тиреотоксикоз

1. Синдром тиреотоксикоза. Диффузный токсический зоб: клиника, диагностика, методы лечения.

2. Анатомия щитовидной железы

Peter M. Som, Hugh D.
Head and Neck Imaging
Fifth Edition

3. Физиология щитовидной железы

Peter M. Som, Hugh D.
Head and Neck Imaging
Fifth Edition

4.

Синдром тиреотоксикоза –
клинический синдром,
обусловленный негативным
влиянием стойкого избытка
тиреоидных гормонов на
организм
Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Фадеев
В.В. Эндокринология. М.: Изд-во
«Гэотар-медиа», 2007

5. Этиология

Избыточная
активность ЩЖ
1. Болезнь ГрейвсаБазедова
2. Йодиндуцированный
тиреотоксикоз
3. ТТГ-индуцированный
тиреотоксикоз
Тиреотоксико3,
не связанный с
продукцией Т3 и
Т4
1. Ятрогенный тиреотоксикоз
2. Повышенная
чувствительность тканей к
тиреоидным гормонам
Избыточная продукция
гормонов вне ЩЖ
1. Т3 и Т4
секретирующая
тератома яичника
2. Метастазы рака
щитовидной железы
Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Фадеев В.В.
Эндокринология. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2007

6. Патогенез тиреотоксикоза

Гиперстимуляция
щитовидной
железы антителами
к рецептору ТТГ
Гиперпродукция
гормонов
щитовидной
железы
Дистрофические
изменения в
органах и тканях
Повышение уровня
основного обмена
Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Фадеев В.В. Эндокринология.
М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2007

7. Классификация гипертиреоза

В зависимости от уровня возникновения нарушения
различают следующие типы гипертиреоза:
- первичный — щитовидная железа,
- вторичный — гипофиз,
- третичный — гипоталамус.
По степени тяжести
Легкая (субклинический тиреотоксикоз)-стертая клиническая
картина, диагноз устанавливается на основании гормонального
спектра (снижен ТТГ и норма Т4 и Т3).
Средняя (манифестный)- имеется развернутая клиническая картина
заболевания (снижен ТТГ и высокие Т4 и Т3).
Тяжелая (осложненный)- имеются осложнения (МА, СН,
надпочечниковая недостаточность, психоз и т.п.)

8. Клиническая картина

Характерный
внешний вид
пациента с
тиреотоксикозом
Изменения
поведения:
• Встревоженность
• Беспокойство
• Суетливость
Дедов И.И., Мельниченко Г.А,
Фадеев В.В. Эндокринология. М.:
Изд-во «Гэотар-медиа», 2007

9.

10. Изменения ССС

Постоянная (реже
пароксизмальная)
синусовая тахикардия
Преимущественно
систолическая АГ
Миокардиодистрофия
Пароксизмальная
(реже постоянная)
мерцательная
аритмия (МА)
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

11. Особенности мерцательной аритмии (МА) у больных с тиреотоксикозом:

-Чаще имеет пароксизмальный
(приступообразный) характер, по крайней мере
на ранних стадиях болезни
- Хуже поддается лечению сердечными
гликозидами (дигоксин, изоланид, целанид);
может исчезать спонтанно по мере
нормализации функции щитовидной железы
Аметов А.С, Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечнососудистая система при тиреотоксикозе. Сons. Med.
2003; 5 (11)

12. Изменения ЦНС

В тяжелых
случаях –
тиреотоксический
психоз
Быстрая
утомляемость,
общая
слабость
Повышенная
возбудимость,
раздражитель
ность
Расстройства
сна
Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
Эндокринология. Национальное руководство.
М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

13. Изменения ЖКТ

Тиреотоксический
гепатоз
Боли в
животе
Неустойчивый
стул
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное
руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

14. Катаболический синдром

- Снижение массы тела
- Повышенный аппетит
- Субфебрильная температура, горячая
кожа, потливость
- Мышечная слабость
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа»,
2013; Лавин Н. Эндокринология. М.: Изд-во «Практика», 1999

15. Эктодермальные нарушения

Пальмарная эритема
Претибиальная микседема
симптом Пламмера
Симптом Еллинека
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

16. Эндокринная офтальмопатия

Imaging of Thyrotoxicosis
Jennifer A. Sipos, MD1
George J. Kahaly, MD, PhD2

17. Изменения желез внутренней секреции

Относительная
надпочечниковая
недостаточность
Нарушение
толерантности
к глюкозе
Дисфункция
яичников вплоть
до аменореи
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

18. Изменения опорно-двигательного аппарата

Периодические
транзиторные
параличи и
парезы
Проксимальная
мышечная
атрофия
Симптом
Мари,
симптом
телеграфного
столба
Нарастающая
слабость
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

19. Диагностика

Сбор анамнеза.
Жалобы: раздражительность, потеря
массы тела при повышенном аппетите,
сердцебиение, тремор рук ,слабость; у
20% - манифестация впервые возникшим
приступом мерцательной аритмии
Как правило, симптомы развиваются
быстро
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

20. Физикальное обследование

Пальпация щитовидной железы: ЩЖ
диффузно увеличена, умеренной плотности,
безболезненна, подвижна
Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
Эндокринология. Национальное
руководство. М.: Изд-во
«Гэотар-медиа», 2013

21. Степени увеличения щитовидной железы ( по Николаеву)

0 степень: отсутствие увеличения или незначительное
увеличение, при котором орган не виден глазу, и не
прощупывается;
1 степень: перешеек определяется при пальпации, визуально
орган не виден;
2 степень: обе доли и перешеек можно ощупать, орган
становится заметен при глотании;
3 степень: заметно визуальное увеличение, шея становится
из-за этого более округлой на вид;
4 степень: влечёт изменение формы шеи, боковые части
органа выходят за пределы наружного края грудиннососцевидной мышцы;
5 степень: крупный, хорошо заметный зоб, который видимо
деформирует шею.

22. Лабораторная диагностика: гормональное исследование

1.Снижение ТТГ
2.Повышение продукции Т3 и Т4
3.Повышенное содержание антител к
рецептору ТТГ (АТ-рТТГ)
4.Повышение антител к
тиреопероксидазе и тиреоглобулину
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство.
М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

23. Биохимический анализ крови

1.Снижение концентрации
холестерина и триглицеридов
2.Повышение активности печеночных
трансаминаз, щелочной фосфатазы
3.Гипергликемия
4.Гипокальциемия
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

24. Инструментальные методы исследования

1.УЗИ ЩЖ — диффузное увеличение
ЖЩ, гипоэхогенна.
2.Тонкоигольная биопсия ЩЖ
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология.
Национальное руководство. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2013

25. ЭКГ

1.Увеличение ЧСС
2.высокие заостренные Т и Р
3.в осложненных случаях — мерцание
предсердий, экстрасистолия,
депрессия сегмента ST, отрицательный
Т
Аметов А.С, Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечнососудистая система при тиреотоксикозе. Сons. Med. 2003; 5

26. Методы лечения

Медикаментозное
Препараты радиоактивного
йода
Хирургическое
Imaging of Thyrotoxicosis
Jennifer A. Sipos, MD1
George J. Kahaly, MD, PhD2

27. Консервативная терапия

Симптоматическая
Патогенетическая
Бета-адреноблокаторы
Антитиреоидные
препараты: метамизол и
пропилтиоурацил
С острожностью: астма
Обратить внимание:
агранулоцитоз
При достижении состояния
эутиреоидизма: прекратить
назначение
Imaging of Thyrotoxicosis
Jennifer A. Sipos, MD1
George J. Kahaly, MD, PhD2
В 50% ремиссия
БГ через 6-8
месяцев от начала
приема

28. лечение ДТЗ (1)

Консервативное:
производные тиомочевины - меркаптоимидазол (мерказолил,
тиамазол, тирозол, метизол) и пропилтиоурацил (пропицил)
начальная доза
тирозол 20-60мг/сут, пропицила 200-600мг/сут
до достижения эутиреоза (2-4 недели)
постепенное снижение дозы тиреостатика по 1 таб 1 раз в неделю до
поддерживающей (пропицил 100мг, тирозол - 10 мг),
плюс левотироксин 50-75 мг/сут.
Поддерживающую терапию проводят 12-18 месяцев
глюкокортикоиды только при развитии надпочечниковой
недостаточности и эндокринной офтальмопатии.
Бета-адреноблокаторы на первом этапе лечения по показаниям
(атенолол 100 мг/сут).

29. осложнения консервативной терапии

Агранулоцитоз (менее 1 % случаев), преимущественно
при приеме меркаптоимидазола
(контроль уровня лейкоцитов в начале лечения 1 раз в 10-14 дней, 1 раз в
месяц на фоне поддерживающей терапии. Не рекомендуется прием
препаратов, угнетающих кроветворение - анальгин, амидопирин,
бутадион, сульфаниламиды и др.)
васкулиты
холестатическая желтуха, гепатит (5%)
аллергические реакции- сыпь, зуд, крапивница (1-5%
случаев, преимущественно при приеме
меркаптоимидазола)

30. Лечение ДТЗ (2)

Хирургическое (субтотальная субфасциальная
резекция ЩЖ):
сочетание ДТЗ с узлами
большие размеры зоба (более 45 мл), признаки компрессии
окружающих органов
загрудинно расположенный зоб
отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии
непереносимость тиреостатиков
развитие осложнений тиреостатической терапии
Осложнения:
повреждение возвратного нерва с парезом гортани
Гипопаратиреоз
хирургическое лечение проводится только в
состоянии эутиреоза!

31. лечение ДТЗ (3)

Терапия радиоактивным йодом (J131 10-30
миликюри)
показания (Россия):
послеоперационный рецидив ДТЗ
пожилой возраст
тяжелая сопутствующая патология
отказ пациента от оперативного
вмешательства
# при наличии ДТЗ получили лечение
радиоактивным йодом в Европе и Японии
20% человек, в США - 70%, а в России менее
1%.

32.

«Средний врач не нужен. Уж лучше
никакого врача, чем плохой.»
М. Я. Мудров