Уведомление и предварительный отчет о несчастном случае. Смертельный несчастный случай

1.

Уведомление и предварительный отчет
о несчастном случае
Смертельный несчастный случай
Подразделение: Сан-Луис-MA (São Luís-MA)
Руководитель объекта: Педро Пауло (Pedro Paulo)
Участок: Разгрузочный конвейер TC-04
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

2.

Предварительный отчет
Общие сведения
Общая сведения
Регистрационный №
16244 (система Insight)
Время
происшествия:
10 июня 2024 – 17 час. 40 мин.
Подразделение:
São Luís – Fertilizantes Tocantins
Местн.:
Компания:
Ленточный конвейер № 4
MS Metais
Полное имя:
Журандир да Круз Сантос (Jurandir da Cruz Santos)
Должность:
Сварщик
Возраст:
36 лет
Стаж работы
в компании:
Классификация:
С 9 марта 2024 работал на объекте, в компании MS Metais
5-6 лет по срочным договорам
Несчастный случай с со смертельным исходом
Полное имя: Журандир да Круз Сантос
(Jurandir da Cruz Santos)
Возраст: 36 лет
Место жительства: г. Кандеяс, штат Байя
Супруга: Лейдиане Хосе де Андраде де Хесус
(Leidiane José de Andrade de Jesus)
Дочь: Эстефани де Хесус Сантос (Estefany
De Jesus Santos), 12 лет
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

3.

Предварительный отчет
Общая информация – Описание несчастного случая
Компания:
Серра-ду-Салитре
Токантинс
Херингер
Эмергер
Описание несчастного случая
o Немедленно предпринятые действия
10 июня в 17 час. 40 мин. во время ежегодного планового технического
обслуживания на объекте в г. Сан-Луис со сварщиком подрядной организации
Metal MS произошел несчастный случай со смертельным исходом. Сварщик по
имени Журандир де Круз Сантос производил ежедневные работы на конвейере
TC-04 (2-ой разгрузочный конвейер), заключавшиеся в сварке перемещающего
рельса.
o
1. Работы были остановлены
o
2. Элетрические кабели были отсоединены
o
3. Пострадавший работник был перемещен с места происшествия
o
4. Доступ на площадку был ограничен
o
5. Присутствовавшие на месте работники начали проводить сердечно-легочную реанимацию
o
6. Была поставлена в известность служба ОТ, ТБ и ООС (охраны труда, техники безопасности и охраны
окружающей среды)
o
7. Вызвали скорую медицинскую помощь
Поступило сообщение о том, что Журандир чувствует себя плохо и находится
без сознания, что вызвало немедленные действия со стороны его коллеги.
Коллега быстро отсоединил все электрические кабели от сварочного аппарата и
приступил к оказанию первой помощи. Журандир подавал признаки жизни, была
вызвана аварийно-спасательная группа ЕвроХим, а также муниципальная скорая
помощь.
o
8. Пострадавшего доставили в реанимацию
o
9. Было поставлено в известность руководство согласно принятому протоколу информирования.
Лечение и ограничения
o
Возможные причины
(выясняются)
Не применимо
o
o
o
o
o
Аварийно-спасательная группа оказывала пострадавшему необходимую
медицинскую помощь до прибытия скорой медицинской помощи через 40 минут
с момента вызова. По приезду медики скорой помощи провели сердечнолегочную реанимацию, но не смотря на это в 19:00 была констатирована смерть
Журандира.
Неисправный УЗО
Шунтированный УЗО
Отсутствие УЗО
Неисправность сварочного аппарата
Недостаточная электрическая изоляция
Следует отметить, что несмотря на очевидное воздействие электрического
разряда на пострадавшего, у него отсутствовали характерные признаки
поражения электрическим током, в частности, сокращения мышц или
повреждения языка.
Данный трагический несчастный случай сейчас детально расследуется для
определения причин и принятия мер для исключения повторения подобных
случаев в будущем.
Фотография места, где производились
сварочные работы на конвейере TC-04.
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

4.

Предварительный отчет
Фотоматериалы
Объект в г. Сан-Луисе - вид площадки
Цех № 2 – склад и установка гомогенизации № 2
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

5.

Предварительный отчет
Общая информация – Описание несчастного случая
Пострадавший
(г-н Журандир)
Г-н Клейтон
Электрощит
Проход
Ленточный конвейер № 3
Г-н Израель
Ленточный конвейер № 4
Источник электропитания
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

6.

Предварительный отчет
Фотографии и рисунок - детальный вид
Электрощит
Пострадавший
(г-н Журандир)
Г-н
Израель
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

7.

Предварительный отчет
Общая информация - место происшествия
Страховочный
канат,
к
которому пострадавший был
прикреплен за страховочный
пояс и фал
Место, в котором находился
пострадавший в момент
несчастного случая
Точка
заземления
сварочного аппарата
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0

8.

Предварительный отчет
Факты и данные
Несчастный случай со смертельным исходом расследуется и после получения результатов анализа коренных
причин будет принят план корректирующих мероприятий
№
Описание
1
Работы велись таким же образом, как на установке № 1
2
Данные работы велись в течение 8 дней
3
Сварочные аппараты были подключены к электрораспределительному щиту на
участке компании MS Metais
4
Электрораспределительный щит MS Metais был оснащен устройством защитного
отключения (УЗО) для защиты от ударов электрическим током
5
Во время остановов на техническое обслуживание за электрораспределительные
щиты отвечает подрядная организация
6
Работы производились по наряду-допуску, выданному 10 июня 2024 в 08:00
7
Электрораспределительный щит снабжен 8 розетками электропитания
8
К одному электрораспределительному щиту было подключено два сварочных
аппарата
9
Останов на техническое обслуживание был начат в марте 2024 года и продлится
до конца июля 2024
Дополнительная информация:
MS Metal - компания с 30-летним опытом, являющаяся
поставщиком услуг по техническому обслуживанию и ремонту.
Заказчики: Bunge, Mosaic, Adm, Yara.
Процесс закупок услуг по проведению планового технического
обслуживания и ремонта: перед проведением торгов ЕвроХим
была проведена тщательная проверка участников с точки зрения
статистики несчастных случаев, материально-технической базы и
финансового состояния. Такая процедура применяется во всех
торгах на все услуги начиная 2024 года.
Все инструменты и оборудования проходят ежемесячную проверку,
а также во время мобилизации для оказания услуг.
Состояние рабочего места в момент происшествия:
• Пол с резиновым покрытием
• Деревянные перильные ограждения
• Бетонная конструкция
• УЗО (устройство защитного отключения) для защиты
работников от поражения электрическим током
• Конструкция склада полностью заземлена
10
11
COR.FORM.HSE.0068 – редакция 4.0