Дыхательная недостаточность

1.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Штабницкий Василий Андреевич
Кафедра пульмонологии ФДПО РНИМУ им Н.И. Пирогова
2017

2.

СХОЖИЕ ТЕРМИНЫ
• Дыхательная недостаточность
• Одышка
• Тахипное

3.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Неспособность системы органов дыхания поддержать адекватный газовый состав
артериальной крови
• Pa02<60 мм рт. ст. (и PaC02>45 мм. Рт. Ст)

4.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ГАЗОВОГО СОСТАВА
КРОВИ
Пункция лучевой артерии
1. Точность анализа
2. Инвазивность
3. Болезненность
4. Отн. Сложность
5. Врачебная процедура
Забор капиллярной крови
1. Относительная погрешность
2. Неинвазивность
3. Комфортность
4. Простота исполнения
5. Сестринская процедура

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО
ТИПУ
ДН I И II
• Гипоксемическая
• Паренхиматозная
Критерии : Pa02<60, PaC02
n или < 35
A-a градиент повышен
Причины:
1.
2.
3.
4.
5.
Низкий Fio2
Нарушение диффузии газов
V/Q разобщение
Шунтирование крови
Снижение Pv02 (шок, ТЭЛА)
• Гиперкапническая
• Насосная
Критерии:
Pa02<60, PaC02>45, A-a
градиент нормальный или
повышен
Причины:
1.
2.
3.
4.
Гиповентиляция
Увеличение отношения Vd/Vt
Усталость дыхательной
мускулатуры
Повышение продукции C02

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Вид дыхательной
недостаточности
Время возникновения
Признаки
Острая
Минуты, часы, дни
Жизнеугрожающая
ситуация, ацидоз
Хроническая
Недели, месяцы, годы
Полицитемия, избыток
бикарбонатов, вторичная
легочная гипертензия
Острая на фоне
хронической
Минуты, часы, дни
1+2

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
PaO2
SaO2%
Норма
>80
>95%
I
60-79
90-94
II
40-59
75-89
III
<40
<75

8.

ПАЦИЕНТЫ С ДН I ТИПА

9.

ПАЦИЕНТЫ С ДН I ТИПА (ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ)
• Пневмония
• Отек легких
• ОРДС
• Ателектаз
• Легочный фиброз

10.

ПАЦИЕНТЫ С ДН II ТИПА

11.

ПАЦИЕНТЫ С ДН II ТИПА (ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ)
• ХОБЛ
• Кифосколиоз
• Синдром ожирения-гиповентиляции
• Нейромышечные заболевания

12.

КЩС АНАЛИЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
Показатель
Норма
Интерпретация
pH
7,35-7,45
Ацидоз-Алкалоз
PCO2
35-45
Гипокапния – Гиперкапния
PO2
75-100
Гипоксия – Нормоксия
SaO2
95-99%
Гипоксия – Нормоксия
BE (Base Excess)
-2 - +2
Недостаток-Избыток
бикарбонатов

13.

ВАРИАНТЫ КЩС РАССТРОЙСТВ
Ацидоз – pH <7,35
Алкалоз – pH >7,45
Респираторный
PaCO2 > 45
PaCO2 < 35
Метаболический
BE < -2
BE > +2

14.

АЛГОРИТМ ИНТЕРПРЕТАЦИИ
1. Ацидоз или алкалоз? – Смотрим pH
2. Метаболический и респираторный компонент – Смотрим PaCO2, BE
3. Определяем компенсацию – метаболический ацидоз всегда компенсируется
респираторным алкалозом, а респираторный ацидоз метаболическим
алкалозом
4. Степень компенсации – компенсированный: нормальный pH включились
механизмы компенсации, декомпенсированный ненормальный pH не
включились механизмы компенсации, субкомпенсированный ненормальный
pH, но включились механизмы компенсации
Пример:
pH 7,01, PaCO2 – 35, BE – (-26)
pH 7,25, PaCO2 – 68, BE – (+8) (субкомпенсированный респираторный ацидоз)
pH 7,37, PaCO2 -25, BE – (-10) (компенсированный метаболический ацидоз)

15.

ЗАВИСИМОСТЬ SAO2 ОТ PAO2
PaO2 – парциальное
давление кислорода в
крови
SaO2 – процент
оксигенированного
гемоглобина к общему
количеству
гемоглобина
Сравните:
PO2=100 и SaO2=97%
против
PO2=40 и SaO2=75%,
PO2=20 и SaO2=35%

16.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРКАПНИИ
1.
Высокая доля мертвого пространства
2.
Слабость дыхательной мускулатуры
3.
Гиповентиляция
4.
Гиперпродукция углекислого газа
•PaC02=K*VCo2/Va (напряжение
углекислого газа прямо
пропорционально продукции
углекислого газа и обратно
пропорционально альвеолярной
вентиляции)
•Va=f(Vt-Vd) (альвеолярная
вентиляция тем больше чем меньше
вентиляция мертвого пространства)

17.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Essentials of pathophysiology . Carol
Mattson Porth. 2006
Головной мозг, дыхательный центр
- Отравление опиатами, ОНМК, БАС
Спинной мозг, периферическая НС Периферическая ПНП, БАС
Нейро-мышечные соединения Миастения гравис
Дыхательные мышцы - Паралич
диафрагмы
Грудная стенка - Кифосколиоз
Дыхательные пути - ХОБЛ, БА
Паренхима легких - ОРДС,
альвеолиты
Прочие

18.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДН
Низкое FiO2 –
низкое PAO2
V/Q>1
Вентиляционноперфузионное
несоответствие
Гиповентиляция
V/Q<1
Нарушение
диффузии
Шунт
Из 5 механизмов
дыхательной
недостаточности только
гиповентиляция приводит
к развитию гиперкапнии,
остальные же порознь или
в сочетаниях к разной
степени гипоксемии

19.

ХОРОШИЙ ОТВЕТ НА КИСЛОРОД
Низкое FiO2 –
низкое PAO2
V/Q>1
Вентиляционноперфузионное
несоответствие
Гиповентиляция
V/Q<1
Нарушение
диффузии
Шунт
Из 5 механизмов
дыхательной
недостаточности только
гиповентиляция приводит
к развитию гиперкапнии,
остальные же порознь или
в сочетаниях к разной
степени гипоксемии

20.

ГИПЕРКАПНИЯ
Низкое FiO2 –
низкое PAO2
V/Q>1
Вентиляционноперфузионное
несоответствие
Гиповентиляция
V/Q<1
Нарушение
диффузии
Шунт
Из 5 механизмов
дыхательной
недостаточности только
гиповентиляция приводит
к развитию гиперкапнии,
остальные же порознь или
в сочетаниях к разной
степени гипоксемии

21.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАК ТЕРМОСТАТ
Обратная связь через PaO2,
PaCO2, pH, импульсация
проприорецепторов
межреберных мышц

22.

ОСНОВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Компенсация гиперкапнии – накопление бикарбонатов
2. Компенсация гипоксемии – рост уровня гемоглобина
3. Реакция со стороны малого круга кровообращения – рост давления в
системе легочной артерии, формирование легочной гипертензии
4. Реакция со стороны сердечно-сосудистой системы – формирование
правожелудочковой недостаточности и феномена легочного сердца

23.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ХДН
Mokhlesi B. Obesity hypoventilation syndrome: a state-of-the-art review.
Respir Care. 2010 Oct;55(10):1347-62; discussion 1363-5. Review.
Kent BD, Mitchell PD, McNicholas WT. Hypoxemia in patients with COPD:
cause, effects, and disease progression. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.
2011;6:199-208.
Budweiser S, Jörres RA, Heinemann F, Pfeifer M. [Prognostic factors for
COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure and home
ventilation]. Pneumologie. 2009 Sep;63(9):484-91.

24.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (У
БОЛЬНЫХ ХОБЛ)
Основаны на РКТ
Меньшая
доказательная база
ДКТ
Периодическая КТ
PaO2 < 55 мм рт ст в
покое
SpO2 < 88% при
нагрузке
Pa02 56-59 мм рт ст +
SpO2 < 88% во сне
• Отеки
• P-pulmonale
• Ht>56%
1. Report of the Medical Research Council Working
Party Long term domiciliary oxygen therapy in
chronic hypoxic cor pulmonale complicating
chronic bronchitis and
emphysema. Lancet. 1981;1(8222):681–686.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group
Continuous or nocturnal oxygen therapy in
hypoxemic chronic obstructive lung disease: a
clinical trial. Ann Intern Med. 1980;93(3):391–
398.

25.

ЛЕЧЕНИЕ ДН
• Основная задача врача
1. Определить наличие ДН, оценить тип, тяжесть и
остроту
2. Назначить лечение согласно основному
заболеванию
3. Выбрать адекватный метод респираторной
поддержки

26.

АРСЕНАЛ СРЕДСТВ РЕСПИРАТОРНОЙ
ПОДДЕРЖКИ - КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Fio2 – 24-40%
Fio2 – 40-60%
Fio2 – 24-60%
Fio2 – 60-90%

27.

ВЫСОКОПОТОЧНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

28.

АРСЕНАЛ СРЕДСТВ РЕСПИРАТОРНОЙ
ПОДДЕРЖКИ - ВЕНТИЛЯЦИЯ

29.

ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ОДН
Показания для НИВЛ,
необходимо 3 критерия
Одышка в покое
ЧД>25, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
Абдоминальный парадокс
PaC02>45, Ph<7,35
PaO2/FiO2<200
Остановка дыхания
Нестабильная гемодинамика
Невозможность защиты дыхательных путей
Избыточная бронхиальная секреция
Нарушение сознания
Лицевая травма, ожоги
Показания для ИВЛ и
противопоказания для
НИВЛ

30.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ НИВЛ ПРИ ХДН
Хроническая обструктивная болезнь легких
PaCO2>55 или
PaCO2 = 50-54 + ночная дессатурация (SpO2<88% на фоне 2л кислорода в минуту ночью)
PaCO2=50-54 + частые госпитализации (более 2-х в год) по поводу вентиляционной дыхательной
недостаточности
Синдром ожирения-гиповентиляции
BMI>30
PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Кифосколиотические заболевания грудной клетки
PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Нейро-мышечные заболевания
PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. Ст
A Consensus Conference Report; CHEST 1999; 116: 521-534

31.

ПРЕДИКТОРЫ «УСПЕХА»
Молодой возраст
Тяжесть состояния (низкая оценка APACHE II)
Возможность сотрудничать (нет неврологического дефицита)
Возможность координировать дыхание с аппаратом
Минимальная утечка, сохранные зубы
Гиперкапния, умеренная(45<PaCO2<92)
Ацидоз, умеренный (7.10<pH<7.35)
Улучшение «газов крови», ЧСС, ЧД в течение 2-х часов
Meduri GU, et al.. Chest 1991
Ambrosino N, et. al. Thorax 1995
Soo Hoo GW, et. Al.. Crit Care Med 1994
Poponick JM, et. Al.. Chest 1999;

32.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
«НЕУДАЧИ»
Непосредственные
4.
1.
Слабый кашлевой рефлекс
Гиперкапническая ДН
2.
Гиперкапническая энцефалопатия и
кома
1.
Тяжелый ацидоз Ph < 7.25
2.
ЧД > 35
3.
Анемия, высокий CRP, низкий калий
3.
Психомоторное возбуждение
4.
Асинхрония
Гипоксемическая ДН
1.
PaO2/FiO2 < 150
2.
SAPS II >35
3.
Наличие ОРДС, сепсиса, СПОН,
пневмонии
ЧД > 25
Поздние
1.
Нарушения сна
2.
Ограничение подвижности
Ozyilmaz E, Ugurlu AO, Nava S. Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors,
and potential remedies. BMC Pulm Med. 2014 Feb 13;14:19.

33.

ПРЕДИКТОРЫ УСПЕХА НИВЛ
Pacilli AM, Valentini I, Carbonara P, Marchetti A, Nava S. Determinants of noninvasive ventilation outcomes during an episode of acute hypercapnic
respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: the effects of comorbidities and causes of respiratory failure. Biomed Res Int.
2014;2014:976783.

34.

ПРОГНОЗ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
У РАЗНЫХ БОЛЬНЫХ
Simonds AK, Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive
pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax. 1995
Jun;50(6):604-9.

35.

НОЧНАЯ ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

36.

ТРАНСКУТАННАЯ КАПНОМЕТРИЯ
Локальная гиперемия
– повышение
диффузии углекислого
газа. Данные
совпадают с PaCO2.
Удобный инструмент
для оценки
эффективности НИВЛ
и определения
показаний [1]
1 Hazenberg et al. Respiration. 2011;81:242-6

37.

ПОЛИГРАФИЯ У БОЛЬНОЙ С БАС

38.

2:12
2:01
1:49
1:37
1:26
1:14
1:02
0:51
0:39
0:27
0:16
0:04
23:52
23:41
23:29
23:17
23:06
22:54
22:42
22:31
22:19
КАПНОМЕТРИЯ И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ У
БОЛЬНОЙ С БАС НА ФОНЕ НИВЛ
120
100
80
PtCO2
60
SpO2
40
20
0

39.

ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ХОБЛ
1.
Слабость дыхательной мускулатуры
2.
Ограничение экспираторного потока
3.
Динамическая гиперинфляция
4.
Частое, поверхностное дыхание
5.
Вентиляция мертвого пространства
6.
Невыгодное положение диафрагмы
7.
Локальная и общая гиповентиляция
8.
Гиперпродукция CO2

40.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ У
БОЛЬНЫХ ХОБЛ
Основаны на РКТ
Меньшая
доказательная база
ДКТ
Периодическая КТ
PaO2 < 55 мм рт ст в
покое
SpO2 < 88% при
нагрузке
Pa02 56-59 мм рт ст +
SpO2 < 88% во сне
• Отеки
• P-pulmonale
• Ht>56%
1. Report of the Medical Research Council Working
Party Long term domiciliary oxygen therapy in
chronic hypoxic cor pulmonale complicating
chronic bronchitis and
emphysema. Lancet. 1981;1(8222):681–686.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group
Continuous or nocturnal oxygen therapy in
hypoxemic chronic obstructive lung disease: a
clinical trial. Ann Intern Med. 1980;93(3):391–
398.

41.

ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ДЛИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ХОБЛ (N=73)

42.

НИВЛ ПРИ ХОБЛ: ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ
Проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование
Включено 195 пациентов с ХОБЛ и ХДН, разделены на 2 группы – НИВЛ vs стандартная
терапия
Первичная конечная точка – смерть в течение 1 года
102 НИВЛ
Умерло
12
(12%)
Живы
90
93 контроль
Умерло
31
(33%)
HR 0.24 (95% CI 0.11-0.49, p<0.05), ARR – 21% , NNT=5
Живы
62

43.

РЕСТРИКЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1. Ограничение легких к
расправлению
2. Невыгодное положение
дыхательной мускулатуры
3. Слабость дыхательной
мускулатуры
4. Частое, поверхностное
дыхание
5. Локальная и общая
гиповентиляция
6. Гиперпродукция CO2

44.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Кифосколиоз
Последствия торакопластики

45.

ДРУГИЕ РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесенный туберкулез
С-м ожирения-гиповентиляции

46.

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Быстро прогрессирующие
С-м Гийена-Баре, БАС бульбарная форма
Медленно прогрессирующие
Спинальная мышечная атрофия, БАС
мышечная форма, миодистрофия Дюшена,
Непрогрессирующие
Последствия полиомиелита,
полинейропатия

47.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ БАС
BOURKE SC LANCET NEUROL 2006:5:140-7

48.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ У БОЛЬНЫХ СО СМА I ТИПА
N=106, 3 группы (консервативная терапия, ИВЛ, НИВЛ)
1.
Без лечения время жизни 9,6±4,0 мес
2.
Трахеостомия – время жизни 70,5±43,3 мес
3.
НИВЛ – время жизни 65,2±45,8 мес (менше госпитализаций, лучше речь)
Bach JR et al., 2007

49.

ОТКАШЛИВАТЕЛЬ; EXSUFLATOR-INSUFLATOR
Показания:
1. Нейромышечные
заболевания
2. Нарушение отхождения
мокроты вследствие
слабости дыхательной
мускулатуры
3. Пиковая скорость кашля
<160 л/мин
Противопоказания
1. ХОБЛ, эмфизема
2. Риск пневмоторакса
3. Гемодинамическая
нестабильность
4. Отсутствие кооперации

50.

VEST – ВИБРАЦИОННЫЙ МАССАЖ
Обструктивные
заболевания легких
Нарушение
отхождения густой
мокроты

51.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ
ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
• Обструктивные
заболевания
легких
• Нарушение
отхождения
густой мокроты

52.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ HOME CARE
Ведение больного – задача амбулаторной
мультидисциплинарной команды
Оказание мультидисциплинарной помощи улучшает прогноз
и качество жизни, больным чаще назначают
необходимые препараты, проводят респираторную и
нутриционную поддержку
Miller RG, Jackson CE, et al.; Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Practice parameter update: the care of
the patient with amyotrophic lateral sclerosis: multidisciplinary care,
symptom management, and cognitive/behavioral impairment (an
evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009 Oct
13;73(15):1227-33.