Заболевания щитовидной железы

1. Заболевания щитовидной железы

Преподаватель по терапии:
Ярмухаметов Ильдар
Миндиахметович

2. Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа расположена на
передней поверхности шеи. Она охватывает
спереди
трахею
и
хрящи
гортани,
располагаясь чуть ниже щитовидного
хряща.
В норме щитовидная железа у женщин
имеет объем до 18 мл, а у мужчин до 25 мл.
Средний вес щитовидной железы составляет
15-30 г. Объем органа можно измерить при
помощи
ультразвукового
исследования
(УЗИ).
Боковые доли располагаются в области
нижней половины латеральной поверхности
щитовидного хряща, перстневидного хряща
и трахеи. Нижний полюс их спускается до 56 кольца трахеи. Перешеек расположен на
уровне 2-4 колец трахеи.
Боковые доли железы покрывают
a.carotis communis, v. jugularis, n. recurens,
околощитовидные железы и примыкают
сзади к пищеводу. Спереди щитовидная
железа прикрыта m. sternocleidomastoideus и
platysma.

3. Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа снабжается кровью
четырех артерий:
-
Правой
и
левой
верхними
щитовидными, берущими начало из a.
carotis externa
-
правой
и
левой
нижними,
происходящими из a. subclavia
-
артерии
щитовидной
анастомозируют между собой
железы
Венозный отток из щитовидной железы
осуществляется в
-
v. jugularis interna и v. brachiocephalicae
- Симпатическая иннервация происходит из шейных ганглиев и образует
верхние и нижние щитовидные нервы.
- Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего
нерва, верхним гортанным и возвратным гортанным нервами.

4. Физиологическая роль гормонов щитовидной железы

Формирование нервной системы и скелета в перинатальном
периоде
Увеличение потребления кислорода во всех тканях (кроме
селезенки, мозга, яичек)
Увеличение продукции тепла
Положительное хроно- и инотропное действие на миокард
Повышение чувствительности рецепторов к катехоламинам
Регуляция деятельности дыхательного центра
Стимуляция эритропоэза
Ускорение
метаболизма
и
клиренса
гормонов,
лекарственных препаратов
Стимуляция синтеза белка

5. Эпидемиология

населения Земного шара имеет узловые
образования щитовидной железы
У 5% узлы носят злокачественный характер
За последние 5 лет в России прирост патологии
щитовидной железы на 17-39%
Россия – эндемичная по зобу страна
У женщин узлы щитовидной железы выявляются в
2-4 раза чаще, чем у мужчин
Оренбургская область – эндемичный район по
заболеваниям щитовидной железы (нехватка йода) процент общей заболеваемости составляет 27%
20-50%

6.

ЗОБ
– это увеличение щитовидной железы за счет разрастания
ее тканей, не связанного ни с воспалением ,
ни с кровоизлиянием,
ни со злокачественным ростом.

7. Классификация по МКБ

Е00.0 Синдром врожденной йодной недостаточности
Е01.0 Диффузный эндемический зоб
Е01.1 Узловой эндемический зоб
Е03.0 Врожденный гипотиреоз с зобом
Е03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба
Е03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами
Е03.4 Атрофия щитовидной железы приобретенная
Е04.0 Нетоксический диффузный зоб
Е04.1 Нетоксический одноузловой зоб
Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб
Е05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е06.0 Острый тиреоидит
Е06.1 Подострый тиреоидит
Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)

8. Классификация ВОЗ (2001 г.)

0 степень – зоба нет (объём доли не превышает
объёма дистальной фаланги большого пальца
обследуемого)
I степень – зоб пальпируется, но не виден в
нормальном положении шеи
II степень – зоб отчётливо виден в нормальном
положении шеи

9.

Классификация
I.
Эндемический зоб
По степени увеличения (0, I, II).
По форме ( узловой, многоузловой, диффузный, смешанный)
По функции (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный).

10.

II. Спорадический зоб (по степени, функции, форме,
как и при эндемическом зобе)
III. Эпидемический зоб
IV. Тиреотоксический зоб (Грейвса-Базедова болезнь)
По степени увеличения (0, I, II, III, IV, V)
По форме (узловой, многоузловой, диффузный,
смешанный).
По тяжести тиреотоксикоза (легкая, средняя,
тяжелая форма)
V. Воспалительные заболевания:
Острый струмит
Острый тиреоидит
Хронический тиреоидит (фиброзный зоб Риделя,
лимфоматозный зоб Хашимото).

11.

VI. Опухоли:
Доброкачественные
Злокачественные (рак, саркома и другие).

12. Пальпация щитовидной железы

Наличие узловых образований
Подвижность
Плотность
Поверхность
Болезненность
Состояние периферических
лимфатических узлов

13. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ

Ультразвуковое исследование
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия
под УЗИ-контролем с цитологическим исследованием
Сцинтиграфия щитовидной железы
Исследование тиреоидного гормонального статуса
Рентгенологические
методы исследования (по
показаниям)
Осмотр
голосовых связок ЛОР- врачом (по
показаниям)

14.

15.

16. Эндемический зоб

Это диффузное увеличение
щитовидной
железы,
встречающееся в популяции
более чем у 5% детей младшего
и среднего школьного возраста.
Обусловлен
дефицитом
поступления в организм йода
или другими зобогенными
факторами.
По данным ВОЗ, около 1
миллиарда человек живет в
эндемической местности, 4 –
7% страдает эндемическим
зобом.

17. Этиопатогенез

Недостаточное потребление йода (мин. 150-300 мкг в сутки)
Снижение выработки тиреоидных гормонов
Повышение секреции тиреотропного гормона (ТТГ) (по принципу
обратной связи)
ТТГ стимулирует пролиферацию тиреоидного эпителия
(компенсаторное увеличение массы щитовидной железы)
Необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов.

18. Клиника

Заболевание развивается постепенно
Вялость, апатия, сонливость, медлительность,
зябкость, ухудшение памяти, запоры и др.
Одутловатость лица, отеки на теле
конечностях, брадикардия, снижение АД.
Приступы удушья, дисфагия, кашель, осиплость
голоса (при значительном увеличении размеров
щитовидной железы).
и

19. Диагностика

Постановка окончательного диагноза производится на
основании типичной симптоматики и результатов
ультразвукового сканирования щитовидной железы,
теста на поглощение радиоактивного йода и др.

20. Осложнения

Осложнения развиваются при значительном увеличении
щитовидной железы в объёме:
сдавление
пищевода, трахеи, прилежащих нервов и
сосудов;
«зобное сердце» — сдавление сосудов, отходящих от
сердца, может привести к усилению функции сердца и
дилатации (расширению) его правых отделов;
кровоизлияние в толщу щитовидной железы;
струмит — воспаление увеличенной щитовидной
железы, клинически сходно с подострым тиреоидитом;
злокачественное перерождение щитовидной железы

21. Лечение

Методы лечения эндемического зоба избираются в
зависимости
от
величины,
патоморфологических
изменений, функционального состояния щитовидной
железы.
Консервативная терапия
Проводится при диффузном зобе. Показанием к применению
тиреоидных препаратов является зоб II – III степени (Lтироксин 50 – 100 мкг в сутки)
Оперативное лечение
Узловая и смешанная форма зоба (Операция: тотальная
резекция щитовидной железы).

22. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) –
генетическое аутоиммунное заболевание,
обусловленное стойким патологическим
повышением продукции тиреоидных (Т3, Т4)
гормонов,
диффузно
увеличенной
щитовидной
железой
под
влиянием
специфических
тиреоидстимулирующих
аутоантител, с последующим нарушением
функционального
состояния
различных
органов и систем, в первую очередь
сердечно-сосудистой и нервной систем.

23. Этиология

Наследственная предрасположенность
Нейроэндокринные
перестройки
женского
организма
(беременность,
лактация,
менструальный синдром, пременопауза)
Острые
и
хронические
инфекционные
заболевания
(грипп,
ангина,
туберкулез,
ревматизм и др.)
Психическая травма
Заболевания гипоталамо-гипофизарной области
Черепно-мозговая травма, энцефалиты
Прием больших доз йода

24. Патогенез

25. Клиника

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Мерзербургская триада
Зоб (диффузный, тиреотоксичекий, смешанный)
Пучеглазие (экзофтальм)
Тахикардия.
Субъективные симптомы тиреотоксикоза:
Раздражительность плаксивость, слабость, потливость –
98%
Сердцебиение – 72%
Одышка – 18-74%
Нарушение сна – 65%
Похудание – 40-82%

26.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Объективные (глазные) симптомы
Увеличение щитовидной железы – 100%
Экзофтальм (пучеглазие).
Симптом Еллинека – потемнение кожи верхнего века
(пигментация)
С-м Зенгера – припухлость и мешкообразное свисание век.
С-м Штельвага – редкое мигание, неподвижный взгляд.
С-м Розенбаха – дрожание век при смыкании их.
С-м Мебиуса – нарушение конвергенции глаз, потеря
способности фиксировать взгляд на близкое расстояние.
С-м Грефе – отставание нижнего века от радужной оболочки
при фиксации зрением медленно перемещаемого вниз предмета.
С-м С. Мари- тремор рук и всего тела.

27.

Синдром
поражения
сердечно-сосудистой
системы:
тахикардия, постоянная синусовая или мерцательная
тахиаритмия, пароксизмальная мерцательная тахиаритмия,
дисгормональная
миокардиодистрофия
(тиреотоксическое
сердце), недостаточность кровообращения.
Синдром поражения центральной и периферической
нервной системы: повышенная возбудимость, хаотичная
непродуктивная
деятельность,
снижение
концентрации
внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройства
сна, тремор всего тела (с-м «телеграфного столба»), тремор рук,
повышение сухожильных рефлексов.
Синдром катаболических нарушений: похудание на фоне
повышенного аппетита, субфебрилитет, миопатия).

28.

Синдром
поражения
органов
пищеварения: боли в животе, рвота,
неустойчивый стул, иногда желтушность
кожи («токсическая печень»).
Синдром эктодермальных нарушений:
повышение ломкости ногтей, ломкость и
выпадение волос и др.

29. Степени тяжести тиреотоксикоза

Легкая форма – умеренное похудание, снижение
работоспособности, пульс не более 100 уд,
Основной обмен не превышает +30%
Средней тяжести – более значительное похудание,
повышенная нервная возбудимость. Тахикардия
110-120 уд, жидкий стул, Основной обмен до +60%
Тяжелая (висцеропатическая) форма – потеря
массы тела вплоть до кахексии, тахикардия часто
выше 120 уд/мин, нередко сопровождается
мерцательной аритмией, сердечной
недостаточностью. Основной обмен выше +60%

30. Критерии диагноза ДТЗ

УЗИ → диффузное гипоэхогенное увеличение ЩЖ
Кровь – ↑Т3, ↑Т4, ↓ТТГ
Тиреоидстимулирующие АТ
Клиническая картина тиреотоксикоза
Эндокринная офтальмопатия: 50 – 70%
Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии

31.

32.

33. Лабораторная диагностика

34. Лечение ДТЗ

— консервативное (прием антитиреоидных препаратов);
— оперативное (тиреоидэктомия);
— лечение 131 I

35. Консервативное лечение

- тиамазол (30-40 г в 2 приема), терапия в течение 4-6
недель;
- бета-адреноблокаторы (анаприлин 120 мг/сут в 3-4
приема или конкор 5 мг/сут)
глюкокортикоиды
перорально)
(преднизолон
10-15
мг/сут
- тиреостатики (при нормализации уровня свободного Т4)

36. Хирургическое лечение ДТЗ Показания

Большие размеры зоба (более 40 мл)
Непереносимость тиреостатиков
Рецидив после консервативной терапии
Явления компрессии
Сочетание ДТЗ и СД
Загрудинный зоб
Загрудинный зоб

37.

Противопоказания
ДТЗ тяжелой степени с декомпенсацией функций внутренних органов
(недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.)
Тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой
системы.
Психические
подготовка.
заболевания,
а
также
неадекватная
предоперационная

38. Тиреоидэктомия

39. Послеоперационные осложнения

Кровотечение с образованием гематомы (0.3 -1%)
Парез или паралич голосовых связок (в результате
повреждения n. recurrens pharyngeus).
Гипопаратиреоз транзиторного или постоянного
характера (0.5 – 3%).
Тиреотоксичекий криз
Гипотиреоз
Трахеомаляция

40. Тиреотоксичекий криз

Тиреотоксический криз – это остро возникающее состояние, угрожающее
жизни больного, проявляется ярко выраженным усилением симптомов и
связано с резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов.

41. Причины возникновения Тиреотоксического криза

Психическая травма
Инфекция
Операция (например, экстракция зуба)
Резкая отмена тиреостатиков
Операции на щитовидной
тиреотоксикоза и др.
железе
при
неполной
компенсации

42. Патогенез тиреотоксического криза

43. Клиника

Выраженное
психическое,
двигательное
беспокойство, вплоть до острого психоза, или даже
коматозное
состояние,
речь
невнятная,
затрудненная.
«Поза лягушки».
Высокая t тела (до 40С)
Удушье, боль в области сердца, тахикардия, (до 150
ударов в мин.), мерцательная аритмия.
Картина ложного «острого живота»
Гепатомегалия
Летальность до 50 %

44. Принципы терапии (согласно Федеральным клиническим рекомендациям, 2016 г.)

Тиреостатическая терапия:
Пропилтиоурацил ( Пропицил 1200-1500мг/день) или тиамазол
(Тирозол, Мерказолил100-120 мг/день) каждые 6 часов per os или
через зонд;
Большие дозы неорганического йода: 1 мл р-ра Люголя (30-50
капель) каждые 8 часов или 1г Натрия йодида в/в в 5% р-ре глюкозы.
Глюкокортикоиды:
50-100 мг Гидрокортизона или Дексазон 4 мг в/в каждые 4 часа
В-адреноблокаторы
Пропранолол 1-2кг в/в медленно или 40мг per os каждые 6 час
(учитывать отрицательное инотропное действие)

45. Принципы терапии

Инфузионная терапия - Объем до 3 литров за
сутки (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl)
Седативная терапия - Фенобарбитал
Дополнительные
методы
–
плазмаферез,
гемосорбция
Не рекомендуются
Сердечные гликозиды, жаропонижающие

46. Осложнения тиреотоксического криза

Острая левожелудочковая недостаточность
Нарушения ритма
Острые психозы
Острая печеночная недостаточность

47. Воспалительные заболевания ЩЖ

Тиреоидиты – воспалительный процесс в
неизмененной ЩЖ (составляет до 1%
тиреопатий).
1.
Острый тиреоидит
2.
Послеоперационный
тиреоидит
(гранулематозный тиреоидит де Кервена).
3.
Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото)
4.
Хронический
фиброзный
(тиреоидит Ридделя).
тиреоидит

48.

Острый тиреоидит – острое воспаление ЩЖ,
развивающееся в результате заноса
инфекции гематогенным или лимфогенным
путем, либо при ранениях шеи (возбудитель
– чаще Str. pyogenus, St. аureus.)
Клиника
Повышение t тела до 39-40С
Головные боли
Боли в области ЩЖ, иррадиирующая в
затылочную область и уши, усиливающаяся
при пальпации и глотании.
Гиперемия на передней поверхности шеи,
припухлость, смещающаяся при глотании.

49.

Диагностика
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Клиника
Лабораторные данные (нейтрофильный
лейкоцитоз, повышенная СОЭ).
Функция щитовидной железы не меняется.
Лечение
Госпитализация
Антибиотикотерапия
При сформировавшемся абсцессе – вскрытие
и дренирование во избежание
распространения процесса на шею и
средостение (флегмона шеи, гнойный
медиастенит).

50. Аутоиммунный зоб Хашимото

Этиопатогенез
Аутоиммунный генез подтвержден наличием
антител к тиреоглобулину, к микросомальному
антигену, к клеточно-поверхностному антигену.
Гибель клеток ЩЖ обусловлена лимфоцитозависимой антитело-опосредованной
цитотоксичностью.
Диагностика
Клиника: начинается незаметно, быстрая
утомляемость, наличие дискомфорта в области
шеи, чувство затруднения при глотании,
нарушение дыхания. ЩЖ плотная, не спаяна с
окружающими тканями

51.

Лабораторная диагностика: обнаружение
антитиреоидных аутоантител в крови.
Инструментальная диагностика:
1.
УЗИ с тонкоигольной аспирационной
биопсией: выраженная инфильтрация
железы лимфоцитами и плазматическими
клетками, разрушение фолликулов, очаги
фиброза, оксифильные эпителиальные
клетки Хюртеля-Асканози
2.
Сцинтиграфия – диффузная
неравномерность с многочисленными
«белыми» участками.

52.

Лечение
Консервативное: L-тироксин, тиреоидин и др.
с индивидуальным подбором дозы.
Хирургическое:
Показания:
Сочетание аутоиммунного тиреоидита с
неопластическим процессом
Большие размеры зоба с признаками
сдавления органов шеи.
Отсутствие эффекта от консервативной
терапии в течении 6 мес.
Прогрессирование увеличения зоба.
Объем операции
Тиреоидэктомия.

53. Домашние задание: 1 выучить основные заболевания 2 выучить симптомы и термины выписать в тетрадь 3 выписать фармокотерапию

Домашние задание:
1 выучить основные
заболевания
2 выучить симптомы и
термины выписать в
тетрадь
3 выписать