фармакология эндокринных заболеваний

1.

НАО «СЕВЕРО-КАЗАХСТАНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. КОЗЫБАЕВА»
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Клинико-фармакологические подходы к выбору и
применению лекарственных средств при сахарном
диабете, гипер- и гипотиреозе, ожирении.
Петропавловск, 2024 год

2.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СД 2 ТИПА
•Цели лечения:
достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
•нормализация АД;
•нормализация липидного обмена;
•профилактика осложнений СД.
•Тактика лечения СД 2 типа [2, 3, 7, 11]:
Диетотерапия;
•Физическая активность;
•Обучение и самоконтроль;
•Сахароснижающие препараты.
Немедикаментозное лечение:Диета №9
•Физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы
•Обучение в Школе диабета
•Самоконтроль и СМГ
Медикаментозное лечение:
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ):
стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза
СД 2 типа и состояния пациента;
•мониторинг эффективности ССТ по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес;
•изменение (интенсификация) ССТ при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей
НbА1с) выполняется не позднее чем через 3- 6 мес.

3.

Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
Фармакологическая группа
Препараты СМ
Международное непатентованное
наименование ЛС
Способ
применения
Гликлазид
Глимепирид
Перорально
Глибенкламид
Глиниды
Бигуаниды
Репаглинид
Метформин
Перорально
Перорально
ТЗД (глитазоны)
Пиоглитазон
Перорально
Ингибиторы
α-глюкозидазы
Акарбоза
Перорально
арГПП-1
Дулаглутид
Лираглутид
Ликсисенатид
иДПП-4
Подкожно
Эксенатид
Ситаглиптин
Алоглиптин
Вилдаглиптин
Линаглиптин
Перорально

4.

иНГЛТ-2м
Эмпаглифлозин
Дапаглифлозин
Канаглифлозин
Ситаглиптин+Метформин
Перорально
Алоглиптин+Метформин
Вилдаглиптин+Метформин
Комбинированные препарты
Линаглиптин+Метформин
Дапаглифлозин+Метформин
Эмпаглифлозин+Метформин
Перорально
Канаглифлозин+Метформин
Линаглиптин+Эмпаглифлозин
Инсулинлизпро
Инсулины ультракороткого действия
Инсулин аспарт
(аналоги инсулина человека)
Инсулин глулизин
Подкожно или внутривенно
Инсулины короткого действия
Инсулин растворимый человеческий Подкожно или внутривенно
генно-инженерный
Инсулины средней
продолжительности действия
Изофан-инсулин
человеческий генно-инженерный
Подкожно
Инсулины длительного действия
(аналоги инсулина человека)
Инсулин гларгин
100 ЕД/мл
Подкожно

5.

Инсулин деглудек
Инсулины сверхдлительного действия
(аналоги инсулина человека)
Инсулин гларгин300 ЕД/мл
Подкожно
Готовыесмесиинсулиновкороткогодей Инсулин двухфазный
ствия и НПХ-инсулинов
человеческий генно-инженерный
Подкожно
Готовыесмесианалоговинсулинаультр Инсулинлизпродвухфазный 25/75
акороткогодействияи
Инсулинлизпродвухфазный 50/50
протаминированных
аналоговинсулинаультракороткогодей
Инсулинаспартдвухфазный
ствия
Подкожно
Готовыекомбинации
Аналоговинсулина
сверхдлительного
действияианалогов
инсулинаультракороткогодействия
Подкожно
Инсулиндеглудек +
Инсулинаспартвсоотношении 70/30
Инсулин гларгин + ликсисенатид
Комбинированные инъекционные
препараты длительного и
сверхдлительного инсулина и арГППИнсулин деглудек + лираглутид
1
Подкожно

6.

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

7.

8.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СД 1 ТИПА
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]:
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю
в школе диабета.
Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с
применением инсулиновых помп.
Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных
инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в
точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество
жизни.
Помповая инсулинотерапия возможна при:
·
лабильном течении диабета;
·
частых гипогликемиях;
·
хронической почечной недостаточности, трансплантации почек;
·
синдроме мальабсорбции;
·
беременности.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
·
значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
·
психические расстройства.
Относительное противопоказание:
·
недисциплинированность пациента.

9.

Условия перевода на помповую терапию:
·
Образованность пациента в вопросах самоконтроля;
Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по
вопросам помповой терапии.
Условия прекращения помповой терапии:
Медицинские показания:
·
частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления
помпой;
·
частое инфицирование в местах установки катетера.
Возможные риски:
·
гипогликемия;
·
гипергликемия и диабетический кетоацидоз;
·
раздражения и инфекции в месте инфузии;
·
прерывание работы насоса.

10.

Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [1,3,5]
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Критерии
Возраст
молодой
средний
Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска
тяжелой гипогликемии
< 6,5%
<7,0%
<7,5%
Есть тяжелые осложнений
и/или риск тяжелой
гипогликемии
<7,0%
<7,5%
<8,0%
Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
HbAlc**
Глюкоза плазмы
натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6,5
< 6,5
< 8,0
< 7,0
< 7,0
< 9,0
< 7,5
< 7,5
< 10,0
< 8,0
< 8,0
< 11,0

11.

Немедикаментозное лечение [1,3,5]:
Диета №9
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима
оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).
Режим общий.
Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой
и спортом.
Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической
нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения,
дыхательной недостаточности, высокого уровня АД.
Медикаментозное лечение [1]:
Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций
(базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина - помповая
инсулинотерапия.

12.

Фармакологическая группа
Международное
Способ применения
непатентованное наименование Доза и кратность подбираются
ЛС
индивидуально
Гипогликемическое средство,
инсулин короткого действия
инсулин растворимый
(человеческий генноинженерный)
п/к, в/в, в инсулиновых помпах
аналоги инсулина человека
ультракороткого действия
п/к, в/в, в инсулиновых помпах
инсулин-изофан (человеческий
генно-инженерный)
п/к
инсулин гларгин,
инсулин детемир
п/к
инсулин деглудек,
инсулин гларгин
п/к
Гипогликемическое средство,
инсулин ультракороткого
действия
Гипогликемическое средство,
инсулин средней
продолжительности действия
Гипогликемическое средство,
аналоги инсулина человека
длительного беспикового
действия
Гипогликемическое средство,
аналог инсулина человека
сверхдлительного беспикового
действия

13.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗА
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение:
Основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:
·
у пациентовдо 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг;
·
у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25
мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед.
Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в
течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.
Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения
уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме.
Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта – 1
раз в 3 месяца.
После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина
исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев.

14.

Заместительные дозы Т4 для взрослых - 50-200 мкг/сут, в среднем - 125 мкг/сут.
После тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы используются супрессивные дозы
– 2,2 мкг/кг в сут.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Международное
Фармакологическая группа непатентованное
наименование ЛС
Способ применения
Тиреоидное средство
внутрь
Левотироксин натрия

15.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-6]: пациенты с ранее диагностированной
болезнью Грейвса без декомпенсации заболевания, не требующие проведения радиойодтерапии,
хирургического лечения, без тиреотоксического криза подлежат амбулаторному лечению.
Немедикаментозное лечение:
·
Режим: зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические
нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается
терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
·
Диета: до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с
контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза.
Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.

16.

Медикаментозное лечение[3-6]:
Консервативная тиреостатическая терапия[3-6]:
Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ необходимо использовать тиамазол[3-6]. Применяют
тиамазол в суточной дозе 20-40 мг. В случае тяжелого клинического и биохимического гипертиреоза дозы могут
быть увеличены на 50-100%.Режим приема - обычно 2-3 раза в сутки, допустимо принимать препарат 1 раз в сутки
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%),
агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного
недомогания приём тиреостатиков должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма
[4,5]. Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.
*ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ
для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем
через 3 месяца после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного
Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10
мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6
нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50
мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это
помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким
уровнем АТ-рТТГ [3-6].

17.

Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в
минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо
назначать β –адреноблокаторыв течение 3-4 нед(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут,
бисопролол 2,5-10 мг/сут).
При сочетании с ЭОПи наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают
к кортикостероидной терапии: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

18.

Лечение медикаментозно-индуцированного тиреотоксикоза:
Для лечения манифестного йод-индуцированного тиреотоксикоза используются β-адреноблокаторы в
виде монотерапии или в комбинации с тиамазолом.
У пациентов, у которых тиреотоксикоз развился на фоне терапии интерфероном-α или интерлейкином2, необходимо проведение дифференциальной диагностики между БГ и цитокин-индуцированным
тиреоидитом.
На фоне терапии амиодароном оценка функции ЩЖ рекомендуется до, через 1 и 3 месяца после начала
лечения, затем с интервалом 3-6 месяцев. Решение о прекращении приѐма амиодарона на фоне
резвившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации
кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической
терапии. Тиамазол должен быть использован для лечения 1 типа амиодарон-индуцированного
тиреотоксикоза, и глюкокортикостероиды - для лечения 2 типа амиодарон-индуцированного
тиреотоксикоза. При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотокискозе, который не отвечает на
монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определён, показано
назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов. У пациентов с амиодарон-индуцированным
тиреотоксикозом при отсутствии эффекта от агрессивной комбинированной терапии тиамазолом и
преднизолоном, должна быть выполнена тиреоидэктомия [5,6].

19.

Фармакологическая группа
Международное
непатентованное
наименование ЛС
Способ применения
Тиамазол
H03BB02
Таблетки по 5 и 10 мг внутрь,
суточная доза 10-40 мг (1-3
приема)
Пропилтиурацил* H03BA02
Таблетки по 50 мг внутрь,
суточная доза 300-400 мг (на 3
приема)
Неселективные (β1, β2)
Пропранолол C07AA05
Перорально 10-40 мг 3-4 раза в
день
Кардиоселективные (β1)
Атенолол
C07AB03
Таблетки внутрь, 25-100 мг 1-2
раза в день
Антитиреоидноесредство
β–адреноблокаторы

20.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]: на амбулаторном уровне проходят лечение пациенты без признаков
осложнений и заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Цели терапии пациентов с ожирением состоят не только в снижении массы тела, но и в уменьшении рисков для здоровья и его
улучшении.
Немедикаментозное лечение:
Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3-6 мес) и стабилизации (6-12 мес) массы тела. Совместная работа врача и
пациента – залог успеха. На данном этапе необходимо выработать стратегию лечения: некоторые пациенты отказываются от снижения
массы тела, для них методом выбора является предупреждение дальнейшего набора веса. Основными компонентами лечения
являются: диета, физические нагрузки и поведенческая терапия.
1) Решение вопроса: в каком лечении нуждается пациент?
а) диетические рекомендации, физическая активность, поведенческая терапия[3] [B]
б) диета + медикаментозное лечение
в) диета + хирургическое лечение
2) Выяснить насколько мотивирован пациент? Какой результат он хочет получить? Какие усилия готов приложить?
3) Подбор оптимальной диеты. Рекомендуемая ВОЗ ситема питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира
до 25-30% общей калорийности рациона. Изменения в питании вводят постепенно, учитывая пищевые привычки пациента
(национальные особенности), рассчитывают суточную потребность в энергии (600 ккал дефицит/сут: 1000 – 1200ккал для женщин,
1000-1500 ккал для мужчин). При ощущении голода возможно + 100 ккал. [A]
4) Совместный (врач + пациент) выбор режима аэробных физических нагрузок (вид, частота, интенсивность – подбираются
индивидуально. Рекомендуемая норма 225-300 мин/неделю, что соответствует 45-60 мин 5 р/неделю). [B]

21.

Медикаментозное лечение: при ИМТ ³ 30 кг/м2 и отсутствии сопутствующих заболеваний, а также при ИМТ ³
28 кг/м2 и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, при неэффективности диеты, физических
нагрузок и поведенческой терапии рекомендуется дополнительно медикаментозная терапия.
Лекарственные
Препараты/код АТХ
Орлистат
A08AB01
Лираглутид
АТХ
A10BX07
*Фентермин
A08AA01
Механизм действия/дозировка
комментарии
Побочные эффекты со временем
уменьшаются; лучше действует при
Ингибирование липазы в желудочносохранении жиров в диете, но это
кишечном тракте
вызывает усиление побочных
120 мг 3 р × в день
эффектов; снижает ЛПНП;
беременность - категория B
Лираглутид уменьшает массу тела у
человека преимущественно
посредством уменьшения массы
Агонист рецепторов ГПП1 ,
жировой ткани. Уменьшение массы
3,0 мг **
тела происходит за счет уменьшения
потребления пищи. Лираглутид не
увеличивает 24-часовой расход
энергии.
Недостаточные данные РКИ;
повышенный риск
легочной гипертензии вероятно не
Симпатомиметический
имеет значения; беременность
– категория С;
доступен как дженерик; требует