История болезни ГБ

1.

История болезни
Пол: мужской; Возраст: 63 г. Вес: 92. ИМТ: 33,7.
Диагноз заключительный клинический:
А) основной: Гипертоническая болезнь III стадия,
контролируемая, Артериальная гипертензия 1 степень,
риск 4 очень высокий (факторы риска: возраст 63 года,
мужской пол, наследственность, курение, ожирение,
дислипидемия, стресс) целевое АД 130/80
Б) Осложнение основного: Хроническая сердечная
недостаточность IIа стадия, II функциональный класс ,
фракция выброса 45%
В) сопутствующий: абдоминальное ожирение Iст.

2.

Жалобы
• Ведущие жалобы: слабость, повышенная
утомляемость, одышка, головная боль,
сердцебиение.
• Детализация жалоб: головные боли давящего
характера, возникают на фоне повышения АД.
Одышка, возникающая при обычной физической
нагрузке, проходящая в покое. Сердцебиение при
физической нагрузке.

3.

Anamnesis morbi
• Больной страдает артериальной гипертензией с 40 лет с подъемами
артериального давления до 210/120 мм рт. ст.
• Во время обследования в условиях стационара симптоматический
характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции
образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых
пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного
сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных
препаратов не обращался, мотивируя занятостью.
• АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как
правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако данные показатели
не вызывали у больного ухудшения общего самочувствия.
• Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости,
утомляемости, что связал с прибавкой массы тела. Поводом для
обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до
2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.

4.

Биохимический анализ крови
Белок общий 84 г/л
Креатинин 98 мкмоль/л
СКФ по EPI 82 мл/мин
Мочевина 7.1 ммоль/л
Мочевая кислота 488 мкмоль/л
Холестерин общий 6.9 ммоль/л
ХС ЛПНП 3.2 ммоль/л
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Триглицериды 4.2 ммоль/л
АСТ 28 Ед/Л
АЛТ 32 Ед/л
КФК 90 ЕД/л
Калий 4.1 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Железо 26 мкмоль/л
Ферритин 94 мгк/л
Вывод: гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия

5.

Инструментальные методы
исследования
• ЭКГ
• Синусовый ритм с, ЧСС 86 уд в мин. ЭОС горизонтальная. ГЛЖ с
систолической перегрузкой.
• ЭхоКГ
• Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не
расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Объем
ЛП/S = 34 мл/м2
• Размеры левого желудочка: КДР 5,8 см (норма 4,9-5,5 см), КСР 4,6 см.
• Фракция выброса по Симпсону 45% (норма >50%).
• Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой
перегородки 1,4 см. Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2,
относительная толщина стенок ЛЖ 0,47. Зоны нарушений локальной
сократимости не выявлены. Е/А =0,5
• Вывод: гипертрофия левого желудочка, снижение ФВ.

6.

Клинический диагноз и его
обоснование
• Предварительный диагноз подтверждается следующими
дополнительными методами исследования: суточное
мониторирование АД, данным методом исследования
определяется, что у данного пациента АД в течении суток выше
верхней границы нормы. По ЭхоКГ выявляем гипертрофию
левого желудочка(увеличение размера левого желудочка КДР
5.8см КСР 4.6 см, ИММЛЖ 123 г/м2, ОТС ЛЖ 0.47)
• Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии.
Купируемая, Степень АГ 1. Мужской пол, возраст, ГЛЖ,
ожирение I степени, курение, отягощенная наследственность,
дислипидемия. Риск 4 (очень высокий) Целевое АД 130/80 мм
рт.ст.
• Осложнение: ХСН IIА стадия, фв II , фракция выброса 45%
• Сопутствующие: абдоминальное ожирение I степени

7.

ЛЕЧЕНИЕ
• Индапамид 25мг(по 1 таблетке утром до еды)
• Лозартан 50мг (по 1 таблетке 2 раза в день, утром
и вечером до еды)
• Амлодипин 5мг (по 1 таблетке 1 раз в день утром)
• Бисопролол 5мг (по 1 таблетке утром)