Заболевания аорты

1. Заболевания аорты и её ветвей

Лекция №4
Заболевания аорты и
её ветвей
Д.м.н., проф. Д.Б. Дробот
Кафедра и клиника сердечно-сосудистой хирургии ИПО

2. План лекции

Аневризмы аорты:
Аневризмы грудной аорты;
Аневризмы брюшной аорты;
Расслаивающие аневризмы аорты.

3. Аневризмы грудной аорты

4.

Аневризмы грудной части
аорты –
локальное или диффузное
расширение просвета аорты более
чем в 2 раза от нормы.
Норма просвета аорты рассчитывается по
площади поверхности тела,
зависящей от массы и роста пациента.
Средний диаметр аорты взрослого человека
составляет около 25 – 30 мм.

5. Частота встречаемости и смертность при аневризмах аорты

Аневризмы аорты находятся на 13 месте среди
причин, приводящих к смерти, что составляет 3%
всех причин смертей;
Соотношение мужчин и женщин 4/1;
Частота встречаемости аневризмы грудной аорты
6/100.000 населения в год:
51% -восходящий отдел аорты;
11% - дуга аорты;
38% - нисходящий отдел аорты.
Данные национального центра статистики здоровья США, 1987 г.

6. Классификация аневризм грудной аорты

По форме:
Мешотчатая – при локальном поражении стенки
аорты;
Веретенообразная – при диффузном циркулярном
поражении стенки аорты.
По размеру:
Малые – 4 – 5 см. в диаметре;
Средние – 5 – 7 см. в диаметре;
Большие – более 7 см. в диаметре.

7. Сегментарная классификация аневризм аорты

Аневризмы синусов
Вальсальвы;
Аневризмы восходящей
части аорты;
Аневризмы дуги аорты;
Аневризмы нисходящей
части аорты;
Торакоабдоминальные
аневризмы;
Комбинированные
аневризмы;

8. Классификация аневризм грудной аорты по этиологии

Врожденные заболевания
стенки аорты:
Синдром Марфана;
Синдром Элерса-Данлоса;
Врожденная фиброзная дисплазия;
Идеопатическая аортоаннулярная эктазия;
Кистозный медионекроз и др.

9. Классификация аневризм грудной аорты по этиологии

Приобретенные заболевания:
Воспалительные: специфический и неспецифический
аортоартериит, микотические аневризмы, послеоперационные
инфекционные аневризмы.
Дегенативные: атеросклеротические, аневризмы
трансплантатов, послеоперационные дегенеративные.
Механические: постстенотические и посттравматические.
Идиопатические (связаны с повышенным синтезом
элластазы и коллагеназы): медионекроз Эрдгейма, медионекроз
беременных.

10. Классификация аневризм грудной аорты по морфологии стенки

Истинные;
Ложные;
Расслаивающие.

11. Клиника синдрома Марфана

Больные высокого роста, худые, с узким
(башенным) черепом. Непропорционально
длинные конечности, «паукообразные» пальцы,
кифосколиоз, воронкообразная грудная клетка.
Соотношение м/ж – 1/1;
В основе поражения аорты – нарушение
метаболизма хондроитинсерной кислоты и
основной субстанции соединительной ткани.

12. Факторы, необходимые для формирования аневризм грудной аорты

Гемодинамический
факторы: высокая
скорость кровотока,
большая сила пульсовой
волны.
Механические
факторы: травма стенки
аорты в местах
наибольшего напряжения:
корня, перешейка и
диафрагмы.

13. Патанатомия аневризм грудной аорты

Ао

14. Патанатомия аневризм грудной аорты

Ао

15. Патофизиология аневризм грудной аорты

Потеря аортой роли компрессионной камеры и
изменение нормального пульсирующего
дистального кровотока;
Изменение характера кровотока – из ламинарного в
турбулентный;
Изменение характера возвратной диастолической
волны;
Нарушение коронарного кровотока;
Развитие недостаточности аортального клапана
(аорта «тянет» за собой фиброзное кольцо аортального
клапана);

16.

Патофизиология аневризм
грудной аорты
Сдавление аневризмой соседних образований
(компрессия выводного отдела ЛЖ и ПЖ, ветвей
ЛА, бронхов, коронарных артерий);
Отрыв устьев сосудов, отходящих от аневризмы;
Тромбообразование в области аневризмы
(тромбозы in situ и дистальные тромбоэмболии);
Разрыв аневризмы.

17. Клиника аневризм грудной аорты

Аневризмы аорты отличаются крайней
вариабельностью клиники: от
бессимптомного течения до острой
смерти.
Клиника зависит от локализации,
объема и протяженности аневризмы,
этиологии заболевания.

18. Клиника аневризм грудной аорты

Болевой синдром: обусловлен самим
заболеванием стенки аорты (аортит),
растяжением стенки аорты или компрессией
соседних органов (коронарных артерий).
Синдром сердечной недостаточности:
одышка, утомляемость, сердцебиение;
Тромбоэмболический синдром:
неврологическая симптоматика и острые нарушения
кровообращения конечностей.

19. Клиника аневризм грудной аорты

Компрессионный синдром:
Компрессия коронарных артерий – клиника ИБС;
Компрессия пищевода – дисфагические жалобы;
Компрессия трахеи и левого бронха – одышка и
стридор;
Компрессия возвратного нерва – осиплость голоса
и сухой кашель;
Компрессия межреберных артерий – ишемия
спинного мозга (вплоть до развития нижних парапарезов и
параплегий).

20. Диагностика аневризм грудной аорты

Жалобы, определяющие 4 синдрома;
Анамнез, в том числе и наследственный
(синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса);
Внешний вид больного (синдром Марфана);
Усиленная пульсация аорты в яремной ямке,
положительный симптом Коломнина –
Оливера – Кардарелли (пульсация
перстневидного хряща);
Симптоматика аортальной недостаточности.

21. Диагностика аневризм грудной аорты

Видимое на глаз выбухание
аневризматического мешка, деформация
(узура) грудины или ребер;
Синдром ВПВ (при компрессии верхней полой
вены);
Пальпаторно определение
патологической пульсации или
систолического «кошачьего мурлыкания» в
области аневризматического выпячивания.

22. Узура грудной клетки при аневризме грудной аорты

23. Диагностика аневризм грудной аорты

Аускультативно – мягкий систолический
шум различной интенсивности на АК и в
проекции ЛЖ, передающийся на сосуды шеи.
При переходе аневризмы на нисходящую
грудную аорту шум высушивается в
паравертебральной области.

24. Диагностика аневризм грудной аорты

ЭКГ – гипертрофия и
дилятация ЛЖ, признаки
ишемии миокарда.
ФКГ – низкоамплитудный
систолический шум

25. Rh - диагностика аневризм грудной аорты

Rh – резкое выбухание I дуги по левому контуру (дуги Ао) и IV дуги по
левому контуру (ЛЖ).
Сглаженность талии сердца или деформация сердечной тени;
В косой и боковой проекции отклонение пищевода аневризматическим
выпячиванием.

26. УЗИ - диагностика аневризм грудной аорты

ЭхоКГ - изучение
анатомических особенностей
аневризмы аорты (локализация,
протяженность, морфология
стенок и др);
Измерение диаметра аорты и
фиброзного кольца клапана;
Измерение размеров полостей
сердца (КДР, КСР), объемов крови
(КСО, КДО), показателей
сократимости ЛЖ (ФВ, УО).
Допплерография – изучение
характера кровотока в области
аневризматического расширения и
других показателей гемодинамики;
LV

27. МРТ - диагностика аневризм грудной аорты

28. АКГ - диагностика аневризм грудной аорты

АКГ (левая вентрикулография и
аортография) – визуализация
аневризмы и определение её
морфологических особенностей;
Оценка размеров полостей сердца и
их сократимости.
Катетеризация ЛЖ и Ао:
Инвазивное измерение давления в
полостях сердца.

29. АКГ - диагностика аневризм грудной аорты

30. Естественное течение и прогноз при аневризмах грудной аорты

Через 3 года после установления диагноза
погибают 37.5% больных;
К 5 году остаются в живых 46% больных.
Причины летальности:
35 – 40% больных – разрыв аневризмы;
До 30% больных - ОСН;
20 – 30% больных - легочные осложнения и
пневмонии.

31. Хирургическая тактика при аневризмах грудной аорты

Плановая операция: все типы аневризм
независимо от локализации, объема и наличия
болевого синдрома;
Срочная операция: аневризмы грудного
отдела аорты, осложнившиеся эмболизацией
периферических артерий;
Экстренная операция: при кровотечении
или разрыве аневризматического мешка.

32. Методы операций при аневризмах грудной аорты

Без искусственного кровообращения:
резекция небольших мешковидных аневризм на
ножке, шунтирующие операции с последующим
«выключением» аневризм.
В условиях ИК, гипотермии и ФХКП:
резекция аневризмы с протезированием
сегмента аорты.

33. Методы операций при аневризмах корня аорты

Клапаносохраняющие операции:
Операция Дэвида;
Супракоронарное протезирование аорты.
Клапанозамещающие операции:
Операция Бенталла – при нормальном
расположении устьев коронарных артерий (<2 см);
Операция Каброля – при низком расположении
устьев коронарных артерий (>2 см).

34. Клапаносохраняющие операции при аневризме корня аорты Операция David

35.

36. Супракоронарное протезирование восходящей аорты

37.

38. Операция Бенталла при аневризмах восходящей аорты

39.

40. Операция Каброля при аневризмах восходящей аорты

41.

42. Резекция аневризмы аорты с протезированием; Операция Борста; Различные варианты «выключения» аневризм.

Методы операций при аневризмах дуги
и нисходящей аорты
Резекция аневризмы аорты с
протезированием;
Операция Борста;
Различные варианты «выключения»
аневризм.

43. Различные типы протезирования дуги аорты

44. Операция Борста при аневризме дуги и нисходящей аорты

45. Протезирование при аневризме дуги аорты

46. Операция «выключения» при аневризмах грудной аорты

47. Результаты хирургического лечения аневризм грудной аорты

До операции
После операции

48. Результаты хирургического лечения аневризм грудной аорты

Госпитальная летальность достигает
30%;
Основная причина смерти больных
после операции – тромбозы протезов и
эмболические осложнения;
Хорошие результаты к 10 годам
после операции отмечаются у 73%
больных.

49. Аневризмы брюшной аорты

50.

Аневризмы брюшной части аорты
– локальное или диффузное
расширение её диаметра более 3 см.
Этиология:
Атеросклероз;
Неспецифический аортит;
Травматические аневризмы ( в т.ч.
ятрогенные).

51. Сегментарная классификация аневризм брюшной аорты

Супраренальные аневризмы
Изолированные;
Диффузные: без вовлечения бифуркации Ао;
с вовлечением бифуркации Ао.
Инфраренальные аневризмы
Без вовлечения бифуркации Ао;
С вовлечением бифуркации Ао.
Комбинированные аневризмы

52. Патофизиология аневризм брюшной аорты

Потеря аортой роли компрессионной камеры и
изменение нормального пульсирующего кровотока;
Изменение характера кровотока – из ламинарного в
турбулентный;
Резкое замедление кровотока в аневризматическом
мешке;
Тромбообразование и дистальные эмболии;
Резкая ишемия дистальных органов.

53. Осложнения и причины летальности

Расслоение аневризмы с последующим
разрывом;
Прорыв аневризмы в свободную брюшную
полость, в органы ЖКТ или в бассейн НПВ;
Сдавление аневризмой соседних
образований (почечных сосудов, висцеральных
ветвей брюшной аорты, ДПК).

54. Клиника аневризм брюшной аорты

В 24% случаев – бессимптомное течение.
Обнаруживается как случайная находка.
Болевой синдром: обусловлен самим
заболеванием стенки аорты, растяжением её
стенки или компрессией соседних органов.
Тромбоэмболический синдром: острые
нарушения кровообращения конечностей.

55. Косвенные признаки аневризмы:

Абдоминальный синдром;
Урологический синдром;
Ишиорадикулярный синдром;
Синдром хронической ишемии
нижних конечностей.

56. Диагностика аневризм брюшной аорты

Характер жалоб;
Анамнез, в том числе и наследственный;
Видимая на глаз пульсация в эпигастральной
области;
Пальпация в эпигастральной области
пульсирующего образования:
Если не удается пальпировать верхнюю границу мешка, следует
предполагать супраренальную аневризму;
Если между реберной дугой и аневризмой можно расположить ребро
ладони, следует предполагать инфраренальную аневризму.

57. Диагностика аневризм брюшной аорты

Аускультативно – мягкий
систолический шум различной
интенсивности над
аневризматическим мешком и на
бедренных сосудах.

58. Диагностика аневризм брюшной аорты

Электрокардиография – признаки гипертрофии и
перегрузки левых отделов сердца;
Фонокардиография – возможна регистрация
систолического шума;
Рентгенологичесое исследование – тень
аневризматического мешка слева от позвоночника;
УЗИ органов брюшной полости – визуализация
аневризматического мешка, оценка его размеров;
Допплерография – оценка характера кровотока в
аневризме и дистальных отделах аорты;

59. Диагностика аневризм брюшной аорты

КТ и МРТ – визуализация аневризматического
мешка, оценка его размеров. Топическая
диагностика аневризмы.
Аортография – визуализация
аневризматического мешка, оценка его размеров.
Топическая диагностика аневризмы.
Лапараскопия – визуализация в забрюшинном
пространстве аневризматического мешка.

60. АКГ - диагностика аневризм брюшной аорты

61. Хирургическая тактика при аневризмах брюшной аорты

Плановая операция: все типы аневризм
независимо от локализации, объема и наличия
болевого синдрома;
Срочная операция: аневризмы брюшного
отдела аорты, осложнившиеся эмболизацией
периферических артерий или признаками
дистальной ишемии;
Экстренная операция: при кровотечении или
разрыве аневризматического мешка.

62. Методы хирургического лечения аневризм брюшной аорты

Различные виды резекций аневризм с
последующим протезированием аорты и
реимплантацией отходящих артерий:
При торакоабдоминальных аневризмах:
Операция Крауфорда.

63. Операция Крауфорда при торакоабдоминальной аневризме

64. Расслаивающие аневризмы аорты

65. Расслаивающие аневризмы аорты

Образование дефекта
интимы с последующим
проникновением потока
крови в медиальный слой,
образование
внутристеночной гематомы и
расслоение аорты в
проксимальном или
дистальном направлении.

66.

Для расслоения аорты
необходимы 2 фактора:
Дегенеративные изменения
стенки аорты;
Артериальная гипертензия.
При интактной стенке аорты:
наиболее частый механизм
расслоения – разрыв интимы в
«слабых» местах.
Механизм расслоения –
автодорожная травма с ударом об
руль грудиной. При этом аорта
продолжает инерционное движение
вперед при фиксированных «слабых»
местах.

67.

Классификация расслаивающих аневризм аорты
Классификация по M. De Bakey:
Тип I – Расслоение распространяется на
дугу аорты;
Тип II – Расслоение ограничено только
восходящей аортой;
Тип III – Расслоение только в нисходящем
отделе аорты.

68.

Классификация расслаивающих аневризм аорты
Стэнфордская классификация:
Тип А – Все расслоения в восходящей
аорте (независимо от места разрыва);
Тип Б – Все расслоения дистальнее
левой подключичной артерии.

69. Патофизиология расслаивающих аневризм аорты

Расслоение стенки аорты;
Развитие обширной внутристеночной
гематомы;
Сдавление и отрыв многочисленных
ветвей аорты, питающих кровью
жизненно важные органы;
Острая и критическая ишемия органов
и тканей.

70. Варианты течения расслаивающих аневризм аорты

1.
Ложный просвет аорты полностью заполняется
тромбом, наступает «самоизлечение»;
2.
Расслоение аорты останавливается на участке с
неизмененной стенкой;
3.
Происходит вторичный (дистальный) разрыв
стенки аорты с образованием дистальной
фенестрации и второго ложного просвета аорты
с функционирующим кровотоком;
4.
Распространение аневризмы на магистральные
сосуды с их последующим отрывом;
5.
Разрыв аневризмы (летальность 98%).

71. Клиника расслаивающих аневризм аорты

Клиника зависит от локализации,
объема и протяженности аневризмы.
Тяжелый болевой синдром;
Клиника ОСН: снижение АД, тахикардия.
Клиника компрессии соседних образований;
Клиника острой ишемии кровоснабжаемых
органов.
Стадийность течения:
Острая стадия – до 2 суток;
Подострая стадия – до 2 – 4 недель;
Хроническая стадия – до нескольких лет.

72. Естественное течение и прогноз при расслаивающих аневризмах аорты

28% больных погибают в течение 24 часов;
62% погибают в течение 3 месяцев;
8% больных остаются живы более 1 года.
Основные причины смерти:
Разрыв расслаивающей аневризмы аорты в
свободную грудную или брюшную полость.
Тампонада сердца при разрыве в полость
перикарда;
Окклюзия магистральных артерий.

73. Тактика консервативного ведения больных с угрозой разрыва аневризм аорты

Строгий постельный режим;
Управляемая гипотония (-30% от рабочего АД);
Отмена вазопрессорных препаратов;
Исключение процедур, провоцирующих
натуживание больного;
Постоянное динамическое наблюдение за
размерами аневризмы;
Стабилизация гемодинамики и гемостаза.

74. Показания к экстренному вмешательству у больных с расслаивающей аневризмой аорты

Угрожающий разрыв аневризмы;
Прогрессирование расслоения;
Выраженная недостаточность
аортального клапана;
Невозможность снятия болевого
синдрома;
Неуправляемая артериальная
гипертензия.

75.

Во всех остальных случаях показана
консервативная терапия и стабилизация
состояния больного.
Оперативное вмешательство выполняется
в ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ПРОЦЕССА.
ЦЕЛИ ХРОНИЗАЦИИ ПРОЦЕССА:
Стабилизация состояния больного;
Прекращение дальнейшего расслоения аорты;
Образование фиброза в местах наложения
анастомозов.

76. Методы операций при расслаивающих аневризмах аорты

В зависимости от локализации и
распространенности
аневризмы – как при
неосложненных формах
аневризм аорты.

77. Спасибо за внимание