операции_на_кишках_энтеротомия_резекция_

1.

Абдоминальная хирургия
часть II
Операции на кишечнике

2.

Вопросы
1. Операции на толстом отделе кишечника лошади:
- Операции на ободочной кишке
- Операции на слепой кишке
• 2. Вскрытие кишки у мелких животных
(Enterotomia)
• 3.Резекция кишки (Enteroectomia)
• 4.Операции на прямой кишке (Resectio Recti)

3.

Операции на ободочной
кишке
у
лошади
-анатомо-топографические
данные
- вскрытие большой ободочной кишки
(colonotomia)
- удаление камней из малой ободочной
кишки

4.

Кишечник лошади

5.

Вскрытие
кишки
большой
ободочной
(colonotomia)
показания
- наличие в желудкообразном расширении большой
ободочной
кишки
камня
- операцию выполняют после устранения острых явлений
колик спустя 4-5 дней после восстановления проходимости
кишечника
- проходимость кишечника создают оттеснением камня в
желудкообразное расширение и обильными теплыми
клизмами с тампонатором

6.

Анатомо-топографические данные
• Большая ободочная кишка intestinum colon crassum представляет собой
петлю, занимающую положение от мечевидного хряща до входа в таз
• Образует 2 подковообразных положения: вентральное и дорсальное,
соединенных короткой брыжейкой
• Вентральное положение имеет 4 тении, дорсальное 3 тении (это служит
ориентиров при операциях)
• Тении это продольные мышечные ленты
• Начинается от слепой кишки, идет по правой нижнебоковой брюшной
стенке в сторону груди, где в области мечевидного хряща поворачивает
налево, образуя вентральное поперечное колено
• Затем переходит на левую сторону и по левой нижнебоковой брюшной
стенке идет в сторону таза, поворачивает вперед и идет, располагаясь
дорсальнее своей первой части. В области диафрагмы образует изгиб
направо: дорсальное поперечное колено, и вдоль правой брюшной
стенке идет в сторону таза
• Перед переходом в малую ободочную кишку образует
желудкообразное расширение

7.

Подготовка к операции
• За 18-24 часа назначают голодную диету и обильные клизмы
• Фиксация проводится на операционном столе в левом
боковом положении
• Обезболивание: домоседан 0,4-0,8 мл/100 кг или медитин 1%ный р-р 0,8-1,2 мл/100 кг внутривенно медленно +
паравертебральная проводниковая анестезия мягкой
брюшной стенки или местная инфильтрационная анестезия
брюшной стенки по Вишневскому
• Для обезболивания кишечника и профилактики осложнений
при абдоминальных операциях показана ННБ чревных нервов
и пограничных симпатических стволов по Мосину
• Правила асептики и антисептики при подготовке
операционного поля, рук хирургов и ассистентов,
инструментов, шовного и перевязочного материала
выполняются в полном объеме

8.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП по Веллеру:
• делают косой разрез, длиной 20 см, с правой стороны в области
мечевидного хряща, отступя на 4—5 см от реберной дуги и
параллельно последней на уровне синхондрозов 11(12)—7(8)
ребер
• Передне-нижний конец раны должен находиться на расстоянии
14—15 см от белой линии живота
• Послойно, в одном и том же направлении рассекают: кожу,
кожный мускул туловища с поверхностной фасцией, желтую
брюшную фасцию, косой брюшной наружный мускул, апоневроз
косого брюшного внутреннего мускула, поперечный брюшной
мускул, одноименную фасцию и брюшину
• Наружную грудную вену лигируют и пересекают между
лигатурами

9.

МЕТО РАЗРЕЗА БРЮШНОЙ
СТЕНКИ ПО ВЕЛЛЕРУ

10.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ:
- В брюшную полость вводят руку, отыскивают правое дорсальное
колено, извлекают наружу часть кишки, оттесняют содержимое
кишки в стороны и изолируют марлевыми салфетками
- Вскрытие кишки длиной 15-18 см по тении выполняют в 2 этапа:
- А) рассечение только серозного и мышечного слоев,
подшивание к их краям мягкой стерильной клеенки (это важно!!)
- Б) рассечение слизистой оболочки и ее фиксация пинцетами к
клеенке
- В полость кишки вводит 150-200 мл вазелинового масла
- Рукой извлекают камень из желудкообразного расширения (если
размер позволяет). Крупные камни предварительно дробят
щипцами Веллера

11.

Техника операции
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП:
- Ушивание кишки 3-х этажным швом:
А) 1-й этаж на слизистую оболочку непрерывный шов Шмидена,
промывание раны, смена инструментов, перчаток, шовного материала
Б) 2-й и 3-й этажи - два серозно-мышечных шва Ламбера или ПлахотинаСадовского
- Ушивание брюшной стенки 3-х этажным швом:
А) на брюшину и поперечную мышцу живота непрерывный скорняжный
или матрацный шов
Б) на косые мышцы и желтую фасцию непрерывный скорняжный или
матрацный шов
В) на кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию швы с
валиками или петлевидные швы

12.

Вскрытие малой ободочной
кишки (малая колонотомия)
Показания
- Удаление кишечного камня
- Операцию проводят спустя 5-6 дней после
исчезновения острых явлений колик или
сразу после их исчезновения
- В остром периоде, когда закупорка
вызывает
сильную
интоксикацию
животного, оперировать нежелательно изза частых смертельных исходов

13.

Анатомо-топографические данные
• Малая ободочная кишка (intestinum colontenue) является
продолжением дорсального положения большой
ободочной кишки
• Основная часть располагается в левом отделе
поясничной и подвздошной областей
• Подвешена на длинной брыжейке и благодаря этому
хорошо смещается, имеет 2 тении
• Между ее петлями расположены извилины тощей и
подвздошной кишок

14.

Подготовка к операции
• Обильные теплые клизмы накануне операции и за несколько
часов до нее
• Фиксация в правом боковом положении на операционном столе
или в стоячем положении
• Обезболивание: домоседан 0,4-0,8 мл/100 кг или медитин 1%ный р-р 0,8-1,2 мл/100 кг внутривенно медленно +
паравертебральная проводниковая анестезия мягкой брюшной
стенки или местная инфильтрационная анестезия брюшной
стенки по Вишневскому
• Для обезболивания кишечника и профилактики осложнений при
абдоминальных операциях показана ННБ чревных нервов и
пограничных симпатических стволов по Мосину
• Правила асептики и антисептики при подготовке операционного
поля, рук хирургов и ассистентов, инструментов, шовного и
перевязочного материала выполняются в полном объеме

15.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
• Вертикальный разрез длиной 18 см в центре левой голодной
ямки на расстоянии ширины ладони от поперечно-реберных
отростков (по Медведеву)
• Разрез максимально приближают к последнему ребру, а не к
маклоку
• Послойно разъединяют: кожу и поверхностную фасцию, желтую
брюшную фасцию, косые брюшные наружный и внутренний
мускулы, поперечный брюшной мускул с одноименной фасцией
и брюшину; косой брюшной внутренний мускул с одноименной
фасцией и брюшину
• косой брюшной внутренний мускул и поперечный брюшной
мускул разъединяют по ходу их волокон, остальные слои
рассекают.

16.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
• Петлю кишки вместе с камнем извлекают наружу и
изолируют операционной простыней или марлевыми
салфетками
• Кишечные жомы не накладывают
• Кишку вскрывают вдоль по тении на стороне,
противоположной брыжейке
• Извлекают камень
• Промывают кишку растворами антисептиков

17.

Техника операции
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
- Ушивание кишки 3-х этажным швом:
А) 1-й этаж на все слои кишки непрерывный шов Шмидена,
промывание раны, смена инструментов, перчаток, шовного
материала
Б) 2-й и 3-й этажи – 2 серозно-мышечных шва Ламбера или
Плахотина-Садовского
- Ушивание брюшной стенки 3-х этажным швом:
А) на брюшину и поперечную мышцу живота непрерывный
скорняжный или матрацный швы
Б) на косые мышцы и желтую фасцию непрерывный скорняжный
или матрацный шов
В) на кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию швы с
валиками или петлевидные швы

18.

Операции на слепой кишке у
лошади
- прокол слепой кишки
(caecocentesis)
- вскрытие слепой кишки
(caecotomia)

19.

Слепая кишка (intestinum caeci)
• Большей частью лежит в правой дорсальной
четверти брюшной полости и только верхушка
направлена в вентральную половину
• Имеет вид запятой
• Состоит из 4 отделов:
- головка (правые голодная ямка и подреберье)
- промежуточный отдел (от подвздошной кости
до последнего ребра)
- тело
- верхушка (заканчивается у мечевидного
хряща)
Длина слепой кишки у лошади достигает 130 см

20.

Топографическая анатомия тонкого и толстого
отделов кишечника у лошади

21.

Тении и карманы слепой кишки
•Продольный мышечный слой образует
продольные мышечные ленты — тении (на
слепой кишке их 4)
•Кишечная стенка между тениями
собирается в полулунные складки и
образует выпячивания — карманы
•Благодаря тениям отдел толстых кишок,
особенно у лошади, достигает большого
объема (объем слепой кишки достигает
25-30 л)

22.

Прокол
слепой
(caecocentesis)
кишки
•Показания:
Острый метеоризм слепой кишки,
угрожающий смертью вследствие
асфиксии, разрыва кишки или
диафрагмы

23.

Техника операции
• Фиксация в стоячем положении (закрутка и/или
поднятая передняя конечность)
Оперативный доступ - правая голодная ямка
- стенка прямой кишки
• Подготовка операционного поля с учетом места
прокола (правая голодная ямка или стенка
прямой кишки)
• Инструменты – длинная игла или троакар
диаметром 0,3-0,5 см

24.

Прокол в области правой
голодной ямки
•Применяют при вздутой правой голодной
ямке
•Проводят на середине горизонтальной
линии, соединяющий наружный бугор
подвздошной кости с последним ребром
•Вкол троакара производят в косом
направлении к противоположному
локтевому суставу
•Шприцем вводят 300-500 мл
противобродильного раствора

25.

26.

Прокол через стенку прямой
кишки
•Применяют, если правая голодная
ямка не вздута
•Клизма с антисептическим раствором
•Область ануса обрабатывают
йодированным спиртом
•Игла Боброва с резиновой трубкой
•Стакан с водой (для контроля выхода
газов)

27.

вскрытие слепой кишки
(caecotomia)
•Показания:
- завал, скопление песка,
смещение и перекручивание
слепой кишки
- операцию выполняют не
позже 7-10 дней от начала
заболевания

28.

Подготовка животного
• Обильные теплые клизмы
• Фиксация в левом боковом положении на операционном
столе
• Обезболивание:домоседан 0,4-0,8 мл/100 кг или медитин
1%-ный р-р 0,8-1,2 мл/100 кг внутривенно медленно +
паравертебральная проводниковая анестезия мягкой
брюшной стенки или местная инфильтрационная анестезия
брюшной стенки по Вишневскому
• Для обезболивания кишечника и профилактики осложнений
при абдоминальных операциях показана ННБ чревных
нервов и пограничных симпатических стволов по Мосину
• Правила асептики и антисептики при подготовке
операционного поля, рук хирургов и ассистентов,
инструментов, шовного и перевязочного материала
выполняются в полном объеме

29.

Техника операции
• Оперативный доступ
- Лапаротомия по Чубарю: справа длиной 1820 см параллельно реберной дуге, отступя от
нее на 4-5 см (он должен соответствовать
уровню 11-17 ребер)
- Передне-нижний конец разреза должен
располагаться в непосредственной близости от
наружной грудной вены
- Мышечные слои разъединяют по ходу
кожного разреза, не считаясь с направлением
их волокон.

30.

Техника операции
• Оперативный прием
• Извлечение наружу верхушки слепой кишки на 20-30 см,
изоляция салфетками или простыней
• Разрез 15 см серозно-мышечного слоя до слизистой оболочки,
не вскрывая ее, по дорсальной тении
• Подшивание к ране клеенки, под клеенку стерильные
салфетки.
• Вскрытие слизистой оболочки, фиксация ее краев к клеенке
зажимами.
• Вычищение и вымывание содержимого верхушечной части,
тела и головки Если при этом возникают затруднения, вводят
рукой конец трубки от клистирной кружки в глубину кишки и
под умеренным давлением струи воды постепенно вымывают
содержимое
• вливание вазелинового стерильного масла 200-400мл, и
только после приступают к заключительному этапу

31.

Техника операции
•Заключительный этап
• Ушивание кишки 3-х этажным швом
- на слизистую оболочку кишечника шов Шмидена
- на серозно-мышечный слой 2 этажа шва по Ламберу
(Плахотину-Садовскому)
• Рану брюшной стенки зашивают 3 рядами швов:
- непрерывный скорняжный или матрацный на
брюшину и поперечную мышцу живота.
- скорняжный ли матрацный ина косые брюшные
мышцы и желтую фасции
- шов с валиками на кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию туловища

32.

Вскрытие кишки у мелких
животных (Enterotomia)

33.

Показания
непроходимость вследствие
закупорки инородным телом,
конкрементом, клубком гельминтов

34.

Обезболивание
- Премедикация – В/м (В/в) Медитин 0,1% р-р в
дозе 50(30) мкг/кг;
- Общая анестезия – В/в Пропофол 10 мг/мл в
дозе 2 – 4 мг/кг;
- Инфильтрационная анестезия кожи, подкожной
клетчатки, мышц брюшной стенки 0,5-1%-ным
раствором новокаина (лидокаина)
- люмбо-сакральная эпидуральная анестезия 1%ным р-ром лидокаина (рассчитывается по весу)
- Необходимо учитывать: общая доза лидокаина
для собак – 8 мг/кг, для кошек – 6 мг/кг
- Надплевральная новокаиновая блокада чревных
нервов и пограничных симпатических стволов по
В.В. Мосину (0,5%-ный раствор новокаина.
Собаки, кошки – 2-3 мл/кг

35.

Подготовка животного
•Фиксация в спинном положении на
операционном столе
•При необходимости проводится
стабилизация общего состояния животного
• Правила асептики и антисептики при
подготовке операционного поля, рук
хирургов и ассистентов, инструментов,
шовного и перевязочного материала
выполняются в полном объеме

36.

Инструменты
• Стандартный хирургический набор инструментов для
разъединения тканей, гемостаза и соединения тканей
• Кишечные жомы мягкие 2-4 шт
• Винтовой ранорасширитель Вульштейна
(2), вильчатый раневой крючок Фолькмана(2)
• Иглы круглые и трехгранные
• Шовный материал: для ушивания
кишки нерассасывающийся или и
длительным сроком резорбции;
• рассасывающийся шовный материал для ушивания
лапаротомной раны

37.

1
2
винтовой ранорасширитель Вульштейна - 1
вильчатый раневой крючок Фолькмана - 2
Мягкие кишечные жомы

38.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
• Медианный или парамедианный развез вентральной брюшной
стенки
• Длина разреза 5-8 см, отступя 2-3 см от мечевидного хряща

39.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
• Извлечение соответствующего участка кишки
• Изоляция его от краев операционной раны
салфетками
• Оценка жизнеспособности кишки
• Наложение кишечных жомов на кишку по сторонам
разреза
• Разрез не над обтурирующем телом, а на здоровом
участке кишки
• Предпочтительнее поперечный разрез во избежание
стеноза (сужения)кишки
• Извлечение инородного тела

40.

Оценка жизнеспособности
кишки
•Цвет
•Кровоснабжение
•Перистальтика (после орошения горячим
физиологическим раствором)

41.

Вскрытие кишки (вдоль и
поперек - предпочтительнее)

42.

Техника операции
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
• Ушивание кишки 2-х этажным швом: в продольном и
поперечном направлениях (предпочтительнее)
- 1 этаж - шов Шмидена (через все слои)
- 2 этаж – серозно-мышечный шов Ламбера
(Плахотина-Садовского)
- оментализация
(закрытие сальником)
• Рану брюшной стенки зашивают 2 рядами швов:
- скорняжный на брюшину и ткани белой линии
- прерывистый узловатый, петлевидный или
косметический на кожу, подкожную клетчатку

43.

Шов шмидена
Шов Ламбера
(прерывистый)

44.

Требования к кишечным швам
•кишечный шов должен быть прочным, т.е.
после наложения шва края не должны
расходиться;
•должен быть герметичным: не допускать
вытекания из просвета органа ни капли его
содержимого, ни выхода микрофлоры из
полости органа,
•должен обеспечивать хороший гемостаз;
•не должен сужать просвет полого органа;
•не должен препятствовать перистальтике

45.

Резекция кишки
(Enteroectomia)

46.

Показания:
- опухоли кишечника или брыжейки
- омертвение кишки при непроходимости
- при инвагинации
- ущемленная грыжа
- тромбоз питающих сосудов
- множественные огнестрельные,
укушенные ранения

47.

Оперативный доступ
•Зависит от локализации поражения и вида
животного
•У мелких животных медианный или
парамедианный (фиксация животного на
боку)
•У крупных в области голодной ямки и
подвздошной области (фиксация в стоячем
положении)

48.

Техника операции
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
• Извлечение пораженного участка кишки
• Изоляция петли кишечника марлевыми
салфетками
• Наложение кишечных жомов на расстоянии не
менее 5—7 см от границ пораженного участка,
предварительно оттеснив пальцами его
содержимое
• Двойное лигирование сосудов брыжейки,
идущих в резецируемый участок, как можно
ближе к последнему, остерегаясь перевязывать
пограничные стволы, обслуживающие участки
кишки на линиях намечаемой резекции
• Иссечение участка кишки

49.

Перевязка
сосудов и
рассечение
брыжейки:
• а—при
резекции
небольших
участков
кишки; б—при
резекции
большого
участка кишки

50.

Заключительный этап
• Формирование энтероанастомозов
• Рану брюшной стенки у мелких животных
зашивают 2 рядами швов: - скорняжный на
брюшину и ткани белой линии
- прерывистый узловатый или косметический
на кожу, подкожную клетчатку
• Рану брюшной стенки у крупных животных
зашивают 3 рядами швов: - скорняжный на
брюшину и поперечную мышцу живота
- скорняжный на косые брюшные мышцы и
желтую фасции
- шов с валиками на кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию туловища

51.

энтероанастомозы
•Конец в конец (соустье)
•Конец в бок
•Бок в бок
•НЕ ДОПУСКАТЬ ПОВОРОТ
ОСИ ПРИ СОЕДИНЕНИИ!

52.

Энтероанастомоз
«КОНЕЦ В КОНЕЦ»

53.

применяют
• При достаточном просвете кишки
• Между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой,
либо толстой кишки

54.

Техника операции
• Культи кишки сближают боковыми поверхностями таким образом,
чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых
конца лежали рядом
• Сначала накладывают на оба отрезка кишки по две лигатуры; первую
проводят через края брыжейки у места прикрепления ее к кишке и
через всю толщу стенки обоих отрезков кишки; второй соединяю
отрезки кишки с противоположной стороны
• Подтягивая за лигатуры, сближают между собой концы кишки и
выправляют в одну прямую линию. После этого приступают к
наложению непрерывного шва Шмидена через все слои кишки сначала
на задней ее стенке, а потом на передней
• В завершение операции накладывают узловатый или непрерывный шов
по Ламберу. Первые стежки этого шва делают вначале на передней
стенке кишки. Затем кишку вместе с брыжейкой переворачивают и
накладывают шов на задней стенке
• По окончании энтероанастомоза снимают кишечные жомы и
провизорные лигатуры. Отдельным непрерывным швом соединяют
края разреза брыжейки

55.

Этапы формирования анастомоза
конец в конец
а — косой разрез кишки; б
— провизорные лигатуры
на противоположенных
отрезках кишки; в —
наложение шва на заднюю
стенку кишки; г —
непрерывный шов на
передней стенке кишки; д
— отдельный
непрерывный шов на
брыжейке

56.

Энтероанастомоз
«конец в бок»

57.

Энтероанастомоз «конец в бок»
• Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между
тонкой и толстой кишками

58.

Этапы 1 и 2
• Подшивание приводящей культи кишки к отводящей кишке
непрерывным швом Ламбера
• Вскрытие отводящей части кишки на уровне пришитой
приводящей части

59.

Этап 3
Края кишечных ран
сшивают швом
Шмидена
Этап 4
Сшивание передней части
анастомоза непрерывным швом
Ламбера

60.

Энтероанастомоз
«бок в бок»

61.

• имеет ряд функциональных недостатков в связи с
необходимостью формирования "заглушек" на концах
пересеченных петель
• существует также дополнительная хирургическая
опасность, связанная с самим существованием
дополнительных участков кишечного шва в области этих
"заглушек"
• анастомоз "бок в бок" может быть наложен между
однородными и между разнородными отделами
кишечника.

62.

Этапы формирования
энтероанастомоза бок в бок
• а, б — закрытие
рассеченных концов
кишки швами; в —
фиксация слепых
участков кишки
серозно-мышечным
швом; г —
продольные
разрезы для
формирования
соустья; д…з —
этапы наложения
швов при создании
бокового соустья

63.

Операции на прямой кишке

64.

•Резекция прямой кишки
(Resectio Recti)
•Показания:
- при неустранимом ее выпадении
- разрывы и некрозы выпавшей части

65.

Выпадение прямой кишки

66.

•Предоперационная
подготовка
Тщательная очистка и дезинфекция выпавшей части
прямой кишки
•Фиксация
Крупных животных в стоячем положении
Мелких животных в спинном или боковом лежачем
•Обезболивание
Крупным животным – седация + низкая сакральная
анестезия
Мелким животным – общая анестезия + сакральная
или люмбосакральная анестези

67.

инструменты
•Скальпель
•Ножницы
•Пинцеты хирургические и анатомические
•Гемостатические зажимы
•Иглодержатель
•2 длинные иглы (для инъекций) для роли
держалок
•Иглы круглые атравматические
•Рассасывающийся шовный материал

68.

Техника операции (по Оливкову)
• крестообразно прокалывают вблизи ануса кишку
длинными иглами - держалками
• отступают от игл-держателей
на 2 см к периферии и отсекают кишку
• кровоточащие сосуды лигируют
• накладывают на оба ее цилиндра
узловатые частые швы
• извлекают держалки и
вправляют кишку