Посттрансфузионные реакции-1

1. Посттранфузионные реакции

В.А.Мороков
ГУ «Республиканская станция
переливания крови»,
Сыктывкар

2. Посттрансфузионные реакции

Данный термин используется для описания нежелательных клинических
проявлений, связанных с переливанием донорской крови и/или ее
компонентов
•Гемолитические реакции с внутрисосудистым разрушением эритроцитов
•Гемолитические реакции с внесосудистым разрушением эритроцитов
•Замедленные реакции, связанные с разрушением эритроцитов
•Замедленные реакции, не связанные с разрушением эритроцитов
•Фебрильные реакции
•Аллергические реакции
•Анафилактические реакции
•Циркуляторная перегрузка
•Контаминация крови и/или ее компонентов
•Реакции, связанные с лекарствами, добавленными в кровь
•Реакции, связанные с содержанием токсических веществ в крови

3.

4.

5. Реакции с внутрисосудистым разрушением эритроцитов

• Реакции подобного типа возникают в случаях, когда образовавшиеся
комплексы «антиген-антитело» (АГ-АТ) обладают способность
активировать комплемент. В первую очередь это относится к
трансфузии АВО-несовместимых эритроцитов
• Активированный комплемент атакует эритроциты в местах образования
комплексов АГ-АТ, образуя отверстия в мембране эритроцитов
• Активированный комплемент запускает свертывающую систему крови –
развивается ДВС-синдром и гемолитический шок
• Происходит осмотический лизис АВО-несовместимых эритроцитов с
высвобождением свободного гемоглобина, вызывающего прямое
повреждение клеток почечных клубочков. Наблюдаются
гемоглобинемия и гемоглобинурия. В дальнейшем это приводит к
развитию острой почечной недостаточности (ОПН)

6.

7. Активация комплемента

8. Факторы, способствующие развитию тяжелых клинических проявлений

• Большое количество антигенных сайтов (от 1 до 2 млн. на одной клетке)
А и/или В на эритроцитах
• Способность антител анти-А, -В, -А,В активировать систему
комплемента, у антител класса IgG (IgG3>IG1>IgG2) она выражена
больше, нежели IgM.
• Доза перелитых эритроцитов. Летальные исходы описаны после
трансфузии всего 30 мл эритроцитов, однако тяжелые последствия, как
правило, отмечались после переливания 200 и более мл.
• Активность антител в плазме крови реципиента.
• Тяжелые реакции наблюдались и в тех случаях, когда эритроциты
донора несли слабые варианты антигенов А (А2, Ах и др.) и В.
• По данным зарубежных авторов, летальность при АВО-несовместимых
гемотрансфузиях составляет 10%. Всего (в США – 1: 250 000).
• Реакции обратного типа (гемолиз эритроцитов реципиента антителами
донора, их пассивный трансферт in vivo) может наблюдаться при
массивных трансфузиях иногруппной плазмы, переливании большого
количества доз иногруппных концентратов тромбоцитов (например
группы О больным других групп).

9.

10. Реакции, связанные с внесосудистым гемолизом

Реакции данного типа наблюдаются в
случаях, когда антитела не обладают
способностью связывать комплемент
(антитела систем Rh, Kell, Duffy и
многих других).
Клинические проявления напоминают
таковые при АВО-несовместимости, но
менее выражены и появляются
позднее.
Разрушение перелитых эритроцитов
происходит в селезенке, печени, в
других лимфоидных органах.
Эритроциты, несущие комплексы
антиген-антитело, атакуются NKклетками и макрофагами. Рецепторы
первых по структуре похожи на С9компонент комплементы (перфорин).
Это приводит к образованию отверстий
в мембране перелитых клеток.
Клинические проявления, несмотря на
более позднее их развитие, могут быть
острыми. Могут развиться
гемоглобинемия, гемоглобинурия,
позднее – гипербилирубинемия с
развитием желтухи.
Лимфоциты
Макрофаг

11. Формирование сфероцитов

• Атака макрофагами
влечет за собой утрату
эритроцитами
двояковыгнутой
дискоидной формы и
образованию
сфероцитов, которые
задерживаются в
селезенке, где в
дальнейшем
происходит их
разрушение
макрофагами.
• В течение суток в
селезенке может быть
разрушено до 500 мл
эритроцитов.

12. Внесосудистое разрушение эритроцитов и замедленные посттрансфузионные реакции – не одно и то же

• При наличии в плазме крови реципиента антител, отчетливо
выявляемых в серологических тестах посттрансфузионная реакция
может быть острой, даже развивается позднее, в течение ближайших
часов после трансфузии.
• Разрушение эритроцитов может носить комбинированный характер, как
внутрисосудистый, так и внесососудистый, второй механизм все же
преобладает.
• Замедленные посттрансфузионные реакции (время развития может
исчисляться часами, днями и даже неделями) развиваются, как
правило, в отсутствие серологически выявляемой несовместимости
• Полной корреляции между активностью антител, дозой перелитых
эритроцитов и степенью тяжести посттрансфузионной реакции не
существует.

13. Патогенез гемолитических пострансфузионных реакций

• Активация системы комплемента.
• Активированный комплемент запускает свертывающую
систему – может развиться ДВС-синдром.
• Активные компоненты комплемента активируют многие
клетки – базофилы, эозинофилы, моноциты-макрофаги,
лимфоциты, клетки эндотелия.
• Активированные клетки отвечают выбросом в кровь
больших количеств различных провоспалительных
цитокинов – IL-1, IL-6, IL-8, TNF, образованием молекул
межклеточной адгезии, биологические эффекты которых
весьма разнообразны.

14. Биологические эффекты некоторых эффекторных молекул

Эффекторные
молекулы
Результаты
Последствия
Анафилотоксины
C3a, C4a, C5a
Высвобождение гистамина
тучными клетками
Расширение сосудов, гипотензия,
спазм гладкой мускулатуры,
повышение проницаемости
капилляров
Иммунные
комплексы
Образование брадикинов через
активацию кинин-калликреиновой
системы, активация фактора
Хагемана
Расширение сосудов, гипотензия,
боли в области поясницы и грудной
клетки
Иммунные
комплексы
Высвобождение
вазоконстрикторов вследствие
шока и гипотензии
Спазм сосудов почек, легких.
Тахикардия, насморк, тошнота, рвота
Эритроциты,
покрытые
антителами
Нарушение функций моноцитов,
высвобождение цитокинов
Лихорадка, повышение
проницаемости капилляров,
гипотензия, шок
Компоненты
системы
комплемента C3b,
C3dg, iC3b
Связывание с эритроцитами,
моноцитами, тромбоцитами,
нейтрофилами, лимфоцитами
Нарушения в регулировании
иммунных реакций, воспаление,
повышение активности фагоцитоза и
цитотоксических киллеров

15. Замедленные транфузионные реакции, особенности развития

• Возникают через несколько дней и даже недель после транфузии.
• Серологические тесты (пробы на совместимость, исследования на
наличие иррегулярных антител) отрицательные.
• Отмечается снижение содержания гемоглобина и повышение
концентрации билирубина.
• Иногда возникают у реципиентов, у которых ранее были обнаружены
антитела (беременности, гемотрансфузии в анамнезе), однако на
момент проведения переливания они не обнаруживались в
серологических реакциях.
• Для некоторых видов антител (особенно системы Кидд) характерно их
сравнительно быстрое исчезновение из перифирической крови. Это,
однако, не означает, что трансфузия антиген-положительных
эритроцитов не приведет к развитию последующей замедленной
посттрансфузионной реакции. Большое значение имеют записи о ранее
выявленных антителах в медицинской документации.

16. Гемолитические реакции, не связанные с иммунными реакциями

• Приготовление взвесей эритроцитов в растворах, не обладающих
изотоническими свойствами (5% р-р глюкозы, новокаин)
• Замораживание эритроцитов без криопротекторов
• Переливание перегретой крови
• Недостаточная деглицеринизация при оттаивании и приготовлении
размороженных эритроцитов
• Механическое повреждение эритроцитов в узких инъекционных иглах,
их трансфузии без использования микрофильтров
• Переливание бактериально загрязненной крови
• Изменения осмотической резистентности эритроцитов у отдельных
доноров
• Укорочение продолжительности жизни эритроцитов при некоторых
заболевания (лихорадка, ревматоидный артрит, пернициозная анемия,
терминальная фаза почечной патологии и др.)

17. Негемолитические фебрильные реакции

• Введение в организм больного пирогенов (метаболиты бактерий) ранее
встречалось часто при использовании резиновых и стеклянных изделий
для заготовки крови, посуды для инфузионных растворов, монтаже
трансфузионных систем из указанных материалов.
• Реакции могут быть обусловлены эндогенными пирогенами, образуются
в тромбоконцентратах при их длительном и/или неправильном
хранении (без тромбомиксеров). Вызываются высвобождением
провоспалительных цитокинов.
• Присутствие антител против большого комплекса гистовместимости
системы HLA (содержатся в лейкоцитах, тромбоцитах, следовые
количества имеются также и на эритроцитах). Иногда антитела прямо
направлены к антигенам тромбоцитов либо специфическим антигенам
гранулоцитов. Встречались с частотой 1:150 трансфузий до
использования лейкофильтров. Продолжают наблюдаются при
переливании эритроцитной массы (без фильтрации через
лейкоцитарные фильтры).

18.

19. Острое повреждение легких (TRALI, transfusion-related acute lung injury)

• Реакции обусловлены присутствием
высокоактивных противотромбоцитарных и/или
противогранулоцитарных антител, частота – 1: 10
000 трансфузий. Несколько меньшую роль в
патогенезе играют антитела против антигенов
большого комплекса гистовместимости системы
HLA. Последние могут присутствовать как в плазме
реципиента, так и плазме некоторых доноров - в
последних случаях имеет место их пассивный
трансферт в организм с переливаемой плазмой.

20. Аллергические реакции

• Плазма доноров ( до 6%) может содержать вещества
(медикаменты), по отношению к которым у реципиента
имеется непереносимость. Чаще всего это аспирин и его
производные, антибиотики, сульфаниламиды. Важную роль
в развитии таких реакций играют антитела класса IgE,
активирующих тучные клетки – последние отвечают
выбросом гистамина, серотонина и других медиаторов.
• Возможен пассивный трансферт донорских антител с
указанными характеристиками в организм реципиента с
плазмой доноров. И хотя наличие аллергических
заболеваний и состояний является противопоказанием к
донорству, выявить их наличие на момент
освидетельствования донора часто не представляется
возможным.

21. Анафилактические реакции

Выраженные анафилактические посттрансфузионные реакции часто связаны с
реакциями «антитело - антитело» с последующим высвобождением
медиаторов анафилаксии.
У примерно 0,5% лиц наблюдается врожденный дефицит содержания
иммуноглобулина класса IgA (совместим с жизнью и может встречаться у
практически здоровых лиц, хотя предрасполагает к инфециями и аутоиммунным
заболеваниям), при этом в плазме таких лиц присутствуют «естественные»
антитела анти-IgA, чаще класса IgG, активирующие комплемент. Иногда такие
антитела ограниченной специфичности образуются у лиц с нормальным
содержанием IgA, но они не направлены к собственному IgA.
Трансфузии компонентов донорской крови от обычных доноров таким больным
сопровождаются анафилактическими реакциями (отек гортани, одышка,
лихорадка, боли за грудиной, потливость, покраснение кожных покровов.
В ряде зарубежных стран среди доноров проводится скрининг IgA-дефицитных
лиц (расцениваются как доноры редкой группы) для последующего
использования их крови и/или ее компонентов для IgA-дефицитных
реципиентов. В службе крови РФ такая работа не проводится.
Подобные реакции приходится дифференцировать с анафилаксией после
введения анестетиков, миорелаксантов, TRALI, обусловленных HLAантителами.

22. Циркуляторная перегрузка

• Такой тип реакций может развиваться у больных с нормальным
объемом ОЦК при сниженной массе эритроцитов у больных с
выраженной анемией.
• Симптомами являются головная боль, ощущения тяжести внутри
грудной клетки и одышка с последующим развитием отека легких
• Подобные реакции могут иметь летальный исход, поэтому могут
потребовать интенсивного лечения.
• Профилактика состоит в очень медленном переливании плотно
упакованных эритроцитов.

23. Бактериальное загрязнение крови

• Трансфузии бактериально загрязненной крови и/или ее компонентов
представляют собой исключительно большую опасность и часто (в 50%
случаев) заканчиваются летальным исходом.
• Пептидогликаны (представляют собой эндотоксины) клеточной стенки
бактерий, особенно грамотрицательных, активируют комплемент по
альтернативному пути. Как результат высвобождаются большие
количества провоспалительных цитокинов, вызывающих в конечном
итоге бактериальный шок.
• Некоторые из них, особенно родов Pseudomonia, Yersinia, Enterobacter
способны к росту при температуре 4оС.
• На бактериальное загрязнение могут указывать наличие помутнения,
изменение окраски эритроцитов вплоть до пурпурной и даже бурой или
коричневой.

24. Добавление медикаментов в кровь

• Некоторые медикаменты не следует добавлять в кровь или
вводить в систему, через которую производится
гемотрансфузия. Это относится к производным этакриновой
кислоты, циклофосфамиду.
• Не следует вводить декстраны, содержащие железо,
поскольку это влечет за собой изменение окрашивания
плазмы, которое может имитировать якобы имеющий место
гемолиз. Некоторые лекарства становятся нестабильными
после смешивания с кровью.
• Наконец, введение лекарств в систему влечет за собой
определенный риск инфицирования.

25. Возможные токсические эффекты гемотранфузий

• Цитратная интоксикация – может развиться при
переливании больших объемов компонентов крови,
стабилизированных цитратом.
• Калиевая интоксикация – иногда наблюдается
при переливании эритроцитов длительных сроков
хранения.
• Указанные выше причины побудили многих
трансфузиологов использовать отмытые
эритроциты, особенно у новорожденных.

26. Симптомы, которые могут указывать на наличие посттрансфузионной реакции, обусловленной противоэритроцитарными антителами

• Повышение температуры тела на 1оС и более в течение
первых трех часов после трансфузии эритроцитов.
• Шок, снижение АД, боли в пояснице, ощущение жжения в
месте инфузии.
• Необычная повышенная кровоточивость, особенно у
больных, находящихся под наркозом.
• Любые признаки, могущие указывать на развитие гемолиза
in vivo, например гемоглобинурия

27. Симптомы, которые могут указывать, что посттрансфузионная реакция не связана с гемолизом эритроцитов in vivo

• Небольшое или умеренное повышение температуры тела при
отсутствии других симптомов.
• Уртикарные высыпания и/или эритема при отсутствии других
симптомов.
• Признаки циркуляторной перегрузки при отсутствии других
симптомов.

28. Благодарю за внимание!