Анамнез и осмотр гинекологических больных

1.

Анамнез и осмотр
гинекологических больных

2.

Опрос
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия и место работы
(профессиональные вредности).
Условия быта, характер питания,
наличие вредных привычек

3.

Жалобы, побудившие больную
обратиться к врачу.

4.

1. Бели (лат. fluor genitalis -
истечение) — патологические
выделения из половых путей
женщины.

5.

Девочки,
подростки
Гинекологические
заболевания
Экстрагенитальные
заболевания,
Авитаминоз,
Интоксикация,
Иммунодефицит
Физиологическая
гипертранссудация,
следствие
гормональной
перестройки (1–10
дней) (8–11 лет)

6.

Женщины детородного
возраста
Воспалительные
заболевания
наружных и
внутренних
половых органов
Физиология предменструальные
дни, половое
возбуждение,
беременность.

7.

Женщины в пери и
постменопаузе
Онкологические
заболевания
Пролапс
органов
малого
таза.
инволютивные
(атрофические
процессы)

8.

2. Основные виды нарушений
менструальной функции:
Аменорея;
Гипоменструальный синдром;
Гиперменструальный синдром;
Меноррагия;
Метроррагия;
Альгодисменорея.

9.

Аменорея - отсутствие месячных свыше
6 месяцев.
Гипоменструальный синдром
выражается в ослаблении, укорочении и
урежении менструаций (гипо-, олиго-,
опсоменорея).

10.

Гиперменструальный синдром
проявляется в виде частых,
продолжительных и обильных
менструаций (поли-, гипер- и
пройменорея).
Meноррагия - кровотечение, связанное с
менструальным циклом.
Метроррагия — ациклические маточные
кровотечения, не связанные с
менструальным циклом.

11.

Дисменорея — болезненные
менструации.
Овуляторные нарушения - заболевания
с сохранением овуляции.
Ановуляторные нарушения заболевания при отсутствии овуляции.

12.

3. Боль внизу живота – самая
распространенная жалоба в
гинекологической практике. Этот симптом
очень неспецифичен, так как возникает
при многих заболеваниях

13.

14.

Интенсивность боли
Нарастающая
Убывающая
Постоянная
Перемежающая

15.

4. Расстройства функций соседних
органов:
мочевой системы: боль, резь при
мочеиспускании, учащенное
мочеиспускание, недержание мочи
(частичное, полное); появление крови,
гноя в моче;
кишечника: запоры, поносы, боли при
дефекации, выделения (слизистые,
гнойные, кровяные) и др.

16.

Другие расстройства со стороны
половой сферы (бесплодие; привычные
выкидыши; опущение половых органов;
зуд; появление опухоли в наружных
половых частях, во влагалище, в животе
и т. п.)
Аномалии полового чувства: половая
холодность, ослабление полового
влечения, отсутствие оргазма и др.

17.

Жалобы общего характера: слабость,
головокружение, потеря сознания,
повышение температуры, тошнота,
«приливы», головные боли, повышение
или снижение веса, патологический
рост волос на теле, стрии и др.

18.

Течение данного заболевания.
Как началось заболевание (остро,
постепенно)
Каковы причины заболевания (влияние
на заболевание условий
профессиональных, бытовых, климатопогодных факторов, физического или
психоэмоционального перенапряжения,
интоксикаций, погрешности в диете,
инфекционных заболеваний)

19.

Первые признаки болезни
Какие изменения в состоянии больной
произошли от момента начала
заболевания до настоящего времени
(динамика жалоб больной);

20.

При хроническом течении заболевания
в хронологической
последовательности:
Рецидивы болезни
Периоды ремиссии, их длительность
Какие исследования проводились
больной
Какое применялось лечение на
различных этапах заболевания, его
эффективность;

21.

Семейный анамнез и наследственность:
родители, братья, сестры, их здоровье,
причины смерти.
Наследственные заболевания:
алкоголизм, злокачественные
новообразования, эндокринные и
психические заболевания,
экстрагенитальные заболевания.
Аллергологический анамнез

22.

Эпидемиологический анамнез:
Контакт с инфекционными больными,
Контакт с больными, перенесшими
вирусный гепатит «В» и «С».
Туберкулез, венерические заболевания

23.

Акушерско-гинекологический
анамнез

24.

Менструальная функция
Начало месячных, реакция на
появление первой менструации
(менархе)
Особенности становления
менструального цикла, тип и характер
менструального цикла, длительность
менструального цикла

25.

Продолжительность менструации,
количество теряемой крови,
болезненность
Изменения менструального цикла в
связи с началом половой жизни,
родами, выкидышами, перенесенными
гинекологическими заболеваниями.
Дата последней менструации.

26.

Детородная функция
Общее количество беременностей.
Подробно описать об исходе и течении
каждой беременности - какая по счету,
год, исход (аборт, выкидыш, роды
(преждевременные, срочные,
запоздалые, осложнения, операции и
пособия)
Масса ребенка при каждых родах.

27.

Секреторная функция
Секреция из молочной железы
Секреция из половых путей, отмечая в
случае патологической секреции
количество (скудные, умеренные или
обильные) и характер секрета
(слизистые, гнойные, наличие примесей
крови и пр.)
Отметить зависимость патологической
секреции от времени суток и периода
менструального цикла.

28.

Половая функция:
Возраст начала половой жизни
Через какое время после начала
регулярной половой жизни наступила
беременность
Какой по счёту брак
Здоровье мужа, возраст.
Полноценность полового влечения
(либидо)
Удовлетворенность половой жизнью
Способы предохранения от беременности

29.

Гинекологические заболевания в
анамнезе
С чем связывает больная
перенесенные заболевания (с началом
половой жизни, простудой, родами,
выкидышами и другими причинами).

30.

Объективное обследование

31.

Общее состояние:
Удовлетворительное
средней тяжести
Тяжелое
очень тяжелое
крайне тяжелое.

32.

Сознание:
Ясное
Нарушенное (ступор, сопор, кома обосновать).

33.

Положение больного:
Активное
Вынужденное (какое именно)
Пассивное

34.

Тип телосложения:
Женский;
Мужской (высокий рост, широкие плечи,
длинное туловище, узкий таз);
Евнухоидный (высокий рост, узкие
плечи, узкий таз, длинные ноги,
короткое туловище).

35.

Определение длины и массы тела
(вычисление индекса массы тела (ИМТ) соотношения массы тела к квадрату
длины тела)
ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела² (м)

36.

Оволосение и состояние кожных
покровов:
Избыточное оволосение
Состояние кожи (повышенная сальность,
акне, фолликулиты, повышенная
пористость)
Полосы растяжения, их цвет, количество
и расположение.

37.

Окраска кожных покровов:
Бледно-розовая, красная, бледная,
цианотичная (указать места наиболее
выраженного цианоза)
Желтушная (резко выраженная, слабо
выраженная или ясно выраженная).

38.

Состояние молочных желез
Размер
Гипоплазия
Гипертрофия
Симметричность
Изменения на коже.

39.

Температура
Пульс
АД

40.

Исследование живота проводят в
положении больной лежа на спине.
При пальпации определяют размеры
отдельных органов, исключают асцит,
метеоризм, объемные образования,
болезненные участки
Отмечают перистальтику кишечника.

41.

Функция соседних органов
(мочеиспускание, функция кишечника)

42.

Гинекологическое исследование
Специальное:
- Осмотр наружных половых органов
- Осмотр влагалища и шейки матки в
зеркалах
- Бимануальное исследование
- Ректальное исследование

43.

Осмотр наружных половых органов.
Оценивается форма лобка, характер
его оволосения (женский, мужской,
смешанный) состояние подкожно –
жирового слоя.
Осматривают внутренние поверхности
бедер (наличие гиперемии,
пигментации, кондилом, варикознорасширенных вен и др.)

44.

Малые и большие половые губы
(величина, наличие отека, язв,
опухолей, степень смыкания половой
щели)
Промежность (высота, наличие старых
разрывов, рубцов, свищей), степень
опущения стенок влагалища
Осматривают область заднего прохода
(геморроидальные узлы, трещины,
кондиломы, язвы, выпадение слизистой
прямой кишки, др.).

45.

Осмотр преддверия влагалища
Разводят половые губы
Проводят осмотр клитора (форма,
величина, аномалии развития)
Осмотр наружного сфинктера уретры
(состояние слизистой, наличие полипов,
характер выделений из уретры)
Осмотр парауретральных ходов и
выводных протоков больших желез
преддверия влагалища
Осмотр девственной плевы или ее
остатков.

46.

Исследование с помощью
влагалищных зеркал.
Для осмотра используют:
Створчатые (Куско) зеркала
Ложкообразные и пластинчатые
зеркала.

47.

Техника:
Женщина на гинекологическом кресле
Левой рукой разводят большие и малые
половые губы и вводят ложкообразное
зеркало параллельно половой щели, до
середины влагалища
Зеркало переводят в поперечный
размер и продвигают до заднего свода
Вводят подъемник

48.

С помощью влагалищных зеркал
осматривают шейку матки и слизистую
влагалища:
Состояние стенок влагалища (характер
складчатости, цвет слизистой оболочки,
наличие изъязвлений, разрастаний и
др.)
Состояние сводов влагалища и шейки
матки (величина, форма –
цилиндрическая, коническая; форма
наружного отверстия цервикального
канала)

49.

Наличие патологических состояний
(разрывы, выворот слизистой, эрозия,
эндометриоз и др.)
Характер влагалищных выделений.

50.

Взятие мазка для цитологического
исследования
Цель вмешательства: скрининговое
исследование для ранней диагностики
рака шейки матки

51.

Условия:
не рекомендуется проводить
обследование во время месячных
за 48 часов до исследования
необходимо воздержаться от
сексуальных контактов, применения
тампонов, спринцевания, вагинальных
кремов и свечей.
мазок берется до гинекологического
осмотра, кольпоскопии или не ранее 48
часов после этих процедур.

52.

Техника выполнения:
женщина на гинекологическом кресле
во влагалище вводят влагалищное
зеркало, обнажают шейку матки.
удаляют слизь с шейки матки
цервикс – щеточка вводиться во
влагалище и ее конус направляется в
цервикальный канал
производиться 5 полных круговых
движений по часовой стрелки до
появления кровавой росы
содержимое наноситься на предметное
стекло линейным движением, используя
обе стороны щеточки

53.

В направлении указать: дату первого дня
последней менструации
(продолжительность менопаузы),
гинекологический диагноз

54.

Техника взятия мазков на
микрофлору
Подготовка:
женщину предупреждают, что перед
взятием мазков нельзя спринцеваться и
нежелательно мочиться.
для каждого мазка – свои стерильные
инструменты
стекла маркируют специальным
карандашом «U», «C», «V».

55.

Техника взятия мазков.
В первую очередь берут мазки из
уретры, предварительно помассировав
ее пальцем, введенным во влагалище.
Первую порцию выделений снимают
ватным шариком, затем на глубину 1,5 2 см вводят ложечку Фолькмана (или
одноразовый утеробраш). Легким
поскабливанием собирают материал из
уретры и наносят в виде кружка на
предметное стекло с пометкой «U».

56.

Затем вводят влагалищные зеркала;
обнажают шейку матки. Одноразовым
утеробрашем (шпателем Эйра)
собирают материал из цервикального
канала и наносят на предметное стекло
с пометкой «C» в виде штриха.
Шпателем из заднего свода влагалища
производится забор материала и
тонким слоем в виде штриха наносится
на предметное стекло с пометкой «V».

57.

Различают 4 степени чистоты
влагалища:
1 степень: реакция среды кислая.
Большое количество лактобацилл
(палочки Додерлейна) и клетки плоского
эпителия. рН – кислая
2. степень: реакция среды кислая.
Число лактобацилл меньше, чем при I
степени. Встречаются отдельные кокки,
лейкоциты. Много эпительных клеток.

58.

3 степень: реакция среды слабощелочная.
Лактобацилл мало. Преобладают другие
виды бактерий, главным образом кокки.
Много лейкоцитов – более 15-20 в поле
зрения.
4 степень: реакция среды щелочная.
Лактобациллы отсутствуют. Очень много
патогенных микробов (кокки, трихомонады
и др.). Много лейкоцитов – 40-60 в поле
зрения. Эпителиальных клеток мало.
III и IV степень чистоты – соответствуют
патологическим процессам.

59.

Влагалищное исследование
Влагалищное исследование подразделяется на
одноручное и двуручное (бимануальное)
Раздвинуть указательным и большим пальцами
левой руки большие и малые половые губы
Ввести II и III пальцы правой руки во влагалище,
большой палец отведен кверху, IV и V прижаты к
ладони, а тыльная сторона упирается в
промежность.
Пальцами исследовать; состояние мышц
тазового дна, стенки влагалища (складчатость,
растяжимость), своды влагалища, шейку матки
(форма, консистенция) и наружный зев шейки
матки (закрыт, открыт и т.д.).

60.

Затем приступить к двуручному
исследованию.
Расположить пальцы, введенные во
влагалище, в переднем своде, шейку
матки отвести кзади
Надавить пальцами левой руки на
брюшную стенку по направлению к
полости малого таза, навстречу
пальцам правой руки.
Найти тело матки, сближая пальцы
обеих рук, и определить ее положение,
величину, консистенцию, подвижность.

61.

Приступить к исследованию придатков.
Для этого пальцы внутренней (правой)
руки переместить в левый, а затем в
правый боковой свод, а наружную
(левую) руку на соответствующую
пахово-подвздошную область.
В норме трубы и яичники не
пальпируются.
В конце исследования прощупать
внутреннюю поверхность костей таза и
измерить диагональную конъюгату.

62.

63.

Ректальное исследование
Осмотр через прямую кишку используют
взамен двуручного влагалищного исследования
у девственниц, при атрезии, аплазии и сужении
влагалища. Ректальное исследование можно
использовать и дополнительно к вагинальноабдоминальному исследованию при опухолях
половых органов, например для выяснения
состояния связочного аппарата и клетчатки,
при раке шейки матки, при воспалительных
заболеваниях для уточнения состояния
крестцово-маточных связок, параректальной
клетчатки, при наличии патологии прямой
кишки

64.

Зондирование полости матки
Показания:
искусственный аборт
диагностическое выскабливание полости
матки
подозрение на пороки развития матки,
субмукозных узлах матки.
Противопоказания:
острые и подострые воспалительные
процессы половых органов
подозрение на маточную или
внематочную беременность.

65.

Инструментарий и
материалы:
корнцанг
ложкообразное
зеркало и
подъемник
пулевые щипцы
маточный зонд
ватные шарики
70% спирт, йодонат.

66.

Кольпоскопия – осмотр влагалищной
части шейки матки, стенок влагалища и
наружных половых органов оптическим
прибором кольпоскопом с осветителем
при увеличении в 30 раз.

67.

Цель кольпоскопии:
Оценить состояние эпителия шейки
матки и влагалища
Выявить локализацию и границы очага
поражения
Дифференцировать доброкачественные
изменения от подозрительных в
отношении злокачественности
Осуществить прицельное взятие
цитологических мазков и биопсию.

68.

Различают:
Простая кольпоскопия – визуальный
осмотр без обработки, каким – либо
веществом.

69.

Инструментарий и материалы:
Зеркала
Корнцанг
Гинекологический пинцет
3% раствор уксусной кислоты
Раствор Люголя
Ватные тампоны.

70.

Расширенная – осмотр после обработки
шейки матки 3% раствором уксусной
кислоты и 3% раствором Люголя.

71.

После нанесения 3% раствора уксусной
кислоты в результате временной
коагуляции белков происходит
набухание клеток, сокращение
подэпительных сосудов, анемизация
тканей и изменение цвета.
Проба позволяет получить информацию
о состоянии эпителия, покрывающего
шейку матки и обозначить участки
дисплазии (побеление тканей).

72.

Далее шейку матки обрабатывают
раствором Люголя. В норме клетки
поверхностного слоя богаты гликогеном.
При его реакции с йодом слизистая
приобретает ровную темно – коричневую
окраску. При предраковых и раковых
заболеваниях клетки бедны гликогеном и не
окрашиваются.

73.

Биопсия шейки матки
Биопсия - прижизненное иссечение ткани
для гистологического исследования .

74.

Показания:
Подозрение на предраковые и
злокачественные процессы шейки
матки после предварительной
кольпоскопии.
Противопоказания:
3 и 4 степень чистоты влагалища
Острые воспалительные заболевания
женских половых органов
Экстрагенитальные острые
воспалительные заболевания

75.

Инструментарий и
материалы.
Ложкообразное
зеркало и подъемник
Пулевые щипцы (2)
Корнцанг
Пинцет
Скальпель или
конхотом
Иглодержатель и иглы

76.

Ножницы
Шовный материал
Стерильный
материал
Марлево-ватные
тампоны,
70% спирт
Йодонат
Емкость с 10%
формалином

77.

Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища
Показания:
Подозрение на прервавшуюся
внематочную беременность
Наличие свободной жидкости в полости
малого таза
Воспалительные заболевания,
сопровождающиеся образованием
экссудата

78.

Подготовка: перед операцией опорожнить
мочевой пузырь.

79.

Инструментарий и материалы:
Ложкообразные зеркала
Пулевые щипцы
Толстая игла длиной 10-12см
10-миллиметровый шприц
Корнцанг, 70%спирт

80.

Гистероскопия
Метод визуального осмотра внутренней
поверхности матки с помощью
гистероскопа.

81.

Цель:
Диагностика внутриматочной патологии
Операционные вмешательства в
полость матки.

82.

Показания:
Нарушения менструального цикла
Кровянистые выделения в
постменопаузе
Подслизистая миома матки
Рак эндометрия
Аномалии развития матки
Внутриматочные синехии
Остатки плодного яйца в полости матки
Инородное тело в полости матки,

83.

Перфорация стенок матки
Бесплодие
Невынашивание беременности
Осложненное течение послеродового
периода
Контрольное обследование полости
матки после операций на матке.

84.

В плановом порядке необходимо полное
обследование женщины в женской
консультации: клинический анализ крови;
общий анализ мочи, кровь на сахар;
гемостазиограмма; биохимия крови; ЭКГ;
заключение терапевта; группа крови, Rhфактор; кровь на RW, СПИД, гепатиты;
мазок на флору.

85.

Подготовка больных к гистероскопии:
Накануне поставить очистительную
клизму
Исследование проводят натощак.
Опорожнение мочевого пузыря перед
исследованием
Время проведения диагностической
гистероскопии- чаще на 5-7 день
менструального цикла.
При кровотечении, в период пери- и
постменопаузы, время проведения не
имеет значения.

86.

Противопоказания:
Инфекционные заболевания
Острые воспалительные заболевания
половых органов
Тяжелые заболевания сердечно –
сосудистой системы, печени, почек,
органов дыхания, эндокринной системы
в стадии декомпенсации
3 - 4 степень чистоты влагалища
Беременность

87.

Гистеросальпингография (ГСГ) – это
контрастное изображение полости матки и
маточных труб с помощью рентгенографии.

88.

Показания к проведению ГСГ
Пороки развития матки
Аденомиоз
Полипы эндометрия
Рак эндометрия
Внутриматочные синехии
Рубец на матке
Бесплодие – для определения
проходимости маточных труб.

89.

Время проведения исследования: 5-7
день менструального цикла. В настоящее
время применяют водорастворимые
йодсодержащие рентгеноконтрастные
вещества.

90.

Подготовка к исследованию:
Накануне вечером и утром очистительная клизма
Туалет наружных половых органов
Перед началом процедуры –
опорожнить мочевой пузырь
За 2 часа до процедуры – ввести
спазмолитики и седативные препараты.
Необходимым условием проведения
исследования является 1-2 степень
чистоты влагалища.

91.

Инструментарий и материалы:
Ложкообразные зеркала
Пулевые щипцы
Специальный наконечник или шприц
Брауна
Водоростворимое контрастное
вещество
70% спирт
Корнцанг
Ватные тампоны.

92.

Маммография – рентгенография молочных
желез без применения контрастных
веществ. У женщин репродуктивного
возраста маммография выполняется в
первую фазу менструального цикла, у
женщин в постмепаузе – в любой день
цикла.

93.

Показания:
Подозрение на опухоль молочной железы
по данным физикального обследования и
клиники
Скрининговое обследование женщин 1
раз в год - после 40 лет
Рак молочной железы.

94.

Рентгеновский снимок при скрининге
выполняется в косой проекции, при
подозрении на опухоль – в косой и боковой
проекциях с направлением пучка излучения
под углом 45° для первой и второй
проекций.

95.

Ультразвуковое исследование в
гинекологии.
Ультразвуковое исследование органов
малого таза (УЗИ) является
неинвазивным инструментальным
методом исследования.
Метод основан на том, что разные ткани
имеют различную эхоплотность,
поэтому в разной степени поглощают и
отражают ультразвуковые волны. При
патологии изменяется толщина,
структура и консистенция ткани.

96.

Трансабдоминальный - через переднюю
брюшную стенку при наполненном мочевом
пузыре.
Подготовка: за 1 – 1,5 часа до исследования
необходимо выпить 800 – 1000 мл жидкости
и не мочиться до УЗИ, не рекомендуются
соки, молоко, газированная вода. За 2 – 3
дня до УЗИ нельзя употреблять в пищу
продукты, вызывающие газообразование
(виноград, квашеная капуста и т. д.). В это
время следует принимать активированный
уголь. Взять с собой пеленку и полотенце.

97.

Трансвагинальный - используется
влагалищный датчик.
Подготовка: туалет наружных половых
органов, взять с собой пеленку и 2
презерватива, исследование проводится
при опорожненном мочевом пузыре.

98.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование
брюшной полости в диагностических и лечебных
целях.
Показания:
опухоли матки и яичников
наружный эндометриоз
бесплодие неясного генеза
пороки развития внутренних половых органов
подозрение на внематочную беременность,
апоплексию яичников
разрыв пиосальпинкса, перекрут ножки опухоли
яичника или миоматозного субсерозного узла
нахождение внутриматочного контрацептива в
брюшной полости,

99.

Противопоказания:
Абсолютные:
острый инфаркт миокарда
острое нарушение мозгового
кровообращения
гиповолемический шок
Относительные:
разлитой перитонит
ожирение 3-4 степени
поздние сроки беременности
склонность к кровотечениям
ранее перенесенные операции в зоне
объекта вмешательства

100.

Предоперационная подготовка:
накануне операции - ограничение рациона жидкой
пищей, исключение за 3-4 дня до вмешательства
продуктов, способствующих образованию газов в
кишечнике, очистительная клизма дважды вечером перед операцией и утром в день
вмешательства, гигиенический душ накануне и
утром опорожнение мочевого пузыря перед
операцией, гигиеническая обработка наружных
половых органов и промежности.
Обследование: общее обследование-определение
группы крови и Rh-принадлежности, клинический
анализ крови и мочи, биохимическое исследование
крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты,
определение состояния свертывающей системы
крови;

101.

Преимущества лапароскопии по
сравнению с лапаротомией:
Менее выраженная операционная
травма.
Меньшая кровопотеря.
Большие возможности
органосохраняющих операций.
Сокращение срока пребывания больных
в стационаре.
Быстрая реабилитация после
вмешательства.

102.

Тесты функциональной диагностики
Тесты функциональной диагностики,
используемые для определения
функционального состояния
репродуктивной системы, до сих пор не
утратили ценности.

103.

Симптом «зрачка» позволяет судить о
продукции эстрогенов яичниками. При
двухфазном менструальном цикле
наружное отверстие шеечного канала с 5го дня цикла начинает расширяться,
достигая максимума к моменту овуляции.
Во второй фазе цикла наружный
маточный зев начинает постепенно
закрываться, а слизь в его просвете
отсутствует.

104.

Симптом растяжения шеечной слизи
также позволяет судить о продукции
эстрогенов яичниками. Максимальное
растяжение слизистой нити из
цервикального канала приходится на
момент овуляции и достигает 10—12 см.

105.

Кариопикнотический индекс (КПИ) —
соотношение поверхостных и
промежуточных клеток при
микроскопическом исследовании мазка из
бокового свода влагалища. В течение
овуляторного менструального цикла КПИ
составляет: в первой фазе 25—30%, во
время овуляции — 60-80%, в середине
второй фазы — 25—30%.

106.

Базальная температура (температура в
прямой кишке) зависит от фазы
менструального цикла. При овуляторном
цикле с полноценной первой и второй
фазами базальная температура
повышается на 0,5 °С непосредственно
после овуляции и держится на таком
уровне в течение 12—14 дней. Подъем
температуры обусловлен влиянием
прогестерона на центр терморегуляции