острый холецистит (1)

1.

Острый холецистит
Создала:
к.м.н. Тарасова Н.К.
Архангельск, 2020

2.

Острый холецистит - неспецифическое
воспаление желчного пузыря
Страдает 10 – 15% взрослого населения,
старше 40 лет - 15-20 %.
Холелитиаз встречается в любом возрасте, но
у женщин обнаруживается в 5-6 раз чаще, чем
у мужчин.
Патогенез:
• Воспалительные изменения в стенке пузыря
• Застой желчи
• Нарушение минерального обмена

3.

Строение панкреатобилиарной зоны

4.

Причины образования камней
• нарушение обмена веществ и слабая моторика
желчевыводящих путей, которая называется
дискинезией
• При нарушении холестеринового или
билирубинового обмена, избыток этих веществ не
успевает соединиться в растворимые в воде
комплексы. Соответственно, они поступают в желчь
в неизменном виде
• Это приводит к тому, что они постепенно
скапливаются в желчном пузыре и образуют
конкременты

5.

Виды камней
• В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает с
формированием холестериновых камней. Концентрация холестерина
в них не меньше 80%
• Холестерин имеет склонность к кристаллизации, это происходит, если
в желчи снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов
(лецитина).
• Возникает при хронических заболеваниях печени, сахарном диабете,
хронических заболеваниях щитовидной железы, приёме
гормональных контрацептивов, неправильном питании (чрезмерном
употреблении в пищу животных жиров и углеводов

6.

Виды камней
• Индекс литогенности=(количество холестерина
в данной желчи)/(количество холестерина,
которое может быть растворено при данном
соотношении желчных кислот, лецитина и
холестерина)
• Если индекс литогенности меньше единицы,
такая желчь называется ненасыщенной, если
больше единицы – перенасыщенной
• Желчь, перенасыщенная холестерином,
склонна к выпадению холестерина в
кристаллы, поэтому ее называют литогенной

7.

Виды камней
• Билирубиновые (пигментные) камни образуются из
водонерастворимого желчного пигмента билирубина и других
продуктов распада гемоглобина
• Повышение образования билирубина происходит при
инфекционных, аутоимунных заболеваниях, хронических
интоксикациях организма, гемолитической анемии,
применении ряда лекарственных препаратов

8.

Виды камней
• Известковые камни формируются за счёт
отложения солей кальция вокруг
слущенных клеток эпителия, небольших
кристаллов холестерина или бактерий
• Смешанные

9.

Классификация острого холецистита
По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:
• простой (катаральный);
• флегмонозный (флегмонозно-язвенный);
• гангренозный;
• перфоративный.
По клиническому течению:
• неосложненный;
• осложненный:
- обтурацией пузырного протока, прободением,
- воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и
др.), панкреатитом, инфильтратом,
- околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости,
- перитонитом (местным или разлитым).
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:
• бескаменный;
• калькулезный.

10.

11.

Катаральный холецистит
• Гиперемия и отёк жёлчного пузыря,
появлением в его просвете серозного
экссудата
• Микроскопически находят лейкоцитарную
инфильтрацию, главным образом
слизистой оболочки и подслизистого слоя,
скопление макрофагов и серозное
пропитывание

12.

Флегмонозный холецистит
• гиперемия, кровоизлияние и отёк тканей жёлчного
пузыря, он становится напряжённым и приобретает
багровый цвет
• На поверхности серозной оболочки появляется
фибринозный налёт, слизистая оболочка
подвергается очаговому изъязвлению и некрозу. В
полости жёлчного пузыря скапливается гнойный
или гнойно-геморрагический экссудат.
Микроскопическая картина характеризуется
лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев стенки
жёлчного пузыря, иногда обнаруживают абсцессы.

13.

Гангренозный холецистит
• Очаги некроза захватывают все слои стенки
жёлчного пузыря. Они приобретают грязнозеленоватый или грязно-серый цвет и
бывают различной величины, в просвете
пузыря — гной.

14.

:Клиника острого холецистита
• Боли в правом подреберье острые, ноющие
или приступообразные. Возникают после
приема пищи, тряски в транспорте,
подъема тяжести. Иррадиируют в правое
плечо, лопатку
• Диспепсические расстройства: отрыжка
горечью, рвота желчью.
• Температура нормальная или
субфебрильная, тахикардия
• Язык сухой, с желтым налетом
• При пальпации болезненность и
напряжение в правом подреберье

15.

Клиника острого холецистита
• Симптомы:
- Ортнера: болезненность при поколачивании
по правой реберной дуге;
• Кера: появление болезненности во время
вдоха в правом подреберье
• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания
на вдохе при пальпации правого подреберья;
• Мюсси – Георгиевского: болезненность между
ножками правой кивательной мышцы над
ключицей
• Симптом Курвуазье: увеличенный, но
безболезненный желчный пузырь ( опухоль
головки подж. железы)

16.

Диагностика острого холецистита
• Повышение количества лейкоцитов и билирубина крови
Инструментальные методы исследования:
• УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной
железы :увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его
стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких
гиперструктур с акустической тенью в полости пузыря, ширина холедоха
( не более 7 мм)
• Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны
повышенной эхогенности окружающих
тканей свидетельствует о выходе воспаления
за пределы жёлчного пузыря,
• перивезикальной воспалительной инфильтрации
близлежащих органов и тканей
• КТ брюшной полости
• Лапароскопия

17.

Исследование желчных протоков
Дуоденоскопия: осмотр папиллы (БДС)
Наличие ее воспаления, вклиненного камня, отсутствие
желчи
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Литоэкстракция с помощью корзинки Дормиа
или баллона
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография

18.

Ретроградная холангиопанкреатография
( холедохолитиаз)

19.

Чрезкожная чрезпеченочная
холангиография
Используется игла Хиба
Исследование проводится
при механической желтухе
опухолевого генеза

20.

Интраоперационные методы
• Дебитманометрия
• Бимануальная пальпация
• Интраоперационная холангиография

21.

Виды исследования желчных
протоков
• Магнитнорезонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ)
• Фистулогафия

22.

Лечение острого холецистита:
Консервативное:
Холод, голод, покой
Инфузия ( растворы глюкозы, Рингера, смесь Волковой не
менее 1,5-2 литра)
Анальгетики, спазмолитики ( баралгин, ревалгин, спазган)
Антибиотики: синтетические пенициллины (амоксиклав,
цефалоспорины, фторхинолоны)
Оперативное:
Экстренные при перитоните ( в ближайшие 2 часа)
срочные ( до 24 часов)
отсроченные ( 3-5 суток)
плановые

23.

Холецистэктомия

24.

Механическая желтуха
• Синдром механической желтухи – нарушение обмена билирубина
в печени, появление желтой окраски кожи, слизистых оболочек,
тканей
• Норма билирубина 8-20 мкмоль/л
• Причины механической желтухи:
• камни желчных протоков, холангит, опухоли головки
поджелудочной железы, рубцовые стриктуры, воспаления
протоков (холангит), механические повреждения желчных
протоков во время операции ,,первичный склерозирующий
холангит; глистные инвазии (гельминтозы).
• Клиника: кожные покровы желтушной окраски,
моча темного цвета, кал обесцвеченный,
выражен кожный зуд. В крови
гипербилирубинемия.

25.

Лечение механической желтухи
• Раскрепостить желчные протоки
• дуоденоскопия с эндоскопической
папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) с литоэкстракцией при
холедохолитиазе
• Холангиостомия или стентирование желчных протоков
при желтухе опухолевого генеза
• Консервативное лечение:
Антибиотики, инфузия, детоксикация
(адсорбенты), гепатопротекторы

26.

При крупном холедохолитиазе
• Лапаротомия, холецистэктомия,
холедохолитотомия, дренирование
желчных протоков

27.

28.

Механическая желтуха
• Наложение билиодегистивных
анастомозов при оперативном
вмешательстве:
холедоходуоденоанастомоз,
холедохоэнтероанастомоз
• Показания: рак головки
поджелудочной железы;
• опухоль большого дуоденального
сосочка и головки поджелудочной
железы;
• индуративный панкреатит
• Крупный холедохолитиаз

29.

Спасибо за внимание!