09_Презентация к Лекции № 9 Ч3 (СМЭ Отравлений лек. сред-ми)

1. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

2.

Яды общего (резорбтивного)
действия
Яды местного действия
Деструктивные яды
Яды, действующие
На кровь
Едкие яды
Функциональные яды
Действующие на ЦНС
Действующие на
периферическую
Нервную систему
Возбуждающие
Угнетающие
Судорожные

3. Динамика и частота встречаемости различных видов смертельных отравлений (в абсолютных цифрах и их доля в общем количестве

смертельных отравлений)
Отравления
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
Этиловый спирт,
другие спирты
826
(53,0%)
836
(51,7%)
921
(52,8%)
762
(54,3%)
694
(53,1%)
17 (1,1%)
21 (1,3%)
5 (0,2%)
7 (0,5%)
7 (0,54%)
Монооксид
углерода (окись
углерода)
418
(26,8%)
369
(22,8 %)
331
(19,0 %)
306
(21,8%)
305
Наркотические
вещества
187
(12,0%)
(23,33%)
243
(15,0%)
261
(15,0%)
204
(14,5%)
201
(15,37%)
Не
установленные
яды
71
90
179
90
(6,4%)
65
(4,97%)
(4,6%)
(5,6%)
(10,2%)
Лекарственные
вещества ,в том
11
(0,71%)
17
(1,05%)
17
(1,32%)
14
(1,57%)
18
(1,38%)
снотворные,
транкв-ры и
психотропные
7
(0,5%)
11
(0,7%)
17
(1,0%)
14
(1,0%)
9
(0,69%)
др. лекарств.
вещества
4
6
6
8
9
(0,3%)
(0,4%)
(0,3%)
(0,6%)
(0,69%)
числе:

4. Психоактивные вещества, наиболее часто употребляемые наркоманами

№
Наркотик или лекарственное
средство, фармакологическая
группа
Психоактивные
вещества
1
Наркотические вещества
Опий – смесь алкалоидов,
Опиаты
1.1
меконовая кислота
Морфин, героин, кодеин,
Полусинтетические опиаты
1.1.1
гидроморфин
Меперидин, проксифен (дарвон),
Синтетические опиаты
1.1.2
метадон
Налорфин, налоксон, апоморфин,
1.1.3 Антагонисты опия
леваллорфан
Пентазацин (тальвин),
опиаты, содержащие
1.1.4 Комбинированные
буторфанол, бупренорфин
агонисты и антагонисты
1.1.4
Наркотические анальгетики,
используемые в качестве
лекарственных средств
Морфин, омнопон, кодеин,
промедол, фентанил, эстоцин,
пентазоцин, пиритрамид,
тилидин, пентазацин

5.

№
Наркотик или лекарственное средство,
фармакологическая группа
Психоактивные вещества
1.2
Каннабис, индийская конопля (марихуана,
травка, пот, план, анаша, шмаль, гашиш –
смола листьев и стеблей индийской
конопли)
Смесь каннабиноидов
1.3
Стимуляторы нервной системы
Кокаин, амфетамин, листья
кустарника Catha edulis
содержат алкалоид катинон,
близкий по строению к
амфетамину, распространен
в Африке и арабских
странах
1.4
Галлюциногены (психоделические и
психотомиметические средства)
Псилоцибин, псилоцин,
мескалин. Лизергин –
этиламид d- лизергиновой
кислоты, ЛСД – диэтиламид
d- лизергиновой кислоты,
дипропилтриптамин,
диметилтриптамин,
фенциклидин, каннабиолы,
сернил, адренохром

6.

2
Снотворные средства
2.1
Производные барбитуровой кислоты
Барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал),
фенобарбитал (люминал), барбамил, этаминалнатрий (пентобарбитал, нембутал), циклобарбитал
2.2
Производные пиперидина
Ноксирон
2.3
Производные пиридина
Тетридин
3
Психотропные средства
3.1
Транквилизаторы.
Бензодиазепины
Сибазон (диазепам, валиум), нозепам (оксазепам, серакс),
хлозепам (хлордиазепоксид, либриум), флурозепам (далман),
феназепам, лоразепам, мезапам и др.
3.2
Нейролептики
Аминазин,галоперидол и др.
3.3
Антидепрессанты
Амитриптилин,имизин и др.
4
Летучие вещества (растворители и аэрозоли) бензин, жидкость для заправки зажигалок,
растворители (ацетон и др.), аэрозоли (краски в
спреях), спирты, гликоли, инсектициды и др.
Толуол, ацетон, галогенопроизводные
углеводородов, фосфорорганические
соединения и др.

7. Основные химические вещества, действующие на ЦНС и вызывающие (при определенных условиях) острые (и/или хронические) отравления

А. Психофармакологические средства
Психолептики (успокаивающие, депримирующие средства):
1.1. Нейролептики: аминазин, хлорпромазин, галоперидол,
азалептин
(лепонекс), трифтазин и пр.
1.2. Снотворные (барбитураты): фенобарбитал, нембутал,
барбамил и пр.
1.3. Транквилизаторы (анксиолитики): бензодиазепины
(диазепам,
тазепам,феназепам, седуксен, сибазон и пр.).
1.4. Седативно – снотворные: глутетимид, мепробамат, радедорм
и пр.
1.5. Наркотические анальгетики (морфин, героин, метадон и пр.).

8. Психоаналептики (психостимулирующие, антигипнотические вещества): 2.1. Антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, докситин и пр.

2.2. Психоактиваторы: пирацетам (ноотропил) и пр.
2.3. Наркотические вещества (стимуляторы ЦНС): амфетамин
метамфетамин,эфедрин(эфедрон),кофеин, экстази, кокаин, каннабиноиды (гашиш,
марихуана, план)
2.4. Нормомиметики: соли лития, финлепсин и пр.
Психодислептики (галлюциногены или психотомиметические):
3.1. Галлюциногены (мескалин, псилоцибин, диэтиламид лизергиновой кислоты –
ЛСД и др.)
3.2. Холинолитики: атропин, астматол, красавка и пр.
3.3. Производные изониазида: фтивазид и пр.
Б. Другие химические соединения психотропного действия
1. Этиловый алкоголь и его суррогаты; метанол, этиленгликоль,
метилцеллозольв и пр.

9.

Психоактивные вещества вызывают токсикомании –
заболевания со стойким влечением к регулярному
употреблению психоактивного вещества для
получения удовольствия, психического или
физического комфорта. Наркомания – частный
случай токсикомании, связанный с употреблением
наркотических веществ.
Одурманивающие вещества – средства,
оказывающие одурманивающий эффект, в частности,
изменяющие психику и поведение, и не входящие в
Списки наркотических средств и психотропных
веществ.
К таким веществам относятся, например:
клофелин – алкогольная смесь в любых процентах;
смесь димедрола с алкоголем;
барбитурато - алкогольная смесь и др.

10. Химическая зависимость Повторный контакт (а иногда даже - первый) с химическим веществом может привести к зависимости от него

или к
пристрастию.
В соответствии с положением, разработанным ВОЗ в 1964 году,
лекарственная зависимость определяется как состояние
психической или физической зависимости от некоего
вещества, действующего на ЦНС и принимаемого либо
непрерывно, либо время от времени.
Это определение охватывает, по сути, все биологически активные
вещества, и, следовательно, такие, как алкоголь, табак,
наркотики и т.д.
По определению ВОЗ (1957 г), пристрастие – это состояние,
связанное с периодической или постоянной
интоксикацией, произвольно вызываемой потреблением
натуральных или синтетических веществ, и
характеризующееся 4 признаками:
1) непреодолимое стремление к потреблению вещества;
2) тенденция к постепенному увеличению вводимой дозы;
3) психическая и/или физическая зависимость от токсиканта;
4)опасность, как для отдельного лица, так и для общества.

11. Таким образом, зависимость является лишь одним из неотъемлемых атрибутов пристрастия. В настоящее время предлагается выделять 6

основных типов химического
пристрастия:
Морфиновый тип – сильная психическая и физическая
зависимость с постепенным развитием толерантности.
Барбитурат – алкогольный тип – выраженная психическая и
физическая зависимость с развитием толерантности.
Кокаиновый тип – сильная психическая зависимость при
отсутствии физической зависимости; толерантность
развивается только в условиях эксперимента.
Канабиноловый тип – выраженная психическая зависимость при
отсутствии или слабо выраженной физической зависимости;
отсутствие толерантности.
Галлюциногенный тип (ДЛК - тип) – выраженная, до сильной,
психическая зависимость; отсутствие физической
зависимости; значимая толерантность.
Амфетаминовый тип – значимая, но индивидуально по –
разному проявляющаяся психическая зависимость, при
отсутствии физической зависимости; сильная толерантность.

12. Симптомы злоупотребления вызывающими зависимость психоактивными веществами (ПВЗ) и связанного с ними абстинентного синдрома

обобщены
в таблице
Вещество
Острая интоксикация и
передозировка
Абстинентный синдром
ОПИОИДЫ
Жизненно важные
признаки (ЖВП):
Расширенные зрачки,
учащенный пульс,
слезотечение,
спазмы в животе,
подергивания мышц,
«гриппоподобный»
синдром, рвота,
понос, тремор,
зевота, состояние
тревоги
Героин, морфин,
кодеин, меперидин,
метадон, гидроморфон,
опий, пентазоцин,
бупренорфин,
фентанил, суфентанил
пониженная температура,
угнетение дыхания,
гипотензия, иногда шок.
Психическое состояние
(ПС): эйфория, ступор.
Физикальные данные
(ФД): суженные зрачки
(бывают расширены при
приеме меперидина или
крайней гипоксии), рефлексы
ослаблены или отсутствуют,
отек легких, запор, судороги
(пропоксифен, меперидин),
сердечные аритмии
(пропоксифен), кома

13.

СЕДАТИВНЫЕ
СРЕДСТВА
Барбитураты,
бензодиазепины,
глютетимид,
мепробомат,
метаквалон,
этхлорвинол,
хлоралгидрат,
метиприлон,
паральдегид
Жизненно важные
признаки: угнетение
дыхания, гипотензия,
иногда шок.
ПС: сонливость или кома,
спутанность сознания,
делирий.
ФД: сильно суженные
(барбитураты) или
расширенные зрачки
(глютетимид или тяжелое
отравление),
сухожильная
гипорефлексия, атаксия,
невнятная речь, нистагм,
судороги или
сверхраздражительность
(метаквалон), симптомы
антихолинергического
отравления
(глютетимид), сердечные
аритмии (хлоралгидрат)
Тремор,
бессонница,
потливость,
клонический
мигательный
рефлекс, состояние
тревоги, сердечнососудистый
коллапс,
возбуждение,
делирий,
галлюцинации,
дезориентация,
судороги, шок

14.

СТИМУЛЯТОРЫ ЦНС
Кокаин, амфетамин,
декстроамфетамин,
метилфенидат,
фенметразин,
фенилпропаноламин,
2,5-диметокси-4метиламфетамин (STP),
3,4метилдиоксиметамифет
амин (МДМА), 4-бром2,5деметоксиамфетамин
(ДОБ), диэтилпропион,
большинство
амфетаминоподобных
средств от ожирения
Жизненно важные
признаки: жар,
повышенная ЧСС,
поверхностное дыхание,
гипертензия.
Психическое состояние
(ПС): сверхактивное или
спутанное сознание,
параноидальные мысли,
галлюцинации, делирий,
импульсивность,
возбуждение,
гиперактивность,
стеротипия.
Физикальные данные
(ФД): расширенные
реактивные зрачки,
сухожильная
гиперрефлексия,
сердечные аритмии,
сухость во рту,
потливость, тремор,
судороги, кома, инсульт
Мышечная боль,
боль в животе,
озноб, тремор,
повышенный
аппетит,
состояние
тревоги,
продолжительны
й сон, упадок
сил, глубокая
депрессия,
иногда
суицидальные
настроения,
истощение

15.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ
Жизненно важные признаки:
жар, повышенная ЧСС, гипертензия
ЛСД (диэтиламид Dлизергиновой кислоты),
мекалин, фенциклидин РСР
ПС: эйфория, состояние тревоги
или паника, паранойя, сознание
часто ясное, эмоции неадекватные,
иллюзии, искаженное восприятие
времени и зрительных образов,
зрительные галлюцинации,
деперсонализация, гипертензивная
энцефалопатия (РСР).
ФД: мидриаз (в случае
фенциклидина - нормальные или
суженные), сухожильная
гиперрефлекция, циклическая кома
или крайняя гиперактивность
(фенциклидин), слюнотечение,
застывший взгляд, мутизм,
амнезия, аналгезия, нистагм
(иногда вертикальный), нетвердая
походка, мышечная ригидность,
импульсивное или буйное
поведение, напористая, громкая
речь, сквернословие
Отсутствует

16.

ПРОИЗВОДНЫЕ
КОНОПЛИ
Марихуана,
гашиш, ТГК
(дельта9тетрагидрокан
набинол)
Жизненно важные
признаки: повышенная
ЧСС, гипотензия.
ПС: анорексия, затем
усиленный аппетит;
эйфория, состояние
тревоги, сознание часто
ясное, сонное,
мечтательное состояние,
искаженное восприятие
пространства и времени;
изредка галлюцинации.
ФД: зрачки нормальные;
кровоизлияния в
конъюнктиву; тахикардия,
атаксия, бледность у
детей
Неспецифичес
кие симптомы,
включая
анорексию,
тошноту,
бессонницу,
беспокойство,
раздражительн
ость,
состояние
тревоги,
депрессию

17. УСТАНОВЛЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЯ ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ СЛОЖНЫХ ВИДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ (СМЭ). В системе доказательств имевшего

место отравления
используют:
1. Обстоятельства дела (изучение и анализ всех имеющихся документов):
1.1. Материалы, собранные при следственных действиях
(предварительные сведения): протокол осмотра места
происшествия, постановление о производстве СМЭ, протоколы
допросов заявителя, свидетелей и др. лиц; сведения о
происшествии, полученные от медицинских работников. При
анализе сопроводительных документов обращают внимание на
содержащиеся в них сведения о:
А)месте обнаружения трупа (например, «специфические» данные
осмотра места происшествия при смерти от передозировки наркотиков
и др.);
Б)позе и посмертных изменениях, следах «яда» на одежде и теле;
В)обнаружении остатков яда и упаковок: в виде плиток, шариков или
дозированного мазеобразного вещества, «маковой соломы»,
жидкости, смолообразных веществ, мелкодисперсионных порошков,
таблеток, брикетов с номером «торговой марки» 999 при
употреблении наркотиков или таблеток, ампул, порошков (ЛС)

18. Г) обнаружении средств введения и приготовления яда: шприцы, инъекционные иглы, ложки, алюминиевая фольга, бумага, целлофановая

пленка, порошки – для
кустарного изготовления наркотиков (рис из книги или интернета);;
Д) обнаружении рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых,
высокотоксичных веществ и лекарственных средств;
обнаружении предсмертных записок (при суицидной попытке);
Е) профессии потерпевшего и окружающих его лиц, возможности контакта с
ядовитыми и высокотоксичными веществами на работе и в быту;
Ж) состоянии здоровья потерпевшего незадолго до смерти;
З) «неправильном» употреблении потерпевшим лекарственных средств: прием
внутрь Ж)лекарства, предназначенного для наружного применения; превышение
дозы лекарства, установленной врачом и продолжительности приема ЛС;
использование противопоказанных при имеющемся заболевании ЛС; употребление
лекарств, пришедших в негодность; неосторожное или ошибочное применение
лекарств, сходных по внешним свойствам – цвету, запаху и т.д.; сочетание приема
ЛС и алкогольных напитков или нескольких ЛС и/или НВ;
И) предумышленном использовании ЛС, НВ и/или «одурманивающих смесей» для
приведения в беспомощное состояние (с целью ограбления, убийства,
изнасилования и др.);
К) катамнестических данных об употреблении наркотиков;
1.2. Медицинские документы: история болезни (жалобы при поступлении,
обстоятельства отравления, клиническое течение отравления, методы и средства
оказания медицинской помощи, применение антидотов, гемосорбции, гемодиализа,
перитонеального диализа и др., результаты химико-токсикологического
исследования ХТИ биологических жидкостей, результаты других обследований);
амбулаторная карта, сопроводительный лист и другие медицинские
документы.

19.

2. Судебно - медицинская экспертиза (исследование) трупа
при смертельных отравлениях. Морфологические
признаки отравлений функциональными ядами, как правило,
неспецифичны, но в совокупности с другими данными,
помогают поставить правильный диагноз.
2.1.Наружное исследование: при осмотре одежды обращают
внимание на загрязнения рвотными массами, выявляют
остатки яда (таблетки, кристаллы и др.), упаковок, рецептов,
инструкций, могут быть найдены описания применения и
действия ядовитых и высокотоксичных веществ и
лекарственных средств, предсмертные записки (при
суицидных попытках); анализируют возможные пути введения
ЛС или НВ: пероральный, парентеральный (подкожно,
внутривенно и внутримышечно), ингаляционный (в том числе
при курении), интраназальный или инсуффляция (Insufflation
- процесс вдувания порошка…), сублингвальный и
чрезкожный (перкутанный) или через слизистые оболочки
(субконъюнктивальный). В редких случаях могут наблюдаться
другие способы введения, например перректальный и
интравагинальный.

20. Наиболее часто встречающиеся признаки, ориентирующие на возможное отравление веществами функционального действия (например,

лекарственными средствами и наркотическими веществами), являются:
степень выраженности трупного окоченения (например, слабо выраженное трупное
окоченение при смертельном отравлении наркотическими средствами опийного ряда,
барбитуратами или резко выраженные при возникновении судорог);
цвет и интенсивность трупных пятен (чаще, синюшные сливные);
цвет кожи, слизистых оболочек, склер (бледность, синюшность, желтушность и др.);
состояние кожи: кожные экхимозы на фоне трупных пятен; следы от жгута в виде
кровоподтеков или следов сдавления (у «инъекционных» наркоманов); гиперемия, следы
«расчесывания» в виде ссадин например, у лиц, употребляющих кокаин в результате
появления тактильных галлюцинаций (кажущиеся ощущения от укусов мелких насекомых,
так называемых «кокаиновых клопов, жучков», воздействия «кристаллов кокаина»);
трофические расстройства в виде буллезного дерматита («волдыри» на коже) или
нейротоксического дерматомиозита при отравлении фенобарбиталом; следы ожогов
на предплечьях и кистях рук при кустарном приготовлении наркотических веществ;
размеры зрачков: миоз (при отравлениях опием, морфином, барбитуратами,
пилокарпином, никотином, мускарином и др.) или мидриаз (отравление кокаином, ЛСД,
имипрамином, атропином, белладонной, дурманом и др.);
субконъюнктивальные кровоизлияния (экхимозы);
наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, остатков
жидкости в ротовой полости;
у так называемых «людей контейнеров» обнаруживают упаковки с героином во влагалище,
прямой кишке;
следы инъекций в виде точечных колотых ранок (у наркоманов) в типичных и
нетипичных местах: по ходу вен в виде «дорожек» (чаще на предплечьях, в области
локтевых сгибов, кистях рук, в межпальцевых промежутках кистей и стоп, наружных
поверхностях стоп, бедрах, голенях, в подмышечных впадинах, на передней поверхности
живота, в паховой области, у корня полового члена, под языком и т.д.) в сочетании с
мелкими рубчиками, склерозированными и пигментированными венами; ранки от уколов
при парентеральном пути введения лекарственных средств (барбитуратов, нейролептиков и
др.)

21.

2.2. Внутреннее исследование. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описания
органов in situ необходимо осмотреть и вскрыть сердечную сумку и сердце, набрать из
его полостей кровь для СХИ. Затем, при подозрении на пероральное попадание яда в
организм, лигировать желудок у входа и выхода и в нескольких местах кишечник,
извлечь их и вскрыть. Особое внимание обратить на количество, запах, характер
содержимого, состояние слизистой оболочки органов. Наиболее часто
встречающимися при внутреннем исследовании признаками, ориентирующими на
возможное отравление ЛС или НВ, являются:
общеасфиксические признаки, выявляемые при внутреннем исследовании: жидкая
кровь в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах, острое венозное
полнокровие внутренних органов, мелкие кровоизлияния в серозные (субплевральные,
субэпикардиальные кровоизлияния – пятна Тардье) и слизистые оболочки, отек легких,
головного мозга и его оболочек, дилатация правых отделов сердца;
наличие таблеток или крупинок (например, фенобарбитала), кристаллов в
содержимом желудка или растительных остатков при приеме опия-сырца и др.;
наличие (поврежденных и неповрежденных) контейнеров в желудке у
контрабандистов, перевозящих наркотики (Рис);
резкое полнокровие головного мозга, симметричные кровоизлияния или размягчения в
веществе головного мозга (очаги ишемии);
кровоизлияния в мягких тканях из области инъекций, воспалительные,
склеротические изменения сосудов (вен);
сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфатических узлов ворот печени;
другие признаки длительного употребления наркотических препаратов (инфекция
кожи и мягких тканей, флебит, тромбоз яремной вены, пиомиозит, газовая гангрена и
др.); наличие заболеваний, сопровождающих наркомании (ВИЧ, вирусный гепатит А,
В, С, дельта-гепатит; венерические болезни – гонорея, сифилис; инфекции костей и
суставов – остеомиелит, септический артрит, лобковый остит, костно – суставной
кандидоз и др).

22.

3. Лабораторные исследования объектов, изъятых при вскрытии
трупа (кровь, моча, внутренние органы, волосы, кожа со следами
инъекций и др.), обнаруженных на месте происшествия или у
подозреваемого или полученных от лечащих врачей (промывные воды
желудка, упаковки ЛС и НВ) и др.
3.1. Судебно – химические исследования. При ХТИ в организме
большинства обследуемых выявляют сочетания различных
наркотических и сильнодействующих веществ (до 80%).
Используют методы выявления ЛС и НВ (физико-химические)
тонкослойная хроматография - ТХ, газожидкостная хроматография ГЖХ, высокоэффективная жидкостная хроматография - ВЭЖХ,
хромато-масс-спектрометрия и др.; фотометрические анализы
(спектрофотометрия в видимой ультрафиолетовой и инфрактрасной
оптических областях, спектрофлюориметрия, спектроскопия ядерного
магнитного и электронного парамагнитного резонанса), нейронноактивационного анализа, электрохимические и радио - рецепторные и
др.
Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь составляет 25 г, морфина- 0,2-0,4 г, а при парентеральном употреблении
морфина – 0,1 – 0,2 г. У наркоманов вследствие развития высокой
толерантности смертельная доза опиатов может возрастать более
чем в 100 раз и составлять, например, для морфина 5 -10 г.
Смертельная доза снотворных веществ колеблется от 1,0 г (для
этаминал - натрия) до 10,0-20,0 г (для ноксирона).
3.2. Судебно-гистологические, биохимические, медикокриминалистические и другие исследования.

23.

Особенности составления судебно-медицинского диагноза и заключения
(выводов) в случае смерти от отравления
Судебно-медицинский диагноз в случае смерти от отравления составляют
по общим правилам: основное заболевание (повреждение), осложнение и
сопутствующие заболевания или повреждения.
В случаях отравлений функциональными ядами (лекарственными
средствами и/или наркотическими веществами), как правило, сразу
после вскрытия выдается «предварительное свидетельство о смерти».
Когда характер яда даже предположительно эксперту неизвестен, в
качестве основного заболевания (повреждения) можно указать
отравление неизвестным ядом. Окончательное свидетельство о смерти
заполняется после получения результатов дополнительных
исследований (например, судебно-химического, гистологического и др.)
и совокупной оценки всех имеющихся в распоряжении СМЭ данных.
В качестве основного заболевания (повреждения) указывают групповое
название соединений, к которым относится данный яд (отравление
снотворными препаратами, производными барбитуровой кислоты) и
конкретный яд (отравление фенобарбиталом).

24.

В МКБ-10 имеется раздел: «Отравление лекарственными средствами,
медикаментами и биологическими веществами»: Т36 – Т50.
Например:
Т40.0 Опием
Т40.1 Героином
Т40.2 Другими опиоидами
Т40.3 Метадоном
Т40.4 Другими синтетическими наркотиками
Т40. 5 Кокаином
Т40.6 Другими и неуточненными наркотиками
Т40.7 Каннабисом (производными)
Т40.8 Лизергидом [LSD]
Т40. 9 Другими и неуточненными психодислептиками
(галлюциногенами)
Т42.3 Барбитуратами
Исключено: тиобарбитуратами (Т41.1)
Т42.4 Бензодиазепинами
Т43.0 Трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами
Т43.2 Другими неуточненными антидепрессантами
Т43.3 Антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Т43.4 Нейролептиками – производными фенотиазинового ряда
бутирофенона и тиоксантена

25.

При составлении экспертных выводов
(заключения) об отравлении как
причине смерти СМЭ в совокупности
оценивает все имеющиеся в его
распоряжении данные – исследования
трупа, предварительных проб,
дополнительных (лабораторных)
исследований, следственных и
медицинских документов. При этом
указывают яд (ЛС и/или НВ), введение
которого в организм привело к
наступлению смерти, с обоснованием
такого вывода.

26. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИИ ВЕЩЕСТВАМИ (ОПИОИДНЫМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ) Классификация

наркотических веществ (опиоидных
анальгетиков)
I. Давно известные опиаты:
А. Натуральный опий: основные наркотические средства,
получаемые из мака: ацетилированный опий; маковая
солома (высушенная или не высушенная смесь различных
частей любого вида растения мак, содержащая стебли, листья,
коробочки или их части); экстракт или концентрат маковой
соломы; млечный сок разных видов мака, не являющихся
опийным или масличным маком, но содержащих алкалоиды
мака, включенные в список НА и ПВ; опий (в том числе
медицинский) – свернувшийся млечный сок опийного или
масличного мака (опий-сырец); опийный мак (растение вида
Papaver somniferum L.); камфорная настойка опия; морфин;
кодеин.

27.

Б. Синтетические производные:
1. Морфин и близкие вещества: героин; гидроморфон (Dilaudid); оксиморфон
(Numorphan); оксикодон
2. Меперидин и близкие вещества: Меперидина гидрохлорид (Pethidine,
Demerol); Анилеридин (Leritine); Дифеноксилата гидрохлорид/атропина сульфан
(Lomotil); Фентанил (Innovar, Sublimaze), его производные и «China White»;
Лоперамид (Imodium); Алфапродин (Nisentil).
3. Прочие: Пентазоцина гидрохлорид (Talwin); Буторфанола тартрат (Stadol),
Налбуфина гидрохлорид (Nubain); Налоксон (Narcan); Налтрексон (Trexan);
Бупренорфин (Buprenex).
II. Новые опиаты: Декстроморамид (Palfium) ; Дезоцин (Dalgan); Кетобемидон
(Ketogin); Мептазинола гидрохлорид (Meptid); Налмефен (Revex); Пентаморфон;
Тилидина гидрохлорид (Valoron); Трамадола гидрохлорид (Ultram).
До девяностых годов XX века были распространены наркотические средства
растительного происхождения: опий, марихуана, гашиш и полусинтетического
происхождения: ацетилированный опий, экстракционный опий и др., в конце
девяностых годов и по настоящее время наибольшим спросом пользуются так
называемые «тяжелые» наркотики (героин).
Наиболее часто из веществ опийной группы в настоящее время употребляют
героин, опий сырец, опиоидный анальгетик трамадол, синтетический
опиоид метадон, а также фентанил и его аналоги, представляющие класс
синтетических наркотиков с действием, подобным опиатам. Широкое
нелегальное использование получил синтетический аналог фентанила –
триметилфентанил, действующий как опиаты. В последние годы появился
«Спидбол», представляющий собой смесь кокаина и героина.
Одновременное их введение смягчает стимулирующее действие кокаина более
седативным и релаксирующим действием героина, а также предотвращает
депрессию, которая развивается после применения кокаина. Нередко кокаин
принимают также вместе с антидепрессантами, бензодиазепинами, алкоголем.

28. Токсикокинетические параметры и клинические данные по некоторым широко применяемым опиоидам.

Вещества и
дозы
(перорально
или иначе)
Слабые
анальгетики
Кодеина
метилморфин
10-60 г
Длительность
действия
(часы)
4
T ½ В (ч)
3
Анальгетическ
ая сила
(относительн
о морфина)
Нежелательны
е побочные
эффекты
(отрицательн
ые
лекарственн
ые реакции =
ОЛР)
0,08
Тошнота, рвота,
седативный эффект,
головокружение,
запор, желчная
колика, угнетение
дыхания,
зависимость
(редко), низкий
потолок
обезболивания изза ОЛР

29.

Алфентанил
(Rapifen) 500
мкг в/в (за 30
сек) + 250
мкг/4-5 мин в/в
0,3
1,6
16,5
Как у фентанила
Суфентанил
минуты
2, 5
600-700
Как у
фентанила;
седативный эффект,
ригидность туловища
Сильные
анальгетики
длительного
действияМор
фин 8-10 мг
4
3
1
Тошнота, рвота,
седативный эффект,
запор, угнетение
дыхания, миоз,
зависимость
Очень короткое
1,5
Как у морфина, но в/в
форма действует
быстрее и меньше
вызывает рвоту, но
больше седативный
эффект
Сильные
анальгетики
длительного
действияМор
фин 8-10 мг
Метадон
(Physeptone)
5-10 мг
6-8
15 * 48-72
1(однократ доза)3
(множест дозы)
Тошнота, рвота,
седативный эффект,
угнетение дыхания,
миоз, зависимость
Бупренорфин
0,4-0,8 мг под
язык
0,2-0,6 мг в/м
8
3.5
25-50
Тошнота,рвота,
седативный эффект,
угнетение дыхания

30. Наркотические анальгетики группы опия (опий, героин, дионин, кодеин, морфин, табаин, фентанил) оказывают действие:

Фармакологическое: анальгезирующее, наркотическое
Токсическое: психотропное, нейротоксическое – обусловлено наркотическим
воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области,
понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением
центра блуждающих нервов.