Перитонит

1.

Перитонит

2.

«…Проблема перитонита, как
древний сфинкс стоит перед
современным хирургом и
продолжает вырывать из
хирургических учреждений одну
жертву за другой…»
В.Н. Шамов

3.

4.

Брюшина (peritoneum)
Общая площадь – 1,72-2,04 м2 приближается по
размерам к поверхности кожи.
На 1 мм2 площади приходится до 75.000 капилляров
Может адсорбировать до 70 литров транссудата
или экссудата
Брюшина обладает обширной иннервацией и
является огромным полем интерорецепции.
Установлено, что идущие от брюшины импульсы
влияют на рвотный центр, работу сердца и
дыхания.

5.

Полость брюшины у мужчин замкнута, а у
женщин через фаллопиевы трубы, матку и
влагалище брюшина сообщается с внешней средой
Брюшина у мужчин
Брюшина у женщин

6.

Проблема перитонита остается
актуальной, несмотря на все
достижения
научно-технического прогресса. Об
этом свидетельствуют сводные
данные Н.К.
Шуркалина (2000), согласно которым
средние показатели летальности
удерживаются на уровне 20-30 %, а при
наиболее тяжелых формах, к примеру,
послеоперационном перитоните достигают 40-50 %.

7.

Перитонит
По клиническому
течению
По характеру
экссудата и выпота
По фазам
Классификации
перитонита
По
происхождению
По стадиям
По
распространенности
воспалительного
процесса

8.

Перитонит
Классификация по
происхождению
Вторичный
Первичный
Инфицирование
происходит
гематогенным и
лимфогенным
путем(гонококк,пнев
мококк) или через
маточные трубы .
Частота достигает
1% - чаще у детей.
Проникновение
происходит:
-из очагов инфекции при
воспалительных заболеваний брюшной
полости;
-при диагностических манипуляциях;
-при травме;
-при перфорации полых органов;
-при несостоятельности различных швов
и анастомозов.

9.

Так литература приводит среднестатистические данные
частоты перитонита в зависимости от заболевания его
вызвавшего:
1. Червеобразный отросток (30—65%) - аппендициты: перфоративный,
флегмонозный, гангренозный;
2.Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва,
перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;
3.Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пио сальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;
4.Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов
брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, ту беркулез, болезнь Крона, дивертикулы;
5.Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный,
флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;
6.Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.
7.Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов.
Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и
селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве
паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и
других

10.

Перитонит
Острый
Классификация
по
клиническому
течению
Как проявление
нагноительного процесса в
брюшной полости
Хронический
Носит специфический
характер :
-туберкулезный ;
-паразитарный;
и тд.

11.

перитонит
Серознофибринозный
Геморрагический
Фибринозный
Классификация по
характеру
экссудата и выпота
гнойный
Гнилостный
Фибринозногнойный
Сухой

12.

перитонит
Классификация по
распространенности
воспалительного
процесса
Распространенный
Разлитой (>5
анатомических
областей )
Диффузный
(воспалительный
процесс занимает
от 2 до 5
анатомических
областей)
Местный
Если он локализуется не
более чем в 2 из 9
анатомических областей
брюшной полости
Неограниченный
Ограниченный

13.

перитонит
Классификация по
фазам
Ранняя фаза
до 12 часов
Поздняя фаза
3-5 дней
Конечная 6-21 день
от момента
заболевания
Классификация по
стадиям
Реактивная
стадия
(первые 24
часа)
Токсическая
стадия (2472 часа)
Стадия
полиорганной
недостаточност
и (>72 часов)

14.

Классификация
По этиологии:
асептические(токсикохимический,
желчный, солянокислотный) и
септический(кишечные бактерии,
аэробы, анаэробы и т.п)
В.К.Гостищев с соав.(1992г):
гнойный, желчный, каловый,
смешанный.

15.

Патогенез перитонита
Основные факторы патогенеза перитонита:
Микробный фактор;
Развитие функциональной паралитической
непроходимости кишечника;
Расстройства обмена веществ, в первую очередь
белкового и водно-электролитного обмена;
Нарушения микроциркуляции и кровообращения;
Нарушения со стороны центральной и
периферической нервной системы;
Изменения реактивности организма.

16.

Клиника
Боль в животе
Ведущий симптом перитонита
Боль, как правило, постоянная и чаще всего
более резкая в области патологического
очага, явившегося причиной развития
перитонита. Боль усиливается при кашле,
перемене положения, движении. Больной
лежит на спине и чаще всего неподвижен, так
как избегает лишних движений.

17.

длится около 1 сут, а при перфоративном перитоните - 12 ч
Вынужденное «скованное» положение больного
Местно - отек и инфильтрацию близлежащих органов
(большого сальника, петли кишки или ее брыжейки),
выпадение фибрина, способствующее «склеиванию» органов
вокруг очага инфекции и его отграничению.
Общие механизмы защиты: неспецифическую реакцию
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ
на стрессорное воздействие.
Она характеризуется начальными признаками
интоксикации. Отмечаются эйфория, тахикардия, язык
сухой. Наблюдается задержка отхождения газов, иногда
бывает стул. Температура тела нормальная или
субфебрильная. В этой стадии ведущим симптомом является
боль в животе. Возникает резкое напряжение мышц
передней брюшной стенки, особенно в области очага
воспаления. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Также тошнота, рвота, двигательная активность.

18.

При пальпации определяется болезненность во
всех отделах, которая может быть более
выраженной в проекции патологического
процесса.
При пальпации можно обнаружить инфильтрат,
инвагинат, опухоль.
Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ. Диурез бывает
ненарушенным, возможна незначительная
олигурия.

19.

Ответная реакция организма на поступление в общий
кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых
бактериями, продуктов белковой природы, токсических
веществ, накапливающихся в тканях при нарушении
нормальных процессов метаболизма.
Нарастаниее интоксикации. Отмечаются выраженная
тахикардия, тахипноэ, эйфория или заторможенность,
адинамия, язык сухой, обложен. Возникают рвота, не
приносящая облегчения, икота. Температура тела
повышается до 38 - 39 °С. Развивается олигурия, нарастает
лейкоцитоз, появляется лимфопения и др.
Местные проявления перитонита несколько сглаживаются,
на фоне развивающегося пареза пищеварительного канала
нарастает вздутие живота. В то же время отмечается
незначительное уменьшение боли в животе и больные
отмечают улучшение состояния. Напряжение мышц
брюшной стенки ослабевает. При перкуссии определяют
притупление в отлогих местах живота.

20.

Реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы,
свойственные этой стадии заболевания, когда преобладают признаки
септического шока
Больные вялые, адинамичные, сознание спутанное. Черты лица
заострены (лицо Гиппократа). Кожа бледная с сероватым оттенком.
Периферические вены запавшие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны
сердца приглушены или глухие. Пульс 120 - 140 в 1 мин, мягкий,
слабого наполнения и напряжения, или нитевидный с частыми
экстрасистолами (признак интоксикации). Язык обложен, сухой.
Живот вздут, не участвует в акте дыхания, мягкий. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный, но может отсутствовать. При перкуссии
живота определяется высокий тимпанит вследствие пареза
кишечника. Может определяться шум плеска, в отлогих местах притупление (экссудат в свободной брюшной полости). Кишечные
шумы, как правило, не выслушиваются, иногда выслушивается шум
падающей капли.
Развивается респираторная одышка (частота дыхания достигает 35 40 в 1 мин и более). При аускультации дыхание жесткое, зачастую с
наличием влажных хрипов в нижних отделах.
В этой стадии развития перитонита возникают явления почечнопеченочной недостаточности. Прогрессирует олигурия, вплоть до
анурии.

21.

Диагностика перитонита (не стоит смешивать
диагностику перитонита и первичного его
источника)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анамнез
Данные объективного осмотра
Лабораторные исследования
Рентгенография брюшной полости
Ректальное(Определяется болезненность Дугласова
пространства вследствие скопления в нем
перитонеального экссудата и желудочного
содержимого при прободных гастродуоденальных
язвах.) и вагинальное исследование
Лапароцентез
Лапароскопия
Диагностическая лапаротомия
Инструментальные методы исследования
позволяют не столько диагностировать
перитонит, сколько выявить признаки причин,
его вызвавших.

22.

Постоянные симптомы перитонита
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Боли в животе;
Лицо Гиппократа;
Болезненность при пальпации живота;
Симптом Щеткина-Блюмберга;
Мышечное напряжение передней брюшной стенки;
Тахикардия;
Падение артериального давления;
Изменение характера дыхания (учащение, реберный тип,
отсутствие дыхательных движений живота);
Повышение температуры тела, отставание ее от пульса;
Сухой, обложенный язык;
Тошнота, рвота, жажда;
Вздутие живота;
Парез кишечника;
Симптом Куленкампфа;
Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
Анемия, ускорение СОЭ;
Изменения в моче;

23.

Непостоянные симптомы перитонита
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Озноб;
Экссудат в брюшной полости;
Икота;
Понос;
Газ в брюшной полости;
Дизурические расстройства.

24.

Симптом Щеткина-Блюмберга

25.

Симптом Воскресенского

26.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Пневматоз кишечника.

27.

Обзорная рентгенограмма
брюшной полости, чаши
Клойбера
.
Схема образования чаш
Клойбера.

28.

Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области.
Парааппендикулярний инфильтрат.

29.

Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области.
Парааппендикулярний абсцесс.

30.

Ультразвуковая сканограмма мезогастрия. Межпетлевой абсцесс.

31.

Расширенные петли
тонкой кишки, экссудат,
пленки фибрина.
Лапароскопия. Экссудат и
пленки фибрина между
петлями кишки.

32.

Принципы лечения перитонита
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Устранение источника перитонита;
Борьба с инфекцией;
Борьба с интоксикацией;
Борьба с парезом кишечника;
Восстановление водно-электролитного баланса;
Улучшение функций важнейших органов и систем;
Повышение иммунобиологических свойств
организма.

33.

Основные компоненты предоперационной
подготовки
Дозированная по объёму, времени и качеству
инфузионная терапия (20-30% сверх дефицита ОЦК
– 3-4 литра в течение 2-3 часов.
Состав инфузата: полиглюкин, 10-20% раствор
глюкозы, раствор Рингер-Локка, альбумин, плазма,
4% раствор бикарбоната натрия, преднизолон 30-60
мг, коргликон (при нестабильности АД)
2. Катетеризация мочевого пузыря
3. Аспирация желудочного содержимого –
интраоперационный лаваж(антисептик) от 2 до 10 л.
4. Внутривенное введение антибиотиков
1.

34.

Задачи оперативного вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Удаление экссудата из брюшной полости;
Ревизия для выявления причины перитонита,
его характера и распространенности;
Устранение источника перитонита;
Санация брюшной полости;
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
Создание оптимальных условий для лечения в
послеоперационном периоде (канюлирование
артерий, дренирование брюшной полости,
вшивание застежек в лапаротомную рану).

35.

Закрытие раны наглухо с установкой
трубчатых дренажей
Дренирование при
ограниченном перитоните
после аппендэктомии

36.

Дренирование брюшной полости
Дренирование при
ограниченном перитоните
после холецистэктомии

37.

Открыто дренируемся лапаростомия
Широкое плоскостное дренирование (Макоха Н.С., 1984)

38.

Перитонеальный диализ
Распространение диализата в 1-2 сутки

39.

Задачи перитонеального
диализа
1.
2.
3.
4.
Вымывание из брюшной полости гноя, фибринных
пленок;
Выведение токсинов;
Насыщение брюшной полости антибиотиками до
нужной концентрации;
Регуляция минерального обмена путем введения в
составе диализата электролитов.

40.

Недостатки перитонеального диализа
1.
2.
3.
4.
Вымывание из брюшной полости белков,
электролитов
Замедление слипания брюшины в области швов,
анастомозов
Ослабление местных защитных механизмов
брюшины
Возможность вторичного инфицирования брюшины

41.

Программируемые санационные
релапаротомии
Систематические ревизии брюшной полости с
лаважем каждые 24-48 часов в пределах 5-6 дней
до 3-4 недель с закрытием лапаротомной раны
швами или спец.устройствами(замок «молния»)

42.

Принципы ведения послеоперационного
периода
1. борьбу с интоксикацией, включая методы лимфо- и
гемосорбции;
2. антибиотикотерапию (внутрибрюшинное и внутрисосудистое
введение
адаптированных антибиотиков);
3. применение адаптированных бактериофагов;
4. борьбу с гипоксией (использование гипербарической
оксигенации);
5. коррекцию метаболических нарушений;
6. повышение естественной резистентности организма;38
38
7. устранение функциональной недостаточности кишечника;
8. устранение микроциркуляторных нарушений;
9. парентеральное питание;
10. симптоматическую терапию.

43.

Осложнения перитонита
Гнойники брюшной полости
Тромбоз мезентериальных и церебральных
сосудов
3. ТЭЛА
4. Тазовый тромбофлебит
5. Острая сердечная недостаточность
6. Острая печёночная и почечная недостаточность
7. Пневмония
8. Реактивный плеврит
9. Эрозивный гастрит и острые язвы ЖКТ
10. Кишечные свищи
11. Эвентрация
1.
2.