Лекция по артериальной гипертензии

1. Артериальная гипертензия, вопросы классификации, диагностики и лечения

АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ, ВОПРОСЫ
КЛАССИФИКАЦИИ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

2.

Рекомендации
по АГ
ВОЗ и международного
общества по изучению АГ (1999г.)
Седьмой отчет Совместной национальной комиссии
США по предупреждению, выявлению, оценке и
лечению высокого АД (2003г.)
Рекомендации
по диагностике и лечению АГ
Европейского общества
по АГ и Европейского
общества кардиологов (2003г.)
Новые Российские рекомендации по профилактике,
диагностике и лечению АГ (2004г.)

3.

АГ
- хронически протекающее
заболевание,
основным
проявлением которого является
синдром АГ, не связанный с
наличием
патологических
процессов, при которых повышение
АД
обусловлено
известными
причинами (САД).

4.

АГ - состояние, при котором
АДС - 140 мм рт. ст. или
выше и/или
АДД
- 90 мм. рт. ст. или
выше
у лиц, которые не получают
антигипертензивную терапию.

5.

Снижение
ДАД
ниже
исходных 90-105 и САД ниже
140-180 мм рт.ст. приводит к :
-уменьшению риска инсульта
мозга на 35-40%
-ишемической болезни сердца
на 15-20%.

6. Объединенный национальный комитет США по диагностике и лечению АГ (2003)

ОБЪЕДИНЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
КОМИТЕТ США ПО ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ АГ (2003)
Даже у нормотоников целесообразно снижение АД
до 115 и 70 мм.рт.ст при наличии других значимых
ФР.
С уровня 115 И 70 мм.рт.ст. начинается линейный
рост числа осложнений в зависимости от величины
АД.

7.

Субоптимальное
САД ( >115 мм.рт.ст.) -
риска смерти №1.
Субоптимальное
САД
причина
цереброваскулярных заболеваний
Субоптимальное САД – причина 49% КБС.
фактор
62%

8. Задачи диагностики:

ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ:
определение стабильности повышения АД и его степени;
исключение САГ или идентификация ее формы;
выявление
факторов риска, АКС, определение группы
риска
определение наличия поражений "органов-мишеней" и
оценка их тяжести.

9. Правила измерения артериального давления:

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ:
1. Положение больного
Удобная поза (сидя); рука на
столе.
Манжета
накладывается на
плечо на уровне сердца,
нижний край ее на 2 см выше
локтевого сгиба.

10.

2. Обстоятельства
Исключается
употребление
кофе и крепкого чая в течение
1 часа перед исследованием.
Не курить 30 минут.
Исключается
применение
симпатомиметиков
(в
т.ч.
назальные и глазные капли).

11.

В покое после 5-минутного
отдыха (если предшествовала
значительная физическая или
эмоциональная
нагрузка,
период
отдыха
следует
продлить до 15-30 минут).

12.

3. Оснащение
Размер манжеты (резиновая
часть должна быть не менее
2/3 длины предплечья и не
менее 3/4 окружности руки).

13.

4.Кратность измерения
Не < 2-х измерений с интервалом
не < 1 мин.
За конечное принимается среднее
из двух измерений.

14.

5.Собственно измерение
АД измеряется с точностью до
2-х мм рт. ст.
Снижать давление в манжете
на 2-3 мм рт.ст. в секунду.

15.

Если тоны очень слабы - поднять
руку и выполнить несколько
сжимающих движений кистью.

16.

При
первичном
осмотре
измерить
давление на обеих руках.
У больных >65 лет, при сахарном диабете
и при
антигипертензивной терапии
измерение АД стоя через 2 минуты.
У пожилых необходимо исключение
псевдогипертонии (прием Ослера)

17.

У
лиц моложе 30 лет измерять
давление на ногах

18. Показания к суточному мониторированию АД:

ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОМУ
МОНИТОРИРОВАНИЮ АД:
необычные
колебания АД во время одного или
нескольких визитов;
подозрение на "гипертонию белого халата"" у больных с
низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
симптомы, которые позволяют заподозрить наличие
гипотонических эпизодов;
артериальная гипертония, резистентная к проводимому
медикаментозному лечению.

19. Анализ показателей СМАД

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМАД
Средние
показатели - средние значения САД и
ДАД за сутки, а также отдельно для дневного и
ночного времени.
Количественная
оценка
величины
«нагрузки
давлением»- показатели индекса времени (процент
измерений с повышенным уровнем АД) и индекс
площади (площадь фигуры, ограниченной кривой
повышенного и линией нормального АД).

20.

Показатели
суточного ритма АД - по степени
ночного снижения АД или по суточному индексу.
Кратковременная
вариабельность
артериального АД определяется по величине
стандартного отклонения от средней величины,
рассчитанной автоматически.
Утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.

21. Диагностика АГ:

ДИАГНОСТИКА АГ:
Первый этап - обязательные
исследования:
выявление основных факторов риска;
оценка поражения органов-мишеней;
диагностика АКС, влияющих на риск
осложнений;
рутинные
методы
диагностики
вторичных
АГ
Второй этап - исследования для уточнения формы
симптоматической АГ.

22. 1. Расспрос

1. РАССПРОС
Возраст, пол (мужчины старше 55 лет, женщины
старше 65 лет).
Курение.
Семейный анамнез ССЗ и СД в возрасте менее
55 у мужчин, 65 лет у женщин.
Употребление алкоголя, особенности питания
Малоподвижный образ жизни.
Социально-экономический статус.
Психосоциальные особенности.

23.

Степень
повышения
АД,
продолжительность,
эффективность проводимой терапии.
Наличие признаков САГ:
Начало в возрасте до 20 лет и старше 65 лет.
Повышение АД более 180 и 110 м.рт.ст.
Резистентность к проводимой терапии
Семейный анамнез заболеваний почек (поликистоз)
Заболевания почек, инфекции мочевых путей, гематурия
(ренопаренхиматозные АГ)
Прием препаратов (оральные контрацептивы, НПВС,
ГКС, симпатомиметики для местного применения,
циклоспорин, эритропоэтин, кокаин и др.)

24.

Эпизоды
повышения
АД,
сопровождающиеся
потливостью, сердцебиением,
головной болью,
тревогой (феохромоцитома);
эпизоды
мышечной
слабости
и
тетании
(альдостеронизм).

25.

Клинические проявления со стороны органов-
мишеней:
Мозг и глаза: транзиторные ишемические атаки,
головокружение, нарушение
чувствительности и
двигательных функций, нарушение зрения
Сердца:
наличие ангинозных болей, симптомов
ХСН(одышка, отеки, сердцебиение).
Почек: никтурия, полиурия, жажда.
Периферических артерий: холодные конечности,
перемежающаяся хромота.

26.

наличие в анамнезе
подагры и др.
сахарного диабета,
БА,

27. 2. Объективное исследование

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Измерение роста и веса с вычислением ИМТ (вес в
килограммах, деленный на квадрат роста в метрах) Идеальная масса тела - ИМТ - 18,5-24,9кг/м2; ОТ у
женщин <89 см, у мужчин <102 см
Повышенная – 25-29,9кг/м2
Ожирение 1 степени – 30-34,9кг/м2
Ожирение 2 степени – 35-39,9кг/м2
Ожирение 3 степени – 40 и более.
ОТ у женщин >88 см, у мужчин >102 см - признак
абдоминального ожирения.
оценка
состояния
сердечно-сосудистой
системы:
размеры сердца, наличие патологических шумов,
проявлений
НК,
выявление
пульса
на

28. Объективные признаки поражения органов мишеней

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ
ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ
Шумы на артериях шеи.
Изменения на глазном дне и выявление ретинопатии
3-4 класса.
Гипертрофия и дилатация сердца, признаки ХСН
(набухание шейных вен, отеки, влажные хрипы в
легких).
Характеристика пульса на периферических артериях,
холодные конечности, трофические нарушения.

29. Объективные симптомы САГ

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ САГ
Признаки синдрома Кушинга.
Кожные признаки нейрофиброматоза – пятна цвета
«кофе с молоком» (феохромоцитома).
Шумы
в
проекции
почечных
артерий
(реноваскулярная гипертония).
Шумы в прекардиальной области (коарктация и др.
заболевания аорты).

30. 3. Лабораторные и инструментальные исследования

3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови и мочи.
Глюкоза натощак (при наличии ожирения или
гипергликемии натощак постпрандиальные уровни
или нагрузочные пробы)
Общий холестерин, ХСЛВП, ХЛНП, триглицериды.
Креатинин, калий, мочевая кислота.
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости.

31. Интерпретация результатов исследований

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК – повышение гемоглобина и гематокрита –
возможно эритремия.

32.

При уровне глюкозы
натощак в капиллярной крови
>6 ммоль/л – глюкозотолерантный тест.
Диагностируется сахарный диабет:
При
уровне глюкозы в плазме крови >6,9 ммоль/л
или в капиллярной крови >6 ммоль/л
или >11 ммоль/л через 2 часа после нагрузки 75 г
глюкозы

33. ВГН – высокая гликемия натощак

ВГН – ВЫСОКАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
натощак – 6,1-6,9 ммоль/л,
через 2 часа
после приема 75 г глюкозы per os < 7,8
ммоль/л
рекомендуется
активность
диета
и
физическая

34. НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

НТГ – НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К
ГЛЮКОЗЕ
натощак – 6,1-6,9 ммоль/л,
через 2 часа
после приема 75 г глюкозы per os 7,8-
11,0ммоль/л
рекомендуется
диета
и
физическая
активность+глюкобай (при нормализации
только постпрандиальной + метформин)

35.

Общий холестерин в норме <5 ммоль/л, ХПНП < 3
ммоль/л.
При КБС и СД в норме - <4,5 ммоль/л, ХПНП < 2,5
ммоль/л.

36.

Повышенный
уровень креатинина
- возможен
ренальный генез
Спонтанная
гипокалиемия
–
первичный
гиперальдостеронизм.
Увеличение уровня мочевой кислоты свыше 416
мкмоль/л - нефросклероз, возможно на фоне АГ.

37.

ОАМ – протеинурия, микрогематурия – ренальный
генез. Лейкоцитурия - инфекция мочевых путей.
ЭКГ
- признаки ГЛЖ (Sv1 +Rv5/6 >38мм.), наличие
признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и
проводимости.

38. Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ.

ВТОРОЙ ЭТАП ПРЕДПОЛАГАЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ФОРМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ
АГ.

39. 1. Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Форма АГ
Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ
Инфузионная ренография
Сцинтиография почек
Допплеровское исследование
кровотока в почечных сосудах
Аортография
Раздельное определение ренина
при катетеризации почечных вен
Гломерулонефрит
Проба Реберга, суточная потеря
белка
Биопсия почки

40.

Хронический пиелонефрит
Эндокринные
Первичный
гиперальдостеронизм (синдром
Конна)
Инфузионная урография
Посевы мочи
Пробы с гипотиазидом и
верошпироном
Определение уровня
альдостерона и активности
ренина плазмы
Компьютерная томография
надпочечников, МРТ

41.

Синдром или болезнь Кушинга
Определение уровня кортизола
в крови
Определение уровня экскреции
оксикортикостероидов с мочой
Проба с дексаметаоном
Визуализация надпочечников
и гипофиза (УЗИ, компьютерная
томография, МРТ)
Феохромоцитома и другие
хромафинные опухоли
Определение уровня
катехоламинов и их
метаболитов в крови и в моче
(суточный метанефрин и
норметанефрин мочи )
Визуализация опухоли (КТ,
УЗИ, сцинциграфия, МРТ)

42.

Заболевания
щитовидной железы
Определение уровня
тиреоидных гормонов,
ТТГ

43.

Гемодинамические АГ
Коарктация аорты
Недостаточность аортальных
клапанов
Допплеровское ультразвуковое
исследование магистральных
сосудов, аортография
КТ-ангиография
ЭХОКГ
Синдром нарушения дыхания во Полисомнография
сне

44. Рекомендуемые исследования при АГ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АГ
ЭхоКГ
–
наличие
порока,
систолической
и
диастолической дисфункции миокарда, гипертрофии
миокарда.
УЗИ сонных и бедренных артерий – наличие
бляшек,
определение толщины интимы-медии
(в
норме не более 0,9мм).
СРБ (прогностически значимо увеличение свыше 1
мг/дл)
Определение микроальбуминурии.
Нагрузочные пробы (для исключения КБС).

45.

46.

Заметно увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ,
умеренное увеличение полости ЛЖ.
RVW — передняя стенка ПЖ;
IVS — межжелудочковая перегородка;
PW — задняя стенка ЛЖ

47. Индекс массы миокарда ЛЖ

ИНДЕКС МАССЫ МИОКАРДА ЛЖ
отношение ММЛЖ к площади поверхности тела В
норме:
до 94 г/м2 у женщин,
до 125 г/м2 у мужчин.

48. Оценка микроальбуминурии

ОЦЕНКА МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ
Однокр.
мочеиспускание
Соотношение
Альбумин/креат
инин мг/г
<30
Суточный
сбор мочи
Мг/сут
Временный
сбор мочи
Мг/мин
ОЦЕНКА
<30
<20
Норма
30-299
30-299
20-200
Микроальбу
минурия
>=300
>=300
>=200
Макроальбу
минурия

49. Классификация АГ

1. Определение степени АГ
Категория
Оптимальное
АДс
(мм рт. ст.)
<120
АДд
(мм. рт. ст.)
<80
Нормальное
<130
<85
Высокое нормальное
130-139
85-89
АГ 1 степени
140-159
90-99
АГ 2 степени
160-179
100-109
АГ 3 степени
>180
>110
Изолированная
>140
систолическая гипертензия
<90

50. 2. Определение группы риска Критерии стратификации риска

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ РИСКА
КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА

51.

Факторы риска
ПОМ
АКС
Основные
М.>55; Ж. > 65 лет
Курение
Дислипидемия
ОХС>6,5 ммоль/л (>250
мг/дл)
или
ХС
ЛПНП>4,0
ммоль/л
(>155 мг/дл) или ХС
ЛПВП<1,0 ммоль/л (40
мг/дл) для м., и <1,2
ммоль/л (48 мг/дл) для
ж.
Семейный
анамнез
ранних ссз. (у ж <65
лет, у мужчин < 55 лет)
АО ожирение (ОТ талии
102 см для м, или 88
см
для
ж.)
СРБ
(>1
мг/дл)
Дополнительные ФР
НТГ Малоподвижный
образ
жизни
Повышение фибр.
ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова–
Лайона >38 мм; Корнелльское
произведение
>2440 мм ´ мс; ЭхоКГ:
ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин
и >110 г/м2 для женщин
УЗ-признаки
утолщения
стенки артерии (толщина слоя
интима-медия сонной артерии
>
0,9
мм)
или
атеросклеротические бляшки.
Повышение
креатинина:
115–133 мкмоль/л (1,3–1,5
мг/дл) для мужчин или 107–
124
мкмоль/л
(1,2–1,4 мг/дл) для женщин
Микроальбуминурия:
30–300 мг/сут; отношение
альбумин/креатинин в моче
22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для
мужчин и 31 мг/г (3,5
мг/ммоль) для женщин
ЦВЗ:
Ишемический
инсульт
Геморрагический
инсульт
Преходящее
НМК
Заболевание
сердца
Инфаркт
миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
ХСН
Заболевание
почек
Диабетическая
нефропатия
ПН (креатинин >133 мкмоль/л
(>5 мг/дл) для мужчин или
>124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для
женщин Протеинурия (>300
мг/сут)
Заболевание периферических
арт.
Рассл.
аневризма
аорты
Симптомное
поражение
периф.арт.
Ретинопатия: Кровоизлияния
или экссудаты, отек соска зр.

52.

Сахарный
диабет
Уровень глюкозы в крови натощак более 7 ммоль/л (126
мг/дл)
Уровень глюкозы в крови после еды или через 2 ч после
приема 75 г глюкозы более 11 ммоль/л (198 мг/дл)

53. Наследственная предрасположенность

НАСЛЕДСТВЕННАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
Необходимо измерять АД
возраста
регулярно с детского

54. Распределение АГ по степени риска

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АГ ПО СТЕПЕНИ РИСКА
Факторы
риска,
ПОМ или высокое
нормальное
АКС
130–139/85–89
АГ
1-й АГ
2-й АГ
3-й
степени 140– степени 160– степени
159/90–99
179/100–109
180/110
Нет
Незначимый
риск
Низкий риск
Умеренный
риск
Высокий
риск
1–2
Низкий риск
Умеренный
риск
Умеренный
риск
Очень
высокий
риск
Высокий риск
Высокий риск
Очень
высокий
риск
АКС или СД Очень высокий Очень
риск
высокий риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий
риск
3 или ПОМ Высокий риск
Категория АД, мм рт. ст.

55. Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

УРОВНИ РИСКА (РИСК ИНСУЛЬТА ИЛИ ИНФАРКТА
МИОКАРДА В БЛИЖАЙШИЕ 10 ЛЕТ):
Низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше

56. Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по АГ (США, 2003)

СЕДЬМОЙ ОТЧЕТ СОВМЕСТНОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ
КОМИССИИ ПО АГ
(США, 2003)
САД, мм.рт.ст
ДАД, мм.рт.ст.
Нормальное АД
<120
<80
Предгипертензия
120-139
80-89
Гипертензия 1-ой
степени
140-159
90-99
Гипертензия 2-ой
степени
>159
>99

57. Европейское общество кардиологов (2003)

ЕВРОПЕЙСКОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ
(2003)
Высокое нормальное АД
при наличии факторов риска -
гипертензия
Отказ от термина - «пограничная АГ»
В факторы риска - ожирение по абдоминальному типу
(МС), ХС ЛНП, ХС ЛПВП, СРБ.
Сахарный диабет - в отдельной группе ФР
Микроальбуминуриякритерий поражения органа
мишени (почки).
Генерализованное
или очаговое сужение артерий
сетчатки - исключено.
Протеинурия - АКС.
Креатининемия до 1.5 мг/дл-ПОМ, >АКС

58. 3. Определение стадии ГБ

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ГБ
I
стадия
Объективные проявления поражения органовмишеней отсутствуют.
П стадия Присутствует
как
минимум
один
из
нижеприведенных признаков
поражения органовмишеней:
Гипертрофия левого желудочка (по данным Rо исследования,
ЭКГ и ЭхоКГ)
Генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки.
Микроальбуминурия и/или незначительное
повышение
концентрация креатинина в плазме крови (0,105-0,176
ммоль/л).
Атеросклеротические изменения (бляшки) по данным
ультразвукового обследования или ангиографии (в сонных
артериях, аорте, в подвздошных и бедренных артериях).

59.

Ш стадия Кроме
перечисленных признаков поражения
органов-мишеней имеются и клинические проявления:
Сердце: Стенокардия, инфаркт миокарда, НК.
Мозг: Инсульт. Транзиторные нарушения мозгового
кровообращения. Энцефалопатия. Сосудистые деменции.
Сетчатка: Кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без
отека) зрительного нерва.
Почки: Креатинин плазмы крови более 133-124мкмоль/л.
Почечная недостаточность.
Сосуды: Расслаивающаяся аневризма аорты. Окклюзивные
поражения артерий.

60. Примеры диагностических заключений: (ДАГ1, 2000)

ПРИМЕРЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ:
(ДАГ1, 2000)
Артериальная гипертензия 2 степени,
высокий риск.
Атериальная гипертензия 3 степени, очень высокий
риск.
Артериальная гипертензия 1 степени, риск 1.

61. Примеры диагностических заключений: (ДАГ2, 2004)

ПРИМЕРЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ:
(ДАГ2, 2004)
ГБ
II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого
желудочка. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II
функционального класса (ФК). Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск
3 (высокий).
ГБ III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень
высокий).
ГБ I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
ИБС.
Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
(крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III
стадии. Степень 1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II
ФК. Риск 4 (очень высокий).

62. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
1. Цели терапии
достижение максимальной степени снижения
общего
риска
сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности:
воздействие на обратимые факторы риска:
курение, высокий уровень холестерина и
диабет;
лечение сопутствующих заболеваний;
коррекция повышенного АД

63. ЦЕЛЕВОЕ АД

Популяция
пациентов
Целевое АД
Сахарный диабет
<130/80 мм рт. ст.
Почечная
<130/80 мм рт. ст.
недостаточность
и
протеинурия
>1
г/сутки
Общая
популяция <140/90 мм рт. ст.
больных

64. 2. Общие принципы ведения больных

2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Группа высокого и очень высокого риска: немедленный
прием гипотензивных препаратов.
При необходимости
терапия по поводу других факторов риска и/или
сопутствующих заболеваний.
Группа среднего риска: начало медикаментозной терапии
индивидуально.
Группа низкого риска: длительное наблюдение за больным
(6-12 мес.) перед назначением гипотензивного средства.

65. 3. Мероприятия по изменению образа жизни позволяют:

3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ПОЗВОЛЯЮТ:
снизить АД;
уменьшить потребность в гипотензивных препаратах и
максимально повысить их эффективность;
благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
осуществить первичную профилактику АГ и снизить риск
сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне
популяций.

66. Немедикаментозные методы:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ:
Отказ от курения (снижение
риска в целом).
Достижение ИМТ < 25 кг/м2 ; (5-20 мм.рт.ст./10кг);
Ограничение алкоголя до 30 г/сут. у мужчин и до 20 г/сут у
женщин (2-4 мм.рт.ст);
Физическая активность по 30-40 минут не менее 4-х раз в
неделю (4-9 мм.рт.ст.);
Ограничение соли до 5 г/сутки (2-8 мм.рт.ст.);
Диета
богатая фруктами, овощами и обезжиренными
молочными
продуктами
при
сниженном
содержании
насыщенных жиров и жиров в целом ((8-14 мм.рт.ст.);

67. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени

С АГ 1-2 СТЕПЕНИ
Изменение образа жизни
Оценка уровня абсолютного риска
Средний
Очень
Мониторинг
Высокий
высокий
Низкий
АД и других
Начать
Мониторинг АД и других
Начать
факторов
факторов риска
медикам. медикам.
риска
В течение 6-12 месяцев
терапию терапию
В течение 3-6
месяцев
АДс 150 Адс<140 или
Адс 140 или
или
Адд<90
Ад 90
(пограничная)
АДд 95
Продолжать
Продолжить
Начать
мониторинг
лечение мониторинг

68. 4. Принципы лекарственной терапии.

4. ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ.
На начальном этапе наименьшая дозировка препарата
Если имеется хорошая реакция на низкую дозу препарата, но
контроль АД недостаточен увеличение дозы.

69. Выбор стартовой терапии для достижения ЦАД

ВЫБОР СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ
ДОСТИЖЕНИЯ ЦАД
Низкодозовая
монотерапия
Увеличение
дозы
Комбинированная
терапия
Два препарата в малых
дозах
Переход к
другому
препарату
Увеличение
дозы
Увеличение
дозы
Три препарата
в малых
дозах
Комбинация
3-х препаратов
в эффективных
дозах

70.

Комбинации низких и средних доз на начальных этапах
различных групп препаратов.
При неэффективности первого препарата добавление малой
дозы второго препарата, чем дальнейшее повышение
дозировки исходного.
Использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

71.

Полная замена одного класса препаратов на другой класс при
низком эффекте или плохой переносимости без увеличения
дозировки или добавления другого препарата.
Применение препаратов,
однократном приеме.
обеспечивающих эффект при

72. Современная стратегия выбора препарата при АГ

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА
ПРЕПАРАТА ПРИ АГ
Первая ступень -
монотерапия или комбинированная
низкодозовая терапия (нолипрел).
Вторая
ступень - комбинированная терапия в
стандартной дозе (нолипрел форте)

73.

Комбинировать антигипертензивные препараты с
препаратами, корригирующими другие факторы риска:
с дезагрегантами (у лиц
старше 50 лет при наличии
поражения органов мишеней при отсутствии склонности к
кровотечениям). Аспирин 75-100мг в день (кардиомагнил 75-100 мг) или тиклид 250 мг – 2раза в день или
клопидогрель (плавикс 75 мг в день).
гиполипидемическими
препаратами (статины при
дислпидемии, после ОКС).

74. Статины

СТАТИНЫ
Симвастатин
(зокор, симло -значительно уступает
оригиналу, вазилип, симгал, симвор)
Аторвастатин (липримар)
Суперстатины – питавастатин и розувастатин
(крестор)

75. 5. Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ВЫБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА
социально-экономический фактор;
наличие факторов риска у данного больного;
наличие
поражений
"органов-мишеней",
клинических
проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и
сахарного диабета;
наличие сопутствующих заболеваний.

76.

индивидуальные реакции больных на препараты различных
классов;
вероятность взаимодействия с препаратами, которые
пациент использует по другим поводам.

77. Применение основных классов антигипертензивных средств

ПРИМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
Класс
препаратов
Ситуации для
выбора
Диуретики
тиазидные
Пожилой
подагра
возраст
ИСАГ
ЗСН
Сочетание АГ с
остеопорозом
Диуретики
петлевые
Диуретики
(антагонисты
альдостерона)
Противопоказа Противопоказ
ния
ания
установленные возможные
ХПН
ЗСН
ЗСН
После ИМ
Почечная
недостаточность
Гиперкалемия
беременность

78.

Класс препаратов Ситуации
для выбора
Противопоказа
ния
установленные
Противопоказ
ания
возможные
БеттаСтенокардия
адреноблокаторы После ИМ
ХСН
(карведилол,
бисопролол,
метопролол
ретард)
Беременность
Тахиаритмии
БА
ХОБЛ
АВ-блокада 2-3
степени
Поражение
периферически
х артерий
НТГ
Спортсмены и
физически
активные
пациенты

79.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
АК
дигидропиридино
вые
Пожилые пациенты
ИСАГ
Стенокардия
Поражение
периферических
артерий
Атеросклероз
сонных артерий
Беременность
Противопо Противопоказа
казания
ния
установле возможные
нные
Тахиаритмии
ЗСН

80.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
Противопоказа
ния
установленные
АК (верапамил,
дилтиазем)
Стенокардия
Атеросклероз
сонных артерий
Суправентрикулярн
ая тахикардия
АВ-блокада 23степени
ЗСН
Противоп
оказания
возможн
ые

81.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
Противопоказ
ания
установленны
е
Ингибиторы АПФ
ЗСН
Дисфункция ЛЖ
После ИМ
Недиабетическая
нефропатия
Нефропатия при СД
1-го типа
протеинурия
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний
стеноз
почечных
артерий
Противопо
казания
возможны
е

82.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
Противопоказ
ания
установленны
е
АРА II
Нефропатия при СД
2-го типа
Диабетическая
микроальбуминурия
Протеинурия
ГЛЖ
ИАПФ
индуцированный
кашель
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний
стеноз
почечных
артерий
Противопо
казания
возможны
е

83.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
Противопока
зания
установленн
ые
Противопок
азания
возможные
Альфа-блокаторы
Доброкачественная
гиперплазия
предстательной
железы
Ортостатическ
ая гипотония
ЗСН

84.

Класс препаратов
Ситуации для
выбора
Агонисты
имидазолиновых
рецепторов
Метаболический
синдром
Ожирение
Нарушение
толерантности к
глюкозе
Гиперсимпатикотони
я, стрессиндуцированная АГ
Противопо Противопоказа
казания
ния
установле возможные
нные
АВ-блокада 2-3
степени
ХСН

85. Диуретики при АГ

ДИУРЕТИКИ ПРИ АГ
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
Первое поколение – гипотиазид (12,5-25 мг однократно в день)
Второе поколение тиазидоподобных диуретиков индапамид (индап – 2,5 мг 1
раз в день , арифон -1,25 мг 1 раз в день).
Третье поколение ретардные формы –арифон-ретард 1,5 мг 1 раз в день.
Петлевые диуретики (фуросемид)– при сопутствующей ПН или ЗСН.
Антагонисты альдостерона (верошпирон) – АГ+ХСН

86. Побочные эффекты диуретиков

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДИУРЕТИКОВ
Индапамид оказывает минимальное действие на содержание калия и
мочевой кислоты, практически не изменяется плазменная концентрация
глюкозы, не нарушается чувствительность периферических тканей к
инсулину.

87. Бетта-блокаторы

БЕТТА-БЛОКАТОРЫ
Неселективные пропранолол (анаприлин, обзидан)
надолол
карведилол
(дилатренд,
таллитон,
кориол)
лабетолол
и др.

88.

Селективные –
атенолол – не рекомендуется
эсмолол (бревиблок- для в/в инфузии,
ультракороткого действия)
метопролол
(эгилок,
корвитол,
беталок)
метопролол ретард (эгилок ретард)
бисопролол
(конкор, конкор КОР -2,5
мг)
небивалол (небилет)
бетаксолол (локрен) и др.

89. Фармакологические особенности различных ББ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
РАЗЛИЧНЫХ ББ
Препарат
Β1 -селективность Липофильность
Атенолол
+
-
Бисопролол
++
++
Бетаксолол
++
++
Карведилол
-
++
Метопролол
+
++
Небивалол
+++
++

90. Противопоказания:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
БА, ХОБ
заболевания периферических сосудов
атриовентрикулярные блокады
2–й и 3–й степени
синдром слабости синусового узла
синусовая брадикардия с ЧСС меньше 50 в мин.

91. Принципы назначения бетта-блокаторов:

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ БЕТТА-БЛОКАТОРОВ:
Начинать с минимальной дозы – (конкор 1,75 –2,5 мг,
метопролол – 12,5 мг, карведилол -3,75 мг) постепенно
повышая дозу через 2-3 дня до оптимальной.
Оптимальной считается доза, при которой ЧСС не более
55-60 в мин. в покое.
Контроль ЭКГ - РQ не более 0,24.
При необходимости отмены препарата помнить
о
возможности синдрома отмены и
отменять также
постепенно, как и назначали.

92. Побочные эффекты

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
более выражены у неселективных:
чувство усталости
ухудшение переносимости физической нагрузки
бессонница
появление кошмарных сновидений
нарушения эректильной функции (в 25% случаев при
приеме атенолола).
Конкор лишен таких побочных эффектов.

93. 3.ИАПФ

1- ое поколение – содержащие сульфгидрильную группу:
Каптоприл (капотен, тензиомин)
– золотой стандарт ИАПФ.
Идеальный препарат для купирования криза 2-го типа.
Зофеноприл (зокардис)-1-2 раза в сутки (высокая
липофильность, антиоксиданьный эффект),

94. 2-го поколения –содержащие карбоксильную группу:

2-ГО ПОКОЛЕНИЯ –СОДЕРЖАЩИЕ КАРБОКСИЛЬНУЮ
ГРУППУ:
Эналаприл
(ренитек, энам, энап, эднит, берлиприл, инворил,
энвас и др.).
Лизиноприл (диротон,даприл, лизир, привинил, синоприл)
Рамиприл (тритаце, хартил)
Периндоприл (престариум)
Цилазоприл (инхибейс)
Трандолаприл (гоптен)
Моэксприл (моэкс)
Спираприл (квадроприл)
Квинаприл (аккупро)

95. 3 поколение- содержащие фосфонильную группу

3 ПОКОЛЕНИЕ- СОДЕРЖАЩИЕ ФОСФОНИЛЬНУЮ
ГРУППУ
Фозиноприл (моноприл) –
отличительные особенности
почечный (54%) и печеночный (46%) пути выведения

96.

97.

98. ИАПФ с высокой тропностью к тканевой РААС

ИАПФ С ВЫСОКОЙ ТРОПНОСТЬЮ К ТКАНЕВОЙ
РААС
Периндоприлат
(престариум) – 2-8 мг в сутки
однократно
Квинаприлат (аккупро) – 5-40 мг в сутки
однократно или 2 раза в день
Рамиприл
Трандолаприл

99. Противопоказания к назначению ИАПФ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИАПФ
Гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных артерий или
стенозом артерии единственной почки, лейкопения,
тромбоцитопения, беременность, лактация,
повышенная чувствительность.

100. Правила назначения ИАПФ:

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИАПФ:
Начинать
с минимальной дозы с титрованием до
оптимальной (с 2,5 мг для эналаприла, престариум с 2 мг и
т.д.).
Эффект первой дозы выражен у ИАПФ, поэтому первую
дозу на ночь минимальную.
За 2 дня отменить диуретики – из-за эффекта гипотонии.
Ежемесячно контроль калия в крови.
При выраженном сухом кашле переходить на препараты с
менее выраженным таким эффектом или на ингибиторы
рецепторов АПФ.

101.

При совместном приеме с НПВС нивелируется эффект аспирина
при дозе более 100 мг.
Максимальный эффект достигается на 4 неделе лечения.

102. Антагонисты кальция

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Группы
I
поколение
II поколение
IIб
IIа
пролонгированные вазоселективны
е
III
поколение
Дигидропиридины
Амлодипин
Нифедипин
Фелодипин, (норваскSL,
адалат
SL,
Нифедипин
никардипин, нормодипин,
нифедипин
(коринфар, GITS,нифедип исрадипин,
стамло,
нимодипин, кардилопин,
кордафен) ин SR/GITSнитрендипин амловас
LEK
тенокс)
Бензодиазепины
Дилтиазем
Дилтиазем SR
Фенилалкиламины
Верапамил
(изоптин,
финоптин)
Верапамил SL,
Анипамил,
калан 120 мг,
галлопамил
изоптин 240 мг
Клентиазем

103.

Название
Фирменное
название
Суточные дозы,
мг в сутки
Кратность
приема в
сутки
Дигидропиридиновые производные
Нифедипин*
Коринфар
Кордафен
Кордипин
Кордафлекс
Адалат
Не рекомендуются
Нифедипин XL
(пролонгированные формы)
Адалат-ретард
Адалат SL
Нифедипин SS
Нифедипин GITS
Прокардиа XL
40–80
1
Нитрендипин
Байпресс
Унипресс
10–20
1
Амлодипин
Норваск
5–10
1
Фелодипин
Плендил
5–10
1
Исрадипин*
Ломир
Не рекомендуются для
Исрадипин ретард
Лацидипин
Лаципил
длтельной терапии
5
1
2–6
1

104.

Производные бензодиазепинов
Дилтиазем*
Дилтиазем
(пролонгированн
ые формы)
Дилзем
Кардил
180–360
3
Алтиазем РР
180–360
2
Кардил-ретард
240
1–2
Дилрен
300
1
240–360
3
Производные фенилалкиламинов
Верапамил*
Изоптин
Финоптин
Верапамил
(пролонгированн
ые формы)
Финоптин-ретард 240–360
1–2
Изоптин SR
1–2
240–480

105. Альфа-адреноблокаторы

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
-Доксазозин (кардура)
Празозин
Теразозин
В настоящее время
не используются

106. Ингибиторы рецепторов АТ

ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АТ
Лозартан (козаар)
Вальсартан (диован)
Ирбесартан (апровель)
Олмесартан (беникар)
Кандесартан
(кандесар)
Телмисартан (микардис, прайтор)
Эпросартан (теветен) - новое поколение

107. Кандесар

КАНДЕСАР
Высокая селективность в отношении рецепторов 2-го
типа
Отсутствие гипотонии первой дозы
8-16 мг – 1 раз в сутки

108.

109. Преимущества блокаторов AT1-рецепторов

ПРЕИМУЩЕСТВА БЛОКАТОРОВ AT1РЕЦЕПТОРОВ
переносимость

110. Преимущества эпросартана (теветен)

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭПРОСАРТАНА
(ТЕВЕТЕН)
специфичность действия- единственный препарат
из группы блокаторов АТ2 с двойным
механизмом действия:
блокада РАС
симпато-адреналовой системы

111. Преимущества эпросартана (теветен)

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭПРОСАРТАНА
(ТЕВЕТЕН)
Высокая селективность
Высокая эффективность
При
совместном
назначении
с
другими
лекарственными
препаратами
не
изменяется
фармакокинетика.

112.

113. Теветен

ТЕВЕТЕН
высокая антигипертензивная эффективность
превосходная
переносимость
сопоставиы с плацебо)
(побочные
эффекты
1 раз в сутки в дозе 600-800 мг
доза независимо от возраста, расы, пола
при разных формах артериальной гипертензии
не характерна
гипотония первой дозы

114. Противопоказания к назначению теветена

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
ТЕВЕТЕНА
Беременность
билатеральный стеноз почечных артерий
гиперкалиемия
индивидуальная непереносимость

115. Агонисты имидазолиновых рецепторов

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
новая генерации клонидиноподобных препаратов
центрального действия, обладающих высокой
селективностью в отношении I1-имидазолиновых
рецепторов.
Моксонидин ( физиотенз)
Рилменидин (гипериум)

116. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, II Национальный конгресс кардиологов, 2001 г

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ,
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ (ВНОК, II
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ,
2001 Г
В
группу
препаратов
первой
линии
антигипертензивной терапии помимо был включен еще
один класс гипотензивных препаратов- агонисты
имидазолиновых рецепторов первого типа

117. Агонисты имидазолиновых рецепторов -препараты центрального действия

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Первое
поколение: резерпин и метилдофа.
Резерпин - седативный эффект, депрессия, задержка
натрия и воды, риск рака молочной железы.
Метилдофа:
несколько раз в день, седативный
эффект, отек, поражения печени, гемолитическая
анемия. Актуален при беременности.

118.

Второе
поколение: клонидин - сухость во рту,
вероятность развития гипертонического криза после
отмены препарата; тяжелой гипертензии, инсульта и
даже смерти в начале лечения.
Третье
поколение - агонисты имидазолиновых
рецепторов первого типа моксонидин (физиотенз) и
релминидин -избирательность
по отношению к
имидазолиновым рецепторам примерно в 70 раз
(минимальная выраженность побочных эффектов).

119. Схема назначения физиотенза

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ФИЗИОТЕНЗА
начальная доза
0,2 мг утром (до, во время или после
завтрака)
через
2 нед, при необходимости, доза может быть
увеличена до 0,4 мг в сутки также 1 раз в день по
утрам.
Возможно
дальнейшее увеличение дозы до 0,6 мг в
сутки в два приема (утром и вечером).
При
нарушении функции почек средней тяжести
разовая доза не должна превышать 0,2 мг, а суммарная
суточная доза- 0,4 мг.
Можно
использовать
комбинацию
антигиперензивными препаратами.
с
другими

120. Дополнительные эффекты физиотенза

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ФИЗИОТЕНЗА
снижение инсулинорезистентности
снижение уровня триглицеридов
повышение
уровня
высокой плотности
холестерина
липопротеидов

121. Физиотенз показан у больных с сопутствующими заболеваниями

ФИЗИОТЕНЗ ПОКАЗАН У БОЛЬНЫХ С
СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
сахарный диабет
нарушения метаболизма липидов
бронхиальная астма
гиперактивность симпатической нервной системы

122. Противопоказания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
синдром слабости синусового узла;
синоаурикулярная или атриовентрикулярная блокада
II-III ст.;
брадикардия;
ХСН
(IV ст. по классификации NYHA);
нестабильная стенокардия.
тяжeлые заболевания печени;
выраженная
почечная недостаточность (УФК < 30
мл/мин, креатинин сыворотки крови > 160 мкмоль/л);
повышенная чувствительность

123. Побочное действие

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
В
первые дни лечения возможна головная боль,
сонливость, общая слабость, головокружение и
расстройство сна, возможно ощущение сухости во рту.
Как правило, проходят в ходе лечения.

124. Комбинированная антигипертензивная терапия первой линии –стратегия успешного контроля АГ

КОМБИНИРОВАННАЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПЕРВОЙ ЛИНИИ –СТРАТЕГИЯ
УСПЕШНОГО КОНТРОЛЯ АГ

125. Рациональная комбинация

РАЦИОНАЛЬНАЯ КОМБИНАЦИЯ
Диуретик + ингибитор АПФ
Диуретик + β-адреноблокатор
ИАПФ + антагонист кальция
β-адреноблокатор + антагонист кальция
β-адреноблокатор + α1-блокатор

126. Менее рациональные комбинации

МЕНЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
Антагонист кальция + диуретик
β-адреноблокатор + ингибитор АПФ

127. Нерациональные комбинации

НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
β-адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или
дилтиазема
Антагонист кальция + α1-блокатор

128.

Комбинации -адреноблокатора и диуретика
Атенолол (тенормин) 100 мг + хлорталидон (диуретик) 25 или
50 мг - теноретик
Бисопролол 2,5; 5 или 10 мг + гидрохлортиазид 6,25 мг - зиак

129. Комбинации ингибитора АПФ и диуретика

КОМБИНАЦИИ ИНГИБИТОРА АПФ И ДИУРЕТИКА
Каптоприл (капотен) 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг -
капозид
Эналаприл (ренитек) 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг - коренитек
Эналаприл (энап) 10 мг+гидрохлортиазид 25 мг - энапН
Эналаприл (энап) 10 мг+гидрохлортиазид 12,5 энап HL
Фозид 20 - фозиноприл 20+ гипотиазид12,5 мг

130.

Нолипрел - периндоприл 2 мг +индапамид 0,625 мг
Нолипрел форте - периндоприл 4 мг +индапамид
1,25 мг

131. Динамическое наблюдение

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Достижение и поддержание целевых уровней АД длительный процесс.
После начала терапии повторный визит не более чем через
1 месяц для контроля
лечения, наличия побочных
эффектов, а также правильности соблюдения больным
рекомендаций.

132.

Контроль АД достигнут:
при высоком и очень высоком риске дальнейшие визиты
1 раз в 3 месяца
при среднем и низком риске 1 раз в 6 месяцев.
При недостаточной эффективности терапии:
замена
препарата или присоединение другого с последующим
контролем не более чем через 1 месяц.
При
отсутствии должного антигипертензивного
эффекта: добавление третьего препарата (один из
препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с
последующим контролем.

133.

У больных из группы высокого и очень высокого риска
лечение может начинаться сразу с применения двух
препаратов, а интервалы между визитами для титрования
дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
При "резистентной АГ"
(АД более 140/90 при терапии
тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует
убедиться в отсутствии объективных причин резистентности

134.

При
стойкой нормализации АД (в течение года) и
соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов
в группах низкого и среднего риска возможно постепенное
уменьшение количества и дозы применяемых препаратов.
При снижении дозы или уменьшении числа используемых
препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу,
для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

135. Псевдорезистентность:

ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ:
Отсутствие приверженности к лечению
Перегрузка объемом
Избыточное употребление поваренной соли
Гипертония “белого халата”
Псевдогипертония у пожилых
Использование обычной манжеты при ожирении.
Лекарственные причины:
низкие дозы
нерациональная комбинация
взаимодействие с ПНВС, оральные контрацептивы, антидепрессанты.

136. Сопутствующие заболевания и состояния:

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ:
.прогрессирующий нефросклероз
.курение
.ожирение нарастающее
.ночное апноэ
.инсулинорезистентность
.алкоголь
.поражение головного мозга

137. Злокачественность:

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТЬ:
- повышение АД более 220 и 130 мм.рт.ст. и наличие
ретинопатии 3-4 степени и артериосклероза.
Причины
.40% феохромоцитома
.30% - вазоренальная
.12%- первичный альдостеронизм
.10% -паренхиматозные заболевания почек.
.2% - ГБ.
.6% - остальные (склеродермия, опухоли почек и т.д.).

138. Классификация ретинопатии

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ
III
степень — на фоне резкого спазма артериол
и расширения венул определяются признаки
гипертонической ретинопатии:
отечность и умеренное помутнение сетчатки;
множественные кровоизлияния в сетчатку;
рыхлые “хлопьевидные” экссудаты на
сетчатке.
IV степень — любые из вышеперечисленных
признаков + отек диска зрительного нерва.

139.

140. АГ у пожилых

АГ У ПОЖИЛЫХ
Безусловная необходимость постоянной базисной терапии
Ограничение поваренной соли и снижение веса оказывает существенный
эффект.
Начальная доза препаратов должна быть снижена вдвое.
Возможность эпизодов гипотонии

141.

Препараты выбора у пожилых и при ИСАГ:
Тиазидные и
тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индап,
арифон-ретард)
Альтернативные
препараты - длительно действующие
антагонисты
кальция
из
группы
дигидропиридинов
(амлодипин – норваск)

142. АГ и цереброваскулярная болезнь

АГ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ
ИАПФ (периндоприл – престариум, рамиприл)
Периндоприл+индапамид (нолипрел, нолипрел-
форте)

143. Беременность и АГ

БЕРЕМЕННОСТЬ И АГ
АДС > 140 и/или АДД >90 мм.рт.ст.
До или в первые 20 недель беременности – АГ не
связанная с беременностью
С 20 недель беременности и позднее – гестационная АГ
С 20 недель беременности и позднее+протеинурия >0,3
г/сут и/или генерализованные отеки - преэклампсия

144. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Противопоказаны при беременности
ингибиторы АПФ (тератогенный эффект)
антагонисты рецепторов АII.

145. АГ не связанная с беременностью и гестационная АГ

АГ НЕ СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
И ГЕСТАЦИОННАЯ АГ
Медикаментозная терапия показана
в первые 28 недель беременности
при уровне АД > 140 и 90 мм.рт.ст.
после 28 недели:
1. При отсутствии
поражения органов мишеней
и
протеинурии при АД > 150 и 95 мм.рт.ст
2. При наличии поражения органов мишеней и протеинурии
при АД > 140 и 90 мм.рт.ст

146. АДС <170 мм.рт.ст и/или АДД<110 мм.рт.ст

АДС <170 ММ.РТ.СТ И/ИЛИ АДД<110
ММ.РТ.СТ
Метилдопа (допегит)
Лабетолол
Антагонисты кальция
Бетта-адреноблокаторы

147. АДС >170 мм.рт.ст и/или АДД>110 мм.рт.ст

АДС >170 ММ.РТ.СТ И/ИЛИ АДД>110
ММ.РТ.СТ
Экстренная госпитализация
В/в лабетолол или сульфат магния
Перорально метилдопа, нифедепин

148. Преэклампсия

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Медикаментозная терапия показана
при уровне АД > 140 и 90 мм.рт.ст.
экстренная госпитализация
в/в введение сульфата магния
родоразрешение (кесарево сечение)

149. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

АГ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА
При стабильной стенокардии
кальция+статины и аспирин
β-адреноблокаторы
или
антагонисты
При ПИК - β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл)
+статины и аспирин

150. Застойная сердечная недостаточность

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ИАПФ
При непереносимости ингибиторов АПФ
антагонисты
рецепторов к А II.
Бетта-адреноблокаторы
(карведилол,
бисопролол,
метопролол-ретард)
В сочетании с ингибиторами АПФ применение диуретиков
по показаниям.

151. Заболевания почек

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
АГ- решающий фактор прогрессирования ХПН, адекватный контроль АД замедляет
ее развитие.
Ингибиторы
АПФ и антагонисты кальция (обладают
нефропротективным
действием) . При уровне креатинина более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов
АПФ требует осторожности.
У больных с ПН и протеинурией терапия в более агрессивном режиме. При потере
белка >1 г/сутки целевой уровень АД - 125/75 мм рт. ст., при менее выраженной
протеинурии -130/80 мм рт. ст.

152. Динамика (% в год) показателей функционального состояния почек у больных СД на фоне применения различных антигипертензивных

ДИНАМИКА (% В ГОД) ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СД НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ
РАЗЛИЧНЫХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Препарат
Плацебо
Бета-блокаторы/диуретики
Дигидропиридиновые антагонисты Са
короткого действия (нифедипин)
Дигидропиридиновые антагонисты Са
продлен ного действия (амлодипин)
Недигидропиридиновые антагонисты
Са(верапамил, дилтиазем)
ИАПФ
ИАПФ + верапамил SR
D Среднее
АД (%)
-2
-10
D Протеи
нурия (%)
+39
-20
D СКФ
(%)
-8
-9
-12
+2
-48
-16
-27
-8
-16
-42
+2
-17
-19
-48
-76
-1
+0

153. Стратегии антигипертензивной терапии при хронических прогрессирующих заболеваниях почек

ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЧЕК
Стратегия
Начальная
2-ой этап
Схема
ИАПФ (подбор дозы с начальной до умеренной )
+ограничение потребления поваренной соли
ИАПФ (умеренная доза) +ограничение потребления
поваренной соли+диуретик (петлевой)
ИАПФ +диуретик
+недигидропиридиновый АК
(изоптин-ретард)
ИАПФ +диуретик +β-адреноблокатор (при ХСН)
ИАПФ +диуретик+агонист ИР (физиотенз-при
метаболическом синдроме))

154. Дозы ИАПФ при ХПН

ДОЗЫ ИАПФ ПРИ ХПН
Уровень
Доза ИАПФ
Мониторирование
креатинина
(средняя
показателей
(мкмоль/л) терапевтическая)
120-250
250-350
>500
В 2 раза ниже
Контроль АД,
креатинина, калия
Отменить при
Контроль АД,
повышении уровня креатинина, калия
креатинина >30%
от исходного
Средняя
Контроль АД,
терапевтическая в креатинина, калия
дни диализа

155. Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
Целевой уровень лечения АД 130 и 80 мм рт.ст.

156. Эффективность антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД 2-го типа

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У
ПАЦИЕНТОВ С АГ И СД 2-ГО ТИПА
Класс
препаратов
Влияние на
коронарные прогрессиро инсульты
события
вание
нефропатии
Тиазидные
диуретики
Благоприятно Не известно
Благоприятно
Петлевые
диуретики
Не известно
Не известно
Не известно
Центр.
Не известно
адренергиче
ского д-ия
Не известно
Не известно
Беттаблокаторы
Благоприятно Благоприятно Благоприятно

157.

Класс
препаратов
Влияние на
коронарные прогрессиро инсульты
события
вание
нефропатии
Альфапротиворечив Не известно
адреноблока о
торы
Не известно
Дигидропир
идиновые
АК
Благоприятно
противоречив Не известно
о
Недигидро
Не известно
пиридиновы
е АК
Благоприятно Не известно

158.

Класс
препаратов
Влияние на
коронарные прогрессиро инсульты
события
вание
нефропатии
Ингибиторы Благоприятно Благоприятно Благоприятно
АПФ
АРАII
Не известно
Благоприятно Не известно

159. Препараты первого выбора при АГ и СД

ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО ВЫБОРА ПРИ АГ И СД
ИАПФ
АРАII
Бетта-блокаторы
Диуретики

160. При наличии микроальбуминурии или протеинурии

ПРИ НАЛИЧИИ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ ИЛИ
ПРОТЕИНУРИИ
АРАII
ИАПФ
при непереносимости
Недигидропридиновые блокаторы кальциевых
каналов

161. АГ в сочетании с бронхиальной астмой или ХОБЛ

АГ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ИЛИ ХОБЛ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты кальция
Диуретики
Высокоселективные пролонгированные b-блокаторы (бисопролол,
метопролол сукцинат, небивалол, бетаксолол)
С осторожностью ингибиторы АПФ (кашель)
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто
ведут к повышению АД.

162. Показания для госпитализации

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
рефрактерная к лечению АГ, высокий риск
осложнений
Осложненный гипертонический криз
подозрение на САГ при необходимости проведения
инвазивных
исследований,
а
также
при
невозможности
провести
обследование
в
амбулаторных условиях.