Назначение ЛС

1. ОСНОВЫ ОБРАЩЕНИЯ И РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Шарахова Елена Филипповна
Зав. кафедрой фармации, д.фарм.н., профессор

2. Обращение лекарственных средств

это обобщенное понятие деятельности,
включающей разработку, исследования,
производство, изготовление, хранение,
упаковку, перевозку, государственную
регистрацию, стандартизацию и контроль
качества, реализацию, рекламу, применение
и уничтожение лекарственных средств.

3. К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты.

Лекарственные препараты это
лекарственные средства в виде
определенной лекарственной формы.

4. Лекарственная форма

состояние лекарственного препарата,
соответствующее способам его введения
и применения и обеспечивающее
достижение необходимого лечебного
эффекта.

5. Лекарственная форма

определяет фармакокинетику
препарата
обеспечивает максимальную
выраженность терапевтического
эффекта
минимизирует побочное действие
обеспечивает ускорение или
пролонгирование фармакологического
действия.

6. Фармакокинетика – лекарственная форма

Пути введения
Способ введения
Лекарственные формы
Энтеральный
Пероральный
Сублингвальный
Ректальный
Таблетки*, капсулы, гранулы, порошки,
суспензии, растворы, суппозитории
Парентеральный
Внутривенный
Внутриартериальный
Внутримышечный
Подкожный
Водные и масляные растворы,
суспензии, эмульсии, твердые вещества
(порошки, таблетки, пористые массы),
которые растворяют перед введением
Трансдермальный
Мази, гели, пластыри, диски
Ингаляционный
Растворы, суспензии, эмульсии,
порошки для ингаляций
Аэрозоли и спреи

7. БИОДОСТУПНОСТЬ

количество терапевтически активного
вещества, которое достигло системного
кровотока и стало доступно в месте
приложения его действия.
является также одним из существенных
параметров, применяемых в
фармакокинетике, учитываемых при
расчете режима дозирования для путей
введения лекарственных средств,
отличающихся от внутривенного.

8. БИОДОСТУПНОСТЬ

60-100% - высокая биодоступность
30-60% средняя
Менее 30% - низкая

9. БИОДОСТУПНОСТЬ - МЕЛОКСИКАМ

Внутримышечное введение (раствор)
– 100%
Ректально (суппозитории) – 80-90%
Перорально (таблетки) - до 80%
Трансдермально (крем) – 10%

10. Оригинальный препарат

Original (англ.) – первый, новый, истинный, прежде
неизвестный, предшествующий, исходный…
Новый препарат, произведенный на основе
разработки новых активных субстанций
Действующее вещество (молекула), способ его
получения, состав лекарственного препарата и
технология его производства защищены патентом.
Срок патентной защиты 20 лет.
Регистрируется на основании доказательных
данных многоцентровых рандомизированных
исследования

11. Воспроизведенное лекарственное средство

Generic (англ.) – общий, родовой, групповой
содержащее такую же фармацевтическую
субстанцию в такой же лекарственной форме, что
и оригинальное лекарственное средство, и
поступившее в обращение после поступления в
обращение оригинального лекарственного средства
и/или после окончания срока действия патента или
других исключительных прав.
Все воспроизведения оригинального препарата,
непатентованные копии
Регистрируются на основании
«биоэквивалентности*»
* - исследования по биоэквивалентности часто не проводятся

12. Причины различия

фармацевтическая технология
производства лекарственного
препарата,
технология производства (получения)
фармацевтической субстанции
вспомогательные вещества
(неактивные ингредиенты,
наполнители, консерванты, красители
и др.), их природа и количество,
полиморфизм, солевая форма

13. Засилие дженериков в РФ

Оригинальный ЛП Вольтарен (МНН диклофенак натрия) -
207 дженериков,
МНН эналаприл - 150 генерических ЛС,
МНН нифедипин, атенолол, ципрофлоксацин около 100
джененериков
МНН нитроглицерин, аспирин и парацетамол около 50
количество комбинированных генерических ЛП аспирин
+ парацетомол превышает 300
в странах с развитой системой контроля качества,
эффективности и безопасности ЛС, число дженериков
инновационного препарата в большинстве случаев не
превышает 4-5.

14. Виды дженериков

Молодые волки" или «Фирменные дженерики»
Включает в себя дженерики первой волны,
выпускаемые на рынок немедленно после истечения
срока патентной защиты оригинального продукта и
являющиеся его точной копией
"И я - тоже" «Дженерик-дженерик» Включает в себя
дженерики последующих поколений, копирующих
оригинальные продукты в условиях наличия на рынке
других аналогичных дженериков. Чаще всего копия
оригинального продукта или его первых копий.
Выпускаются дженериковыми компаниями.
"Устаревшие дженерики".

15.

16. Эквивалентность оригинальных и дженерических препаратов

Фармацевтическая эквивалентность
Фармакокинетическая
эквивалентность
(биоэквивалентность)
Терапевтическая эквивалентность

17. Фармацевтическая эквивалентность

Фармацевтически эквивалентные лекарственные
препараты содержат одинаковые активные ингредиенты в
одинаковой лекарственной форме, предназначены для одного
способа введения и идентичны по силе действия или
концентрации активных веществ
Допускается отклонение в содержании действующего вещества
не более 5%.
Эквивалентность оценивается также по физико-химическим
свойствам действующих веществ (степень дисперсности,
полиморфизм и др.), особенностям технологического процесса
получения,
Стоимость субстанции (действующего вещества) составляет
50% себестоимости лекарственного средства
Дженериковые компании ведут поиск недорогих субстанций и
способов снижения стоимости вспомогательных веществ
Вспомогательные вещества могут на 50% изменять
терапевтическую эффективность и биодоступность
лекарственного средства

18. Исследование дженериков азитромицина в России

общее количество примесей в
популярных в дженериках в 3, 15, 2
раза превышает таковое в оригинале
дженерики содержали значительное
количество неизвестных примесей
уступали оригиналу по показателю
растворимости.

19. Дженерики содержат примеси в количестве несколько раз превышающем содержание таковых в оригинальном Липримаре®1,2

20. Исследование дженериков в Канаде

Увеличение частоты побочных
эффектов
на 8% для лозартана,
на 12% для валсартана
на 14% для кандесартана.

21. Фармакокинетическая эквивалентность (биоэквивалентность)

подразумевает одинаковую биодоступность
оригинального и дженерического препарата:
одинаковая и/или сопоставимая степень и
скорость всасывания лекарства,
время достижения максимальной концентрации в
крови и её значение,
характер распределения лекарства в тканях и
жидкостях организма,
тип и скорость выведения лекарства.

22. Критерии биоэквивалентности, принятые в России

Параметр
Доверительный интервал
(%)
Площадь под фармакокинетической
кривой:
AUCтест/AUCреференс
80 - 125
Максимальная концентрация:
Cmax, тест/Cmax, референс
70 - 143
Скорость всасывания:
(Cmax/AUC)тест/(Cmax/AUC)референс
80 - 125

23. Фармакокинетическая эквивалентность не всегда гарантирует клиническую эквивалентность

биоэквивалентность изучают у здоровых добровольцев, у
которых фармакокинетика препарата может сильно
отличаться от таковой у больных;
изучаются только разовые дозы препаратов;
не всегда есть возможность определять метаболиты, в
том числе фармакологически активные;
определяется только основное активное вещество, тогда
как наполнители тоже могут влиять на эффективность и
безопасность;
не оценивается наличие посторонних примесей;
критерии биоэквивалентности в определенной степени
условны.

24. Терапевтическая эквивалентность

означает аналогичные оригинальному препарату
клинический эффект и профиль безопасности
дженерческих лекарственных препаратов.
терапевтическая эквивалентность является основным
требованием взаимозаменяемости лекарственных
препаратов.
в отличие от биоэквивалентности, определение которой
регламентируется жесткими стандартами и не вызывает,
как правило, неоднозначностей в трактовке результатов,
отсутствие четких определений терапевтической
эквивалентности приводит к неуверенности как врачей,
так и пациентов в правильности выбора тех или иных
препаратов генерического ряда.

25. Эффективность ренитека и его дженериков для достижения целевого АД

40
энам
35
30
25
инворл
мг 20
15
энап эднит
ренитек
10
ренитек
энап
эднит
инворл
энам
5
0
эффективная дозировка
Энап: Акрихин/КРКА, Словения/РФ; Энам: Д-р Редис Лабораторис Лтд, Индия

26. Сравнение терапевтической эффективности липримара и его дженериков

Эффективная дозировка – от 20 мг/сут
Скорость наступления клинических эффектов
– 25-40 дней постоянного приема
Клинические эффекты:
Урежение приступов загрудинных болей,
повышение порога переносимых физических
нагрузок
Снижение среднесуточного АД
Уменьшение и полное исчезновение аритмий
На фоне применения аториса, атомакса и
торвакарда подобных клинических эффектов
не зарегистрировано

27. Оранжевая книга FDA

Electronic Orange Book
Approved Drug Products
with
Therapeutic Equivalence Evaluations
P
u
b
l
i
c
a
t
i
o
n
s
Current through December 2008**
** In order to provide timely consumer information on generic drugs,
the Electronic Orange Book is updated daily as new generic approvals occur.
Refer to FAQ for additional information.
U.S. Department of Health and Human Services
Food and Drug Administration
Center for Drug Evaluation and Research
Office of Pharmaceutical Science
Office of Generic Drugs

28. Косвенные признаки качественного дженерика

производится в соответствии со стандартом GMP;
зарегистрирован в странах с развитой контрольно-
разрешительной системой (страны Евросоюза (EMEA),
США (FDA), Япония, Канада, Австралия, Сингапур);
компания-производитель предоставляет данные его
фармацевтической и фармакокинетической
эквивалентности оригинальному препарату;
с препаратом проведены ограниченные, но грамотно
спланированные клинические исследования,
подтверждающие его терапевтическую
эквивалентность.

29. Проблемы применения дженериков

при принятии врачом решения о переводе
пациента с оригинального препарата на
генерический у 2/3 больных возникали проблемы,
средний показатель при заменах с дженерика на
оригинальный, с дженерика на дженерик - 10%.
при некоторых нозологиях замена оригинального
препарата на дженерик приводит к осложнениям и
побочным реакциям (эпилепсия, сахарный диабет,
онкогематология, почечная недостаточность)

30. Лекарственные препараты, разрешенные к применению в РФ

31. ОХЛП

содержит официальную информацию о
лекарственном препарате (ЛП) для
медицинского применения, предназначенную
для медицинских работников в целях
правильного назначения лекарственного
препарата и контроля за его применением.

32. Рациональное использование лекарственных средств

это такое их применение, когда больные
получают препараты в соответствии с
клинической необходимостью, в дозах,
отвечающих индивидуальным
потребностям, на протяжении адекватного
периода времени и с наименьшими
затратами для себя и общества

33.

Виды нерационального использования
ЛС (ВОЗ)
• одновременное назначение больному большого количества
препаратов (полипрагмазия);
• неадекватное использование антибактериальных
препаратов, часто при небактериальных инфекциях;
• чрезмерное применение инъекций в случаях, когда для
лечения более подходят пероральные формы препаратов;
• несоблюдение положений клинических руководств при
назначении препаратов;
• неправильное применение препаратов (самолечение), в
том числе рецептурных.

34. Рациональному применению лекарственных препаратов способствуют:

• Правильный диагноз;
• Адекватный препарат;
• Адекватные путь введения, режим дозирования и
длительность терапии;
• Учет индивидуальных особенностей пациента;
• Правильно и полно собранные сведения о пациенте;
• Правильная оценка результатов, проводимой
терапии

35. Назначение лекарственных средств

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября
2021 г. № 1094н "Об утверждении Порядка назначения
лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков
на лекарственные препараты, Порядка оформления
указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков
рецептов, содержащих назначение наркотических средств
или психотропных веществ, Порядка их изготовления,
распределения, регистрации, учета и хранения, а также
Правил оформления бланков рецептов, в том числе в
форме электронных документов.

36. Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения осуществляется

лечащим врачом,
фельдшером, акушеркой в случае
возложения на них полномочий лечащего
врача, при оказании медицинской помощи

37. В медицинскую документацию пациента вносятся

Сведения о назначенном лекарственном
препарате:
наименование,
дозировка,
способ введения и применения,
режим дозирования,
продолжительность лечения
обоснование назначения лекарственного
препарата

38. Назначение лекарственных препаратов осуществляется

международному непатентованному
наименованию
при его отсутствии группировочному или химическому
наименованию.
в случае их отсутствия - по торговому
наименованию

39. Назначение ЛП по решению врачебной комиссии

При наличии медицинских показаний
осуществляется назначение и
оформление назначения ЛП
препаратов, не входящих в стандарты
медицинской помощи, или не
предусмотренных соответствующей
клинической рекомендацией, либо по
торговым наименованиям.

40.

Решение ВК фиксируется в
медицинской документации пациента
и в журнале врачебной комиссии
В последующем при оказании МП в
других МО осуществляется
назначение ЛП с таким же торговым
названием

41. НАЗНАЧЕНИЕ ЛП ПРИ ОКАЗАНИИ МП В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

При оказании МП в стационарных
условиях пациенты обеспечиваются ЛП
включенными в перечень ЖНВЛП
назначение ЛП производится врачом
единолично, за исключением случаев
назначения, требующих согласования

42. Согласование необходимо

с заведующим отделением или дежурным
врачом либо с врачом - клиническим
фармакологом в случаях:
одновременного назначения пяти и более
лекарственных препаратов одному пациенту
назначения ЛП, не входящих в Перечень, при
нетипичном течении заболевания, наличии
осложнений основного заболевания и (или)
сопутствующих заболеваний,

43.

при назначении ЛП, особенности
взаимодействия и совместимости
которых согласно инструкциям по их
применению приводят к снижению
эффективности и безопасности
фармакотерапии и (или) создают
потенциальную опасность для жизни и
здоровья пациента.

44.

Сведения о назначенном ЛП
(наименование лекарственного
препарата, дозировка, способ введения
и применения, режим дозирования
(время введения и применения)
вносятся медицинским работником в
лист назначения.

45. Назначение ЛП при оказании первичной, скорой и паллиативной МП

в амбулаторных условиях назначение
ЛП осуществляется врачом в случаях
типичного течения заболевания исходя
из тяжести и характера заболевания

46. Назначение ЛП по решению врачебной комиссии

одновременного назначения одному
пациенту пяти и более лекарственных
препаратов в течение одних суток или
свыше десяти наименований в течение
тридцати дней;
первичного назначения пациенту
наркотических и психотропных
лекарственных препаратов списков II и
III Перечня

47.

при нетипичном течении заболевания
наличии осложнений основного заболевания
и (или) сопутствующих заболеваний,
при назначении ЛП, особенности
взаимодействия и совместимости которых
согласно инструкциям по их применению
приводят к снижению эффективности и
безопасности лечения пациента и (или)
создают потенциальную опасность для жизни
и здоровья пациента;

48. Рецепт на ЛП

медицинский документ установленной
формы, содержащий назначение ЛП,
выданный медицинским работником в
целях отпуска лекарственного препарата
или его изготовления и отпуска на
бумажном носителе или с согласия
пациента или его законного
представителя в форме электронного
документа