к видеозаписи - СХТБ

1.

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра оперативной гинекологии ИПО
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ В
ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА
лекция для врачей и ординаторов I, II года
специальности «Акушерство и гинекология»
к.м.н., доцент
Дарья Евгеньевна Галкина
Красноярск
2023

2.

Цель
Осветить основные вопросы синдрома хронической
тазовой боли как симптома разных гинекологических
заболеваний
Задачи
Разобрать патогенез, механизмы формирования и
методы коррекции синдрома хронической тазовой
боли

3.

План лекции
• Определение боли. Актуальность темы.
• Патогенез образования болевого синдрома.
Классификации.
• Понятие «хронической боли» и «хронической
тазовой боли».
• Механизмы хронизации болевого процесса.
Механизм формирования болевого синдрома при
различной гинекологической патологии.
• Алгоритм диагностики и методы оценки болевого
синдрома.
• Лечение хронической тазовой боли.
• Список литературы.

4.

Определение
• «Боль — это неприятное ощущение и
эмоциональное переживание, связанные с
реальным или потенциальным повреждением
тканей либо описываемые в терминах такого
повреждения» (ISAP).
IASP - International Association for the
Study of Pain
Международная ассоциация по изучению
боли

5.

Боль…
самый отчетливо осознаваемый симптом у
взрослых пациентов;
одна из наиболее частых жалоб при
первичном обращении к врачу;
22% из впервые обратившихся к врачу
страдают от хронической боли;
тема около 55% ежегодных публикаций в
медицинской литературе.
ВОЗ, 1998.
Более 70% пациентов страдают хронической болью до 3
лет, около 1/3 из них – более 10 лет.
АСРА, 2005.

6.

Распространенность боли
• 90% взрослых людей хотя бы раз в месяц
испытывают какую-либо боль
• 22% имеют хроническую боль
• Наиболее частыми типами болей являются:
– Боли в спине
– Головные боли
– Боли в суставах
– Боли в конечностях
– Боли в груди
– Абдоминальные боли
– Другие боли
Howard, F. M. Сhronic abdominopelvic pain in women / F. M. Howard, K. Berkley // Pain 2012 refresher courses: 14th
world congress on pain. – Seattle : IASPPress, 2012. – P. 209–225.

7.

Хроническая боль - это боль,
продолжающаяся сверх нормального
периода заживления и длящаяся более
3 месяцев.
При этом пациентки не всегда могут указать точную
локализацию боли, она, скорее, носит разлитой характер, что
не всегда позволяет отделить эпицентр болезненности от зоны
иррадиации и оперативно установить диагноз.
(IASP)

8.

Хроническая тазовая боль
• Хроническая тазовая боль дефинируется как постоянная
(прогрессирующая) боль (минимум от 3 до 6 месяцев),
воспринимаемая в структурах, связанных с тазом, как у мужчин, так
и у женщин.
• В соответствии с классификацией боли ноцицептивную боль можно
считать хронической в том случае, если она длится или рецидивирует
минимум от 3 до 6 месяцев.
• Независимо от длительности ее можно считать хронической, если
доказано, что механизм образования заключается в повышении
чувствительности нейронов ЦНС и не совпадает с механизмом
развития острой боли.
• Хронический болевой синдром во всех случаях приводит к отрицательным
изменениям со стороны высшей нервной деятельности: негативные
когнитивные, поведенческие, сексуальные и эмоциональные
последствия.

9.

Варианты хронической тазовой
боли:
N94 Болевые и другие состояния, связанные с
женскими половыми органами и менструальным
циклом
• Хроническая тазовая боль, сопутствующая четко
определенным гинекологическим заболеваниям;
• Хроническая тазовая боль в отсутствие таковых.
Тазовая боль,
связанная с
конкретным
заболеванием
Синдром
хронической
тазовой боли

10.

Патофизиологическая
классификация
• Ноцицептивная
(соматическая и
висцеральная);
• Нейропатическая;
• Психогенная ;
• Смешанной этиологии.
(Oscar A. de Leon-Casasola 2006)

11.

Соматогенные болевые синдромы
Возникают в результате активации
ноцицепторов
При:
- Травме
- Ишемии
- Воспалении
- Растяжении
тканей

12.

Неврогенная
(невропатическая) боль

13.

Неврогенные
болевые синдромы
ВОЗНИКАЮТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУР,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ И ОБРАБОТКУ
НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ:
Высокопороговые
нейроны дорсального
ганглия
Ноцицептивные
структуры
таламуса и
коры больших
полушарий
Ноцицептивные
нейроны дорсального
рога
Ad- и Сафференты
Афференты спиноталамического
тракта

14.

Патофизиология боли
Физиологическая ноцицепция
(Катц Натаниэль, Ферранте Ф. Майкл, 1999).

15.

Схема, отражающая процесс
формирования боли
Социальные факторы
Н
А-d и Сафференты
О
Ц
И
Ц
Дорзальные рога
спинного
мозга
Е
П
Ц
И
Ствол
мозга
Я
Конечный
мозг
Психологические факторы
Перцепция
боли
Переживание
и анализ
боли

16.

Многокомпонентность боли
Эмоциональный
Сенсорный
Двигательный
Когнитивный
Вегетативный

17.

Типы боли:
Ноцицептивная боль
Смешанная
боль
Невропатическая
боль

18.

Классификация боли по
временным параметрам
• Острая боль
• Хроническая боль
(Oscar A. de Leon-Casasola 2006)

19.

Этапы развития болевого синдрома
• Органный или первый этап.
• Надорганный или второй этап.
• Полисистемный или третий этап.

20.

Органный этап
• Боль возникает в области таза, нижней части
живота, нередко сочетаясь с нарушением
функции половых и соседних с ним органов.
Эти явления в значительной мере зависят от
расстройств кровообращения (гиперемия,
застой крови и др.).

21.

Надорганный этап
• Появляется отраженная боль в верхних
отделах живота.
• В одном из паравертебральных ганглиев
формируется вторичный очаг раздражения.
• Видимой связи болевого синдрома с
репродуктивными органами нет, и объяснить
эту боль бывает очень трудно, поэтому
нередки диагностические ошибки.

22.

Полисистемный этап
• Трофические расстройства распространяются
на органы вне малого таза;
• Характерны
нарушения
менструальной,
секреторной и половой функции, кишечные
расстройства, изменения обмена веществ.
• На
этой
стадии
процесс
приобретает
распространенный характер, боль становится
интенсивнее, что дополнительно усложняет
диагностику.

23.

Воспаление в одном из органов малого таза может
генерировать функциональные расстройства в
других органах, в результате чего возникает
феномен отраженной или иррадиирующей боли.
Нашел одну группу нарушений – предполагай
другие!

24.

Факторы, способствующие
хронизации болевого синдрома:
(ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ по Gatchel et al., 1995)
1. «Прехронизирующие» факторы:
а. Демографические
б. Психологические
в. Социальные
2. «Хронизирующие» факторы:
Неадекватное лечение пациента,
Страдающего болевым синдромом.

25.

Механизмы хронизации болевых
синдромов
(психологические причины):
соматизация (развитие соматоформных болевых нарушений) при
психопатологических состояниях. В этом случае психологический
конфликт трансформируются в соматические жалобы, в рамках
конверсионной модели и/или классического условного рефлекса
рефлекторное
напряжение
мышц,
обусловленное
психологическими причинами, приводит к развитию болезненного
дискомфорта вследствие ишемизации мышц, усиления синтеза
альгогенов и сенситизации ноцицепторов
бред или болезненные галлюцинации у пациентов с психозами.

26.

Мышечный спазм становится не только дополнительным
источником боли, но и формирует порочный круг,
обеспечивающий хронизацию болевого синдрома
БОЛЬ
СПАЗМ СОСУДОВ
НЕЙРОГЕННОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ
СТРЕСС
ЛОКАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
И ГИПОКСИЯ
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ
МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ
ХРОНИЗАЦИЯ БОЛИ

27.

Для хронической тазовой боли
характерны:
• постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности
и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.), склонные к
иррадиации длительностью более 3-6 месяцев;
• периодические обострения - болевые кризы, возникающие в
связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.п.;
• психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся бессонницей,
раздражительностью,
нарушением
трудоспособности,
тревожностью и депрессией, снижением сексуальной функции
вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа;
• отсутствие или незначительный эффект от обычной терапии
обезболивающими
и
спазмолитическими
средствами.

28.

Триада СХТБ:
• Диспареуния – чаще всего наблюдается у
больных
с
наружным
генитальным
эндометриозом.
• Дисхезия – нарушение акта дефекации из-за
дискоординации работы мышц тазового дна и
анальных сфинктеров.
• Дизурия – нарушение мочеиспускания, чаще
всего признак наружного и внутреннего
эндометриоза или интерстициального цистита.
СХТБ – синдром хронической тазовой боли.

29.

Клиническая классификация СХТБ
• Собственно тазовая боль, при которой
болевые ощущения в нижних отделах
живота, паховых областях, пояснице
беспокоят пациентку почти постоянно и
усиливаются в определенные дни
менструации, при переохлаждении и т.д.
• Дисменорея.
• Диспареуния.
СХТБ – синдром хронической тазовой боли.

30.

СХТБ: клиническая разнородность. Клинические
фенотипы и коморбидные расстройства и женщин с
СХТБ
Интерстициальный
цистит
Синдром
раздраженной
толстой кишки
А
B
Вульводиния (в том
числе диспареуния)
C
D
Дисменорея (в том
числе обусловленная
эндометриозом)
E
F
СХТБ – синдром хронической тазовой боли.

31.

СХТБ: клиническая разнородность. Клинические
фенотипы и коморбидные расстройства и женщин с
СХТБ
• Фенотип А: интерстициальный цистит + синдром
раздраженной толстой кишки
• Фенотип В: интерстициальный цистит + вульводиния
• Фенотип С: интерстициальный цистит + вульводиния +
синдром раздраженной толстой кишки
• Фенотип D: синдром раздраженной толстой кишки+
вульводиния + дисменорея
• Фенотип Е: синдром раздраженной толстой кишки+
дисменорея
• Фенотип F: вульводиния + дисменорея
СХТБ – синдром хронической тазовой боли.

32.

МКБ 10 в XVI классе выделена категория N94
«Болевые и другие состояния, связанные с женскими
половыми органами и менструальным циклом»
N94.0 Боль в середине менструального цикла.
N94.1 Диспареуния
N94.2 Вагинизм
N94.3 Синдром предменструального напряжения
N94.4 Первичная дисменорея
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная
N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с
женскими половыми органами и менструальным циклом
• N94.9 Состояния, связанные с женскими половыми
органами и менструальным циклом, неуточненные

33.

Анатомия боли

34.

Обобщенные механизмы развития СХТБ
при различных гинекологических
заболеваниях
• нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием
продуктов клеточного метаболизма,
• расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики,
• воспалительные, дистрофические и функциональные изменения
в периферическом нервном аппарате внутренних половых
органов и вегетативных симпатических ганглиях.
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом»,
М. Р. Оразов, 2016 г.

35.

В более, чем 70% случаев тазовые боли являются
симптомом гинекологических заболеваний:
• спаечного процесса в полости малого таза;
• миомы матки;
• хронических воспалительных заболеваний
внутренних половых органов (наиболее часто тазовые
боли встречаются при наличии гидросальпинксов);
• кист яичников;
• первичной дисменореи;
• тазового венозного полнокровия;
• наружного генитального эндометриоза;
• аденомиоза;
• злокачественных образований в полости малого таза;
• постгистерэктомического синдрома;
• синдрома Аллена-Мастерса.
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом», М. Р.
Оразов, 2016 г.

36.

Структура гинекологических заболеваний,
сопровождающихся СХТБ, среди пациенток,
обратившихся за помощью к врачам акушерамгинекологам, %
ВЗОМТ
12,8
генитальный эндометриоз
33,7
дисменорея
14,2
прочие
4,1
спаечный процесс органов
малого таза
1,4
13,6
миома матки
20,2
Holloran, S. Surgical Evaluation and Treatment of the Patient with
Chronic Pelvic Pain / S. Holloran, M. Brigid // Obstet. Gynecol. Clin.
Nnorth Am. – 2014. – Vol. 41, № 3. – Р. 357–362.
образования придатков
матки

37.

Спаечный процесс органов малого
таза
• Боли связаны с натяжением
спаек при смещении
органов малого таза. При
этом происходит
раздражение болевых
рецепторов и
кратковременная ишемия
(нарушение питания
кровью) в результате как
механического воздействия
самих тяжей, так и
рефлекторного спазма
сосудов.

38.

СХТБ и миома матки
• Пациентки жалуются на
тянущие боли в нижних
отделах живота и пояснице;
• Аномальные маточные
кровотечения;
• Дисменорея;
Боль может сохраняться и в
постменопаузе!
СХТБ – синдром хронической тазовой боли.

39.

Варикозное расширение вен малого таза
• Характерна тянущая, тупая, жгучая боль;
• Иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80%
женщин;
• Провоцирующий фактор – длительные статические или
динамические нагрузки;
• Усиление боли при терапии гестагенами, и уменьшение при
терапии флеботониками (диффузно-диагностический тест);
• Чувство тяжести в нижних отделах живота, однако точно
локализовать свои болевые ощущения могут лишь 30% больных;
• Боль уменьшается в положении лежа с поднятыми вверх
нижними конечностями.
• Диспареуния у 60-70%, может длительно сохраняться после
полового акта.
• В постменопаузе болевой синдром исчезает.

40.

Дисменорея
• У женщин с первичной
дисменореей боль
схваткообразного характера
возникает примерно через 1-2
года после менархе и
локализована в нижних отделах
живота.
• Боль начинается за несколько
часов до менструации,
сопровождается головной болью.
• При первичной дисменорее
повышен риск возникновения
эндометриоза!

41.

Хронический сальпингоофорит
• Постоянная тупая ноющая боль в
нижних отделах живота;
• Иррадиация боли в крестец;
• Тяжесть и дискомфорт в
подвздошных областях;
• Боль усугубляется в начале
менструации, при физическом
напряжении, гинекологическом
осмотре.

42.

Синдром
Мастерса-Аллена (Masters-Allen)
• Синонимы. Разрыв широкой связки матки. Травматический разрыв
поддерживающего аппарата матки.
• Определение. Гинекологическое расстройство, развивающееся в
результате травматического разрыва в родах широкой связки матки.
Рецидивирующий пельвиоперитонит.
• Этиология и патогенез. Разрыв заднего отдела широкой связки матки, что
нарушает нормальную фиксацию органа. У большинства больных
расстройство является следствием патологических родов или
выскабливания полости матки.
• Дифференциальный диагноз. Параметрит. Абсцесс позадиматочного
пространства. Все формы дисменореи.

43.

Симптоматология синдрома
Мастерса-Аллена
1. Спонтанная ортостатическая болезненность в нижних отделах живота и в тазовой области
(часто развивающаяся уже в течение родов).
2. Гинекологические данные: retroversio uteri, при движении матка очень болезненна.
Патологически подвижная шейка матки. Экссудат в позадиматочном пространстве.
Иногда варикоцеле матки.
3. Анамнестические указания на дисменорею, болезненность при половом сношении, общую
слабость и быструю утомляемость.
4. Поллакиурия.
5. Тенезмы прямой кишки.

44.

Аденомиоз
Термин «аденомиоз» был впервые предложен O. Frank еще в
1925 г.
Аденомиоз - доброкачественный патологический процесс,
характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных
(железистых) и стромальных элементов эндометриального
происхождения, а также персистирующие кровоизлияния в
очаге и признаки воспаления [1, 2].
[1] Клинические рекомендации «Эндометриоз». – 2020. – 32 с.
[2] Докучаева О.А. Аденомиоз или внутренний эндометриоз? Основы проведения
дифференциальной диагностики. В сборнике: Научный диалог: Вопросы медицины Сборник
научных трудов по материалам XI международной научной конференции. 2017. С. 10-13.

45.

Особенности тазовой боли при
аденомиозе
• Интенсивность тазовой боли не зависит от степени
распространенности аденомиоза.
• В основе формирования болевого синдрома при
аденомиозе лежит изменение нейрогуморальной
регуляции; стимуляция роста и увеличение площади
нервов и сосудов; ремоделирование эпителиомезенхимальных соотношений в миометрии, в
совокупности
предопределяющих
повышение
количества и сенситивности ноцицепторов.
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом», М.Р.
Оразов, 2016 г.

46.

Синдром хронической тазовой боли у
пациенток с наружным генитальным
эндометриозом

47.

Частота гинекологических симптомов,
ассоциированных с болью, у женщин с
эндометриозом,%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
34,4
25,2
12,7
6,5
0,7
3,3
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом», М.Р. Оразов, 2016 г.
6,5

48.

Механизм боли при наружном
генитальном эндометриозе
заключается в двух
принципиально важных
моментах:
локальное высвобождение
медиаторов воспаления в местах
эктопического эндометрия
формирования синдрома
центральной сенситизации.

49.

В настоящее время выделено несколько биологических
механизмов, которые могут приводить к формированию
боли при эндометриозе.
Наиболее важными из них являются: ноцицепция,
инфламмация и нейропатия.
Отдельно выделены психогенная боль, смешанная и
идиопатическая.
В развитии тазовой боли при эндометриозе, вероятно,
участвуют все три механизма боли – ноцицептивные,
воспалительные и нейропатические.
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом», М.Р. Оразов, 2016 г.

50.

…выраженность боли при эндометриозе не
зависит от обширности распространения
патологического процесса и может
сохраняться даже после удаления очагов
поражения.
«Синдром хронической тазовой боли»
M.Fall, A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams.
Европейская ассоциация урологов, 2011.

51.

Особенностями эндометриоз-ассоциированного
хронического болевого синдрома являются
декомпенсированные нарушения качества
жизни, значительная длительность и высокая
интенсивность болей, а также отсутствие эффекта
от симптоматической терапии.
Проф. Беженарь В. Ф. «Стратегия диагностики и лечения
распространенного эндометриоза». 2012 Г. СИЕНА, ИТАЛИЯ.

52.

Диагностика
• Краткий и универсальный алгоритм
обследования пациенток с хронической
тазовой болью на сегодняшний день
отсутствует!

53.

Методы дифференциальной
диагностики:
• Анамнез заболевания (SOCRATES)
• Дисменорея (первичная и вторичная)
• Инфекции
• Лечение
• Эндометриоз
• Злокачественные опухоли женских половых органов
• Родовой травматизм матери
• Клиническое обследование
• Инструментальные исследования (УЗИ, МРТ,
денситометрия, диагностическая лапароскопия)

54.

Специальный опросник SOCRATES
• S – site, место – локализация боли.
• O- onset, время, когда началась боль.
• C – character, характер боли.
• R – radiation, иррадиация.
• A – associations, взаимосвязь с физиологическими
процессами.
• T – time course, временные характеристики боли.
• E – exacerbating and relieving factors, средства,
усугубляющие или, наоборот, помогающие снять боль.
• S – severity – тяжесть боли.

55.

Топография боли
• Боль,
локализованная
ниже
линии,
соединяющей передние верхние ости
подвздошных
костей,
указывает
на
заболевания внутренних половых органов,
выше – на поражение кишечника, почек.
• По средней линии живота – хронические
воспалительные заболевания и опухоли матки,
мочевого пузыря, прямой кишки, аденомиоз IIIII ст.

56.

Топография боли
• Тазовая боль в правой и левой подвздошных
областях – хронический аднексит, НГЭ, синдром
Алена-Мастерса,
доброкачественные
и
злокачественные опухоли внутренних половых
органов.
• Боль в нижних квадрантах живота –
функциональные или органические поражения
ЖКТ, органов мочевыделительной системы,
заболевания селезенки.

57.

Топография боли
• Боль с эпицентром в поясничной области –
приобретенные заболевания скелета или
врожденные его аномалии.
• Боль в области копчика – травма копчика,
может быть при ретроцервикальном
эндометриозе, раке прямой кишки и шейки
матки.

58.

Методы оценки степени
выраженности болевого синдрома
Интерпретация баллов:
0-1 см – боль крайне слабая;
от 2 до 4 см – слабая;
от 4 до 6 см – умеренная;
от 6 до 8 см – очень сильная;
8-10 баллов – нестерпимая.

59.

Вербальная ранговая шкала
(метод описательных определений)
• Больному предлагаются следующие определения
боли: «легкая», «умеренная», «сильная», «очень
сильная» и «нестерпимая».
• Пациент должен выбрать определение, подходящее
для описания его боли, и подчеркнуть его.
• Большинство больных предпочитают использовать
этот метод, так как боль описывается конкретными
прилагательными, а не абстрактно в виде точки на
прямой.

60.

Лечение

61.

В терапии синдрома тазовой боли важно
придерживаться следующих принципов:
• помнить старое правило: «лечить больного, а не только
болезнь», дать возможность осознать пациентке, что
является причинным фактором боли
• рационально использовать медикаментозное методы
воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться
длительное время. Необходимо подобрать минимальную
эффективную дозу с минимальным побочным действием
• максимально задействовать силы реабилитационной
медицины
• для сохранения и поддержания качества жизни проводить
личностную коррекцию.

62.

Алгоритм терапии хронической боли
Определение причины боли и ее патофизиологии.
Оценка интенсивность болевого синдрома.
Оценка физического и психического состояния пациента
(сопутствующие патологии, возраст и т.д.).
Выбор оптимального неинвазивного препарата.
Мониторинг эффективности анальгетической терапии и ее
коррекция.
Профилактика и коррекция побочных эффектов.

63.

Принципы терапии в зависимости от
патофизиологического варианта развития
болевого синдрома
Ноцицептивная боль
• Простые анальгетики
• НПВС
• Местные анестетики
• Опиоиды
Нейропатическая боль
• Антиконвульсанты
• Антидепрессанты
• Местные анестетики
• Опиоиды
Смешанная боль
• Комбинированная терапия
• Опиоиды

64.

Трехступенчатая лестница
обезболивания воз
Сильные опиоиды
Боль не проходит
или нарастает
3
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
Слабые опиоиды
2
Боль не проходит
или нарастает
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
Неопиоидные анальгетики
1 БОЛЬ
± адьюванты
Боль
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

65.

Основные принципы лечения хронической
боли
Стратегия лечения
Устранение хронической боли
Метод
1. Антидепрессанты
2. Противоэпилептические средства
Психологическая коррекция
1. Антидепрессанты
2. Психотерапия
Коррекция мышечно-тонических
1. Миорелаксанты
синдромов таза
2. Лечебная гимнастика
Коррекция пато-биомеханических
1. Мануальная терапия
нарушений таза
2. Лечебная гимнастика

66.

Варианты лечения боли различного генеза
Тазовая боль
На фоне ВЗОМТ
На фоне НГЭ
На фоне НГЭ
Методы лечебного воздействия
Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия
НПВС
Хирургическое лечение (эндоскопическая энуклеация капсулы кисты,
иссечение эндометриоидных очагов)
Прогестины
Агонисты ГнРГ
НПВС
На фоне аденомиоза
Прогестагены, ЛНГ ВМК
Агонисты ГнРГ
НПВС
На фоне варикозного
Хирургическое лечение (эндоваскулярное эндохирургическое), прием
расширения вен малого препаратов, нормализующих венозный отток
таза
На фоне спаечного
Хирургическое лечение (эндоскопический адгезиолизис)
процесса органов
Медикаментозная терапия (прием НПВС, ферменты), физиотерапия
малого таза
Дисменорея
НПВС, спазмолитики
На фоне центрального
генеза
Психотерапия, суггестивная терапия, седативная терапия,
иглорефлексотерапия

67.

Европейские рекомендации по терапии постгерпетической
невралгии, тригеминальной невралгии, болевых полиневропатий
и центральной нейропатической боли
Состояния,
сопровождающиеся
невропатической болью
Препараты первого ряда
терапии
Методы второго и третьего
рядов терапии
Постгерпетическая невралгия
Прегабалин, габапентин,
лидокаин местно
(в случае небольшого участка
боли или аллодинии)
Капсаицин, опиоиды, трамадол,
вальпроаты
Тригеминальная невралгия
Карбамазепин, оскарбазепин
Хирургическое лечение
Болевые полиневропатии
Прегабалин, габапентин, ТЦА
Ламотриджин, опиоиды,
СИОЗСН, трамадол
Центральная
невропатическая боль
Прегабалин, амитриптилин,
габапентин
Каннабиноиды, ламотриджин,
опиоиды
National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE, Великобритания. Клинические
рекомендации, 2018 г.

68.

Схемы назначения препаратов 1 линии для лечения невропатической боли
Препарат
Фарм. группа
Зарегистрированн
ые показания для
лечения боли
Режим
дозирования при
нейропатич. боли
Амитриптилин
Трициклический
антидепрессант
Хронический
болевой синдром,
атипичные боли
в области лица,
постгерпетическая
невралгия,
диабетическая
и др.
периферические
невропатии
10-50 мг/сут.,
перед сном или
раздельными
дозами через
каждые 12 часов;
еженедельное
увеличение дозы
на 10-25 мг/сут.
Габапентин
Противоэпилептич Лечение
еское средство
нейропатической
боли у взрослых
в возрасте 18 лет
и старше
Средняя
эффективная
и максим. доза
50-150 мг/сут.
Стартовая доза
1200-2400 мг/сут.
300-900 мг/сут.,
(максимум
в 3 приема
3600 мг/сут.)
еженедельное
увеличение дозы
на 300 —
600 мг/сут.
до достижения
эффективной дозы
1800 мг

69.

Принципы назначения Трициклических
антидепрессантов (амитриптилин)
• Медленное наращивание дозы (уменьшает
седативный, миорелаксирующий эффект,
сухость во рту), начиная с 10 – 12,5 мг на ночь
• Использование средних доз (амитриптилин– до
75 мг/cут.)
• Ожидаемый эффект через 2-3 недели приема
препарата
• При наличии эффекта – длительный прием (2-3
месяца).

70.

Схема ведения больных с наружным
генитальным эндометриозом (НГЭ) и СХТБ
(результаты собственного исследования)
Диагностика НГЭ: сбор жалоб, анамнеза, гинекологический осмотр, УЗИ органов
малого в фазу ранней пролиферации, МРТ органов малого таза в фазу ранней
пролиферации (при необходимости), по показаниям оперативное лечение
(определение стадии НГЭ по классификации R-AFS с подсчетом баллов).
Оценка выраженности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы
(ВАШ), болевого опросника Мак-Гилла.
Консультация невролога для оценки состояния вегетативной нервной системы с
выявлением надсегментарных и сегментарных расстройств.
В случае подтверждения смешанного характера болевого синдрома (включающего
ноцицептивный и невропатический компоненты) у пациенток с НГЭ – добавление к
патогенетической терапии эндометриоза (диеногест) Нимесулида, Амитриптилина,
Габапентина сроком на 3 месяца с титрованием дозы.
Оценка клинического состояния через 3 и 6 месяцев от начала лечения.

71.

Исследование вегетативных расстройств
I. Исследование надсегментарных расстройств:
1) Изучение вегетативной реактивности.
- глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера;
- солярный рефлекс Тома-Ру.
2) Изучение вегетативного обеспечения деятельности (адаптивные
возможности организма).
- ортоклиностатическая проба.
3) Изучение эмоционально-личностных особенностей.
- тест Спилбергера.
II. Исследование сегментарных расстройств.
1) Изучение аксон-рефлекса с помощью изучения пилорореакции.
2) Изучение выраженности синдрома вегетативной дисфункции по
вегетативным анкетам А. М. Вейна: «Опросник».
III. Оценка выраженности болевого синдрома с помощью визуальной
аналоговой шкалы (ВАШ) и болевого опросника Мак-Гилла.

72.

Схема терапии СХТБ у женщин с НГЭ
(результаты собственного исследования)
• Диеногест (2 мг) ежедневно непрерывно не менее 6
месяцев.
• ТЦА – Амитриптилин (25 мг): в первую неделю по 12,5
мг (1/2 таблетки) на ночь, далее по 1 таблетке (во время
или после еды) на ночь непрерывно в течение 3
месяцев.
• Противоэпилептический препарат – Габапентин: в 1-й
день 300 мг 1 раз в сутки на ночь; 2-й день: 300 мг 2
раза в сутки утром и вечером; 3-й день: 300 мг 3 раза в
сутки – в течение трех месяцев. При сохранении
болевого синдрома на ночь - 600 мг.
• НПВС – Нимесулид: по 1 таблетке (100 мг) два раза в
сутки в течение 7 дней.
ТЦА – трициклический антидепрессант;
НПВС – нестероидное противовоспалительное средство.

73.

Задачи психотерапевта:
• Диагностика депрессивных и других
невротических расстройств;
• Определение рентных ситуаций;
• Определение степени психотерапевтической
курабельности;
• Выбор метода психотерапии;
• Целесообразность сочетания с
медикаментами.

74.

Методы психотерапии
• Биологическая обратная связь, релаксационный
тренинг, поведенческая терапия и гипноз
применяются в качестве психологического
вмешательства и могут оказаться полезными в
некоторых упорных, рефрактерных к лечению
случаях.

75.

Заключение
• Под маской СХТБ может протекать множество
заболеваний,
требующих
вмешательство
невролога, уролога, нефролога, сосудистого
хирурга, остеопата и даже психиатра.
• Однако именно акушер-гинеколог должен
стоять в центре этого многоуровневого
дифференциально-диагностического
перекрестка, так как все-таки ¾ женщин с СХТБ
имеют именно гинекологические заболевания.

76.

Список литературы:
Клинические рекомендации. Эндометриоз. Москва, 2020 г.
Эффективность комплексного подхода к лечению болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений у
женщин с наружным генитальным эндометриозом / Л. В. Адамян, Ж. Р. Гарданова, Е. Л. Яроцкая [и др.] //
Проблемы репродукции. – 2016. – Т. 22, № 2. – С. 85–93.
Эффективность лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом / М. Р. Оразов, В. Е.
Радзинский, М. Б. Хамошина [и др.] // Трудный пациент. – 2017. – Т. 15, № 8-9. – С. 24–27.
Эффективность лечения хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в
зависимости от уровня метаболитов эстрогенов / И. Б. Манухин, М. В. Прохорова, М. А. Геворкян [и др.] //
Гинекология. – 2013. – Т. 15, № 4. – С. 16–18.
Ярмолинская, М. И. Генитальный эндометриоз. Различные грани проблемы / М. И. Ярмолинская, Э. К.
Айламазя. – СПб. : Эко-вектор, 2017. – 615 с.
Ярмолинская, М. И. Опыт применения диеногеста в комбинированном лечении генитального эндометриоза
/ М. И. Ярмолинская, В. Ф. Беженарь // Фарматека. – 2013. – № 3 (256). – С. 48–51.
Ярмолинская, М. И. Современные подходы к назначению add-back-терапии больным генитальным
эндометриозом / М. И. Ярмолинская, В. М. Денисова // Эффектив. фармакотерапия. – 2015. – № 36. – С. 24–
31.
“I can’t get no satisfaction”: deep dyspareunia and sexual functioning in women with rectovaginal endometriosis /
P. Vercellini, E. Somigliana, L. Buggio [et al.] // Fertil. Steril. – 2012. –Vol. 98, № 6. – Р. 1503–1511.
A call for more transparency of registered clinical trials on endometriosis / S. W. Guo, L. Hummelshoj, D. L. Olive
[et al.] // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 24, № 6. – Р. 1247–1254.
A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4mg of dienogest daily for endometriosis / G.
Köhler, T. A. Faustmann, C. Gerlinger [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2010. – Vol. 108, № 1. – Р. 21–25.
A pilot double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the efficacy of trace elements in the treatment of
endometriosis-related pain: study design and methodology / D. Oberweis, P. Madelenat, M. Nisolle [et al.] //
Nutrition and Dietary Supplements. – 2016. – Vol. 8. – Р. 1–8.
Abesadze, E. How to understand the complexity of endometriosis-related pain / E. Abesadze, S. Mechsner, V.
Chiantera // J. Endometr. Pelvic Pain Disord. – 2017. – Vol. 9, № 1. – Р. 30–38.
«Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом», М.Р. Оразов, 2016 г., дисс.
на соискание ученой степени д.м.н.