Узкие тазы

1.

Узкие тазы….
М.В. Семенова, 2023г.

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
Узкий таз в современном акушерстве.
Классификация. Характеристика форм сужения.
Осложнения беременности и родов.
Узкий таз в современном акушерстве.
Диагностика. Степени сужения.
Характеристика поперечно-суженного таза.
Характеристика общеравномерносуженного и
плоских тазов.
Характеристика биомеханизма родов
при поперечносуженном,
общеравномерносуженном и плоских тазах
Клинически узкий таз. Причины. Диагностика.
Осложнения. Акушерская тактика. Профилактика.

3.

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

4.

ЖЕНСКИЙ И МУЖСКОЙ ТАЗ

5.

ОСНОВНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА

6.

ОСНОВНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА
•межостистый (передневерхние ости подвздошных костей) –
25-26 см
•межгребешковый (наиболее латеральные точки крыльев
подвздошных костей) – 28-29 см
•межвертельный (большие вертелы бедренных костей) –
•30-31 см
•индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) –
до 1,5. При индексе Соловьева 1,6 и больше говорят о
толстокостном типе скелета.
•наружная конъюгата Баделока (середина верхнего края
симфиза и ямка под остистым отростком 5 поясничного
позвонка) – 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты
из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

7.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА
• высота симфиза (от верхнего
до нижнего края лонного
сочленения) – до 5 см.
Проблемным
для
родов
является таз с высотой
симфиза 6-7 см и более.
• боковая конъюгата Корнера
(между передневерхними и
задневерхними
остями
крыльев каждой подвздошной
кости, дает информацию о
симметрии таза. При разнице
размеров более 1 см, таз
считается асимметричным) – 15 см

8.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА
• высота таза Лосицкой (седалищный бугор и
подвздошно-лонное
сочленение)
11
см.
Проблемным считается таз при увеличении высоты
до 14 см и более.
• лобковый угол (от нижнего края симфиза по
медиальным краям ветвей лобковых костей) – 90100 °
• вертикальный размер ромба Михаэлиса – размер
Тридондани (ямка под остистым отростком 5
поясничного позвонка – начало межъягодичной
складки) – 11 см
• поперечный размер ромба Михаэлиса – размер
Литцмана
(задневерхние
ости
крыльев
подвздошных костей) – 10,5-11,0 см

9.

10.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА
•диагональная конъюгата (нижний край лона, мыс
крестца) – 13 см. Для определения истинной
конъюгаты из величины диагональной конъюгаты
вычитают 2 см. Измеряется при внутреннем
акушерском исследовании.
•прямой размер выхода малого таза (нижний край
симфиза и верхушка копчика) – 9,5-10+1,5 см
•поперечный размер выхода малого таза
(внутренние поверхности седалищных бугров) –
11,5 см

11.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА
•угол наклонения таза (угол между плоскостью
входа в малый таз и горизонтальной плоскостью
при стоячем положении женщины) – 55-60°
•косые размеры малого таза оцениваются по
следующим наружным размерам: - расстояние от
середины симфиза до правой и левой задневерхней
ости подвздошных костей – 17,5 см; - расстояние от
передневерхней ости до задневерхней ости
подвздошных костей противоположных сторон – 21
см; - расстояние от остистого отростка 5
поясничного позвонка до передневерхней ости той
и другой подвздошной кости – 18 см.

12.

Анатомически узким принято считать
таз, если все наружные размеры или
хотя бы один из них укорочены по
сравнению с нормальными
на 1,5-2,0 см и больше.

13.

Скажи мне как ты ведешь роды при узком
тазе и я скажу, какой ты акушер…
Ведение родов при узком тазе –
искусство, которое не поддается
схематизации…
Sag mir, wie du der Geburt mit einem schmalen Becken sind und ich
werde Ihnen sagen, was Geburtshelfer ...
Verwaltung der Arbeit mit einem schmalen Becken - eine Kunst,
die schematische trotzt...
Эрнст Бумм (1858 – 1925)

14.

За рубежом широко используется
классификация узких тазов, учитывающая
особенности строения таза:
• гинекоидный (женский тип)
• андроидный (мужской тип)
• платипеллоидный (плоский)
• антропоидный (присущий приматам).

15.

16.

• КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКИХ ТАЗОВ ПО ФОРМЕ
1. тазы с уменьшением поперечных размеров
(поперечносуженные) 62%
2. тазы с уменьшением прямых размеров (плоские:
простые плоские, плоскорахитические, с уменьшением
прямого размера широкой части полости малого таза)
– 19%
3. тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных
размеров (общесуженные: общеравномерносуженные и
общесуженные плоские) 18,8%
4. редко встречающиеся формы (кососмещенные и
кососуженные; тазы, суженные экзостозами, костными
опухолями вследствие переломов и образования
костных мозолей; другие формы тазов)

17.

• Классификация по степени сужения
• для плоских и общеравномерносуженных тазов – по
величине истинной конъюгаты:
Классификация анатомически узких тазов по степени
сужения А.Ф. Пальмова 11 .
• I степень: истинная конъюгата 10,5-9,1 см (96,8%);
• II степень: 9,0-7,6 см (3,18%);
• III степень: 7,5-6,6 см (0,02%);
• IV степень: менее 6,5 см (0,0%).
• Степень сужения поперечносуженных тазов
определяется по величине
поперечного размера плоскости
входа малого таза:
• 1 степень – 12,5-11,5 см
• 2 степень – 11,4-10,5 см
• 3 степень – менее 10,5 см.

18.

ЭТИОЛОГИЯ
• 1. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ
• 2. ТРАВМЫ
• 3. ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
• 4. АКЦЕЛЕРАЦИЯ
• 5. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ
НАПРЯЖЕНИЕ
• 6. СТРЕССЫ
• 7. ЗАНЯТИЯ СПОРТОМ

19.

ДИАГНОСТИКА
•анамнез,
•объективное
исследование
(наружная
пельвиметрия,
внутреннее
акушерское
исследование),
•рентгенопельвиметрия,
•УЗИ,
•компьютерная томография,
•магнитнорезонансная томография.

20.

РЕНТГЕНОПЕЛЬВИМЕТРИЯ
МРТ
ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ,
КТ И МРТ:
1. Подозрение на анатомические изменения таза
–
2. Подозрение на несоответствие размеров таза и
головки плода
3. Высокий риск перинатальной патологии:
- осложненное течение и неблагоприятные исходы
предыдущих родов
- индуцированная медикаментозными
препаратами (кломифен, парлодел, пергонал и др.)
беременность после длительного бесплодия;
- эндокринная патология (аденома гипофиза и
гиперпролактинемия, гиперандрогения
надпочечного генеза);
- сопутствующие экстрагенитальные заболевания
(пороки сердца, гипертоническая болезнь,
заболевания оргонов дыхания, мочевой системы и
др.);
- первородящие старше 30 лет.

21.

• ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ
(РОБЕРТОВСКИЙ) ТАЗ
• Основные наружные размеры:
24-27-30-20

22.

ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ
Основные наружные размеры:24-26-28-18

23.

ПРОСТОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ
Основные размеры: 25-28-30-18.
ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ Основные размеры : 25-26-30-17

24.

Передний асинклитизм (Негеле)
Задний асинклитизм (Литцмана)

25.

• ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ
ТАЗЕ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
В условиях женской консультации определяются
факторы, предрасполагающие к формированию
узкого таза (недостаточное питание в детстве,
тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит,
полиомиелит, туберкулез костей, гормональные
нарушения, наследственные факторы, занятие
спортивной гимнастикой, фигурным катанием).

26.

Обследование:
- общее клиническое,
- антропометрические данные (рост, вес, телосложение и
т.д.);
- акушерское обследование (высота стояния дна матки,
окружность живота, определение предполагаемой массы
плода, положение и предлежание плода и т.д.)
- наружная пельвиметрия;
- влагалищное исследование (оценка емкости таза,
диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом тазу,
ложный мыс и т.д.);
- УЗИ (измерение истинной конъюгаты, размеров головки
плода, локализация плаценты, предполагаемая масса
плода…);
- рентгеноцефалопельвиметрия при сроке беременности
более 38 недель;
- консультация специалистов (по показаниям).

27.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
• Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза.
Чем выше степень сужения, тем большее количество осложнений
можно ожидать. Наиболее частыми из них являются:
• Несвоевременное отхождение околоплодных вод;
• аномалии родовой деятельности, затяжные роды, замедленное
продвижение плода по родовому каналу;
• сдавление мягких тканей родовых путей с дальнейшим образованием
свищей, часто встречаются разрывы промежности;
• перерастяжение нижнего сегмента матки может привести к разрыву
матки.
• иногда может наблюдаться разрыв лонного сочленения
• у плода различные травмы – кровоизлияния в мозг, кефалогематомы, в
родах может развиться острая гипоксия плода.
• в родах может проявиться несоответствие размеров плода и таза, что
потребует оперативного родоразрешения.

28.

• Плановая операция кесарево сечение выполняется при
следующих ситуациях:
• анатомически узкий таз 3-4 степени сужения, деформации
таза, экзостозы;
• кесарево сечение в анамнезе;
• неправильные положения и предлежания плода;
• отягощенный акушерский анамнез;
• бесплодие в анамнезе;
• крупный плод (более 4500 г для первородящих женщин),
гигантский плод (более 5000 г);
• аномалии развития половых органов;
• переношенная беременность;
• тяжелая преэклампсия;
• искусственная инсеминация, экстракорпоральное
оплодотворение;
• хроническая гипоксия плода.

29.

• КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
• К клинически узкому тазу следует
относить все случаи несоответствия
между головкой плода и тазом женщины,
независимо от размеров последнего.
• Клинически узкий таз – это
функционально узкий таз, он может быть
нормальным или анатомически
суженным.

30.

• Диагностика клинически
узкого таза осуществляется в
родах, в первом их периоде.
Окончательный же диагноз
может сформироваться во
втором периоде.

31.

• Признаками клинически узкого таза
являются:
• особенности механизма вставления головки
плода, степень выраженности ее
конфигурации;
• отсутствие поступательного движения
головки плода при адекватной родовой
деятельности, особенно при полном
открытии шейки матки;
• наличие положительных признаков
Вастена и Цангемейстера.

32.

• Признаками клинически узкого таза
являются:
•симптомы прижатия мочевого пузыря (женщина не может
самостоятельно мочиться, в моче обнаруживается примесь
крови);
•отек шейки матки, наружных половых органов, на головке
плода определяется большая родовая опухоль. При
клиническом несоответствии шейка матки и при полном
открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и
пассивно свисает во влагалище, что создает ложное
впечатление о неполном открытии шейки матки.
•симптомы угрожающего разрыва матки: высокое стояние
контракционного кольца, косое его направление,
перерастянутый, болезненный нижний сегмент, повышение
температуры тела, учащение пульса, определяются признаки
страдания плода.

33.

• Выделяют относительную и абсолютную
степени несоответствия размеров
головки плода и таза роженицы:
• I степень (относительное несоответствие):
• - особенности вставления головки плода и
механизма родов соответствуют
имеющейся форме таза;
• - хорошая конфигурация головки плода.

34.

• II степень несоответствия (абсолютное
несоответствие)
• - особенности вставления головки могут не
соответствовать данной форме таза
• - выраженная конфигурация головки или
отсутствие конфигурации при
перенашивании
• - положительный признак Вастена
• - выраженные симптомы прижатия
мочевого пузыря
• - преждевременное появление непроизвольных
безрезультативных потуг
• отсутствие поступательного движения головки
плода при полном открытии шейки матки и
энергичной родовой деятельности
• - симптомы угрожающего разрыва матки.

35.

Способы прогнозирования клинически узкого таза при
доношенной беременности
1. Индекс Файнберга:
(Окружность лучезапястного сустава+ 3) / Размер наружной
конъюгаты
Менее 1 – прогноз родов благоприятный;
Равен 1 – прогноз родов сомнительный;
Более 1 – прогноз родов неблагоприятный.
3.Оценка размеров истинной конъюгаты и бипариетального
размера головки плода:
При доношенной беременности производится сравнение
величины бипариетального размера и истинной конъюгаты.
Разница 15 мм и более – прогноз родов благоприятный;
Разница от 10 до 15 мм – прогноз сомнительный, в родах
возможно клиническое несоответствие;
Разница 10 мм и менее – прогноз родов неблагоприятный.

36.

Профилактика развития анатомически узких тазов.
• Рациональный режим питания в детском и школьном возрасте,
• режим труда и отдыха,
• умеренные физические нагрузки,
• занятия физкультурой, обеспечивающие гармоничное развитие
женского организма и правильное формирование костного таза.
• своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,
детских инфекций.
Профилактика клинически узкого таза
• своевременное распознавание анатомического сужения таза (с
использованием допустимых инструментальных методов
исследования),
• рациональное питание,
• режим труда и отдыха в том числе в качестве профилактики развития
крупного плода,
• своевременная госпитализация и обследование для выбора
оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

37.

Выводы и заключение:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
В настоящее время не встречаются грубые нарушения строения тазов,
высокие степени сужения.
Чаще анатомичеси узкие тазы имеют смешанные формы.
Чаще других встречается поперечносуженный таз. Для оценки степени
сужения необходимы инструментальные методы.
Степень сужения остальных форм узких тазов определяется по истинной
конъюгате.
Диагноз клинически узкого таза устанавливается в родах.
Роды при анатомически узких тазах могут сопровождаться повышенным
риском травматизма и требуют пристального наблюдения и
своевременного изменения тактики.