ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Кафедра факультетской хирургии лекция №4 (1)

1.

Медиастенит
к.м.н. Давлятов Р. М.

2.

Медиастенит
Понятие:
Гнойное воспаление клетчатки средостения в
виде быстро прогрессирующей флегмоны, не
имеющей тенденции к отграничению.

3.

4.

5.

6.

7.

Предпосылки:
анатомия средостения (рыхлая жировая
клетчатка без фасциальных барьеров между
плеврой, перикардом, аортой, пищеводом и
трахеей) физиологические особенности (постоянные
колебания вследствие дыхания и сердечной
деятельности)
Летальность - 36 – 78%

8.

Медиастенит
КЛАССИФИКАЦИЯ
1 По этиологии
Стафилоккоковый, стрептококовый,
протейный, колибацилярный, смешанный.
2 По источнику инфицирования
Первичный
Травматический – 83% больных
(в том числе - перфорация пищевода – 79%,
нагноение гематом средостения – 4% )

9.

Медиастенит
КЛАССИФИКАЦИЯ
Вторичный
контанктный
Тонзиллогенный – 7,5%
Одонтогенный – 6,5%
Пульмоногенный – 3,5%
инфильтративный
лимфогенный
гематогенный.
Кроме этого, выделяют медиастинит при несостоятельности
анастомозов с пищеводом

10.

Медиастенит
Клиническая классификация
3 По локализации
Передний: верхний, нижний, общий передний
Задний: верхний, нижний, общий задний
Тотальный
4 По фазе воспаления
Воспалительный инфильтрат
Флегмона
Абсцесс
Острый неспецифический лимфаденит

11.

Особенности классификации по распространенности
передневерхние (выше уровня III межреберья)
передненижние (ниже уровня III межреберья)
разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего
отделов)
задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
заднесредние
разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и
нижнего отделов)
тотальные (с распространением на переднее и заднее
средостение).

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОРАКАЛЬНОГО СЕПСИСА
Плеврогенный
Бронхогенный
Пульмоногенный
Медиастиногенный
Раневой
Смешанный
Анаэробно-аэробный
Аэробно-анаэробный

13.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОГО СЕПСИСА
Гнойно-резорбтивная лихорадка
Бактериальный шок
Гнойно-резорбтивное истощение
Терминальная фаза

14.

ОСОБЕННОСТИ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО
МЕДИАСТИНИТА
Воспалительный процесс развивается на фоне тяжелых
повреждений органов грудной полости, на фоне
кровопотери и шока
Скоротечность процесса обусловлена нарушением
анатомических структур (флегмонозное воспаление через
6-8 часов, развернутая картина тотального гнойного
медиастинита через 12-18 часов)
Быстрое вовлечение в гнойный процесс соседних
органов (перикард, сердце, легкие, трахея, пищевод),
летальность через сутки – до 60%
Аэробно-анаэробный процесс

15.

НАГНОЕНИЕ ГЕМАТОМ ПЕРЕДНЕГО
СРЕДОСТЕНИЯ
Развивается через 7-14 суток после закрытой
травмы груди
На фоне переломов ребер, грудины (затрудняет
диагностику)
Протекает чаще в форме абсцесса средостения

16.

ОСОБЕННОСТИ ОДОНТОГЕННОГО
И ТОНЗИЛЛОГЕННОГО
МЕДИАСТИНИТА
Вскрытие флегмона
шеи не останавливает
распространение процесса
Сдавление тканей шеи (необходимость
трахеостомии более, чем в 50% случаев)
Распространение флегмоны шеи на переднее и
заднее средостение на 7-10 сутки
Быстрое вовлечение в процесс перикарда и
плевральных полостей
Задержка больных в стоматологических и ЛОРстационарах
Анаэробный неклостридиальный процесс

17.

Клиника
Давящие боли вдоль позвоночника или
за грудиной
Одышка
Эндотоксикоз (озноб, гипертермия,
тахикардия)
Признаки перфорации пищевода,
флегмоны шеи, нагноения стернотомии)

18.

Медиастенит
ДИАГНОСТИКА
Общеклинические методы
Лабораторные методы
Рентгенография (в 2-х проекциях)
Ультразвуковая исследования
Компьютерная томография

19.

Дополнительно:
Исследование пищевода
Фибробронхоскопия
Торакоскопия

20.

21.

22.

23.

Медиастенит
Патогномоничные рентгенологические признаки
1 Расширение и затемнение тени средостения
2 Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)
3 Наличие мелкоячеистых просветлений
4 Затеки контрастного вещества в клетчатку
средостения и плевральную полость
5 Наличие полости с уровнем жидкости в
проекции средостения.
6 Плеврит, пневмония, пневмоторакс

24.

25.

Медиастенит
признаки при компьютерной томографии
1 Смещение органов средостения, изменение формы и контуров.
2 Наличие в средостении зон патологических образований с
выявлением их размеров, плотности, структуры.
Наличие разрежений, жидкостных структур:
инфильтрат – участок плотности имеет нечеткие контуры,
но однородной мягкотканевой плотности, появление на его
фоне участков с пониженной плотностью, жидкостного
характера говорит о абссцедировании инфильтрата.
флегмона - определяется зона плотности с нечеткими,
неровными контурами, с участками жидкостных, иногда
газовых включений.
абсцесс – характерно наличие округлой формы образования
жидкостной плотности с плотным ободком по периферии.

26.

27.

Медиастенит
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Санация гнойного очага (открытая, закрытая,
активная)
Антибиотикотерапия
Дезинтоксикация и детоксикация
Иммунокорригирующая терапия
Компенсация катаболических потерь
Экстракорпоральная детоксикация:
Гемосорбция
Плазмаферез с малопоточной оксигенацией
Ксеноспленоперфузия

28.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Доступы для санации очага:
• Передний и задний верхний
медиастинит – чрезшейный
• Нижний передний медиастинит –
субксифоидальный
• Нижний задний медиастинит –
чрезбрюшинный трансхиатальный,
внеплевральный задний
• Тотальный передний - трансстернальный

29.

30.

31.

Индикаторы эффективности
лечения медиастенита:
-отсутствие характерных жалоб (боль при глотании,
запрокидывание головы, при постукивании по грудине,
остистым отросткам позвонков);
-уменьшение или отсутствие отечности в
надключичных областях;
-прекращение экссудации из средостения и
плевральной полости по дренажам;
-исчезновение уровней жидкости, пузырьков воздуха в
медиастинуме и сокращение тени средостения на
рентгенограмме;
-нормализация показателей: снижение лейкоцитоза,
нейтрофиллеза, замедление СОЭ.

32.

Список литературы.
1 Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 1 / под ред. В. С. Савельева, А. И.
Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 720 с. : ил.
2 Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 2 / под ред. В. С. Савельева, А. И.
Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 688 с. : ил.
перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 992 с. : ил. Хирургические
болезни: В 2-х т.. Т.2 /
Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 400 с.: ил.
Издательство: ГЭОТАР-Медиа.
12
ГЭОТАР-Медиа, 2012 - 600 с. : ил.
ГЭОТАР-Медиа, 2012 - 400 с. : ил.
Медиа.

33.

хирургический заболевания трахеи

34.

Анатомия трахеи.
Трахея, trachea (от греч, trachus — шероховатый),
являясь продолжением гортани, начинается на уровне
нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на
уровне верхнего края V грудного позвонка, где она
делится на два бронха - правый и левый. Место деления
трахеи носит название бифуркации трахеи( bifurcatlo
tracheae).
Длина трахеи колеблется от 9 до 13 см, поперечный
диаметр в среднем 15-18 мм.

35.

Tопография трахеи.
Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади
trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются
общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы,
спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoldeus и
sternothyroldeus, за исключением cрединной линии, где
внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между
задней поверхностью названных мышц c прикрывающей их
фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale,
заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами
щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение).
Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины,
вилочковой железой, сосудами.

36.

Строение трахеи
Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец,
cartilagines trocheales, соединенных фиброзными связками ligg. аnularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети
окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries
membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной
мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и
обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании,
кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта
мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок
и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и
слизистыми железами.

37.

38.

Сосуды и нервы
Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica
interna, a также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный
отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие
трахею, a также (и особенно) в вены щитовидной железы,
Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении идут к
двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (около
трахеальньге узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они
направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от
среднегo - к последним и надключичным, от нижнего - к
передним медиастинальным узлам. Нервы трахеи происходят из
truncus sympathicus и n, vagus, a также из ветви последнего — n.
laryngeus inferior.

39.

Опухоли трахеи
Рак трахеи – это группа опухолей, которые
развиваются из тканей стенки трахеи. Этот вид
рака встречается относительно редко и составляет
0,1-0,2% от всех онкологических заболеваний.

40.

Виды рака трахеи
Среди видов опухолей трахеи можно выделить две группы: первичные и
вторичные опухоли.
Первичные опухоли трахеи появляются в стенке трахеи, вторичные
вызваны врастанием в трахею опухолей соседних органов, таких как
гортань, щитовидная железа, легкие, бронхи и другие.
Первичные опухоли трахеи встречаются реже, чем вторичные.
По клиническому течению опухоли делятся на доброкачественные
(неинвазивные, медленно прогрессирующие) и злокачественные (с
инфильтрирующим ростом, быстро распространяющиеся).

41.

Среди гистологических форм рака трахеи можно
выделить цилиндрому (аденокистозный рак),
плоскоклеточный рак, саркому, карциноиды,
аденомы, гемангиоэндотелиомы.
Метастазы опухоль трахеи может давать в
регионарные лимфатические узлы и другие органы
(щитовидную железу, почки, легкие,
поджелудочную железу, позвоночник).

42.

Причины развития рака трахеи
К факторам риска развития рака трахеи можно отнести следующие факторы:
Возраст – люди, в возрасте от 40 до 60 лет подвергаются этому виду рака
намного чаще, чем остальные.
Употребление всех видов табачной продукции (сигареты, курение трубок,
жевательный табак, никотиновые жвачки) приводит к развитию раковых
заболеваний из-за высокого содержания канцерогенов.
Злоупотребление алкоголем – оказывает угнетающее действие на иммунитет,
способствует возникновению мутаций. Отягощенная наследственность по раку
трахеи.
Инфицирование вирусом папилломы человека. Наличие хронических
воспалительных процессов в полости рта (гингивиты, стоматиты, кариес).
Употребление слишком горячей, острой пищи, частое употребление
консервированных и соленых продуктов. Влияние радиотерапии и радиационного
облучения. - Контакт с никелевой, деревянной пылью, асбестом на производстве.

43.

Симптомы рака трахеи
К симптомам рака трахеи относятся:
-Затрудненное дыхание или дыхание со свистом
-Одышка, кашель
-Кровь в мокроте
-Осиплость, охриплость, афония, изменение тембра голоса
-Боль в горле
-Чувство сдавления в груди
-Непроходимость пищи, затруднения при глотании (дисфагия)
-Боль при глотании (одинофагия)
-Слабость, температура
-Потеря массы тела, снижение аппетита
-Увеличение шейных лимфатических узлов
-Ускоренная СОЭ, уменьшение числа эритроцитов

44.

Диагностика рака трахеи
- Зеркальная ларингоскопия
- Прямая ларингоскопия
- Верхняя трахеоскопия
- Рентгенография трахеи в различных проекциях
- Биопсия опухоли с гистологическим и цитологическим изучением
- Компьютерная томография
- Магнитно-резонансная томография
- Бронхоскопия.
- Анализ крови
- Анализ на онкомаркеры

45.

Лечение рака трахеи
Рак трахеи обычно лечение представляет собой комбинацию
операционных методов и радио- и химиотерапии.
Хирургические методы могут включать в себя иссечение
опухоли, поперечную резекцию, циркулярную резекцию.
Наиболее доступны для радикальной операции верхние
участки трахеи. После резекции выполняется пластика стенки
трахеи для восстановления ее целостности. Хирургические
операции наиболее эффективны при доброкачественных
опухолях.

46.

Пищеводно-трахеальные свищи
Пищеводно-трахеальный свищ - врожденное
сообщение между пищеводом и трахеей.
Частота распространения врожденно пищеводнотрахеального свища - 3-4% среди всех пороков
пищевода.

47.

Классификация свищей
Выделяют три вида пищеводно-трахеальных
свищей:
a) свищ узкий и длинный;
b) свищ короткый и широкый (наиболее
распространенный вид);
c) отсутствие раздела между пищеводом и трахеей
на большом протяжении.

48.

Клиника свищей
Выраженность симптомов в большой степени
зависит от диаметра свища и угла ее впадения в
трахею.
Наиболее характерные симптомы:
a) приступы кашля и цианоза, возникающие при
кормлении ребенка;
b) частое возникновение пневмоний.

49.

Диагностика свищей
Контрастное рентгенологические исследования: через зонд вводят водорастворимый контрастный
средство в пищевод, проникновение контраста в
трахею свидетельствует о наличии свища.
Трахеоскопия - щелевидный свищ размещен на
задней поверхности трахеи.
Фиброэзофагоскопия.

50.

Лечение свищей
Лечение только оперативное. Выполняется
мобилизация, перевязка и рассечение свища.
(поперечная боковая цервикотомия, рассечение и
ушивание концов свища).
при свищах пищеводно-трахеальных
приобретённых возможно самостоятельное их
закрытие или заклеивание биологическими клеям

51.

Стенозы трахеи
Стеноз трахеи может быть вызван : Рубцовыми
изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне
при опухолях средостения, новообразованиях
щитовидной железы, аномалийными сосудами
средостения и врожденной дезорганизацией
тканей стенки трахеи, например при
экспираторном стенозе.

52.

Стенозы трахеи
Рубцовый стеноз трахеи характеризуется
замещением нормальной стенки трахеи рубцовой
тканью. Причиной ее появления является
повреждение стенки трахеи с последующим
развитием гнойно-некротического процесса
обычно в месте давления манжеты интубационной
трубки на стенку трахеи в процессе длительной
искусственной вентиляции легких.

53.

Стенозы трахеи
Существенное значение в развитии стеноза имеет
воспалительный процесс в области трахеостомы,
давление конца трахеостомической трубки на
стенку трахеи или рубцевание вследствие
механического повреждения трахеи. Как правило,
стеноз развивается в области трахеостомического
отверстия или в области расположения манжеты
трахеостомической трубки.

54.

Классификация :
Наиболее полная классификация рубцовых стенозов
трахеи предложена В.Д.Паршиным.
Он разделяет стенозы: По этиологии:
постинтубационный, посттрахеостомический,
посттравматический, идиопатический.
По локализации: гортань (с поражением
подскладочного отдела, голосовых складок), шейный
отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной,
надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные
поражения.

55.

Классификация :
По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра
дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3
степень (более 2\3 диаметра).
По распространенности: ограниченный (до 2 см),
протяженный (более 2 см).
По анатомической форме поражения: переднебоковые
стенки, циркулярное сужение, атрезия.
По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без
трахеомаляции.
По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

56.

стеноз трахеи
Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи
могут быть: первичными, обусловленными
наличием патологического процесса собственно в
трахее (туберкулез, рубцовая деформация после
хондрита ) вторичными (компрессионными),
обусловленными давлением извне.

57.

стеноз трахеи
Выделяют, кроме того, так называемый 3. экспираторный
стеноз
По степени выраженности нарушений дыхания различают:
1)компенсированный, 2)субкомпенсированный,
3)декомпенсированный стеноз трахеи. При
компенсированном стенозе затруднение дыхания выражено
нерезко. При субкомпенсации больные беспокойны; при
осмотре видны втяжение податливых мест шеи, межреберий,
трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе
наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть
до асфиксии

58.

Первичные стенозы
Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы трахеи
после трахеостомии, особенно в тех случаях, когда
длительное время проводилась искусственная вентиляция
легких.
Данные анамнеза и появление приступов затрудненного
дыхания (стридорозное дыхание) позволяют установить
диагноз.
Для уточнения особенностей поражения выполняют
ларингоскопию, трахеобронхоскопию, рентгенологическое
исследование, включая томографию в прямой и боковой
проекциях.

59.

Лечение
Через суженный участок трахеи проводят и оставляют на срок до 1 года
трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный участок
трахеальными бужами. Одновременно назначают
противовоспалительную терапию, включая лечение
кортикостероидами. В случае неэффективности этих меропоиятий
показана операция.
При сужении трахеи в шейной части рекомендуется реконструктивная
операция с использованием кожного лоскута, свободных хрящевых и
костных трансплантатов. При локализации сужения в грудном отделе
трахеи единственным радикальным методом лечения является
циркулярная резекция суженного участка трахеи с последующим
восстановлением ее анастомозом конец в конец.

60.

Вторичные (компрессионные)
стенозы.
Подобные стенозы обусловлены пороками развития, а также
патологическими процессами, развивающимися в прилежащих
органах и тканях (загрудинный зоб, опухоли шеи и средостения,
лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс). Наиболее частой
причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых является
загрудинный зоб. Наряду с постепенным нарушением
проходимости трахеи при нем может возникнуть острая
асфиксия из-за быстрого увеличения размеров зоба в связи с
воспалением (струмит) или кровоизлиянием в ткань железы.
Лечение. Устраняют причину компрессии.

61.

Экспираторный стеноз трахеи
Возникает вследствие ослабления ее широкой перепончатой части. Во
время вдоха она пролабирует в просвет трахеи, резко суживая его. Это
приводит к затруднению вдоха, значительному нарушению дыхания
вплоть до асфиксии. Значительную роль в развитии заболевания играют
пороки развития трахеи. Больные жалуются на одышку, приступы
удушья, кашель, чувство инородного тела в трахее. В положении лежа, а
также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное
давление, эти явления уменьшаются. Диагноз устанавливают на
основании данных бронхоскопии.
Лечение. Проводят радикальное хирургическое лечение - укрепление
перепончатой части трахеи костным трансплантатом.

62.

Травматические повреждения
Клиническая картина при небольших надрывах трахеи:
Кашель, проявление медиастинита первые симптомы
появляются довольно поздно вследствие образования
рубца и стеноза трахеи. При полных или больших
поперечных разрывах: одышка, кашель, кровохарканье,
медиастинальная эмфизема.
При разрывах вблизи бифуркации трахеи или пищевода пневмоторакс.

63.

Травматические повреждения
Диагностика : Рентгенологическое исследование(может
выявить газ в средостении нередко в виде полоски вдоль
трахеи.) Бронхоскопия ( при которой обнаруживают разрыв
стенки трахеи)
Лечение. Производят ушивание разрыва трахеи. Во время
операции необходима тщательная ревизия соседних
органов, которые также могут быть повреждены при травме.
После ушивания дренируют средостение через разрез над
яремной вырезкой.

64.

Туберкулез трахеи
Туберкулез трахеи и бронхов может возникать: В
результате осложнения деструктивных форм
туберкулеза при интраканаликулярном
распространении микобактерии с мокротой. В
результате осложнения не деструктивных форм
туберкулеза за счет распространения воспалительной
инфильтрации и вовлечения в процесс бронхов
(контактный путь). Переход процесса на бронхи
возможен при туберкулезе внутригрудных
лимфатических узлов.

65.

Осложнения туберкулеза бронхов
Ателектаз с исходом в бронхогенный цирроз легкого,
Эмфизема, Кровохарканье, Бронхолитиазы.
При лечение туберкулезе трахеи и бронхов часто используют
противотуберкулезные препараты местно в виде ингаляций,
заливки посредством гортанного шприца.
В ряде случаев используют санационную бронхоскопию, при
которой производят удаление бронхиолитов, казеозных масс,
прижигание грануляций (лазером, трихлоруксусной кислотой),
промывание бронхов противотуберкулезными препаратами.

66.

ВИДЫ ТРАХЕОСТОМИИИ
Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща Коникотомия –
рассечение щитоперстневидной связки Крикотомия - рассечение
перстневидного хряща.
Виды трахеостомии по месту вскрытия (относительно
перешейка ЩЖ): Верхняя – выше пЩЖ, рассекают 2-3 кольца (1-е
нельзя, т.к. м.б. перихондрит с деформацией) Средняя – с
пересечением пЩЖ, 3-4 кольца Нижняя – ниже пЩЖ, 4-5 кольца,
чаще выполняют у детей из-за высокого расположения ЩЖ Виды
трахеостомии по способу вскрытия трахеи: Продольная
Поперечная – не больше ½ диаметра, т.к. можно повредить
возвратные нервы Выкраивание лоскута по Бьерку Фенестрация

67.

68.

ЭТАПЫ ТРАХЕОСТОМИИ (ВЕРХНЕЙ)
Положение: лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в
положении сидя со слегка запрокинутой головой, чтобы середина
подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина
яремной вырезки грудины располагались на одной линии Разрез - строго
по средней линии шеи Рассекают «белую линию» шеи рассекают
висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной
железы к трахее и смещают его вниз -Фиксация трахеи -Вскрытие трахеи
(для подавления кашлевого рефлекса - в просвет 1–1,5 мл 2 % раствора
дикаина), ограниченный скальпель держат под острым углом к
поверхности трахеи, брюшком кверху -Введение трубки в трахею,
проверка проходимости -Ушивание 4 фасции вокруг трубки -Редкие швы
на кожу -Фиксация трубки к шее

69.

70.

71.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ТРАХЕОСТОМИИ
кровотечение при повреждении сосудов.
развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен.
«проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и пищевода
-при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается
повреждение возвратных нервов
-несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр
трубки больше
- некроз хрящей трахеи.
- развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения
-остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов,
остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса

72.

Благодарю за внимание!

73.

Заболевания пищевода

74.

75.

76.

77.

78.

Химические ожоги и рубцовые
сужения пищевода

79.

ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПИЩЕВОДА
концентрированные растворы кислот
(органических - щавелевой, неорганических серной, соляной, азотной, фосфорной),
щелочи (натрия гидроксид, кальция оксид,
нашатырный спирт)
других веществ (уксусная эссенция, калия
перманганат, ацетон, пергидроль).
коагуляционный некроз
колликвационный некроз

80.

• Первая стадия - гиперемия и отек
слизистой оболочки.
Легкая степень – поражение поверхностных слоёв слизистой
Средняя степень – вся слизистая
Тяжелая степень – все слои пищевода
• Вторая стадия - некроз и изъязвление.
(Отторжение некроза - через 7-8 дней)
• Третья стадия - образование грануляций.
(1-2 мес.)
• Четвертая стадия — рубцевание. (10-20
лет)

81.

Первый период - острый (стадия острого
коррозивного эзофагита). 5-10 суток.
Сильная боль
Многократная рефлекторная рвота
Слюноотделение
Осиплость голоса
Ожоговая токсемия
Медиастинит.
Перитонит
Аспирационная пневмония

82.

Второй период - развитие хронического
эзофагита (стадия мнимого благополучия, до
30 суток).
восстанавливается проходимость пищевода
для жидкой и мягкой пищи.
Осложнения:
перфорация пищевода с развитием
медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита;
пищеводное кровотечение,
гнойно-воспалительные заболевания легких.

83.

Третий период - образование стриктуры
стадия органического сужения пищевода
1 Формирование стриктуры пищевода через 2-4 мес.
после ожога и длится до 2-3 лет).
2 Дисфагия.

84.

Четвертый период - появление поздних
осложнений
1 Облитерация просвета пищевода
2 Спонтанная перфорация
3 Дивертикулы
4 Свищи (пищеводно – бронхиальные,
пищеводно - трахеальные)
5 Рак.

85.

Диагностика.
•Ларингоскопия
•Фиброэзофагоскопия
люминесцентная эзофагоскопия, внутривенное
введение 5 мл 20 % раствора люминофора
(водорастворимая соль натрия флюоресцеина) с
последующим облучением стенки пищевода
ультрафиолетовыми лучами.

86.

Лечение.
1 Механическое удаление химического агента
(полоскание, зондовое промывание, обильное питьё)
2 Дезинтоксикационная терапия, форсированный
• При отравлении щавелевой кислотой и наличии
гипокальциемии внутривенно переливаются кальция
хлорид, кальция глюконат (10—20 мл 10 % растворов).
• При ожоге уксусной эссенцией назначается
расщелачивающая терапия (внутривенно вводится 50100 мл 3-5 % раствора натрия бикарбоната).
3 При угрозе асфиксии из-за ожога надгортанника – трахеостомия.
4 При развитии ОПН – гемодиализ.

87.

5 Обезболивающие препараты, антигистаминные
препараты,
6 Спазмолитики
7 Седативная терапия
8 Антибиотики, антимикотики.
9 Симптоматическое лечение (сердечные
гликозиды, кортикостероиды, бронхолитики,
антиоксиданты).
10 Раннее бужирование пищевода.
• В случае осложнения химического ожога пищевода его
перфорацией с развитием медиастинита или некрозом
стенки желудка и перитонитом выполняется
соответствующая операция.

88.

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
• Рубцовые сужения (стриктуры пищевода)
образуются у 70-80 % больных, перенесших его
химический ожог. Наиболее часто они
локализуются в местах физиологических сужений
• Одиночные и множественные
• Полные и неполные
• Высокие (глоточные, шейные, бифуркационные) низкие
(эпифренальные, абдоминальная часть)

89.

Клиническая картина.
• Дисфагия
• Чувство тяжести
• Боль за грудиной
• Изжога
• Отрыжка
• Регургитация
• Гиперсаливация
• Снижение массы тела

90.

Диагностика.
Рентгеноконтрастное исследование
пищевода
1 сужение просвета пищевода тубулярной формы
с отсутствием в этой области рельефа слизистой
оболочки и перистальтики (симптом
карандаша);
2 нахождение выше рубцовой стриктуры
супрастенотического расширения конической
или мешотчатой формы без изъеденности,
зазубренности краев.
Эзофагоскопия.

91.

92.

Лечение.
Бужирование
1 вслепую через рот (слепое бужирование);
2 под контролем эзофагоскопа;
3 полыми рентгеноконтрастными бужами по
металлическому проводнику;
4 по принципу "бужирования без конца";
5 ретроградное;
6 баллонная пневмо(гидро)дилатация;
7 электрорассечение;
8 кардиодилятация металлическим дилятатором Штарка
(опасно, имеет историческое значение);
9 временное эндопротезирование пищевода.

93.

94.

Осложнения бужирования
• острый эзофагит
• пищеводное кровотечение
• перфорация

95.

Хирургическое лечение при
рубцовой стриктуре пищевода
показано: 1 невозможность выполнения бужирования ввиду
полной облитерации просвета пищевода;
2 неудачные попытки проведения бужа через рубцовую
стриктуру;
3 протяженная одиночная и короткие множественные
рубцовые стриктуры;
4 множественный дивертикулез (псевдодивертикулез)
пищевода;
5 быстрый рецидив рубцовой стриктуры;
6 перфорация пищевода при бужировании;
7 наличие пищеводно-бронхиальных свищей;
8 малигнизация ожоговой стриктуры.

96.

Хирургические вмешательства:
1 Гастростомия
а. Для бужирования (ретроградного, по методу
«без конца»)
б. Для энтерального питания больных при полной
стриктуре
2 Пластика пищевода
а. тонкокишечная
б. желудочная
в. толстокишечная

97.

Ахалазия пищевода
Ахалазия пищевода, кардиоспазм,
мегаэзофагус — нервно-мышечное
расстройство моторики пищевода,
проявляющееся нарушением
прохождения пищи в желудок не за счёт
препятствия, а в результате
недостаточного рефлекторного открытия
НСП при глотании, беспорядочной
перистальтики.

98.

Патогенез
1 Гипо- и аганглиоз ауэрбаховского нервного
сплетения
2 Дегенерация пищеводных волокон
блуждающего нерва в сочетании с
дисфункцией его дорсального ядра
3 Гиперчувствительная реакция к
холинергической стимуляции и гастрину

99.

Классификация
(Б.В.Петровский,1962).
I стадия - непостоянный функциональный спазм
без расширения пищевода.
II стадия - стабильный спазм с нерезким
расширением пищевода.
III стадия - рубцовые изменения (стеноз) НСП с
выраженным расширением пищевода.
IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с
большой дилатацией, удлинением, S-образной
деформацией пищевода и эзофагитом.

100.

101.

Клиническая картина.
Типична триада симптомов:
• Дисфагия, в т.ч., парадоксальная
• Регургитация, (симптомы "мокрой
подушки","шнурования ботинка", "ночного
кашля")
•боль при глотании, боль за грудиной,
симулирующая стенокардию
• Может быть шум плеска за грудиной

102.

Осложнения ахалазии
• эзофагит;
пищеводное кровотечение;
перфорация пищевода;
• периэзофагит;
• аспирационная бронхопневмония;
абсцесс легких;

103.

Диагностика
• Рентгенологическое исследование.
• Фиброэзофагоскопия.
• Манометрия (эзофаготонокимография).
• Эзофагоскопия.
• Диагностические фармакологические пробы.
- Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение
содержимого пищевода в желудок за счёт снижения тонуса
мышечной оболочки пищевода и НСП.
- Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее
действие на мышечную оболочку пищеводной стенки и НСП

104.

105.

106.

Консервативное лечение
• Лекарственное. Нитраты, антихолинергические
вещества, блокаторы кальциевых каналов,
простагландины могут улучшить состояние.
• Дилатация— основнойной метод лечения
ахалазии кардии.
1 баллонный пневматический кардиодилататор
2 механический кардиодилататор (аппарат
Штарка)

107.

108.

Противопоказания
1 Варикозное расширение вен пищевода,
2 Выраженный эзофагит.
3 Заболевания крови, сопровождающиеся
повышенной кровоточивостью.
• Осложнения
1 Разрыв пищевода с развитием медиастинита.
2 Острое пищеводно-желудочное кровотечение.
3 Недостаточность кардии с развитием тяжёлого
рефлюкс-эзофагита.

109.

Хирургическое лечение показано
10-15% больным.
Показания:
1 Невозможность проведения кардиодилатации;
2 Отсутствие эффекта от повторных курсов
кардиодилатации;
3 Разрыв пищевода во время кардиодилатации;
4 III-IV стадия ахалазии кардии;
5 Подозрение на рак пищевода.

110.

111.

Дивертикулы пищевода

112.

113.

Классификация дивертикулов.
1 По происхождению:
- врожденные;
- приобретенные.
2
По локализации:
-глоточно-пищеводные (ценкеровские);
-эпибронхиальные (бифуркационные,
-Средне пищеводные);
- дивертикулы нижней трети пищевода;
-эпифренальные (наддиафрагмальные);
-абдоминальные.

114.

3 По механизму развития:
- пульсионные – выпячивание через слабые места
при повышенном внутрипищеводном
давлении;
- тракционные - вовлечение стенки пищевода в
воспалительно-рубцовый процесс в клетчатке
средостения;
- пульсионно-тракционные (смешанные).
4 По строению:
- истинные;
- ложные - не содержат мышечной оболочки.
5 По количеству:
одиночные; множественные.

115.

Клиническая картина.
Глоточно-пищеводные дивертикулы возникают в
двух слабых местах соединения глотки и
пищевода - в области треугольника Ланнье Геккермана и Лемера – Киллиана. Иногда
глоточно-пищеводные дивертикулы содержат до
1,5 л жидкости.
Триада симптомов (Terracol):
1 регургитация застоявшейся пищей
2 постоянное наличие в глотке слизи
3 бурлящие шумы при надавливании на глотку (с.
Купера)

116.

Жжение
• Першение в горле
• Саливация
• Неприятный запах изо рта
• Феномен блокады – сдавление пищевода
• Осиплость голоса
• Отек шеи и лица
• Усиление рисунка подкожных вен
• Срыгивание разложившейся пищи

117.

Бифуркационные дивертикулы
1 Редкое развитие дисфагии
2 Отрыжка воздухом
3 Тяжесть и боль в грудной клетке
4 Срыгивание пищей
5 Затрудненное дыхание
6 Кашель
Часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом,
колитом.

118.

Эпифренальные дивертикулы
1 Чувство тяжести
2 Боль в нижней части грудины
3 Аэрофагия
4 Гнилостный запах
5 Срыгивание
6 Приступы астмы, стенокардии

119.

Диагностика
• Контрастная рентгенография
• Фиброэзофагоскопия
• Компьютерная томография

120.

121.

Осложнения:
1 Дивертикулит и эзофагит с формированием
абсцессов,
2 Аспирация содержимого дивертикулов
(рецидивирующие бронхиты, пневмонии,
абсцессы легких);
3 Кровотечение вследствие эрозий сосудов;
4 Перфорация дивертикулов с последующим
медиастинитом;
5 Пищеводно-трахеобронхиальные свищи;
6 Рубцовый стеноз пищевода;
7 Малигнизация.

122.

Консервативное лечение.
• Режим питания и диеты.
• Постуральный дренаж дивертикула

123.

Показания к хирургическому
вмешательству:
1 Дивертикулы больших размеров, нарушающие
проходимость пищевода и сопровождающиеся
длительным застоем пищевых масс в его
полости;
2 Осложненные дивертикулы,;
3 Нарушение функций других органов и систем
вследствие патологии пищевода;
4 Неэффективность консервативного лечения.

124.

Доброкачественные опухоли
пищевода

125.

Доброкачественные опухоли
пищевода
1 Происхождение
- Эпителиальные: аденомы (полипы)
- Неэпителиальные: липомы, лейомиомы
фибролипомы, миксофибромы, невромы,
остеохондромы, ангиомы, миксомы
2 Характер роста
Внутрипросветный: полипы, липомы,
фибролипомы, миксофибромы
Внутристеночный: лейомиомы

126.

Лейомиомы - опухоли, развивающиеся в
мышечной оболочке пищевода и не
вовлекающие в процесс слизистую оболочку.
• Составляют 2/3 доброкачественных опухолей
пищевода.
• Если лейомиомы достигают размеров 5 см и
более, у пациентов возникает дисфагия

127.

Клиника
1 Дисфагия,
2 Изредка отрыжка
3 Потеря массы тела.

128.

Диагностика
1 Контрастное рентгенологическое
исследование. В стенке пищевода
выявляется ограниченный дефект
наполнения с гладкими краями и
неизменённой слизистой оболочкой.
2 Эзофагоскопия.

129.

Оперативное лечение
1 Эндоскопическое удаление опухоли
2 Энуклеация (вылущивание) опухоли из
стенки пищевода только без повреждения
слизистой оболочки.
3 Эзофаготомия, иссечение опухоли.
4 Резекция пищевода производится, если
опухоль располагается в нижней части
пищевода и произвести её энуклеацию
или иссечение невозможно.

130.

131.

Рак пищевода

132.

Риск развития рака пищевода
увеличивают следующие факторы:
а. Курение (в 2-4 раза).
б. Злоупотребление алкоголем (в 12 раз).
в. Географические факторы.
г. Дефицит витаминов, особенно А и С.
д. Ожог щёлочью (даже через много лет после
воздействия).
е. Ахалазия. Риск развития карциномы — 10%.
ж. Пищевод Барретта может явиться причиной
аденокарциномы у 10% пациентов

133.

Тип
• плоскоклеточный рак.
• аденокарцинома, (чаще всего
развивавшаяся у пациентов с
пищеводом Барретта).
• мукоэпидермоидная и
аденокистозная карциномы.

134.

Форма роста опухоли
– Экзофитная форма (узловая,
ворсинчатая, бородавчатая).
– Эндофитная (язвенная) форма.
– Склерозирующая (циркулярная
форма).

135.

КЛИНИКА
1 Дисфагия (85%):
1-я степень — по пищеводу проходит любая пища,
но больной испытывает неприятные ощущения,
прохождение пищи замедлено, иногда
появляется болезненность за грудиной, в
межлопаточном пространстве, в эпигастрии;
2-я степень — проходит любая пища, но больной
вынужден запивать её;
3-я степень — проходит только жидкая пища;
4-я степень — пища не проходит (афагия).

136.

2 Повышенная саливация
3 Боли при глотании -25% (распространение
опухоли за пределы стенки).
4 Запах изо рта
5 Регургитация (срыгивания, «пищеводная
рвота»).
6 Поражение органов грудной полости: тупые
боли в груди, одышка, тахикардия после еды,
изменение тембра голоса (5%), кашель (3%),
набухание надключичной ямки.
7 Синдром малых признаков (адинамия,
утомляемость, безразличие, похудание (60%),
беспричинный субфебрилитет)

137.

Диагностика
• Рентгенконтрастное исследование
пищевода.
• Эзофагоскопия.
• Бронхоскопия.
• Компьютерная томография
• Эндоскопическое УЗИ.

138.

139.

140.

141.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
К.м.н. Давлятов Р. М.

142.

Травма груди – изолированное или комплексное
повреждение целостности кожных покровов,
костного каркаса, внутренних органов груди.

143.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ
ГРУДИ
• закрытые повреждения груди
• открытые (ранения) повреждения груди
Изолированные - травма одного органа в пределах одной
анатомической области.
Множественные - травма нескольких органов в пределах
одной анатомической области.
Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в
разных анатомических областях.
Комбинированная травма - повреждения , возникающие при
воздействии на организм этиологически разных
травмирующих факторов.

144.

Переломы ребер без повреждения
органов грудной полости
Симптомы:
• сильная боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле,
дыхании и перемене положения больного
• ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
• деформация контуров грудной клетки;
• парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
• костная крепитация .
Транспортировка горизонтальном положении с приподнятым на
30° головным концом.

145.

Специфические симптомы
(симптомы, связанные с повреждением легкого)
1-пневмоторакс
2-пневмогемоторакс
3-эмфизема мягких тканей груди
4-эмфизема средостения.

146.

Открытые повреждения груди
По сторонности повреждения :
• Односторонние
• Двухсторонние
По виду ранящего оружия :
• Колото-резанные
• Огнестрельные
По характеру раневого канала :
• слепые
• сквозные.
По характеру раны :
• проникающие
- с повреждением органов
- без повреждения внутренних органов.
• непроникающие.

147.

Закрытые повреждения груди
• переломы ребер;
• повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и
гемоторакса;
• ушиб легкого;
• эмфизема средостения;
• ушиб сердца.
Без повреждения внутренних органов.
1. Без повреждения костей.
2. С повреждением костей (без парадоксальных или с
парадоксальными движениями грудной клетки).
С повреждением внутренних органов.
1. Без повреждения костей.
2. С повреждением костей (без парадоксальных или с
парадоксальными' движениями грудной клетки).

148.

Диагностика повреждений грудной
клетки
1 Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.
2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.
3 Рентгенологические методы диагностики: а) рентгеноскопия и
рентгенография грудной клетки. б) томография. в) рентгеноконтрастные
методы исследования.
4Ультразвуковая диагностика.
5 Э К Г.
6 Лабораторная диагностика.
7 Плевральная пункция.
8 ПХО и ревизия раны.
9 Торакоскопия.
10 Трахеобронхоскопия.
11 Специальные методы исследования.

149.

симптомы
1 Общие симптомы:
а) признаки шока
б) симптомы кровотечения
в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.
2 Местные симптомы: а) боль
б) наличие и характер раны
в) наружное кровотечение.
г) признаки перелома костей грудной клетки.
д) данные перкуссии и аускультации.
3 Специфические симптомы:
а) пневмоторакс
б) гемоторакс
в) подкожная эмфизема
г) эмфизема средостения
д) ателектаз легкого
е) кровохарканье

150.

151.

Переломы ребер без повреждения
органов грудной полости
Симптомы:
• сильная боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле, дыхании и
перемене положения больного
• ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
• деформация контуров грудной клетки;
• парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
• костная крепитация
Транспортировка
горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Диагноз:
рентгенологическое исследование.

152.

153.

Множественный перелом ребер

154.

Основные принципы лечения
переломов ребер
1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады , анальгетики ,
наркоз, длительная перидуральная анестезия.
2. Инфузионная , противошоковая терапия.
3. Лечение осложнений переломов ребер (дренирование плевральной
полости)
4. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой
дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких,
инсуфляция кислорода, И.В.Л., трахеостомия с адекватным дренированием
и санацией трахеобронхиального дерева., лечебная бронхоскопия
5.Антибактериальная терапия.
6.Стабилизация костного каркаса грудной клетки. (Внешняя и внутренняя
стабилизация)

155.

Перелом грудины:
Клинические признаки: - Затрудненное дыхание
- Одышка
- Усиление боли при кашле, пальпации, поднятии рук
- Ступенеобразная деформация
- Отек в месте перелома
Без смещения: анальгетики + блокады
Со смещением:
- сопоставление переразгибанием в грудном отделе
позвоночника
- скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов
- Открытая репозиция и остеосинтез

156.

Подкожная эмфиземе
• Это скопление воздуха в подкожной клетчатке
грудной стенки, распространяющегося на другие
области тела.
• Является патогномоничным симптомом
повреждения лёгкого.

157.

Эмфизема средостения
Эмфизема средостения является осложнением тупой травмы
грудной клетки, которая характеризуется проникновением и
накоплением воздуха в средостении.
Проникновение воздуха в средостение приводит к сжатию
верхней полой вены и правого предсердия, что приводит к
выраженному нарушению кровообращения.
Причиной эмфиземы средостения является частичной
(повреждение мембранной части) или полное повреждение
трахеи, бронхов, пищевода, а в некоторых случаях напряженный пневмоторакс.

158.

159.

Симптоматика и клиническое
течение
•Затрудненное дыхание и глотание
•Боли за грудиной
•Хрипота
•Приступы кашля
•Утолщение шеи и лица, расширение шейных вен, кожа
синюшная
•При пальпации - крепитация шеи, лица и плеч
•На рентгеновском снимке на фоне просветления
наблюдается четко определяются контуры
медиастинальной плевры

160.

Ранение сердца
Клиническая картина ранения сердца 1.Ранение в
«сердечной зоне»
2. Триада Бека (снижение АД, глухость сердечных
тонов и набухание шейных вен)

161.

162.

Классификация закрытой травмы
сердца
• Сотрясение сердца
• Ушиб (контузия сердца)
• Травматический инфаркт миокарда
• Разрыв сердца

163.

Сотрясение сердца
Жалобы
• Отсутствие болевого синдрома
• Головокружение
• Кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии
Объективно
• Глухость сердечных тонов
• Нарушение сердечного ритма (пароксизм мерцательной аритмии,
экстрасистолии, нарушение проводимости, блокада правой ножки пучка
Гисса)
• Снижение АД и незначительное повышение ЦВД.
• Ухудшения показателей сердечной деятельности (МОС, УО) по данным
ЭКГ и УЗИ

164.

Ушиб сердца
Жалобы
• Боль
• Ощущение «страха»
Объективно
• Бледность и влажность кожных покровов
• Цианоз
• Одышка 28-32 в мин.
• Тахикардия с нарушением сердечного ритма Исследования
• Изменения при УЗИ сердца
• Повышение уровня активности ферментов ( ЛДГ, КФК )

165.

Травматический ИМ
Жалобы
• Острое начало
• характерная боль
Объективно
• Тяжелое течение с развитием кардиогенного шока,
нарушением ритма, острой левожелудочковой
недостаточностью
Исследования
• ЭКГ – характерные изменения для ИМ
• УЗД – нарушение сердечных показателей, перикардит

166.

Разрыв сердца
Жалобы
• Острое начало с резкой боли
Объективно
• Тяжелое состояние больного
• Триада Бека
• Выраженные гемодинамические нарушения (по данным УЗИ, ЭКГ) и клинически
• Перкуторно - расширение границ сердечной тупости
• Аускультативно – глухость сердечных тонов
Исследования
• Рентгенограмма – увеличение сердечной тени, сглаженность сердечной талии
• При повреждении перикарда – продолжающееся внутриплевральное
кровотечение

167.

168.

169.

Лечение
• - В период подготовки к операции для временного
улучшения гемодинамики показана инфузионная
терапия.
• - Экстренная пункция перикарда (позволяет
быстро стабилизировать АД).
• - Хирургическое вмешательство. Производят
стернотомию или левостороннюю переднебоковую
торакотомию в IV межреберье.

170.

Показания к торакотомии при проникающих ранениях
.
грудной клетки
• 1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение
сердца.
• 2. Средний и большой гемоторакс.
• 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: – если
по плевральному дренажу одномоментно выделяется 0,5 литра
и более крови – если по плевральному дренажу выделяется 300
мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа—
Грегуара.
• 4. Некупирующийся консервативно пневмоторакс при
выраженном воздухотечении по плевральному дренажу.
• 5.Подозрение на ранение диафрагмы.

171.

Показания к экстренной
торакоскопии при травме груди:
1.Раны в «сердечной зоне» при отсутствии признаков ранения сердца
2. Ранения в проекции «плащевой зоны» легкого
3. Пневмо- и гемоторакс
4. Ранения в «торакоабдоминальной зоне», без клинических и
инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости
5. Второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с целью
адекватной ревизии, санации и дренирования плевраль-ной полости
6. Удаление инородных тел
7. Множественные ранения груди с малым и средним гемото-раксом
8. Хилоторакс

172.

Основная литература:
- Хирургические болезни. Под редакцией М.И. Кузина. Москва, «Медицина», 2005
- Хирургические болезни. Под редакцией Ю.Л. Шевченко. – М., 2001.
- Хирургические болезни. Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко, «ГЕОТАР-Медиа», Москва, 2006 г.
- Хирургические болезни. Под редакцией А.Ф. Черноусова. 2010.
Дополнительная литература:
-Л.Н. Бисенков. Хирургия огнестрельных ранений груди.-СПб.: Гиппократ,2000.
- Торакальная хирургия. Под редакцией Л.Н. Бисенкова, Санкт-Петербург, 2004.
- Хирургия трахеи. Под редакцией В.Д. Паршина, В.А. Порханова, Москва, 2010.
- Pearson’s Thoracic and esophageal surgery. 2008.
- Surgery. A. Norton at al. 2002.
Работа с компьютером (интернет, медлайн, Кокрановская библиотека) библиотека, компьютерные
классы кафедры.