Лекция 9_Психология терапевтического процесса

1. Лекция 9. Психология терапевтического процесса

2. Психология терапевтического процесса План лекции

1.
2.
3.
4.
Болезнь как самостоятельная психотравма.
Психологическая адаптация больного к заболеванию.
Психологические (поведенческие) реакции больных
на заболевание.
Основные модели построения взаимоотношений
«врач-больной».

3. Болезнь как самостоятельная психотравма

Заболевание,
особенно
тяжелое,
связанное
с
угрозой
инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой.
Под психической травмой понимают жизненное событие,
затрагивающее значимые стороны существования человека и
приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь
может стать препятствием для реализации жизненных планов,
ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и
содержание общения, влияя на направленность и ценностные
ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек,
как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним
происходит, насколько происходящее серьезно и к каким
последствиям может привести. Он напуган, не может планировать
события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По
мере установления диагноза и лечения первоначальный страх
пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений.

4. Психологическое воздействие госпитализации

Этапы психологической адаптации больных
1. «Активная адаптация»: больные начинают осваивать режим
и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной
информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу,
проявляя
поведение
зависимости
и
потребность
в
эмоциональной поддержке.
2. «Вхождением» в роль больного: пациент привыкает
соблюдать режим, проходить обследования, консультации
специалистов,
подвергаться
осмотру,
разнообразным
манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной
жизни.
3. Завершение лечения: часть больных, опасаясь после
выписки из стационара остаться без привычной медицинской
помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние
психологической защищенности, которое они обрели в
больнице.

5. Больной и лекарства

Большое количество лекарств, назначенных врачом, может
испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем
или принимает избирательно по собственному выбору, те,
которые считает нужными. Подобные проблемы возникают
обычно в том случае, если в процессе профессионального
общения «врач-больной» не был достигнут так называемый
«комплайенс».
Проблема зависимости от лекарственного препарата.
Привыкание
к
лекарству
отличается
следующими
особенностями: необходимость постоянного приема лекарства
для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом
возможно, но не обязательно; психическая зависимость
формируется, в то время как физической зависимости нет;
вредные воздействия на личность и характер ее
взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются
преимущественно самого индивида и менее выражены.

6. Эффект плацебо

Плацебо — это в первую очередь психологическое,
физиологическое
или
психофизиологическое
действие
медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или
только в минимальной связи с фармакологическим действием
лекарств или лечебных мероприятий.
«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные
действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у
больных неврозами. Подробно эффекты «токсического
плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос,
аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие
симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения,
отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо.

7. Психологическое воздействие выписки

По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке:
сокращается количество лекарственных средств, завершаются
курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим
пребывания в стационаре становится более свободным, больному
разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее
диагностическое
обследование
и,
получив
результаты
исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед
необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает
сложные, неоднозначные чувства.
С одной стороны, больной рад вернуться домой, в привычную
домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в
больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности,
защищенным, где был объектом внимания и заботы, делает его
менее уверенным в себе и самостоятельным.

8. Синдром госпитализма

Это
совокупность
психических
и
соматических
расстройств, обусловленных длительным пребыванием
индивида в больничном стационаре в отрыве от близких
людей и дома.
К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление
психического и физического развития, отставание в овладении
собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации
к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям.
Последствия госпитализма у младенцев и детей являются
долговременными и зачастую могут быть необратимыми,
приводя к смерти в тяжелых случаях. Госпитализм взрослых
людей характеризуется социальной дезадаптацией, утратой
интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и
ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к
затяжному течению заболевания.

9. Психологическая адаптация больного к заболеванию

Если заболевание приобретает хроническое течение, то
образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли
«больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в
физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и
отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и
пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций
врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего
состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как
оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом
процессе.

10. Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни — это вся сумма
ощущений, переживаний, представлений, связанных с
заболеванием.
В структуре внутренней картины болезни выделяют 4
компонента:
1. сенситивный,
отражающий локальные боли и
расстройства;
2. эмоциональный;
3. рациональный;
4. мотивационный.

11. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание

Диссимуляция. Часто встречается в тех случаях, когда
болезнь угрожает потерей трудоспособности.
Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести
состояния, демонстрируемое больным.
Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов.
Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент,
фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в
центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что
не связано с заболеванием.
«Социальная престижность» болезни — отношение к
болезням в данной социальной группе.
Симуляция — сознательное предъявление симптомов
болезни, которой данное лицо не страдает.

12. «Трудные» больные

К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые
на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями
вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская
важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются
лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе.
Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне
прогрессирующего атеросклероза со снижением памяти, нарушением
концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с
неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому
состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии
тяжелого соматического заболевания).
Наиболее сложными больными, общение с которыми требует
больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты с
высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и
лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

13. Врач как больной (состояние здоровья медицинских работников)

Психологическая реакция врача на свое заболевание
представлена двумя этапами.
Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием
осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосознавание
болезни может длиться достаточно долго — до нескольких
недель.
Второй этап — панических реакций — связан с
переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием
осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении
диагноза и прогноза.

14. Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной»

Руководство — основная, базовая моделью отношений
«врач-больной» — властная, авторитарная модель с жесткой
структурой при ведущей роли врача.
Партнерство — модель неавторитарного сотрудничества,
терапевтического союза, предполагает активное участие
пациента в лечебном процессе. В основе взаимоотношений
лежит эмпатический подход к пациенту.
Контрактная модель. В условиях платной медицины
сложилась
контрактная
(договорная)
модель
взаимоотношений «врач-больной». В рамках контрактной
модели врач и пациент приступают к лечению на основе
соглашения (контракта) относительно общего понимании
болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза,
стратегии лечения.

15. Психологические требования к личности врача

Работа врача — особый вид деятельности, характеризующийся
состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной
вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их
здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих
межличностное взаимодействие.
Существование в подобных условиях требует от специалиста
медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости,
стабильности, психологической надежности, умения противостоять
стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, а также
сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов
психологической адаптации и компенсации.
Среди коммуникативных ресурсов, значимых для формирования
профессиональной деятельности врача, выделяют: эмпатию,
доброжелательность, сенситивность к отвержению, адекватное
взаимодействие
которых
позволяет
личности
эффективнее
осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций.

16. Модель психотерапевтической помощи (психотерапевтического потенциала врача)

1) готовность к эмоциональному сопереживанию внутреннему
состоянию другого;
2) способность учитывать последствия своих действий для
окружающих;
3) развитые морально-этические нормы, задающие эталоны
оценки субъектом своего альтруистического поступка;
4) тенденция приписывать ответственность за совершение или
не совершение альтруистического действия себе, а не
другим людям и внешним обстоятельствам.

17.

Успешная врачебная деятельность определяется
такими психологическими особенностями, как:
высокий уровень коммуникативной компетентности,
реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а
также медицинского персонала;
независимость и автономность врача, его уверенность в
собственных силах и устойчивость в ситуациях
непопулярности и отвержения, в сочетании с гибкостью и
пластичностью поведения в изменяющихся нестандартных
профессиональных ситуациях;
высокая степень устойчивости к стрессу, к информационным
и эмоциональным перегрузкам;
наличие развитых механизмов адаптации и компенсации с
высокой значимостью экзистенциально-гуманистических
ценностей,
формирующих
дальнюю
жизненную
перспективу.

18. Учебно-методическое и информационное обеспечение темы

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ананьев В.А. Психология здоровья – СПб., 2006.
Буралчук. Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической
диагностике.- Киев, 2009.
Клиническая психология: учебник/ Под ред. Карвасарский Б.Д. - СПб: Питер,
2016.
Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое
руководство.-4-е изд.-М.: «МЕДпресс-информ», 2007.
Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической психологии.Ростов-н/Д: Феникс, 2003.
Сандберг Н., Уайнбергер А., Таплин Дж. Клиническая психология.-СПб.:праймЕВРОЗНАК, 2005.
Саугстад П. История психологии. От истоков до наших дней.- Самара:
Издательский дом «Бахрах-М», 2008.
Творогова Н.Д. Клиническая психология. Энциклопедический словарь. - М:
Практическая медицина, 2016 – 608 с.