Расширенный FAST в повседневной практике врачей реаниматологов неонатальных подразделений

1.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Отделение ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии
Расширенный FAST в повседневной практике
врачей реаниматологов неонатальных
подразделений
Докладчик: Филиппова Елена Александровна
Москва 2019

2. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

ОБУЧЕНИЕ ОСНОВАМ УЗ-ДИАГНОСТИКИ ВРАЧЕЙ
НЕРАДИОЛОГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОРДИНАТУРА
БАЗОВОЕ
ОБРАЗОВАНИЕ
(общее преставление,
терминология,
возможности,
ограничения метода,
FAST протокол)
ПОСТДИПЛОМНОЕ
ОБРАЗОВАНИЕ
МОДУЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ
(связано
непосредственно с
профессиональной
деятельностью врача)

3. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

МИНИМУМ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
МИНИМУМ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
РЕАНИМАТОЛОГОВ
24 ЧАСА
72 ЧАСА
физические характеристика
аппаратуры
80 исследований
камни в желчном пузыре,
свободная жидкость в
брюшной полости,
плевральной полости,
перикарде
физические характеристика
аппаратуры
200 исследований
проходимость дыхательных
путей, легкие, свободная
жидкость в плевральных
полостях, брюшной полости,
перикарде
сократительная функция
сердца
(ежегодно повышение квалификации по узи 8-25 часов в год в разных
регионах)

4.

5. Комитет по УЗ- технологиям в анестезиологии и реаниматологии рекомендует включить в программу обучения клинической ординатуры

для врачей
нелучевой специальности
на уровне «знать»
1. Ультразвуковой мониторинг дыхательных путей в
анестезиологии и реаниматологии
2. Ультразвуковой мониторинг плевры и легких
3. Ультразвуковой мониторинг брюшной полости
4. Катетеризация сосудов под контролем ультразвука
5. Ультразвуковая навигация регионарной анестезии

6. Комитет по УЗ- технологиям в анестезиологии и реаниматологии рекомендует включить в программу обучения клинической ординатуры

для врачей
нелучевой специальности
на уровне «уметь»
1. Катетеризация сосудов под контролем ультразвука
осваивается для тем катетеризации внутренней яремной и
бедренной вены.
2. Ультразвуковой мониторинг пациента в критическом
состоянии осваивается на уровне расширенного FAST
протокола.

7. FAST - Focussed Assessment with Sonography for Trauma

FAST ( Focused Assessment with
Sonography for Trauma ) – это
ограниченное ультразвуковое
исследование, направленное
исключительно на поиск свободной
жидкости в брюшной полости, в
перикардиальной и плевральных
полостях, а также определения
пневмоторакса.
Исследование должно проводиться
быстро
(в течение 3 – 3.5 минут)

8.

При FAST протоколе исследуются
8 стандартных точек:
В верхней части грудной клетки ведется
поиск пневмоторакса
В субкостальной области ведется поиск
жидкости в перикарде
В правом верхнем квадранте ведется
поиск жидкости в гепаторенальном
кармане и правой плевральной
полости.
В левом верхнем квадранте ведется
поиск жидкости в спленоренальном
кармане и левой плевральной
полости.
В надлобковой области ведется поиск
жидкости в тазу.

9. Эволюция протоколов ультразвукового осмотра пациента в критическом состоянии

FAST (1995)–
абдоминальная травма
eFAST (2004) –
торакальная и
абдоминальная
травма
FAST-ABCDE (2007)
критические состояния

10.

Наша работа:
Международный опыт
Ургентная ситуация, в условиях машины
скорой помощи, первично в реанимации
Врач не радиологической
специальности
техник
Врач радиолог
время
?????
Врач УЗД
(дежурный)
Врач УЗД - по направлениям

11.

Мы предлагаем Вашему вниманию протокол
ультразвукового исследования
при неотложных состояниях в неонатологии
разработанный совместно
с симуляционно-тренинговым центром
с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, а
также основываясь на собственном опыте работы в
неонатальных реанимационных отделениях нашего
центра

12. FAST- ПРОТОКОЛ В НЕОНАТОЛОГИИ

1. Нейросонография
2. Фокусированная эхокардиография
3. УЗИ плевральных полостей
4. УЗИ брюшной полости

13. НЕЙРОСОНОГРАФИЯ

Компетенции:
1. Диагностика ВЖК (2,3)
2. Выявление очага в паренхиме
3. Смещение структур головного мозга
4. Основные допплерографические измерения

14.

ЭКСТРЕННОЕ УЗИ?????
Нейросонография
В первые часы жизни – информативность УЗИ ограничена: травмы,
тяжелая асфиксия, ВЖК
Сверхострая фаза – только
повышение эхогенности в
ПВО
Острая фаза очаг в паренхиме, тромбы
в просвете желудочка
Локальное скопление жидкости (крови) при травмах
Артериального происхождения не ранее чем, через 3-4 часа
Венозное происхождение к 3-м суткам жизни

15. КОМПЕТЕНЦИИ

1. НЕЙРОСОНОГРАФИЯ:
КОМПЕТЕНЦИИ
Задачи: диагностика ВЖК –по МКБ-10 (3 степени)
1) Диагностика ВЖК (размеры боковых желудочков)
норма
расширение
Ширина боковых и третьего
желудочков в норме 3-4 мм

16. Наличие тромботических масс в просвете желудочков (без прорыва в паренхиму ВЖК 2)

Норма (нерасширенный желудочек,
неизмененное сосудистое сплетение)
Расширенный боковой желудочек,
тромботические массы в просвете

17. 2. Очаговое образование в веществе головного мозга

НЕЙРОСОНОГРАФИЯ:
КОМПЕТЕНЦИИ
2. Очаговое образование в веществе головного мозга
Норма
(все структуры мозга расположены
симметрично)
Смещение структур головного мозга за счет
паренхиматозного кровоизлияния

18. Смещение срединных структур головного мозга

Любое смещение срединных структур головного мозга требует проведение
уточняющих методов исследования КТ, МРТ и экстренный вызов нейрохирурга
Аксиальный срез (через височную кость)
Массивное подоболочечное
кровоизлияние
Фронтальный срез. Массивная
арахноидальная киста

19. 3. Оценка кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности (угол - независимая величина)

Норма новорожденный
ИР 0,65-0,75 (Рос.
источники)
По данным зарубежной
литературы Ир 0,72-0,85
Вазоспазм ИР выше 0,85
Вазопарез ИР ниже 0,6
(вазодилатация)

20.

Фокусированная эхокардиография –
упрощенный вариант эхокардиографии,
предназначенный для выявления жизненно важных
нарушений, требующих коррекции и проведения
интенсивной терапии

21.

Основной целью фокусированного кардиологического
ультразвукового осмотра установление этиологии
гемодинамической нестабильности
Задачи фокусированной эхокардиографии в неотложной
неонатологии
1.Выпот в перикарде (тампонада сердца)
2.Cистолическая функция левого желудочка (упрощенно)
3.Качественная оценка правого желудочка
4. Оценка легочной гипертензии
5. ОАП (оценка гемодинамической значимости)
6. Волемический статус по спадению НПВ

22. 1. Выпот в полости перикарда (тампонада сердца)

Этиологические причины:
После кардиохирургических и торакальных операции
Осложнение катетеризации центральных сосудов
Неиммунная водянка плода
Гемолитическая болезнь новорожденных (отечная форма)
Инфекции
Почечная недостаточность
яркий светлый перикард
прилежит к серому миокарду
перикардиальный
выпот по периметру сердца и сжатие
правого желудочка

23. 2. Оценка систолической функции ЛЖ (упрощенно)

А. Качественная оценка функции ЛЖ
Парастернальное сканирование по короткой оси сердца на уровне папиллярных мышц
Нормальная функция ЛЖ
Стенки желудочка утолщаются и двигаются по
направлению к центру симметрично.
Имеется разница в размере ЛЖ между диастолой и систолой

24.

Б. Количественная оценка сократительной способности ЛЖ
1) Метод L. Teichholz
ФУ= ((КДР-КСР)/КДР)х100%
ФВ= ((КДО-КСО)/КДО)х100%
* Пациент 18 дней, снижение сократительной
способности миокарда ЛЖ.
2) Метод Simpson
(метод дисков)

25. 3. Качественная оценка правого желудочка

Четырехкамерное сечение из верхушечного доступа
Оценивается соотношение S ПЖ/ЛЖ
норма:
У взрослых
ПЖ/ЛЖ - 0,7 : 1
У новорожденных
ПЖ/ЛЖ - 1 : 1
В первые сутки жизни ПЖ/ЛЖ - 1,2 : 1
ПЖ
ЛЖ

26. 3. Качественная оценка правого желудочка

Парастернальная позиция по короткой оси на уровне папиллярных мышц
• размер ПЖ меньше размера ЛЖ
• межжелудочковая перегородка в
диастолу движется в сторону ПЖ
• преобладание размеров правого
желудочка
• уплощения межжелудочковой
перегородки в диастолу (D-форма
ЛЖ)
• что характерно для легочной
гипертензии

27. Оценка легочной гипертензии

Гипертрофия ПЖ (обычно при
первичной ЛГ)
Увеличение правых отделов
сердца
Изменение формы ПЖ, и как
следствие формы ЛЖ
Расширение ствола и ветвей ЛА

28.

Измерение систолического давления
в ПЖ (по НТК)
Недостаточность на трикуспидальном клапане

29. Измерение давления в ПЖ по недостаточности ТК

Рпж = град.давления на струе регуритации ТК + давление в ПП
1 НПВ не расширена, коллабирует на 50% - давление в ПП не более 5
мм рт ст
2. НПВ расширена, коллабирует менее 50% - давление в ПП в пределах
10–15 мм
3. НПВ расширена, не коллабирует при дыхании, правые отделы
расширены - давление в ПП составляет около 20 мм рт. ст.
!!!!Величина измеренного давления в ПЖ отражает систолическое
давление в ЛА при отсутствии стеноза ЛА

30.

Измерение систолического давления в ЛА при
наличии ОАП
- по градиенту давления между Ао и ЛА
ОАП Режим ЦДК
Поток в ОАП режим постоянно-волнового
допплера

31. Измерение систолического давления в ПЖ при наличии ДМЖП измерение давления по градиенту между ЛЖ и ПЖ

ДМЖП режим ЦДК

32. ДИАГНОСТИКА ОАП

ЭхоКГ проводится в возрасте до 48 часов жизни всем новорожденным
из группы риска:
все новорожденные ГВ ≤ 30 нед.;
новорожденные ГВ 31-34 недели, в том случае если:
(им проводится ИВЛ; им вводился сурфактант; у них развилось легочное
кровотечение в возрасте до 48 часов жизни).
В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится не позднее,
чем через 48 часов после первичной, а также в случае если:
потребовалось ужесточение параметров ИВЛ;
появился смешанный/метаболический ацидоз;
появились признаки инфекционного токсикоза;
появился систолический шум.

33. Основные критерии гемодинамической значимости ОАП

ОАП
ЛА
Диаметр ОАП >1,5 мм
Ао
(при массе тела < 1500г)*
Шунтирование крови слева
ОАП
направо
*Для детей с массой тела > 1500г
ЛА
используется другой критерий: диаметр
ОАП > 1,4 мм/кг.
Ао

34. Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП

Критерии переполнения малого круга кровообращения
1
1. LA/Ao ≥1,5
2. Диастолическая скорость кровотока в
легочной артерии (ЛА) ≥ 0,42 м/с
3. СВ ЛЖ/кровоток в ВПВ (LVO/SVC) >4,0
4. СВЛЖ ≥ 300 мл/кг/мин
5. КДР ЛЖ/корень аорты (LVd/Ao) >2,1
2

35. Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП

Критерии обкрадывания большого круга кровообращения
ИР ПМА > 0,8
Ретроградный кровоток в почечной и/или
мезентериальной артериях («маятникообразный»
кровоток)
Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте >
50% антеградного кровотока

36. 5. Волемический статус по спадению НПВ

• Оценка объема циркулирующей крови (гиповолемия /гиперволемия)
Исследование выполняется на уровне печеночных вен
Если визуализировать печеночную вену не удается, то измерение проводят на
расстоянии 2 см каудальнее от пересечения правого предсердия и нижней
полой вены

37.

Гиповолемия:
-вена спадается на вдохе,
-спадается на вдохе более
чем на 50% (20% на ИВЛ)
Гиперволемия:
-спадение менее 20%
-Незначительное или
отсутствие спадения вены
Это исследование проводится только если ребенок находится на самостоятельном
дыхании

38. УЗИ ЛЕГКИХ

1. Определение наличия консолидации
(пневмония, ателектаз)
2. Определение отека легкого (интерстициального
синдрома)
3. Оценка наличия пневмоторакса
4. Оценка выпота в плевральных полостях

39. ПЕРВЫЙ ВДОХ

Lung ultrasound during the initiation of breathing in healthy term and late preterm infants
immediately after birth, a prospective, observational study
Douglas A. Blanka, Sheryle R. Rogersona, C. Omar F. Kamlina,, Lisa M. Foxa, Laila Lorenza, c, Stefan C. Kaned, e, GraemeR. Polglaseb, Stuart B.
Hooperb, Peter G. Davisa
j.resuscitation.2017.02.017
Работа основана на обследовании 3460 детей первых минут жизни
пример рождения
1. Первоначально легкие без газа, демонстрируя гепатизацию, без видимой плевральной линии.
2. Младенец дважды вдыхает до того, как линия плевры станет видимой, демонстрируя пятнистый
нерегулярный вид плевральной линии, и воздушную бронхограмму
3. Младенец делает еще 3 вдоха до того, как была установлена ​плевральная линия. Плевральная
линия была установлена ​только после первого крика младенца.

40.

Ателектаз
Пневмония
Норма
На основании этого исследования очень показательны возможности
ультразвукового исследования при оценке легочной ткани в норме и при
различных очаговых и диффузных изменениях

41.

УЗИ ЛЕГКИХ
Сонографический стетоскоп
Существует 7 профилей:
• Профиль нормального легкого
• Профиль при пневмотораксе
• Профиль при интерстициальном синдроме (отеке легких)
• Профиль при эмболии легочной артерии
• Профиль при альвеолярной консолидации
• Профиль при плевральном выпоте
• Профиль при обострении ХОБЗЛ или Астме
был создан
Daniel Lichtenstein в 2008 г.
Каждая форма респираторной недостаточности имеет свой характерный
ультрасонографический признак
Основные задачи FAST протокола:
пневмоторакс, гидроторакс,
отек легкого

42.

Плевральная линия
Гиперэхогенная линия, которая возникает
от отражения плевральной поверхности называется плевральной линией.
Движение париетальной плевры относительно висцеральной плевры во
время
дыхания называется «скользящим движением».
Это динамическое явление
появляется как мерцающая линия, и это указывает на здоровое легкое.

43.

A-линии - горизонтальные,
гиперэхогенные, равноудаленные
линии, дистальные к плевральной
линии.
Это артефакт реверберации
A-линии вместе с эффектом
скольжения плевры
(перемещением легких)
расценивается как отсутствие
легочной патологии в конкретном
участке

44. Ультразвуковая анатомия

В-линии - вертикальные,
гиперэхогенные линии
Происхождение: это явление накопление легочной
(интерстициальной) жидкости,
которая расширяет междольковые
перегородки.
Увеличение присутствия жидкости
может быть обусловлено:
• пневмонией
• отеком легких
• переходным тахипноэ
новорожденных (TTN).
Единичные - норма
Это может быть нормальным:
• у новорожденных в первые 48 часов
• у недоношенных детей
Neonatal lung ultrasound exam guidelines
D Kurepa1, N Zaghloul1, L Watkins2 and J
Liu3
Множественные - маркер отека легкого
(интерстициального синдрома)

45. Ультразвуковой осмотр легких

Степень инфильтрации легочной ткани
(отек легких)

46.

Нормальное легкое
Ультразвуковыми признаками
пневмоторакса являются:
отсутствие четкой линии плевры
отсутствие «скольжения легкого»
отсутствие вертикальных артефактов (В –
линий)
множественные горизонтальные артефакты
(А-линии)
«точка легкого»
Пневмоторакс

47. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ОТЛИЧНО ДИАГНОСТИРУЕТСЯ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ, ДАЖЕ
ПРИ ТОЛЩИНЕ ДО 5 ММ
(РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ НЕ
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ)
Количество жидкости в
плевральной полости
Формула 3 размера Х 0,523
Осмотр производится
линейным датчиком
Срезы: фронтальные и
аксиальные (по средней
подмышечной линии)
Продольный срез
плевральной полости
Поперечный срез
плевральной полости

48. ОСТРЫЙ ЖИВОТ В НЕОНАТОЛОГИИ

1. Непроходимость
2. НЭК
3. Оценка свободной жидкости
4. Перфорация полого органа

49. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (УЗ- признаки)

Неравномерность петель
Проксимальнее стеноза петли кишки
расширяются, стенка истончается. В
просвете большое количество газа.
Перистальтика маятникообразная,
усилена
В дистальных отделах петли кишки
спавшиеся, в них практически
отсутствует газ и перистальтика
Свободная жидкость во всех отделах
брюшной полости
(в первые часы может не
определяться)

50.

51.

Ультразвуковая диагностика НЭК
Пневматоз – скопление продуктов жизнедеятельности
микроорганизмов в виде пузырьков газа в подслизистом
слое кишечной стенки – по сути отражение начала некроза
стенки кишки
Газ в подслизистом
слое стенки кишки
Внутрипросветный газ

52. Свободный газ в системе воротной вены Определение газа в воротной системе печени – зачастую случайная находка и отражение

начала 2 стадии НЭК – консервативной
Хочется подчеркнуть, что в данном случае газ в системе воротной вены
является основным критерием позволяющим поставить диагноз НЭК
Является следствием пневматоза кишки

53. Оценка жидкости в брюшной полости

Свободная жидкость за
печенью (правый
латеральный карман)
Свободная жидкость за
селезенкой (левый
латеральный карман)
Свободная жидкость Межпетлевая свободная
за мочевым пузырем
жидкость

54. УЗ-признаки перфорации

Свободный газ в
брюшной полости
Газ свободный
над печенью
Взвесь в свободной жидкости

55. Заключение

Для тяжелобольных пациентов неважно, каким образом
получена спасающая жизнь информация: клиницистом,
выполнившим FAST протокол, или опытным специалистом, после
развернутого ультразвукового осмотра.
Перечисленные компетенции не так сложны в применении как
кажется на первый взгляд.
В настоящее время в нашем учреждении на базе
симуляционного центра проводятся тренинги «под ключ»,
которые включают в себя обучение врача на этапах от тренажера
до клинической практики.

56. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Тел: +7 (495) 4382900 Внутр. тел: 2237
E-mail:[email protected]

57.

58.

59.

Ультразвуковые признаки при исследовании легких:
Тень от ребер
Ткань легкого в
норме не видна
Плевральная линия
линия плевры, имеющая
вид гиперэхогенной линии,
которая расположена сразу
под ребрами.
Межреберные
промежутки
Скольжение легкого «Lung
Sliding»
(В – режим, только в реальном
масштабе времени) - движение
висцеральной плевры.
Является признаком
нормального легкого
А-линии
(повторяющиеся
горизонтальные линейные
артефакты)
А-линии, ассоциированные с
отсутствием скольжения
легкого – признак
пневмоторакса

60. Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП

Критерии обкрадывания большого круга кровообращения
ИР ПМА > 0,8
Ретроградный кровоток в почечной и/или
мезентериальной артериях («маятникообразный»
кровоток)
Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте >
50% антеградного кровотока