25.

26. Экстрасистолы

Компенсаторная пауза - расстояние от
экстрасистолы до следующего за ней цикла
Р- QRSТ основного ритма.
Интервал сцепления - расстояние от
предшествующего экстрасистоле очередного
цикла Р- QRSТ основного ритма до
экстрасистолы.

27.

Полная компенсаторная пауза
Неполная компенсаторная пауза

28.

Экстрасистолическая аритмия
Практически здоровые люди
• злостные курильщики
• злоупотребление кофе, чаем
Рефлекторно при заболеваниях
брюшных органов
• язва желудка
• холецистит
• гепатит

29.

Сердечно-сосудистая патология
• воспалительные или дистрофические
повреждения миокарда
• ИБС
Гормональные расстройства
• тиреотоксикоз
• менопауза
Различные интоксикации
Нарушение электролитного обмена

30.

Клинические признаки
экстрасистолической аритмии
• перебои в работе сердца
• при аускультации: преждевременное
сокращение, громкий первый тон
• пульс: преждевременная слабая пульсовая
волна с последующей длинной паузой,
«дефицит пульса»
ЭКГ-признаки:
преждевременное возникновение
сердечного комплекса
«компенсаторная пауза»

31.

Экстрасистола
наджелудочковая
предсердная
узловая
желудочковая

32.

ЭКГ-признаки предсердной Ex:
преждевременное возникновение
сердечного комплекса
положительный, деформированный
или отрицательный зубец P,
возникающий перед желудочковым
комплексом
неизмененный желудочковый комплекс
неполная компенсаторная пауза

33.

34.

ЭКГ-признаки узловой Ex:
преждевременное возникновение
неизмененного желудочкового
комплекса
изменения зубца P зависят от
скорости возбуждения предсердий и
желудочков
неполная компенсаторная пауза

35.

P

36.

37.

P

38.

P
P

39.

ЭКГ-признаки желудочковой Ex:
преждевременное возникновение
деформированного желудочкового
комплекса
отсутствие зубца P
полная компенсаторная пауза

40.

41.

I
III
I
III

42.

P
P

43.

Экстрасистолы
аллоритмия
бигемения
групповая
тригемения квадригемения
одиночная

44. Аллоритмия -

Аллоритмия правильное чередование экстрасистолы и
нормальных сокращений. При бигемении
после каждого нормального сокращения
следует экстрасистола. О тригемении
говорят в тех случаях, когда экстрасистола
следует после каждых двух нормальных
сокращений. При квадригемении
экстрасистола следует после каждых трех
нормальных сокращений.

45. Экстрасистолия

Различают единичные
и множественные
экстрасистолы. К множественным относят такие,
число которых превышает 5 в 1 минуту. Если
подряд следует несколько экстрасистол - говорят о
групповой экстрасистолии.
Монотопной называют экстрасистолы, исходящие
з одного эктопического источника. Политопной
называют экстрасистолы из разных эктопических
очагов.

46.

47.

48.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ внезапное ускорение сердечного ритма до
180 – 240 ударов в мин.
Жалобы
Осмотр
сильное
кожные
сердцебиени покровы
е
влажные,
бледные или
дискомфорт цианотичные
в грудной
клетке
пульсация
шейных вен
слабость
Аускультация
«эмбриокардия»
Пальпация
пульс
ритмичный,
ускоренный,
усиление тонов малый
АД может
резко падать

49.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
(как и экстрасистолия) может возникать у
субъектов с повышенной нервной
возбудимостью, но, чаще всего, возникает при
серьезных заболеваниях сердца: инфаркт
миокарда, пороки сердца, кардиосклероз
ЭКГ признаки
правильный ритм
ЧСС 140 – 250 ударов в мин.
форма зубца P и желудочкового
комплекса зависят от локализации
гетеротопного фокуса

50. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

1).внезапно начинающийся и также внезапно
заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140-250 в минуту при сохранении
правильного ритма;
2).при предсердной ПТ наличие перед каждым
комплексом QRS сниженного деформированного,
двухфазного или отрицательного зубца Р;
нормальные неизмененные желудочковые
комплексы, похожие на QRS до начала приступа
ПТ;

51. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

3).при ПТ из АВ-соединения наличие в отведениях
, , aVF отрицательных зубцов Р, расположенных
позади комплексов QRS или сливающиеся с ними и
не регистрирующиеся на ЭКГ; нормальные,
неизмененные комплексы QRS;
4).при желудочковых ПТ деформация и
расширение комплекса QRS более 0,12 с с
дискондартным расположением сегмента RS-T и
зубца Т.

52.

53.

54.

55.

56.

Принципы доврачебной помощи
при приступе пароксизмальной
тахикардии
ПРОБА АШНЕРА
ПРОБА ВАЛЬСАВЫ
«ВАГУСНЫЙ ТЕСТ»

57.

Мерцание и трепетание
предсердий и желудочков

58.

Митральный стеноз
Мерцательная
аритмия
Кардиосклероз
Тиреотоксикоз
Нормосистолическая
желудочковый ритм
60 – 90 уд. в мин.
Тахисистолическая
желудочковый ритм
120 -160 уд. в мин.
Брадисистолическая
желудочковый ритм
не превышает 60 уд.в мин.

59. Мерцательная аритмия

(МА) - называется еще полной или
абсолютной аритмией. По патогенезу и
причинам развития приближается к ТП. В
отличие от ТП в предсердиях возникает
масса эктопических очагов возбуждения - до
600-800 в минуту, что возможно только при
резком укорочении рефрактерного периода.

60. Мерцательная аритмия

Поскольку проводимость этих импульсов
затруднена, они не распространяются на
предсердия в целом, а каждый из них
вызывает возбуждение и сокращение
отдельных мышечных волокон, в результате
появляются мельчайшие фибриллярные
сокращения (мерцание предсердий) вместо
их полноценной систолы.

61.

Клинические признаки
мерцательной аритмии
жалобы: перебои в работе сердца
при аускультации: тоны аритмичные,
различной громкости
пульс: аритмичный, пульсовые волны
различны по величине, «дефицит
пульса»

62.

ЭКГ-признаки:
неправильный ритм
отсутствие зубца Р
множественные волны "f"
QRS комплекс нормальной
формы, различный по высоте

63.

f
f
f
f

64.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Число импульсов, обычно, не превышает
250-300 в мин., их проводимость через
узел Ашофа -Тавара обычно ритмичная
ЭКГ-признаки:
высокие волны “F”,обычно,
правильной формы

65.

66.

67.

Мерцание и трепетание желудочков
обширный инфаркт миокарда
Клинические признаки
потеря сознания
бледность кожных покровов
пульс и артериальное давление не
определяются

68.

ЭКГ признаки:
беспорядочные, деформированные
комплексы с трудно различимыми волнами
ускоренные (до 200 - 300 в мин.) регулярные,
одинаковые по форме и амплитуде волны,
напоминающие синусоидальную кривую,
регистрируются при трепетании желудочков
ускоренные (200 - 500 в мин.) нерегулярные,
различные по форме и амплитуде волны
регистрируются при мерцании желудочков

69.

70. Клиника.

Фибрилляция желудочков протекает бурно.
Уже через 3-4 с появляется слабость, а через
40-50 с - судороги, непроизвольное
мочеиспускание, отсутствие АД и сердечных
тонов, т.е. наступает состояние клинической
смерти. Мерцание желудочков является
причиной более 75% внезапной смерти у
больных с заболеваниями сердца.

71. Электроимпульсная терапия

способ лечения некоторых нарушений
сердечного ритма импульсом электротока с
энергией 50-100 Дж, порождаемых разрядом
конденсатора между двумя электродами,
наложенными на грудную клетку больного.
Э.Т. применяется для прекращения
пароксизмальной тахикардии, мерцания и
трепетания предсердий, купирования
фибрилляции желудочков.

72.

Больного укладывают на спину, электроды
дефибриллятора накладывают на переднюю
грудную стенку (один к грудной клетке в
правой подключичной области, другой - в
области верхушки) или один над областью
сердца, другой на спине. Перед разрядом
больному дают наркоз, используя
короткодействующий тиопентал, гексенал.

73. Электрокардиостимуляция

- лечение нарушений сердечного ритма
путем воздействия на миокард желудочков
электроимпульсов определенной мощности
и частоты. Показана при часто
повторяющихся желудочковых тахикардиях,
при полной А-В блокаде с приступами
Морганьи-Эдемс-Стокса. Электростимуляция
может быть временной при преходящих
нарушениях ритма и постоянной - при
стойких формах.

74.

ST сегмент
T
P
S
в норме ST сегмент изоэлектричен

75. ST сегмент

Представляет медленную фазу
реполяризации желудочков. Находится
между окончанием комплекса QRS и началом
зубца Т и располагается почти на изолинии,
имея слегка восходящее направление.
Допускается его смещение в отведениях от
конечностей вниз от изолинии на 0,5 мм,
вверх на 1 мм.

76. ST сегмент

В правых грудных отведениях сегмент S -Т
чаще приподнят на 1-2 мм, в левых грудных
отведениях возможно смещение вверх на 1
мм и вниз на 0,5 мм. При наличии глубокого
зубца S и высокого зубца Т в отведениях V23 в норме может наблюдаться подъем
сегмента S-Т на 3 мм, и сегмент S-Т
постепенно поднимается, переходя в зубец Т.

77. ST сегмент

Смещение сегмента ST выше
изоэлектрической линии может указывать на
острую ишемию или инфаркт миокарда,
аневризму сердца, иногда наблюдается при
перикардитах, реже при диффузных
миокардитах и гипертрофии желудочков.

78. ST сегмент

Смещенный ниже изоэлектрической линии сегмент
ST может иметь различную форму и направление,
что имеет определенное диагностическое значение.
Так, горизонтальная депрессия этого сегмента чаще
является признаком коронарной недостаточности;
нисходящая депрессия сегмента ST, т.е. наиболее
выраженная в его конечной части, чаще
наблюдается при гипертрофии желудочков и
полной блокаде ножек пучка Гиса.

79. ST сегмент

Корытообразное смещение данного сегмента
в виде дуги, выгнутой вниз, характерно для
гипокалиемии (дигиталисной интоксикации)
и, наконец, восходящая депрессия сегмента
ST чаще наблюдается при выраженной
тахикардии.

80.

81.

Заключение по ЭКГ
1. Ритм синусовый (несинусовый).
2. Ритм правильный (неправильный).
3. ЧСС ( уд. в мин). Вольтаж сохранен (снижен).
4. Положение электрической оси сердца.
5. Выявление ЭКГ- синдромов:
a) нарушение сердечного ритма - аритмии;
b) нарушение проводимости - блокады;
c) гипертрофии предсердий и желудочков;
d) повреждение миокарда (ишемия,
дистрофия, некроз, рубцовые изменения).

82.

83. Признаки гипертрофии левого предсердия :

1.увеличение амплитуды и раздвоение зубца Р
в ,
, aVL, V5-6 (P-mitrale);
2.увеличение амплитуды и
продолжительности второй отрицательной
фазы зубца Р в V1 (реже V2) или
формирование (-) Р V1;
3.отрицательный или двухфазный РIII;
4.увеличение продолжительности Р более 0,1
с.

84. Гипертрофия правого предсердия:

1.высокий Р во II, III, aVF (P-pulmonale);
2.в отведениях V1,2 - Р положительный с
заостренной вершиной;
3.в отведениях I, aVL, V5-6 - Р низкой
амплитуды, а в аVL может быть
отрицательным;
4.увеличение продолжительности зубца Р
более 0,1 с.

85. Признаки гипертрофии левого желудочка:

1.отклонение ЭОС влево; при этом RI 15
мм или RI+ SIII 25 мм.
2.увеличение зубца R в V5-6, т.е. RV5 RV4;
или RV5+ SV1 35 мм у лиц старше 40 лет и
45 мм у молодых.

86. Признаки гипертрофии левого желудочка:

3.смещение сегмента ST ниже изолинии и
отрицательный зубец Т в I и II отведениях, а
также V5 и V6;
4.удлинение QRS до 0,11 с.
5.смещение переходной зоны вправо, в
отведение V2, исчезновение зубцов S в левых
грудных отведениях.

87. Гипертрофия правого желудочка:

1. отклонение ЭОС вправо;
2. увеличение амплитуды зубца R в V1-2;
3. увеличение амплитуды (углубление) зубца
S в V5-6.
4.появление в отведении V1 комплекса QRS
типа QS или rSR1.

88.

БЛОКАДЫ СЕРДЦА
Блокады сердца
Атриовентрикулярные
I степень
II степень
Внутрижелудочковые
III степень
блокада
правой
ножки
пучка Гиса
блокада
левой
ножки
пучка Гиса

89.

Атриовентрикулярная блокада
Атеросклеротический
кардиосклероз
Постинфарктный
кардиосклероз
A-V блокада I степени
ЭКГ признаки:
Удлинение интервала PQ более 0,2 сек

90.

91.

A-V блокада II степени
I тип (Мобитц I)
II тип (Мобитц II)
III тип

92.

A-V блокада II степени
Клинические признаки
• периодическое выпадение сердечного
сокращения
• аритмичный пульс
ЭКГ признаки A-V блокады Мобитц-I:
• постепенное удлинение интервала PQ с
последующим выпадением желудочкового
комплекса (периоды Самойлова-Венкобаха)
• A-V проводимость восстанавливается после
выпадения желудочкового комплекса

93.

94.

Экг признаки А-V блокады Мобитц - II
• PQ интервал - постоянный
• хаотическое выпадение QRS комплексов

95.

ЭКГ признаки A-V блокады III типа:
• PQ интервал постоянный
• каждый второй (2:1), третий (3:1) или два
подряд желудочковых комплекса
выпадают
• выраженная желудочковая брадикардия

96.

Клинические признаки:
• пациент может жаловаться на:
• головокружение
• потемнение в глазах
• периодические обмороки
• неритмичный пульс
значительное урежение
желудочкового ритма
• медленный аритмичный пульс

97.

A-V БЛОКАДА III СТЕПЕНИ
(полная A-V блокада)
Клинические признаки:
• медленный, ритмичный, полный пульс
Сердечный ритм может быть достаточно
высоким (40-50 уд./мин.) при стойкой
поперечной блокаде
• тоны сердца глухие, но периодически
может выслушиваться громкий
«пушечный» тон Стражеско

98.

Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
пациент теряет сознание
возникают эпилептиформные судороги
дыхание становится глубоким
кожные покровы бледные
пульс очень редкий (20 уд. / мин.)

99.

ЭКГ признаки:
• полная диссоциация между
зубцами P и QRS комплексами
• P-P и R-R интервалы постоянные,
но зубцов P больше, чем зубцов R
• желудочковый ритм урежается
до 40-30 в минуту и реже

100.

101.

I
II M-1
II M-2
II
III

102.

Внутрижелудочковая блокада
Блокада ножек
пучка Гиса
Блокада
одной ножки
пучка Гиса
Блокада
двух ножек
пучка Гиса
Блокада
трех ножек
пучка Гиса

103.

104.

ЭКГ ПРИЗНАКИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ
ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
расщепленный QRS комплекс,
напоминающий букву «M», типа RsR или rSr
в правых грудных отведениях: V1, V2
(реже в III and AVF отведениях)
продолжительность интервала QRS
более 0,1 сек
депрессия сегмента ST в отведении V1
(реже в III стандартном отведении),
негативный или двухфазный
асимметричный зубец Т

105.

106.

ЭКГ ПРИЗНАКИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ
ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
продолжительность интервала QRS
более 0,1 сек
расширенный и расщепленный зубец R
в отведениях: I; AVL; V5; V6
дискордантное по отношению к ведущему
зубцу комплекса QRS положение
сегмента ST и зубца Т
электрическая ось в типичных случаях
отклонена влево