Лекция3_Акушерские_кровотечения_2024

1. ФГАОУ ВО БФУ имени Иммануила Канта Министерства науки и высшего образования РФ ОНК «Медбио», Высшая школа медицины Кафедра

акушерства и гинекологии
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
Пашов Александр Иванович

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

I.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МАТЕРИНСКОЙ
СМЕРТНОСТИ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА.
II.
КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
III.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
IV.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА
НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
V.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
VI.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
VII.
ВЫВОДЫ.

3.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
СТРУКТУРА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ПРЕЭКЛАМПСИЯ
СЕПСИС
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ
ВОДАМИ
Экономически
слаборазвитые страны
Экономически
высокоразвитые страны
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

4.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
В РОССИИ (2022)
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

5.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Внезапность.
Массивность.
Страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой
стабилизации гемодинамических показателей).
Особенности макро- и микроциркуляции у беременных
женщин приводят к быстрому истощению компенсаторнозащитных механизмов.
Акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не
являются потенциально останавливаемыми, пока не
удалена матка!
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

6. Классификация акушерских кровотечений

I.
Кровотечения во время беременности:
- кровотечения в I половине беременности
- кровотечения во II половине
беременности
II.
Кровотечения в I и II периодах родов.
III.
Кровотечения в последовом и раннем
послеродовом периоде.
IV. Кровотечение в позднем
послеродовом периоде.

7. Кровотечения во время беременности (1)

I половина беременности (до 20 недель)
не связанные с патологией
плодного яйца:
-псевдоэрозия (эктопия)
шейки матки;
-полип или рак шейки матки
(РШМ);
-травмы влагалища;
-варикозное расширение вен
наружных половых органов
(НПО) и влагалища.
связанные с
патологией плодного
яйца:
-начинающийся
выкидыш;
-прервавшаяся
внематочная
беременность;
-пузырный занос (ТБ);
-шеечно - перешеечная
беременность.

8. Кровотечения во время беременности (2)

II половина беременности (после 20
недель)
Помимо вышеперечисленных:
Предлежание плаценты (ПП);
ПОНРП;
Разрыв матки;
Разрыв пуповинных сосудов при
оболочечном их прикреплении.

9. Кровотечения во время I и II периодов родов

• Эктопия ШМ, РШМ;
• Полип цервикального канала;
• Варикозное расширение вен влагалища;
• Разрыв краевого синуса плаценты;
• Разрыв пуповинных сосудов при
плевистом их прикреплении;
Предлежание плаценты;
ПОНРП;
• Разрыв матки;
• Разрыв мягких тканей родового канала.

10. Предлежание плаценты (ПП) (Placenta praevia)

• Прикрепление плаценты в области
нижнего сегмента матки с
частичным или полным
перекрытием ею области
внутреннего зева шейки матки.
Частота 0,1-0,9% ко всем беременностям.

11. Классификация ПП

А. (раскрытие маточного зева не менее 5 см.)
• Центральное предлежание плаценты (placenta
praevia centralis);
• Боковое предлежание плаценты (placenta
praevia lateralis);
• Краевое предлежание плаценты (placenta
praevia marginalis).

12.

Б. (клиническая классификация)
-Полное предлежание плаценты (placenta
praevia totalis);
-Неполное или частичное предлежание
плаценты (placenta praevia partialis);
-Краевое предлежание плаценты
(placenta praevia marginalis).

13. Причины возникновения ПП

Со стороны матери
- Дистрофические
Со стороны плода
- Сниженная
активность
изменения
протеолитических
эндометрия;
ферментов
- Миома матки;
- Аномалии развития плодного яйца.
матки.

14. Клиническая картина ПП

Кровотечение (чаще в 30-35 недель)
Всегда наружное;
Безболезненное;
«Беспричинное»;
Неоднократное;
Приводит к гипотонии, анемизации
женщины, невысокий прирост ОЦК;
Может приводить к гипотрофии и
гипоксии плода.

15. Осложнения во время беременности при ПП (до появления кровотечения)

Неустойчивое положение плода;
Неправильные положения плода;
Тазовые предлежания плода;
Высокое стояние предлежащей части;
Угроза прерывания беременности;
Гипотрофия плода.

16. Диагностика ПП

Клиническая картина – кровотечение;
Оценка акушерско-гинекологического
анамнеза – наличие ОАА;
Результаты наружного и внутреннего
акушерского обследования;
УЗИ+ЦДК - наиболее
объективный и безопасный
метод исследования!

17. Дифференциальная диагностика

Все вышеперечисленные возможные
причины кровотечений во время
беременности и родов.

18. Ведение беременных с ПП в условиях женской консультации

Жалобы на кровотечение
Общее и наружное акушерское обследование
Вагинальное исследование
Экстренная госпитализация машиной скорой
помощи в стационар
В условиях развернутой операционной осмотр в зеркалах и вагинальное
исследование для диагностики источника
кровотечения!!!

19. Ведение беременных при ПП в условиях стационара (1)

Выраженное кровотечение, угрожающее
жизни женщины
экстренное родоразрешение путем
операции КС (нижнесрединная
лапаротомия)
независимо от состояния
плода (нежизнеспособный
или мертвый)!!!

20. Ведение беременных с ПП в условиях стационара (2)

Умеренные или незначительные
кровянистые выделения
Гестационный
срок
Менее 36 недель
беременности
Интенсивное
наблюдение и
лечение
Стабильное
состояние
беременной
Более 36 недель
беременности
Нестабильное
состояние
беременной,
кровотечение
Кесарево сечение
(нижнесрединная
лапаротомия) +
восполнение кровопотери
Постоянное
наблюдение
беременной
Плановое КС в
38 недель
(лапаротомия по
Пфанненштилю)

21. Тактика при ПП во время родов

Полное и частичное предлежание плаценты –
абсолютное показание к абдоминальному
родоразрешению (КС).
• Краевое предлежание плаценты
Обильное кровотечение, малое
раскрытие шейки матки (менее 3 - 4
см), наличие сопутствующей
акушерской патологии
Кесарево
сечение
Ранняя
амниотомия
(4 см)
Кровотечение
продолжается
Умеренное кровотечение, головное
предлежание плода, хорошая
родовая деятельность (раскрытие 4
см и более), отсутствие любой
другой акушерской патологии
Прекращение
кровотечения
Естественные
роды
Ручное отделение плаценты и
выделение последа,
обследование полости матки
в III периоде родов

22. ПРОГНОЗ при ПП

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
СМЕРТНОСТЬ НЕ ПРЕВЫШАЕТ
10%
(основная причина гибели –
недоношенность)

23. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

– это преждевременное отделение
плаценты, прикрепленной в верхнем
сегменте матки, во время
беременности или в первом и во
втором периодах родов
Частота ПОНРП 0,4 - 1,4%.

24. Причины ПОНРП

Предрасполагающие
Непосредственные
• васкулопатии
(преэклампсия);
• аутоиммунные состояния
(Rh-конфликт, АФС);
• аллергические реакции
(переливание плазмы,
крови, декстранов и др.);
• перенашивание
беременности;
• дистрофические изменения
эндометрия;
• функциональные изменения
эндометрия.
• наружная травма;
• короткая пуповина;
• быстрое излитие
околоплодных вод;
• медикаментозная
гиперстимуляция матки;
• быстрое рождение
первого плода из двойни;
• дискоординированная или
бурная родовая
деятельность.

25. Классификация ПОНРП по площади отслойки

I.
Легкая – менее ¼ площади
плаценты;
II.
Средняя – от ¼ до 2/3;
III. Тяжелая – более 2/3.

26. Классификации ПОНРП по локализации и клиническому течению

I.
II.
Центральная.
Краевая.
I. Частичная:
- прогрессирующая;
- не прогрессирующая.
II.
Полная.

27. Клиника (1)

БОЛЬ
Чаще острая, внезапная;
Нарастающая, распирающая;
Нередко локализованная;
Может быть
приступообразная и
иррадиирущая в область
симфиза, бедро.

28. Клиника (2)

НАРУЖНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ВНУТРЕННЕЕ
(бледность кожных покровов,
слабость, головокружение,
тахикардия, падение АД).

29. Клиника (3)

Гипертонус и болезненность
матки (невозможность пальпации
мелких частей плода);
Изменение формы и величины
матки – локальная выпуклость
над местом отслойки (при
локализации плаценты по
передней стенке).

30. Клиника (4)

Двигательная активность плода
выражена или ослаблена;
Острая гипоксия плода, а иногда и
его гибель;
Появление симптомов
геморрагического шока, ДВСсиндрома (маточно-плацентарная
апоплексия или «матка КУВЕЛЕРА»
развивается в 8%);
Ишемические некрозы внутренних
органов (при гиповолемии).

31. Клиника (4)

«Матка КУВЕЛЕРА»

32. Клиника (4)

«Матка КУВЕЛЕРА»

33. Диагностика

• Анамнез;
• Объективное обследование (классическая
клиническая картина только у 10% женщин);
• УЗИ, допплерометрия;
• Лабораторное обследование: ТЭГ - изокоагуляция
и гипокоагуляция, тромбоцитопения,
• снижение уровня антитромбина III,
• повышение концентрации
• продуктов дегидратации фибрина.

34. Дифференциальная диагностика

• Предлежание плаценты;
• Разрыв краевого синуса
плаценты;
• Разрыв сосудов
пуповины;
• Разрыв матки;
• Острая хирургическая
патология.

35. ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери не превышает 100 мл.)

• Клиника: клинические проявления при
компенсированном состоянии матери и плода
могут быть стертыми (тонус матки слегка
повышен, показатели свертывающей
системы крови в норме, ЧСС плода в
норме).
• Диагностика:
– УЗИ+ЦДК;
– Осмотр плаценты после рождения
последа и обнаружение кратерообразных
вдавлений, заполненных темными
сгустками крови.

36. ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

• Лечение:
при удовлетворительном состоянии матери и
плода возможно консервативное ведение до
срока зрелости плода.
1. Постельный режим;
2. Контроль за свертываемостью крови,
состоянием плода и беременной;
3. Профилактика РДС плода до 34 нед;
4. Токолитическая терапия;
5. Седативные;
6. Препараты железа и др.

37. СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери 100 - 500 мл.)

Клиника: тонус матки повышен, болезненность
матки при пальпации; признаки внутриутробной
гипоксии плода, а иногда и гибель; у беременной
- тахикардия, ортостатическая гипотония, низкое
пульсовое давление; в анализах крови – снижение
фибриногена до 1,5-2,0 г/л.
• Диагностика:
– Клиническая картина;
– УЗИ+ЦДК.

38. ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери более 500 мл.)

• Клиника: матка резко напряжена;
болезненна при пальпации; плод обычно
погибает; у беременной –
геморрагический шок; часто отмечается
протеинурия и присоединяется ДВС синдром.
• Диагностика:
– Клиническая картина;
– УЗИ+ЦДК.

39. Ведение беременных с ПОНРП

Состояние плода
Плод жив
Наличие
возможности для
родоразрешения
I период родов –
амниотомия
II период родов – ВЭ,
АЩ, экстракция
плода за тазовый
конец
III период родов – ручное
отделение плаценты и
выделение последа с
обследованием полости матки.
Лечение шока, ДВС-синдрома.
Плод мертв
Отсутствие возможности для
родоразрешения через
естественные родовые пути
Наличие
возможности для
родоразрешения
Амниотомия и экстренное кесарево
сечение (нижнесрединная лапаротомия)
Матка Кувелера
(ДВС-синдром)
Гистерэктомия без
придатков; лечение
геморрагического шока и
ДВС-синдрома.
Быстрое родоразрешение
через естественные
родовые пути – экстракция
плода за тазовый конец,
плодоразрушающая
операция. Лечение
геморрагического шока,
ДВС-синдрома.

40. ПРОГНОЗ при ПОНРП

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
30% !!!

41. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

42. Аномалии прикрепления плаценты

Плотное
прикрепление
плаценты
placenta
adhaerens
Приращение
плаценты
placenta
accreta
75-78%
placenta
increta 17%
Децидуальная оболочка
Компактный слой
Губчатый слой
Мышечный слой (миометрий)
Серозная оболочка матки
placenta
percreta 3-5%

43. Классификация аномалий прикрепления плаценты

ПЛОТНОЕ
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ
ИСТИННОЕ
ПРИРАЩЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ
1) Полное.
2) Частичное.

44. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ АНОМАЛИЯХ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ (ПОСЛЕДОВЫЙ)
НЕТ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
ЕСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ
НЕТ КРОВОТЕЧЕНИЯ
30 МИНУТ ЖДАТЬ ПРИЗНАКОВ
ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
НЕМЕДЛЕННО!
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ И
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА
ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
ПРЕКРАТИЬ МАНИПУЛЯЦИЮ!!!
УДАЛЕНИЕ МАТКИ +
ВОСПОЛНЕНИЕ
КРОВОПОТЕРИ

45. ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Послеродовое
кровотечение
—
это
кровопотеря,
возникшая в результате родов через естественные родовые
пути или после оперативного родоразрешения путем
операции КС, превышающая или равная 500 мл при
естественных родах и 1000 мл и более при оперативном
родоразрешении (КС), или любой клинически значимый
объем кровопотери (приводящий к гемодинамической
нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней
после рождения плода.
Массивная кровопотеря – одномоментная потеря ≥1500
мл крови (25–30% объема циркулирующей крови (ОЦК))
или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

46. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Почти 830 женщин в мире умирают ежедневно от
предотвратимых причин, связанных с беременностью и
родами.
Причиной 20–25% материнской смертности (МС) являются
послеродовые кровотечения, которые сопровождают 3 –15%
родов.
95% всех материнских смертей приходится на страны с
низким и средним уровнем дохода. Преобладающей
причиной МС являются ПК, доля которых постоянно
увеличивается.
Массивные акушерские кровотечения (МАК) в настоящее
время служат основной причиной состояний near miss (near
miss maternal morbidity) - материнской заболеваемости, едва
не лишившей женщину жизни.
Установлено, что из общего количества родов 3—8%
заканчиваются массивным кровотечением.

47. Классификация

По времени возникновения:
• раннее (первичное) послеродовое
кровотечение – кровотечение, возникшее
после рождения плода ≤ 24 часов после
родов;
• позднее (вторичное) послеродовое
кровотечение – кровотечение, возникшее
>24 часов и ≤ 6 недель (42 дней)
послеродового периода.

48. Факторы риска:

- отягощенный геморрагический анамнез;
- антенатальное или послеродовое кровотечение;
- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь
Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
- предлежание плаценты, вращение плаценты;
- длительные роды (особенно с родовозбуждением);
- миома матки или миомэктомия во время кесарева
сечения;
- многоплодная беременность;
- крупный плод или многоводие;
- повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);
- ожирение (2-3 степени, ИМТ≥35-40 кг/м²);
- возраст матери старше 40 лет.

49.

В основе развития ранних послеродовых
кровотечений (до 24 часов) лежит 4
патогенетических нарушения (правило «4Т»):
• T (tonus) – нарушение сокращения матки – гипоили атония;
• T (tissue) – задержка частей плаценты в полости
матки;
• T (trauma) – травма родовых путей, разрыв матки;
• T (thrombin) – нарушения свертывающей системы
крови.
Основными причинами поздних послеродовых
кровотечений (после 24 часов) являются:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.

50. Диагностика:

пальпация матки;
осмотр последа и оболочек;
осмотр шейки матки, родовых путей и наружных
половых органов;
показатели гемостазиограммы (прикроватный
тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество
тромбоцитов,
фибриноген,
протромбиновый
индекс
(ПТИ),
активированное
частичное
тромбопластиновое
время
(АЧТВ),
продукты
деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) - D димер);
УЗИ органов малого таза с оценкой состояния
полости матки и наличия свободной жидкости в
брюшной полости.

51.  Стратификация риска послеродовых кровотечений

Стратификация риска послеродовых
кровотечений
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
Одноплодная
беременность
Многоплодная
беременность
Предлежание, плотное
прикрепление или врастание
плаценты
<4 родов в анамнезе
>4 родов в анамнезе
Гематокрит <30
Неоперированная матка
КС или операция на
матке в анамнезе
Кровотечение при
госпитализации
Отсутствие
Миома матки больших
послеродовых
размеров
кровотечений в анамнезе
Установленный дефект системы
свертывания крови
Хориоамнионит
Послеродовое кровотечение в
анамнезе
Введение сульфата
магния
Нарушение гемодинамики
(тахикардия, гипотония)
Родовозбуждение или
родостимуляция
окситоцином

52. Лабораторная диагностика

53. «Прикроватный тест» (модификация метода Ли-Уайта)

- 2 мл венозной крови в сухую, чистую, прозрачную
стеклянную лабораторную пробирку;
согреть в руке до температуры тела;
через 4 минуты медленно наклонить пробирку и
посмотреть, образовался ли сгусток.
Затем наклонять каждую минуту, пока кровь не
свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх
дном;
замедленное образования сгустка (более 7 минут) или
образование
мягкого
сгустка,
который
легко
разрушается,
дает
основание
заподозрить
коагулопатию!

54. Лабораторная диагностика

55.  Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени
тяжести кровопотери
Визуальное определение(недооценивает
её на 30%).
Гравиметрический метод - прямой сбор
крови
в
градуированные
емкости
совместно со взвешиванием пропитанных
кровью салфеток и операционного белья
(эффективность
гравиметрического
метода 80–90%),
Если нет возможности собрать кровь в
градуированные
емкости
следует
ориентироваться
на
клинические
симптомы и состояние пациентки.

56. Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Примечание.
Основано на объёме крови 100 мл/кг у беременных
(у беременных с ожирением может быть выше).
При преэклампсии ОЦК снижается на 30-40% и
составляет 70 мл/кг.

57. Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (ЧСС/АД сист.).

NB! ШИ не информативен у больных с гипертензивным синдромом!

58. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

I этап - до 10 мин
Манипуляции:
- внутривенный катетер ≥ 16G
№2;
- кислород;
- мониторинг жизненных
функций (АД, пульс,
сатурация, дыхание, диурез);
- катетеризация мочевого
пузыря,
-согревание пациентки, в/в
подогретые кристаллоиды
(до 35-38 С°),
-внутривенное медленное
введение транексамовой
кислоты 15 мг/кг,
-утеротоническая терапия.
Определение
причины:
-гипо- и атония матки
(tonus);
- задержка частей
плаценты или сгустков
(tissue);
- травмы родовых
путей, разрыв матки
(trauma);
- нарушение
свертывающей
системы (thrombin).
Исследования:
- клинический анализ
крови;
- гемостазиограмма;
- определение группы
крови и
индивидуальной
совместимости;
- «Прикроватный тест»
(метод Ли-Уайта).
Порядок оповещения: Вызывать дополнительную 2-ю акушерку, второго акушера/хирурга,
трансфузиолога, анестезиолога, м/с анестезиста, врача лаборанта, дополнительного члена дежурной
бригады. При массивном кровотечении – информировать администрацию. Развернуть операционную
(10 минут). Врач на доставку, подготовку и переливание СЗП, эритроцитарной массы.

59. Алгоритм действий при ПК

Врач
1 акушерка
2 акушерка
- Быстрая капельная инфузия - Установить второй в/в
- Вызвать помощь
кристалоидного р-ра
катетер (14-16G)
(ответственный
(анатомо-терапевтическо- Забор анализов
дежурный, вторая
акушерка, анестезиолог, химическая классификация (клинический анализ крови,
(АТХ): Растворы, влияющие коагулограмма, Ли- Уайт;
трансфузиолог)
на водно- электролитный
фенотип - если не взят ранее)
- Информировать
баланс) по ранее
- В/в введение транексамовой
главного врача,
установленному катетеру
кислоты** 15мг/кг (обычно
пациента и ее партнера - Кислородная маска
1000мг)
- Инфузия
- Определение причины пациентке
- Ассистирование врачу при сбалансированных
и остановка
остановке кровотечения
кристаллоидных растворов
кровотечения
(зеркала, шовный материал, (АТХ: Растворы, влияющие
- При тяжёлой
катетер маточный
на водно- электролитный
кровопотере – заказать баллонный)
баланс) по второму катетеру
компоненты крови для - Катетеризация мочевого
- Мониторирование АД,
трансфузии.
пузыря,
пульс, дыхание, диурез,
Согревание пациентки и
величина кровопотери, Sp O2
оценка объема кровопотери - Ассистирование врачу и 1
(гравиметрический метод).
акушерке.

60. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Меры по остановке кровотечения:
- Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание
разрывов мягких родовых путей при их наличии;
- Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии;
- Ручное исследование послеродовой матки, удаление
остатков плацентарной ткани и сгустков;
- Наружный массаж матки;
- Бимануальная компрессия матки;
- Компрессия аорты;
NB!!! Манипуляции 1 этапа проводятся одновременно!

61. Бимануальная компрессия

62. Сдавливание аорты

63.

Последовательность мероприятий при
кровотечении в раннем послеродовом периоде
Продолжить
инфузионно-трансфузионную
терапию в соответствии с объемом кровопотери,
оценкой
состояния
пациентки,
результатами
лабораторного обследования;
Продолжить введение утеротоников (окситоцин);
Продолжить введение препаратов, повышающих
свертываемость
крови,
при
подтвержденной
гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении;
Проводить согревание пациентки и поддерживать
нормотермию.
Управляемую баллонную тампонаду матки –
вмешательство первой линии для большинства
женщин, у которых гипотония матки является
единственной или главной причиной кровотечения.

64. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

65. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)
До 1000
10001500
15002100
2100 и более
Кровопотеря % ОЦК
До 15 %
15-25%
25-35
35 и более
Кровопотеря % массы
тела
Кристаллоиды (мл)
До 1,5
1,5-2,5
2,5-3,5
3,5 и более
200% V
кровопотери
2000
2000
2000
Коллоиды (мл)
500-1000
10001500
1500 мл за 24
часа
Свежезамороженная
плазма (мл/кг)
15-30
МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и
более раз,
фибриноген < 1г/л,
продолжающееся кровотечение

66.

Эритроциты (мл)
при Hb < 70 г/л
при угрожающих жизни
кровотечениях*
Тромбоциты
1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2
дозы тромбоконцентрата
Если уровень тромбоцитов < и
клинические признаки кровотечения
Криопреципитат
1 доза на 10 кг м.т.
Если фибриноген < 1г/л
15 мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5
мг/кг/ч
90 мкг/кг
Условия для эффективности: тромбоциты
> , фибриноген > 0,5 г/л, рН > 7,2
Транексамовая кислота
Активированный VII фактор
свертывания
Протромплекс 600 (Протромбиновый
комплекс (ПТК))
При остром кровотечении 50 МЕ/кг
Только при дефиците факторов ПТК

67. Факторы гемостаза

Рекомбинантный
VIIa
фактор свертывания крови.
Препарат
вводят
в/в
струйно.
1 доза составляет 90 мкг/кг
массы тела.
Препарат следует вводить
каждые
2-3
часа
до
достижения гемостаза.

68. Факторы гемостаза

Протромплекс 600
- фактор свертывания крови II 600 МЕ
- фактор свертывания крови VII
500 МЕ
- фактор свертывания крови IX
600 МЕ
- фактор свертывания крови X 600 МЕ
протеин С человеческий (в виде белка,
содержащегося в плазме 300-750 мг/фл.)
не менее 400 МЕ
гепарин натрия (не более 0.5 МЕ/фактора IX)
антитромбин III (от 15) до 30 МЕ

69. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

I этап - до 10 мин
Манипуляции:
- внутривенный катетер
≥ 16G №2;
- кислород;
- мониторинг жизненных
функций (АД, пульс,
сатурация, дыхание, диурез);
- катетеризация мочевого
пузыря,
-согревание пациентки, в/в
подогретые кристаллоиды
(до 35-40 С°),
-внутривенное медленное
введение транексамовой
кислоты 15 мг/кг, при
продолжающемся
кровотечении - до 4000 мг
(повторная доза вводится
через 6-8 часов),
-утеротоническая терапия.
Определение
причины:
-гипо- и атония матки
(tonus);
- задержка частей
плаценты или сгустков
(tissue);
- травмы родовых
путей, разрыв матки
(trauma);
- нарушение
свертывающей
системы (thrombin).
Исследования:
- клинический анализ
крови;
- гемостазиограмма;
- определение группы
крови и
индивидуальной
совместимости;
- «Прикроватный тест»
(метод Ли-Уайта).
Порядок оповещения: Вызывать дополнительную 2-ю акушерку, второго акушера/хирурга,
трансфузиолога, анестезиолога, м/с анестезиста, врача лаборанта, дополнительного члена дежурной
бригады. При массивном кровотечении – информировать администрацию. Развернуть операционную

70. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

1.
II этап - 10-20 мин
. Маточный баллон Жуковского Маточный и влагалищный модули
Мероприятия:
- инфузионно-трансфузионная
- баллонная тампонада матки; терапия;
- CELL SAVER 5 (система для
очистки и аутотрансфузии
крови).

71. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Если эффект от утеротонической терапии при
ПК отсутствует, необходимо установить катетер
маточный баллонный – вмешательство 1-й линии
для большинства женщин, у которых гипотония
матки является единственной или главной
причиной кровотечения.
Схема применения маточного баллона Маточный баллон Жуковского (маточный
и влагалищный модули

72. Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

III этап
более 1000 мл и/или клиника шока
пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все
дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной!!!
Компрессионные
швы на матку.
Лапаротомия с
перевязкой маточных
или внутренних
подвздошных
артерий.
Ангиографическая
эмболизация.
Гистерэктомия
- Инфузионно-трансфузионная терапия
- CELL SAVER 5 (система для очистки и аутотрансфузии крови)

73. Аппарат Haemonetics Cell Saver 5+ (Аутотрансфузия крови)

Теряемая во время операции кровь
собирается
отсосом,
затем
смешивается с антикоагулянтом и
поступает
в
резервуар,
где
отфильтровываются мелкие кусочки
тканей,
сгустки
крови
и
другие
макроструктуры.

74. Хирургический гемостаз

Цель компрессионных швов - механически сжать
матку, уменьшить поверхность плацентарной
площадки, воздействовать непосредственно на
место кровотечения.

75. Хирургический гемостаз

Шов на матке, предложенный̆ C. B-Lynch.
Множественный̆ квадратный шов

76. Хирургический гемостаз

77. Хирургический гемостаз

Перевязка магистральных сосудов матки

78. Хирургический гемостаз

Эндоваскулярная эмболизация
маточных артерий

79. Алгоритм действий при позднем/вторичном послеродовом кровотечении

• Провести
микробиологическую
оценку
влагалищных цервикальных выделений и, в
случае подозрения на эндометрит, назначить
антибактериальную терапию.
• Выполнить УЗИ органов малого таза для
исключения остатков плацентарной ткани в
матке.
• Провести гистероскопию и/или хирургическое
удаление остатков плацентарной ткани.
• При выявлении послеродового эндометрита
дальнейшее лечение проводить согласно
клиническим рекомендациям «Септические
осложнения в акушерстве».

80. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Определение Критерии
Тактика
0,5% массы тела
-Активное ведение
третьего периода родов
- введение окситоцина
-Антифибринолитики
при высокой степени
риска
Патологичес- При родах >500
кая
При КС > 1000мл
-Инфузионнотрансфузионная
терапия
-Компоненты крови
только по строгим
показаниям
-Антифибринолитики
Допустимая

81. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Определение
Критерии
Тактика
-Оперативное лечение
-Инфузионно-трансфузионная
терапия
-Компоненты крови
25-30% ОЦК
применяются в обязательном
>150 мл/мин
порядке (протокол массивной
Критическая > 50% ОЦК за 3
трансфузии)
часа
-Факторы свертывания и их
> 1500-2000 мл
концентраты
-Аппаратная реинфузия крови
-Антифибринолитики
-ИВЛ

82. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

83. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Изменение
Значение
показателей
Гемоглобин
Коррекция
Транспорт
кислорода,
Эритроциты
устранение
гемодилюции
Целевое
значение
Более 70 г/л
Основной
Тромбоциты
компонент
менее 50*109/л
тромба
Тромбомасса,
Более
Тромбоконцент
50*109/л
рат
Основной
Фибриноген
компонент
менее 1,0 г/л
тромба
Концентрат
Более 1,0 г/л
фибриногена,
Оптимально
криопреципита
более 2,0 г/л
т, СЗП

84. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Изменение
показателей
Значение
Коррекция
Целевое
значение
Снижение
уровня
АЧТВ в 1,5 раза факторов
и больше от
внутреннего
нормы
пути BKB
действие
гепарина
СЗП, концентрат
протромбинового
комплекса*, фактор
VII** , Инактивация Норма
гепарина
протамина
сульфатом
Снижение
уровня
МНО более 1,5
факторов
внешнего пути
СЗП, концентрат
протромбинового
Не более 1,3
комплекса*, фактор
VII**
СЗП, концентрат
Или действие
протромбинового
АВК (Варфарин)
комплекса*
Не более 1,3

85. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Изменение
показателей
Значение
Коррекция
Целевое
значение
Дефицит
Все имеющиеся
тромбоцитов
компоненты крови
и/или факторов
или антидоты в
Нормо- или
Гипокоагуляция свертывания
зависимости от
гиперкоагуляна ТЭГ
крови.
причины.
ция
Действие
Антифибринолитик
дезагрегантов или
и
антикоагулянтов
Дефицит
Все имеющиеся
тромбоцитов
компоненты крови
и/или факторов
или антидоты в
Прекращение
Диффузная
свертывания
зависимости от
кровоточивоскровоточивость
крови. Действие причины.
ти
дезагрегантов или Антифибринолитик
антикоагулянтов и

86. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Мнемоническое «Правило тридцати» - ранняя диагностика
массивного кровотечения.
объем кровопотери 25-30%, шок средней степени тяжести;
ЧСС возрастает > на 30 уд/мин.; - ЧДД > 30/мин;
систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;
выделение мочи ≤ 30 мл/час;
снижение гематокрита ≤ 30%.
При положительной оценке - интенсивная терапия согласно
«Правилу четырех»:
4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая
кислота;
+4 лечебные дозы СЗП;
+10 лечебных доз криопреципитата;
+рекомбинантный фактор VIIа (при неэффективности
других методов терапии).

87. Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение III периода родов;
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого
диаметра (16-18G) в конце I периода родов у женщин из
группы высокого риска по развитию кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с
исходными нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом
профилактики и лечения акушерских кровотечений,
особенно
у
беременных
из
группы
риска
по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное
родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является
эффективным способом восстановления глобулярного
объема при операции кесарева сечения.

88. Профилактика послеродовых кровотечений

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время
беременности:
Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии.
Планирование родоразрешения беременных с высоким риском
кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады.
Меры по профилактике послеродового кровотечения во время
родов:
Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр
не менее 16G).
Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения
ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет
сомнений по поводу целостности пуповины.
Введение окситоцина после рождения плода: внутримышечно 2
мл (10 МЕ) в боковую поверхность бедра или внутривенно
медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл
физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час.

89. Профилактика послеродовых кровотечений при PVN

Меры
по
профилактике
послеродового
кровотечения во время родов:
Контролируемые
тракции
за
пуповину
для
предупреждения задержки отделившегося последа
в полости матки (при наличии подготовленных
специалистов), или применение наружных методов
выделения последа.
Внутривенное введение транексамовой кислоты 0,51,0 г женщинам с высоким риском кровотечения.
Введение утеротоников всем женщинам в 3-м
периоде родов
Оценка тонуса матки после родов.

90. Профилактика послеродовых кровотечений при КС

Меры по профилактике послеродового кровотечения при
кесаревом сечении:
Введение окситоцина 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в
течение 1-2 мин) после рождения плода,
или окситоцин раствора 1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического
раствора внутривенно, используя дозатор, со скоростью 16,2
мл/час (27 мМЕ/мин) после рождения плода, возможно с
помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл
физиологического раствора),
или карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода
внутривенно медленно в течение 1 минуты.
Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5-1,0 г в
дополнение к окситоцину для снижения объема кровопотери.
Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину.
Использование маточной или комбинированной маточновлагалищной тампонады - в группе риска послеродовых
кровотечений.

91. Критерии эффективности терапии при послеродовом кровотечении

Постгеморрагический период
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной
терапии критерии положительного эффекта при массивной
кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 34 ч:
отсутствует геморрагический синдром любой локализации,
характера и интенсивности;
АД сист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;
уровень гемоглобина более 70 г/л;
отсутствуют
клинические
и лабораторные
признаки
коагулопатии;
темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;
сатурация смешанной венозной крови более 70%;
восстанавливается сознание и адекватное спонтанное
дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие
3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная
гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо
исключить продолжающееся кровотечение - повторный
осмотр,
УЗИ
брюшной
полости,
забрюшинного
пространства, органов малого таза.

92. Заключение

• Послеродовые
кровотечения –
мультидисциплинарная
проблема и организация работы при их возникновении
(внедрение
и
контроль
стандартных
протоколов
профилактики, лечения и перевода пациенток, проведение
симуляционных тренингов для медицинских работников,
мониторинг применения утеротоников для профилактики ПК) первоочередная задача в учреждениях родовспоможения.
• Своевременная профилактика ПК - выделение групп риска,
четкая маршрутизация и выполнение медикаментозного
протокола, адекватный учет кровопотери и применение
новых методик терапии (активное ведение послеродового
периода, аутогемотрансфузия, введение маточных и
вагинальных баллонов, органосохраняющие операции), а
также корректное восполнение кровопотери – те позиции,
воздействие на которые является реальным способом
снижения частоты ПК, МАК и трагических исходов.

93. Благодарю за внимание!