Нарушения СДМ, 2023 г

1.

Зав.кафедрой, доцент М.В. Семенова
Ижевск, 2023

2.

План лекции
1. Критерии нормальной родовой деятельности
2. Особенности иннервации матки
3. Классификация
нарушений
сократительной
деятельности матки
4. Патологический прелиминарный период
5. Гипотоническая дисфункция (слабость родовой
деятельности)
6. Гипертоническая
дисфункция
(дискоординированная родовая деятельность)

3.

ПЛОД
ТАЗ
РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

4.

Оценка «зрелости» шейки матки
Шкала Бишопа
•Длина
•Положение шейки матки по
отношению к проводной оси
таза
•Консистенция
•Открытие наружного зева
•Место нахождения
предлежащей части
•До 5 баллов – «незрелая»
•5-10 баллов – «созревающая
•Более 10 баллов – «зрелая»
Шкала Хечинашвили
«Незрелая»
«Созревающая»
«Не полностью созревшая»
«Зрелая»

5.

Парасимпатическая
нервная система

6.

7.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПЕРИОД
РАСКРЫТИЯ
ЛАТЕНТНАЯ
ФАЗА
( до 4 см ,
0,5-1,3 см/ч)
АКТИВНАЯ
ФАЗА
(до 8 см,
2,0-2,5 см/ч)
ФАЗА
ЗАМЕДЛЕНИЯ
(8-12 см,
1,0-1,5 см/ч)

8.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД (6-8 ЧАСОВ)
РОДЫ:
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД-РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ
МАТКИ (6-8, 8-10 ЧАСОВ)
ВТОРОЙ ПЕРИОД – ИЗГНАНИЯ (ДО 1 ЧАСА)
ТРЕТИЙ ПЕРИОД – ПОСЛЕДОВЫЙ (ДО 30
МИНУТ, ЧАЩЕ 5-10 МИНУТ)
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД:
РАННИЙ (ДО 2 ЧАСОВ)
ПОЗДНИЙ (6-8 НЕДЕЛЬ)

9.

Парасимпатическая
нервная система

10.

Сущность координированной родовой
деятельности.
1. Попеременное возбуждение центров вегетативной
нервной системы в гипоталамусе сопровождается
выделением соответствующего медиатора на конце
рецептора.
2. Под влиянием медиатора симпатической нервной
системы (норадреналин и адреналин) происходит
сокращение продольно расположенных мышечных пучков
в различных слоях миометрия при одновременном
активном расслаблении круговых пучков.
3. В ответ на максимальное возбуждение центра
симпатической
нервной
системы
и
выделение
определенного количества норадреналина возникает
возбуждение центра парасимпатической нервной системы.

11.

Сущность координированной родовой
деятельности.
4. Под влиянием медиатора парасимпатической
нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые
мышцы при одновременном расслаблении продольных;
амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже,
чем продольных.
5. При достижении максимального сокращения
круговых мышц наступает максимальное расслабление
продольных.
6. После сокращения матки (систола + диастола
схватки) наступает период полного расслабления матки
(пауза
между
схватками),
когда
происходит
восстановительный ресинтез сократительных белков
миометрия.

12.

Классификация нарушений сократительной
деятельности матки по МКБ X
О62.0 Первичная слабость родовой деятельности
Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки. Первичная гипотоническая дисфункция матки
О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
Прекращение схваток в активной фазе родов. Вторичная гипотоническая дисфункция матки
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
062.3 Стремительные роды
062.4
Гипертонические,
некоординированные
сокращения матки
Контракционное кольцо, дистоция
Дискоординированная родовая деятельность
Сокращения матки в виде песочных часов
Гипертоническая дисфункция матки
Тетанические нарушения
Дистоция матки БДУ
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное
O63 Затяжные роды
O63.0 Затянувшийся первый период родов
O63.1. Затянувшийся второй период родов
O63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.
O63.9 Затяжные роды неуточненные
и
затянувшиеся

13.

Материнские факторы,
асинхронная
готовность матери и
плода к родам
Механическое
препятствие
Нарушения
СДМ
(причины)
Ятрогенные факторы
Патология
плода и
плаценты

14.

Нарушение основных
характеристик схватки
(частота, длительность,
амплитуда)
Нарушение
внутриамниоти
ческого
давления
Нарушения
СДМ
(клинические
признаки)
Асинхронность раскрытия
шейки матки и продвижения
плода по родовому каналу
Нарушение
базального
тонуса
матки

15.

Затяжные роды
Страдание плода
Патологическая
кровопотеря
Нарушения
СДМ
(Клинические
признаки)
Нарушение
биомеханизма
родов
Травматизм

16.

Патология со стороны материнского
организма
соматические и
патологические
нарушение
изменения
нейроэндокрин регулирующего
миометрия:
ные
базальный
влияния
(гормональные)
эндомиометрит,
центральной
и
заболевания
склеротические и
вегетативной
дистрофические
(сердечноизменения; рубец
нервной
сосудистые,
на матке; пороки
системы,
почек, печени,
развития матки
щитовидной
(двурогая,
определяющих
седловидная),
железы, коры
развитие
матки
надпочечников, процесса родов и гипоплазия
(генитальный
хронические
инфантилизм);
координацию
инфекции,
миома матки,
сокращения
многократные
ожирение,
матки в родах
роды (4 и более)
анемия)
генетическая
(врожденная)
патология
миометрия, при
многокоторой нарушена
водие,
система
многосократительных
белков матки,
плотранспорт
дие,
электролитов
(наследственная
крупупорная слабость
ный
родовой
плод
деятельности у
близнецов, матери и
бабушки пациентки).

17.

Патология со стороны плода и
плаценты
пороки развития
нервной
системы,
аномалии
гипоплазия и
расположения
аплазия
плаценты (дно
коркового
или нижний
сегмент матки)
вещества
надпочечников
плода
хроническая
плацентарная
недостаточность

18.

Механические препятствия
узкий
анатомическая
таз,опухоли
ригидность
шейки матки малого таза
или матки
неправильные
положения,
крупные размеры
плода,
разгибательные
предлежания и
асинклитические
вставления
головки.

19.

Нормальный прелиминарный период:
Сокращения матки незаметны, безболезненны,;
Чаще возникают ночью и приводят к укорачиванию,
размягчению шейки матки и открытию шеечного
канала на 2—3 см (созревание шейки матки, фиксация
предлежащей части во входе в малый таз)
Патологический прелиминарный период :
• Более 6-8 часов;
• Характеризуется
спастическим
сокращением
круговых мышечных волокон в перешейке и отражает
дородовую гипертоническую дисфункцию матки.

20.

Патологический прелиминарный период
Подготовительные предродовые сокращения матки
болезненные, возникают не только ночью, но и днем,
носят нерегулярный характер и долгое время не
переходят в родовую деятельность.
Длительность патологического прелиминарного
периода может составлять от 24 до 240 ч, лишая
женщину сна и покоя.
Структурных
изменений
шейки
матки
(«созревания») не происходит. Шейка матки остается
длинной, эксцентрично
расположенной, плотной,
наружный и внутренний зев закрыты.

21.

Патологический прелиминарный период
Отсутствует должное развертывание нижнего
сегмента, в который (при «зрелой» шейке)
должна вовлекаться и надвлагалищная порция
шейки матки.
Возбудимость и тонус матки повышены.
Предлежащая часть плода не прижимается ко
входу малого таза (при отсутствии какой-либо
диспропорции между размерами плода и тазом
женщины).
Из-за гипертонуса матки пальпация
предлежащей части и мелких частей плода
затруднена.

22.

Патологический прелиминарный период
Сокращения матки долгое время носят
монотонный характер: их частота не
увеличивается, сила не возрастает. Поведение
женщины (активное или пассивное) не
оказывает на них какого-либо влияния (не
усиливает и не ослабляет).
Нарушается психоэмоциональное состояние
беременной: неуравновешена, раздражительна,
плаксива, боится родов, не уверена
в их благополучном исходе.

23.

Сущность патологического
прелиминарного периода
заключается в повышенном
тонусе миометрия,
спастическом сокращении
внутреннего маточного зева и
нижнего маточного сегмента,
где мышечные волокна
имеют круговое, поперечное
и спиральное направления.

24.

Патологический прелиминарный период
Цель терапии:
снять патологические непродуктивные сокращения матки,
нормализовать психо-эмоциональный фон беременной
Средства:
Обезболивание
«острый токолиз» (гинипрал)
Ускорить «созревание шейки матки» (Палочки ламинарий,
дилапан, препидил-гель, мифепристон)
Длительность терапии не должна превышать 3-5 дней

25.

Патологический
прелиминарный период
Дискоординация
родовой
деятельности
Первичная слабость
родовой
деятельности
Страдание
плода

26.

Первичная слабость родовой
деятельности (основные причины)
•Имеющиеся в анамнезе указания на слабость родовой деятельности у матери,
родных сестер.
•Патология миометрия (миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит).
•Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода.
•Поздний (35 лет и старше) или юный (младше 18 лет) возраст первородящей.
•Наличие
вегетативно-обменных
нарушений
(ожирение,
гипофункция
щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром).
•Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки).
•Структурная несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое
количество родов — 4 и более).
•Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы
(анатомически или клинически узкий таз).
•Хроническая плацентарная недостаточность.
•Неудовлетворительное состояние плода.

27.

Возбудимость и тонус матки снижены.
Частота схваток за 10 мин контрольного
времени не превышает 1—2, длительность
схватки составляет 15—20 с, сила
(амплитуда) сокращения остается в
пределах 20—25 мм рт. ст. Систола схватки
короткая, диастола удлинена в 1,5— 2 раза.
структурные изменения шейки матки
(укорочение, сглаживание, раскрытие
шеечного канала) в латентную фазу и
раскрытие маточного зева в активную фазу
родов протекают замедленно;
предлежащая часть плода долгое время
остается прижатой ко входу в малый таз и
далее долго задерживается в каждой
плоскости малого таза.

28.

Нарушена синхронность
процессов раскрытия маточного
зева и продвижения плода по
родовому каналу.
Плодный пузырь вялый, в
схватку наливается слабо
(функционально
неполноценный).
При влагалищном
исследовании во время схватки
края маточного зева остаются
мягкими, не напрягаются,
довольно легко растягиваются
исследующими пальцами, но не
силой схватки.

29.

Слабая сократительная
активность матки может
продолжиться в периоде
изгнания плода, в
последовом периоде (что
нарушает процесс отделения
последа) и в раннем
послеродовом периоде,
сопровождаясь нередко
гипотоническим
кровотечением.

30.

Итак, если за 5—6 ч регулярных схваток не происходит
переход латентной фазы в активную фазу родов, а в
активной фазе родов замедлена скорость раскрытия
маточного зева, следует установить диагноз аномальной
родовой деятельности.
Первичную слабость родовой деятельности характеризуют:
сниженный базальный тонус миометрия;
слабая сократительная активность матки, с начала родов;
регулярные, но редкие, короткие, слабые и мало- или
безболезненные схватки;
замедление структурных изменений и раскрытия шейки
матки;
длительное стояние головки в каждой плоскости малого
таза.

31.

Использование
инструментальных
методов
динамического
наблюдения
за родовой деятельностью позволяет
поставить диагноз за 1-2 часа

32.

Причины вторичной слабости многочисленны.
▲ Те же причины, которые вызывают первичную гипотоническую слабость родовых
сил, но когда они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие после
истощения защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов.
▲ Усталость роженицы, которая может быть следствием бессонной ночи или
нескольких ночей (патологический прелиминарный период), стрессовых ситуаций, страха
перед родами и отрицательных эмоций.
▲ Возникшее препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или
продвижения плода по родовому каналу: анатомические (рубцовые) изменения шейки —
низкое расположение миоматозного узла; аномальная анатомическая форма таза,
сужающая один из размеров широкой, узкой части полости малого таза или плоскость
выхода; клинически узкий таз за счет нарушения биомеханизма (разгибание головки,
асинклитическое вставление).
▲ Несостоятельность мышц брюшного пресса, обусловливающая слабость потуг
(многочисленные роды, грыжа белой линии живота).
▲ Ятрогенные причины: беспорядочное и неумелое использование препаратов
антихолинергического, спазмолитического и аналгезирующего действия.
▲ Крупный плод, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние
стреловидного шва.

33.

Клиническая картина вторичной слабости совпадает с
первичной слабостью родовой деятельности, но
удлинение родов происходит чаще всего в активную фазу
родов и в периоде изгнания плода.
Открытие шейки полное, а предлежащая головка плода
не опустилась на тазовое дно, находится только малым
или большим сегментом во входе в таз
Роженица начинает преждевременно тужиться,
безуспешно пытаясь ускорить рождение ребенка (не
внимая
рекомендациям
медицинского
персонала).
Естественно, наступает быстрая усталость, утомление от
бесполезной малопродуктивной работы.

34.

Прежде чем приступить к лечению
слабости родовой деятельности, необходимо
выяснить
возможную
причину
ее
возникновения.
Главное — исключить причины, ставящие
под сомнение возможность родов через
естественные родовые пути (узкий таз,
неправильные вставления головки плода и
т.д.)

35.

• Оценить характер родовой деятельности
• Доказать наличие слабости (клинические и
инструментальные данные)
• Выяснить причину слабости родовой
деятельности
• Убедиться в возможности родов через
естественные родовые пути
• Провести родоусиление (амниотомия при
неполноценном плодном пузыре, через 1-2 часа
подключить утеротоники)
• При отсутствии эффекта от введения утеротоников в
течение 1-2 часов решить вопрос о целесообразности
завершения родов путем операции кесарева сечения

36.

Нарушения функционального
состояния вегетативной нервной
системы:
Возникновению нарушений этого
типа способствуют вегетоневрозы,
стрессы, переутомление, попытка
родить ребенка между двумя
экзаменами.
Хроническая
плацентарная
недостаточность
Патология
миометрия и шейки
матки:
Наличие
механического
препятствия в родах
Дискоординация
родовой деятельности
Ятрогенные
причины
Несинхронная
подготовка
организмов матери
и плода к процессу
родов.

37.

контракционное
кольцо,
дистоция шейки матки
дискоординация
родовой
деятельности;
сокращения матки в виде
песочных часов;
гипертоническая дисфункция
матки;
некоординированная
деятельность матки;
тетанические сокращения;
дистоция матки.
Всех их объединяет один общий фактор
— это гипертонус миометрия, на фоне
которого
искажается
сократительная
активность матки.

38.

При дискоординации родовой деятельности
(гипертоническая
дисфункция
сократительной
деятельности
матки)
нарушаются
все
характеристики схваток.
Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента,
внутреннего и наружного зева матки повышен,
ритм родовой деятельности неправильный,
периоды сокращения и расслабления матки (систола и
диастола схватки) то длительные, то короткие,
амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое
давление неравномерные;
родовая деятельность болезненная.
Поведение роженицы беспокойное.

39.

Патогенез. Заключается в нарушении
функционального равновесия
вегетативной нервной системы.
Может происходить
снижение функции симпатикоадреналовой и преобладание тонуса
парасимпатической (холинергической)
подсистемы;
перевозбуждение обоих отделов или
только холинергической части
наконец, возможно развитие
состояния, которое можно
сравнить с парабиозом.

40.

• Оценить характер родовой деятельности
• Доказать наличие дискоординации (клинические и
инструментальные данные)
• Выяснить причину дискоординации родовой
деятельности
• Убедиться в возможности родов через
естественные родовые пути
• Провести токолиз (внутривенное капельное введение
гинипрала до нормализации или прекращения родовой
деятельности)
• Оценить вновь возникшую родовую деятельность
• При отсутствии эффекта терапии своевременно
изменить тактику ведения родов с завершением их
оперативным путем.

41.

42.

Оценить родовую деятельность
Адекватная
Патологическая
Определить вариант нарушенной родовой деятельности
Гипотоническая дисфункция
Гипертоническая дисфункция
Выяснить причину нарушения сократительной деятельности матки
Возможны роды через естественные
родовые пути
НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ
Предпочтительны оперативные роды
(кесарево сечение)

43.

Гипотоническая
дисфункция
Гипертоническая
дисфункция
Вскрытие
неполноценного
плодного пузыря
Спазмолитики
(атропин)
Анальгетики (НПВС)
Вскрытие плоского
пузыря
Введение
утеротонических средств
Контроль состояния плода
и сократительной
деятельности матки
Острый токолиз
(гинипрал)
Контроль состояния
плода и сократительной
деятельности матки

44.

УСПЕХОВ И УДАЧИ ВСЕМ НАМ !!!