Сахарный диабет. Определение понятия (лекция)

1.

ГБОУ СПО «Челябинский медицинский
колледж»
Преподаватель: Ярмухаметов
Ильдар Мииндиахметович

2.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Определение понятия
хроническое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией,
обусловленной абсолютной или относительной недостаточностью
инсулина, приводящей к нарушению всех видов обмена (прежде всего
углеводного), поражению сосудов (ангиопатия), нервной системы
(нейропатия), а также к повреждению других органов и систем

3.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Классификация (ВОЗ, 1985)
А. Клинические классы
I. Сахарный диабет
1.Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД).
2.Инсулин независимый сахарный диабет (ИНСД).
а) у лиц с нормальной массой тела;
б) у лиц с ожирением.
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью
питания.
4. Другие типы диабета, связанные с определенными
состояниями и синдромами: а) заболевания
поджелудочной железы; б) эндокринные
заболевания; в) состояния, вызванные приемом
лекарственных препаратов или воздействием
химических веществ; г) аномалии инсулина или его
рецепторов; д) определенные генетические
синдромы; е) смешанные состояния.

4.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Классификация (ВОЗ, 1985)
II.
а)
б)
в)
Нарушенная толерантность к глюкозе
у лиц с нормальной массой тела;
у лиц с ожирением;
связанная с определенными состояниями и
синдромом (см. п. 4).
III. Сахарный диабет беременных.
Б. Классы статистического риска (лица с нормальной
толерантностью к глюкозе, но со значительно
повышенным риском развития сахарного диабета):
а) предшествовавшие нарушения толерантности к
глюкозе;
б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

5.

СД I типа (инсулинозависимый)
Аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной
предрасположенности
(при наличии диабетональных HLA-гаплотипов 6 хромосомы или генетически
обусловленных ограничений способности β-клеток к регенерации).
Под действием провоцирующих факторов внешней среды (вирусная
инфекция, цитотоксические вещества и т.д.), возникают поражения β-клеток
островков Лангерганса поджелудочной железы, перестающих
синтезировать инсулин
Абсолютная недостаточность инсулина

6.

7.

8.

СД II типа (инсулиннезависимый)
Гетерогенное заболевание, характеризующееся
нарушением секреции инсулина и/или
чувствительности к инсулину рецепторов
периферических тканей
(инсулинорезистентность)
Относительная недостаточность инсулина:
снижения активности инсулина вследствие его
повышенного связывания с белком;
усиленного разрушения инсулина ферментами печени;
преобладания эффектов гормональных и
негормональных антагонистов инсулина (глюкагона,
гормонов коры надпочечников, щитовидной железы,
гормона роста, неэстерифицированных жирных кислот);
изменения чувствительности инсулинзависимых тканей
к инсулину;

9.

10.

Патогенез ИНСД
Образ жизни
Питание
Повышение продукции
глюкозы печенью
Секреторный дефект
β-клеток
Ожирение
Инфекции
+ Инсулинорезистентность
Гипергликемия
Глюкозотоксичность
Относительный
дефицит инсулина
Гены
Нарушение
функции β-клеток
Нарушение утилизации
глюкозы тканями
Компенсаторная
гиперинсулинемия
Нарушение секреции
инсулина

11.

Проявления СД
гипергликемия
глюкозурия
полиурия
полидипсия
кетонемия, кетонурия, гиперлипопротеинемия
азотемия, отрицательный азотистый баланс, похудание
полифагия
ацидоз
постоянная общая слабость

12.

Нарушения углеводного обмена при СД
Усиление:
гликогенолиза, гликонеогенеза,
альтернативных путей обмена глюкозы
Гипергликемия
глюкоза
клетками
не усваивается
Глюкозурия
превышение почечного порога
Полиурия
в связи с высокой осмолярностью мочи
Жажда, дегидратация, нарушение кислотно-электролитного баланса
Полидипсия

13.

Нарушения жирового обмена при СД
Снижение
синтеза
жиров
Активация
липолиза
Образование
нейтральных
жиров
Образование
кетонов
Жировая
инфильтрация
печени
Кетонемия
кетонурия
Избыток свободных
жирных кислот
Повышенное
образование
холестерина,
липопротеидов
Раннее развитие
атеросклероза
Эндотоксикоз
Кетоацидотическая кома

14.

Нарушения белкового обмена при СД
Снижение активности пентозного цикла
метаболизма глюкозы
Снижение синтеза и увеличение
гликозилирования белков
Образование гликозилированного гемоглобина
(прочно связывает О2 и трудно отдает его тканям)
Образование аутоантигенов
Усиление катаболизма белка
Гипотрофия мышц, похудание

15.

16.

Классификация СД по осложнениям:
Острые
Поздние хронические
осложнения –
осложнения:
комы (часто
Диабетические микроангиопатии
(ретинопатия, офтальмопатия,
возникающие как
результат тяжелого нефропатия)
Диабетические макроангиопатии
течения и
(ишемическая болезнь сердца,
неадекватной
инфаркт миокарда, острые и
терапии):
хронические нарушения
Кетоацидотическая
Гиперосмолярная
Лактатацидотическая
мозгового кровообращения,
энцефалопатии,
облитерирующий атеросклероз
нижних конечностей,
диабетическая стопа)
Диабетические полинейропатии

17.

18.

Механизм развития ангиопатий
Гипергликемия, инсулинорезистентность,
гиперинсулинемия, недостаточность β-клеток
Дисфункция
эндотелия
Гликозилирование
белков
Окислительный
стресс
Дислипидемия
Митохондриальная
дисфункция
Воспаление
Сосудистые осложнения диабета:
микро- и макроангиопатия
Нарушения
коагуляции

19.

20.

21.

Поражения, с которыми встречаются
офтальмологи:
Непролиферативная
ретинопатия
Препролиферативная
ретинопатия
Пролиферативная
ретинопатия
Микроаневризмы
Кровоизлияние в сетчатку
Отложения твердого экссудата, мелкие
геморрагии, микроаневризмы

22.

Нарушения углеводного обмена при СД
Снижение активности гликолиза
и синтеза АТФ
Дефицит энергии, гипоксия
Нарушения работы
К/Na-насоса
Активация
свободнорадикальных
процессов
Эндотелиальная дисфункция
Ангиопатия

23.

Механизмы эндотелиальной дисфункции
Курение
Сахарный
диабет
Артериальная
гипертензия
Дислипидемия
Активация свободнорадикальных процессов
Эндотелиальная дисфункция
Воспаление
Тромбоз
Ремоделирование и
повреждение
сосудов
Клинические проявления
Вазоконстрикция
Разрыв
бляшки

24.

Следствия дисфункции эндотелия
Вазоконстрикция
Клеточный рост
Дисфункция
эндотелия
Пролиферация
ГМК
Изменение
структуры
Накопление
липидов
Тромбообразование
Адгезия и/или инфильтрация
клеток крови
Атеросклероз при СД встречается на 8-10 лет раньше

25.

26.

Макроангиопатии
Поражения, с которыми встречаются неврологи:
Геморрагический
инсульт
Ишемический инсульт

27.

Полинейропатии
Поражения, с которыми встречаются неврологи:
Полинейропатии
Аксонопатии;
Миелопатии

28.

29.

Нефропатия
Поражения, с которыми встречаются
нефрологи:
Диабетическая
нефропатия,
гломерулосклероз
Отеки ног «почечного»
больного

30.

31.

Диабетическая
стопа
Поражения, с которыми встречаются хирурги:

32.

Факторы риска диабетической
стопы:
Периферическая нейропатия:
-Сенсорная
- Моторная
- Автономная
Периферическая ангиопатия:
-Макроангиопатия
- Микроангиопатия
Деформация стопы:
-Использование неподходящей обуви
- Увеличение подошвенного давления
Другие факторы риска,
способствующие действию основных

33.

Факторы риска, способствующие действию
основных факторов:
Возраст – старше 60 лет
Артериальная гипертензия
Дислипопротеинемия (гиперхолестеринемия)
Избыточная масса тела
Злоупотребление алкоголем
Курение
Длительность сахарного диабета
Диабетическая нефропатия
Диабетическая ретинопатия
Инфекционные поражения стоп
Некоррегируемая гипергликемия
Предшествующие язвы и ампутации стоп
Неадекватный уход за стопами

34.

Диабетическая кома
Поражения, с которыми встречаются реаниматологи: диабетические комы

35.

Диабетическая кетоацидотическая кома
В 25%
возникает у лиц с впервые выявленным
СД
Развивается в результате чаще абсолютного,
редко - относительного дефицита инсулина,
провоцирующего гипергликемию,
метаболический ацидоз и электролитные
нарушения
Чаще возникает у лиц моложе 30 лет
Факторы риска: поздняя диагностика,
неадекватное лечение СД, неадекватная
инсулинотерапия, предшествующая
дегидратация, сопутствующие острые
заболевания и травмы, беременность,
осложненная ранним токсикозом

36.

Лактатацидотическая кома
чаще возникает при СД II типа у лиц
пожилого возраста на фоне почечной
недостаточности и гипоксии.
Развивается вследствие накопления в крови
и тканях молочной кислоты на фоне
относительного дефицита инсулина, а также
в условиях гипоксии при стимуляции
анаэробного гликолиза.
Клинически для данного вида ком
характерна общая слабость, боли в мышцах,
снижение диуреза вплоть до анурии,
артериальная гипотензия до коллапса,
компенсаторная тахикардия, дыхание типу
Куссмауля без запаха ацетона.

37.

Гиперосмолярная кома
Возникает чаще при СД II типа у лиц старше 50 лет или
в раннем детском возрасте в результате дефицита
инсулина.
Развивается в результате резкой дегидратации,
обусловленной осмотическим диурезом и полиурией
вследствие гипергликемии с последующей
глюкозурией.
В результате у больного возникает гиповолемия с
повышением секреции альдостерона,
способствующем задержке натрия, гипокалиемия и
повышение осмолярности крови.
В результате гиперосмолярности развивается
артериальная гипотензия и олигурия вплоть до
анурии, склонность к повышенному
тромбообразованию с частым развитием ДВС.
Данный вид ком при СД характеризуется резкой
церебральной дегидратацией, судорогами,
нистагмом, гемипарезами.

38.

Основными принципами лечения СД2 в настоящее время являются:
•диета
•физические нагрузки
•сахароснижающие препараты
– пероральные сахароснижающие препараты
– инсулин
•обучение больных
•самоконтроль показателей обмена веществ
•раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (например,
адекватный контроль артериального давления, липидов крови).
1. Производные сульфонилмочевины
2. Бигуаниды
3. Ингибиторы a-глюкозидаз
4. Прандиальные регуляторы гликемии
5. Тиазолидиндионы
6. Комбинированные препараты.

39.

Производные сульфонилмочевины
Невзирая на факт наличия у больных СД2 гиперинсулинемии (по крайней
мере, в начале заболевания), для преодоления имеющейся
инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается
недостаточно и необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию
гормона в крови. Производные сульфонилмочевины (ПСМ) относятся к
группе секретогогов, т.е. их действие основано прежде всего на
способности стимулировать секрецию инсулина b-клетками
поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Препараты
данной группы связываются со специфическими рецепторами на
поверхности мембран b-клеток. Это связывание приводит к закрытию
АТФ–зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток,
что, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и
быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Указанный процесс
приводит к дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, ПСМ
активируют тот же естественный механизм, посредством которого
глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в
крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и
подавление продукции глюкозы печенью.

40.

ПСМ
Глибенкламид остается одним из наиболее широко применяемых в мире. Он
обладает максимальным сродством к АТФ–зависимым К–каналам b-клеток, в
связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся
причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или
показаний к его применению.
Глипизид в настоящее время
представлен двумя основными
формами: традиционной и новой – ГИТС
(гастроинтестинальная терапевтическая
система).
Гликлазид (Диабетон), помимо сахароснижающего эффекта (более
мягкого, чем у глибенкламида), оказывает положительное влияние на
микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические
показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным
для больных СД. Также считается, что гликлазид наиболее хорошо
стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушена при СД2.
Период полувыведения составляет 12 ч, поэтому чаще всего применяется в 2
приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками.
Начальная суточная доза – 40–80 мг, максимальная – 320 мг. Совсем недавно
появилась новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением –
Диабетон МВ.

41.

Гликвидон является единственным сахароснижающим препаратом,
назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек: 95%
полученной дозы препарата выводится через желудочно–кишечный тракт и
лишь 5% – через почки. В связи с тем, что другие сахароснижающие
препараты выводятся в значительной мере через почки, при диабетической
нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции
с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза 30 мг, при отсутствии
эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости до 120–180 мг).
Также следует отметить, что по сравнению с другими препаратами
гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема
может быть увеличена до 3 раз в день.
Глимепирид имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от
других ПСМ тем, что связывается не с классическим рецептором
сульфонилмочевины . Большая продолжительность эффекта (24 часа)
делает достаточным прием 1 раз в сутки, что снижает вероятность
пропуска приема лекарства. При этом усиление секреции инсулина
происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно
снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз
таблетированных форм глимепирида (1, 2, 3, 4, 6 мг) облегчает подбор
необходимой суточной дозы и его прием пациентами. Максимальная доза –
8 мг.

42.

Бигуаниды
Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии
последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй
важный механизм действия бигуанидов – снижение глюконеогенеза и
уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут
уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. Влияние бигуанидов на уровень
сахара в крови можно оценить, скорее, как антигипергликемическое, нежели
как сахароснижающее.
Mетформин относительно быстро всасывается из желудочно–
кишечного тракта. При суточной дозе 0,5–1,5 г биодоступность
составляет 50–60%. Максимальное насыщение препаратом обычно
достигается при дозе 3 г. В связи с этим назначение более
высоких доз метформина считается нецелесообразным, так как не
способствует дальнейшему усилению антигипергликемического
эффекта

43.

Ингибиторы a-глюкозидаз
Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) представляют собой псевдотетрасахариды,
которые, конкурируя с ди–, олиго– и полисахаридами за места связывания на
пищеварительных ферментах, замедляют процессы последовательного
ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику.
Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной
гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются
антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза
наиболее эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном –
натощак. Для достижения нормального уровня чаще всего приходится
использовать другие ПССП. К сожалению, в реальной клинической практике
эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в
основном у больных с впервые выявленным СД.
Прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды)
Репаглинид – первый зарегистрированный в России препарат из этой группы. Он
стимулирует секрецию инсулина b-клетками, но является представителем
принципиально иного класса химических соединений, нежели ПСМ. Относится к
производным карбамоил–метил–бензоевой кислоты. Препарат стимулирует секрецию
инсулина, связываясь со своим собственным специфичным участком (молекулярная
масса 36 кД), являющимся частью АТФ–зависимого К–канала. Все это и обуславливае
специфические фармакологические свойства препарата.

44.

Тиазолидиндионы
Препараты тиазолидиндионового ряда (пиоглитазон, розиглитазон) вошли в
клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, эти
препараты не стимулируют секрецию инсулина, но повышают чувствительность к
нему периферических тканей. Соединения этого класса выступают в роли
агонистов ядерных PPAR-g рецепторов (peroxisome proliferator–activated receptor).
PPAR-g рецепторы обнаруживаются в жировой, мышечной тканях и в печени.
Активация PPAR-g рецепторов модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с
передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня
глюкозы и метаболизме липидов. Помимо снижения уровня гликемии, улучшение
чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный профиль
(повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание
триглицеридов). Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя
транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется до 2–3
мес. В клинических исследованиях эти препараты обеспечивали снижение уровня
HbA1c при монотерапии примерно на 0,5–2%. Препараты данного класса могут
применяться в сочетании с ПСМ, инсулином или метформином. Сочетание с
метформином обосновано в связи с тем, что действие бигуанидов направлено в
большей степени на подавление глюконеогенеза, а действие тиазолидиндионов –
на повышение периферической утилизации глюкозы. Гипогликемии они
практически не вызывают (но как и бигуаниды, способны повышать частоту
гипогликемий в сочетании с секретогогами).