лекция по ИБС новая1

1. Коронарная болезнь сердца, классификация, диагностика, лечение

2. Определение

Ишемическая болезнь сердца или коронарная
болезнь сердца — острое и хроническое
поражение сердца, обусловленное дисбалансом
между
кровоснабжением
миокарда
и
потребностью в нем.

3. Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1984)

1.
2.
Внезапная коронарная смерть
Стенокардия:
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с
указанием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная
стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная,
Принцметала) стенокардия.

4.

3.
Инфаркт миокарда:
• Инфаркт с Q (трансмуральныйй и крупноочаговый).
• Инфаркт без Q (мелкоочаговый).
4. Постинфарктный кардиосклероз (не ранее
чем через 2 мес.).
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием
формы).
6.Сердечная недостаточность (с указанием
формы и стадии).
7. Безболевая ишемия миокарда.
8. Микроваскулярная стенокардия (“синдром
Х”).

5. Факторы риска:

Немодифицируемые:
.наследственность
(коронарная болезнь,
сахарный диабет, артериальная гипертензия)
.возраст
.пол

6.

Модифицируемые:
.дислипидемия
.курение
.гиподинамия
.гипергликемия
.гипертензия
ожирение

7.

Дислипидемия:
риск ИБС увеличивается в 2,2—5,5 раза.
Курение:
- риск развития ИБС в 1,5—6,5 раза выше.
Гиподинамия.
- риск смерти от ИБС в 3 раза выше
Артериальная гипертензия. у лиц с САД 180 мм
рт. ст. и выше ИБС развивается в 8 раз чаще, чем у
лиц с нормальным АД.

8.

Нарушение толерантности к глюкозе.
-значительно повышает риск возникновения ИБС. В
В возрасте 50—59 лет НТГ составляет 43,6 %,
( 40 % -пограничные формы, 3,6 % — на СД).
Избыточная масса тела - повышает риск развития
ИБС в 1,3—3,2 раза. Смертность от ИБС в 1,7 раза
выше, чем у лиц с нормальной массой тела.

9.

Сочетание нескольких факторов
риска значительно повышает
опасность развития ИБС!!!

10.

11. Ранняя диагностика КБС

Наличие высокого коронарного риска.
При сахарном диабете и наличии
2-х
факторов риска:
проведение нагрузочных тестов,
при
необходимости (отрицательный или
сомнительный результат НТ) стрессЭхоКГ, радиоизотопные стресс-тесты.

12. Сахарный диабет и наличие 2-х факторов риска

Нагрузочные пробы в 63,2% случаев выявляют
ЭКГ признаки ишемии миокарда.

13. Этиология

ИБС - болезнь эндотелия коронарных сосудов спазм
атеросклероз

14. Функции эндотелия:

регуляция сосудистого тонуса : синтез оксида азота.
Факторы риска вызывают функциональные и
морфологические
изменения
эндотелия,
слущивание его участков
и соответственно
снижение продукции оксида азота (NО), . т.е. ИБС спазм.
Антикоагулянтная
активность - препятствует
активации, адгезии и миграции лейкоцитов - рост
атеросклеротической бляшки. Клиника КБС - при
стенозе более
50% (симптомы стенокардии
напряжения).

15.

16. Стабильная атеросклеротическая бляшка стенозирующая сосуд на 50% и более

Клинические формы ИБС
стабильная стенокардия
сердечная недостаточность
аритмический вариант
безболевая ишемия

17. Нестабильная бляшка - эрозирование бляшки и ее разрыв

Клинические формы ИБС
внезапная смерть
нестабильная стенокардия
инфаркт миокарда
Острый
коронарный
синдром

18.

19. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (ПЕРВИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА)

Внезапная коронарная смерть — естественная
смерть вследствие кардиальных причин наступившая в
течение часа от начала проявления острых симптомов;
при этом может быть известно об имевшей место
болезни сердца, однако время и характер наступления
смерти являются неожиданными.
Европейское общество кардиологов, ВОЗ

20. Актуальность

В США более 300 тыс. случаев среди
взрослого населения
50% всех случаев сердечной смерти
25% всех случаев естественной смерти

21. Причины внезапной сердечной смерти

первичная
аритмия
8%
острая ишемия
43%
47%
недостаточность
насосной
функции

22. Аритмогенные причины ВКС

83,5% - фатальные желудочковые тахиаритмии:
- полиморфная желудочковая тахикардия (12,7%)
- первичная фибриляция желудочков (8,3%)
- трансформация пароксизма желудочковой
тахикардии в фибриляцию желудочков (62,5%!!!)
16,5% - предсердно-желудочковые блокады

23. Клинические факторы риска ВСС

анамнез ВСС
семейный анамнез ВСС
пароксизмы желудочковой тахикардии
ОКС в анамнезе
снижение насосной функции сердца любой
этиологии
гипертрофия миокарда ЛЖ любой
этиологии

24. Гипертрофия миокарда и ВСС

Низкий риск
• Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ
(ГМЛЖ)< 20 мм и нет других факторов риска
Средний риск
Выраженная ГМЛЖ > 30 мм
Семейный анамнез ВСС
Повторяющиеся дневные синкопе
Неустойчивая ЖТ
Неадекватная гипотония на нагрузку

25. Высокий риск

Остановка сердца
Устойчивая желудочковая тахикардия

26. Снижение насосной функции миокарда ЛЖ и ВСС (исследование MUSST)

Частота
случаев
ВСС
ФВ ЛЖ <30% «+» ЖТ ЭФИ
ФВ ЛЖ<30% «-» ЖТ ЭФИ
ФВ ЛЖ>30% «+» ЖТ ЭФИ
ФВ ЛЖ>30% «-» ЖТ ЭФИ
5
Время после обследования, годы

27. Коронарная болезнь сердца и ВСС

Общий риск развития атерогенеза
Риск развития дестабилизации и разрыва
атеросклеротической бляшки
Вазоспазм
Риск развития тромбогенеза
Острый коронарный синдром
Нефатальный инфаркт
миокарда
Электрофизиологическая
дестабилизация (ЭД)
Постинфарктное
ремоделирование ЛЖ
ЖТ/ЖФ (ВСС)
Пациенты с
имплантированным
КФД имеют шанс
выжить
ЭД
ЖТ/ЖФ (ВСС)
Недостаточность
кровообращения
Сердечная смерть

28. Степени риска ВКС

I. Пациенты без признаков поражения
сердца с единичными ЖЭ
(доброкачественные)
Тактика ведения:
Не требуют лечения.
Наблюдение, т.к. м.б. дебютом заболевания
сердца.

29. II. Пациенты с заболеваниями сердца (ИБС, ИМ в анамнезе) и ЖЭ различных градаций (потенциально злокачественные)

Тактика ведения
требуют лечения (первичная профилактика
ВКС)

30. III. Пациенты с заболеваниями сердца (ИБС, ИМ в анамнезе), перенесшие пароксизм желудочковой тахикардии, трепетание, фибриляцию

желудочков
( злокачественные)
83% - умирают в течение года
Тактика ведения
вторичная профилактика
продление жизни

31.

Прогностическая классификация
(стратификация) ЖА (JT.Bigger, 1984).
Показатель
Доброкаче Потенциально Злокачественные
ственные злокачественные
Проявления
ЖЭ
ЖЭ одиночная и Пароксизмы ЖТ,
желудочковой преимущес других градаций трепетание, фибрилляция
эктопической твенно
желудочков, ЖЭ любых
активности
градаций
Органическое Отсутствуе Имеется
Имеется
поражение
т
сердца
Клинические Перебои Перебои (могут Перебои, приступы
проявления
(могут
отсутствовать) сердцебиения, обмороки,
отсутствов
остановка кровообращения
ать)
Риск внезапной Очень
Существенный Очень высокий
смерти
низкий

32. Программа обследования

установление факторов риска ВКС
выявление угрожаемых лиц:
- реанимированных в остром периоде ИМ;
- с сохраняющейся НК у лиц с ИМ;
- со стенокардией покоя после ИМ;
- ИМ с полной блокадой ножек пучка Гиса
тесты с дозированной физической нагрузкой
мониторное ЭКГ-наблюдение по Холтеру.

33. Классификация ЖЭ по тяжести В. Lown и М. Wolf (1971, 1983

Классификация ЖЭ по тяжести
В. Lown и М. Wolf (1971, 1983
0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного
наблюдения;
1 класс — менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования;
IA – менее 1 в мин.
IB - более 1 в мин.
2 класс — более 30 ЖЭ за любой час мониторирования
(одиночные, частые);
3 класс — полиморфные политопные ЖЭ;
4 класс - повторные
4а класс — парные ЖЭ;
4б класс — групповые (залпы 3 и более подряд ЖЭ
включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии).
5 класс — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на
Т.

34. Классификация желудочковых нарушений по J.T. Bigger. Учитывает характер нарушений ритма сердца (устойчивые или неустойчивые) и

наличие органической патологии сердца.
Доброкачественные – неустойчивые нарушения ритма
сердца, отсутствие органической патологии.
Потенциально злокачественные – неустойчивые нарушения
ритма сердца, наличие органической патологии.
Злокачественные – устойчивые пароксизмы ЖТ,
фибрилляция трепетание желудочков на фоне органической
патологии миокарда.
Высокий риск ВСС.

35. Пароксизмы желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков.

без органического заболевания
на фоне минимальных
сердца:
изменений сердца:
-Идиопатическая полиморфная
-аритмогенная дисплазия
катехолзависимая желудочковая
правого желудочка;
тахикардия;
-синдром Вольфа-Идиопатическая желудочковая
Паркинсона-Уайта;
фибрилляция;
-пролапс митрального
-Синдром Бругада;
клапана;
-Синдром удлиненного
Вызванная электролитными
интервала QT
нарушениями( гипокалиемия,
гипомагниемия),
ЖТ на фоне органической
На фоне тиреотоксикоза или
патологии миокарда
гипотиреоза,
(злокачественная тахикардия по
Брадикардией- индуцированная,
J.T.Bigger)
При употреблении кокаина

36.

Синдром удлиненного интервала QT
ЕЖЕГОДНО в США погибает 3000-4000 больных
1.Врожденный: генетический Романо – Уорда и ЕрвеллаЛанге-Нильсона, спорадические
2.Приобретенные:
-антиаритмические препараты: хинидин, дизопирамид,
энкаинид, флекаинид, бепридил, кордарон, соталол;
-антимикробные: эритромицин, триметроприм,
кларитромицин
-противогрибковые-флюканозол, кетоконазол,
итраконазол
-антималярийные и противопротозойные-хлороквин,
халофантрин, мефлоквин, пентамидин, хинин.
-антигистаминные-астемизол, терфенадин, дифенидрамин
-фенотиазиды;
-трициклические антидепрессанты;
-препараты лития;
--низкокалорийная диета;

37. Идиопатический синдром удлиненного интервала QT Большие критерии: QT корригированный > 440 мс синкопе в анамнезе случаи

Идиопатический
синдром удлиненного интервала QT
Большие критерии:
QT корригированный > 440 мс
синкопе в анамнезе
случаи выявления удлинения QT в семье
Малые критерии:
врожденная глухота,
альтернация зубца Т,
низкая частота сердечных сокращений.
(QT корригированный = QT/ RR
в норме до 440 мс)

38.

Желудочковая тахикардия
типа «пирует» при синдроме удлиненного
интервала QT

39. Синдром Бругада встречается в 0.07%-0.21% популяции, чаще болеют мужчины, ВСС в возрасте до 40 лет. - ЭКГ с признаками феномена

Бругада
(элевация сегмента ST c подъемом в точке J 2 мм (0.2mV) с
последующим отрицательным Т в правых прекардиальных
отведениях)
- Синкопальные состояния в анамнезе
- Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков
- Отсутствие органической патологии сердца
- Семейный анамнез ВСС у лиц моложе 45 лет, феномен Бругада
на ЭКГ

40.

ЭКГ с признаками феномена Бругада
(элевация сегмента ST c подъемом в точке J 2 мм (0.2mV) с
последующим отрицательным Т в правых прекардиальных
отведениях

41. Аритмогенная дисплазия правого желудочка - гипертрофия свободной стенки правого желудочка с участками замещения миокарда

жировыми или фиброзными клетками,
ВСС в молодом возрасте ( в среднем в 30 лет).
ЭКГв правых прекардиальных отведениях длительность QRS больше
110 мс, наличие е- волны.
Трансторакальная эхокардиография- увеличение передне-заднего
размера ПЖ или норма
МР-томография сердца- участки жировой-фиброзной ткани или
норма.
Синкопе в анамнезе или семейный анамнез ВСС

42.

ЭКГ- АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПЖ
в правых прекардиальных отведениях
наличие е- волны.

43. Полиморфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков- молодой возраст после первого синкопе через 3-5 лет умирает более

Полиморфная желудочковая тахикардия,
фибрилляция желудочковмолодой возраст
после первого синкопе через 3-5 лет умирает более 30%,
семейный анамнез ВСС,
отсутствие органической патологии сердца

44. Брадиаритмии (17%) - СССУ -АВ блокада II ст МобитцII -АВ-блокада III ст -Замедление внутрижелудочковой проводимости (расширение

QRS
больше 160 мс)
АСИСТОЛИЯ
ВСС

45. Можно ли предсказать или оценить риск развития ВСС? Да. Необходимо выявить или не пропустить больных с высоким риском ВСС

молодые пациенты
с синкопальными
состояниями в анамнезе,
изменениями на ЭКГ
(синдромы
Бругада,WPW,
удлиненного интервала
QT)
дать правильную
прогностическую
оценку больным с
органической
патологией сердца:
КБС, ДКМП, ГКМП,
амилоидоз, саркоидоз,
клапанные заболевания

46. Предикторы ВСС

Электрофизиологические:
Функциональные:
Поздние потенциалы
желудочков
QT- дисперсия
(60мс и выше)
ФВ ЛЖ ниже 35%
Степень
гипертрофии
миокарда ЛЖ
(больше 20 мм)
Вегетативный дисбаланс:
Вариабельность ритма сердца (SDNN меньше 70 мс)
Чувствительность барорефлекса ( ниже 3 мс/мм Hg)

47. -ЭКГ стандартная (длительность QT, наличие е-волны, признаков Бругада) -ХМ ЭКГ (нарушения ритма сердца, вариабельность ритма

Методы обследования
больных с высоким риском ВСС
-ЭКГ стандартная (длительность QT, наличие е-волны,
признаков Бругада)
-ХМ ЭКГ (нарушения ритма сердца, вариабельность
ритма сердца, QT-дисперсия)
-Нагрузочный тест (индукция желудочковой тахикардии)
-ЭКГ высокого разрешения (поздние потенциалы
желудочков)
инвазивное ЭФИ сердца

48.

49.

50.

51.

Характер аритмии
Синусовая тахикардия
Суправентрикулярная
экстрасистолия
Эффективные препараты
b-Адреноблокаторы, соталол, верамил
Амиодарон, соталол, b-адреноблокаторы, верапамил,
пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин,
Желудочковая экстрасистолия
аллапинин, дизопирамид
Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид,
Суправентрику купирование
новокаинамид, этацизин
лярная
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид,
тахикардия: предупреждение
аллапинин, b-адреноблокаторы
Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид,
купирование
дизопирамид, пропафенон, этацизин
Желудочковая
Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон,
тахикардия:
предупреждение этацизин, аллапинин, дизопирамид, bадреноблокаторы
Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид,
Мерцание
купирование
амиодарон, верапамил, хинидин
предсердий
пароксизмальн
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид,
предупреждение
ое
этацизин, аллапинин
Трепетание купирование
Амиодарон, верапамил, b-адреноблокаторы
предсердий
пароксизмальн предупреждение Те же, что и при мерцании предсердий
ое:
Стойкая МА (урежение)
b-Адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

52. Антиаритмические препараты для первичной и вторичной профилактики ВКС

Препараты III класса а/а средств -блокаторы
калиевых каналов
Соталол.
Амиодарон (кордарон)

53. Механизм действия

Увеличение периода рефрактерности за счет
замедления реполяризации (блокада калиевых
каналов во 2-ю и 3-ю фазы ТПД)
На ЭКГ
удлинение
PQ при отсутствии изменений со
стороны комплекса QRS
удлинение интервала QT:
Расчет корригированого QТ в зависимости от ЧСС
и от пола по формуле Bazett:
QTкор. = QT/√RR,
(в норме QTкор< 0,44)

54.

Соталол
при
профилактике
злокачественных желудочковых аритмий
превосходит антиаритмические препараты I
класса, бета-блокаторы, верапамил.

55.

Амиодарон –эффекты проявляются в полной
мере через несколько недель постоянного приема

56. Синдром медикаментозного удлинения QT

Граница безопасности удлинения QT 500–550 мс.
Выше
синдром
приобретенного
(медикаментозного) удлиненного интервала QT.
Проявление - полиморфная ЖТ типа "torsade de
pointes",
("пируэт»)
которая
может
трансформироваться в ФЖ.

57. полиморфная ЖТ типа "torsade de pointes", ("пируэт») с трансформацией в ФЖ

полиморфная ЖТ типа "torsade de pointes",
("пируэт») с трансформацией в ФЖ

58. Профилактика

Соталол
Титрование дозы
с 80–120 мг в сутки.
Риск наиболее высок в первые 3 дня приема
препарата - мониторирование ЭКГ.
Амиодарон
насыщение с 400–600 мг 2–3 нед, с последующим
переходом на постоянный прием 200 мг в сутки.

59. Безопасность

Аритмогенный эффект амиодарона не достигает
1%. , соталола 1,5%.

60. Побочные действия амиодарона

при использовании высоких доз
«пируэтная» желудочковая тахикардия
развитие выраженной синусовой брадикардии,
синоатриальной
или
атриовентрикулярной
блокады.
интерстициальный
легких
пневмонит
или
фиброз
нарушение функции щитовидной железы- гипо–
или гипертиреоз.
пигментация кожи, чаще серо–зеленоватого
оттенка, фотосенсибилизация

61. Побочные действия амиодарона (продолжение)

пигментные отложения в эпителии роговицы,
что приводит к незначительным зрительным
нарушениям.
тошнота, головная боль, бессонница, реже –
другие неврологические расстройства.
повышение активности печеночных ферментов
повышение дигиталиса в плазме.

62. СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия —
форма ИБС, развивающаяся
вследствие неадекватного коронарного кровотока и
сопровождающаяся
в
типичных
случаях
ангинозной болью или другими эквивалентами
стенокардии.

63. Классификация стенокардии (Канадская ассоциация кардиологов)

1.Стенокардия напряжения - ангинозная боль
вызываемая факторами, ведущими к повышению
потребностей
миокарда
(повышение
АД,
тахикардия).
1.1. Впервые возникшая— до 2-х месяцев.
1.2. Стабильная стенокардия напряжения (>2 мес.).
1
класс —
при чрезмерных нагрузках,
выполняемых длительно и в быстром темпе.
II класс —ходьба на расстояние >500 м, при
подъеме > чем на один этаж, при ходьбе в
холодную
погоду,
против
ветра,
при
эмоциональном возбуждении или в первые часы
после пробуждения.

64.

Ill класс — выраженное ограничение обычной
физической активности. Приступы возникают при
ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на
расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.
IV класс — при небольших физических нагрузках,
ходьбе по ровному месту на расстояние менее 200
м., в покое, а также среди сна.

65.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения внезапное увеличение частоты, тяжести и
продолжительности приступов стенокардии в ответ
на обычную для больного нагрузку.
2. Спонтанная (особая) стенокардия. Возникают
без видимой связи с факторами, ведущими к
повышению
метаболических
потребностей
миокарда (спазм крупных коронарных артерий).
Cпонтанная стенокардии с преходящими подъемами
ST - “вариантная, “стенокардия Принцметала.

66. Диагностика стенокардии

Детальный
квалифицированный
опрос и
тщательное изучение анамнеза - основа
постановки диагноза.
Все остальные методы
для подтверждения
или исключения
и уточнения тяжести
заболевания.

67. Болевые ощущения в груди

Типичная стенокардия
Вероятная стенокардия
(атипичная)
Кардиалгия (некоронарогенная
боль)

68.

Сердечно- Легочны Желудочно Психические
сосудистые
е
-кишечные
неишемичес
кие
расслаивающая
аневризма аорты
перикардит
плеврит
пневмотора
кс
гипертрофическая пневмония
кардиомиопатия
аортальный
стеноз
тромбоэмболия
легочной артерии
рак легкого
Заболевания
пищевода:
эзофагит
спазм пищевода
рефлюксэзофагит
Желудочнокишечные и
биллиарные
заболевания:
ЯБЖ
кишечная
колика
холецистит
панкреатит
печеночная
колика
Состояния
беспокойства:
НЦД
гипервентиляция
панические
расстройства
первичная фобия
психогенная
кардиалгия
Аффектные
состояния
(например,
депрессия):
соматогенный
невроз
психические
расстройства
депрессия
Другие
Грудная
клетка:
остеохондроз
грудного
отдела
позвоночника,
фиброзит,
травмы ребер и
грудины,
грудиноключичный
артрит,
межреберная
невралгия,
опоясывающий
лишай («до
стадии
высыпания»)

69. Типичная стенокардия (ангинозная боль)

Локализация - в верхней или средней части за
грудиной, реже слева около грудины, в эпигастрии,
области левой лопатки, левого плеча.
Связь с физической нагрузкой – возникновение в
момент физической нагрузки, прекращение боли
через 1—2 мин после отмены
нагрузки.
Иррадиация - в левую руку, плечо, в нижнюю
челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях
— в область живота.
Характер - сжимающая, давящая.
Продолжительность - 2—5 мин, редко —10 мин.

70.

Нарастает постепенно, достигает максимума и
затем быстро исчезает.
Длительность нарастания боли всегда значительно
превышает длительность ее исчезновения.
Симптом “сжатого кулака”
Во время приступа страх смерти, больной
замирает на месте.

71. Факторы, вызывающие приступ стенокардии

физическая нагрузка
психо-эмоциональное напряжение
половой акт
воздействие холода (общее или локальное),
обильный прием пищи
обострения сопутствующих заболеваний органов
брюшной полости.

72. Факторы, облегчающие приступ стенокардии:

прием нитроглицерина (через 1—3 мин)
покой

73. Атипичные проявления стенокардии напряжения (эквиваленты стенокардии):

локализация боли не за грудиной, а только в зонах
иррадиации,
приступы мышечной слабости левой руки и
онемения IV—V пальцев левой кисти,
приступы одышки при физической нагрузке
кашель при быстрой ходьбе
приступы аритмии на высоте физической нагрузки
приступы сердечной астмы.

74. Стенокардия как синдром

Анемии
Тиреотоксикоза
Аортального стеноза
Гипертрофической кардиомиопатии

75. Неинвазивные методы диагностики ИБС

ЭКГ в покое
Нагрузочные ЭКГ
СМ ЭКГ
Нагрузочная ЭхоКГ
Радиоизотопное
сцинтиографическое
исследование миокарда в покое и при
нагрузке.
Радиоизотопная вентрикулография.
Электронно-лучевая томография
коронарных
артерий.

76. Инвазивные методы исследования при ИБС

Коронароангиография
Внутрисосудистое
ультразвуковое
исследование коронарных артерий.

77.

ЭКГ
ЭКГ в момент приступа стенокардии:
- горизонтальное снижение сегмента ST не < 1 мм,
- появление (-) “коронарного” Т в одном или нескольких
грудных, стандартных отведениях
- преходящие нарушения ритма и проводимости.

78.

79.

80. Суточное мониторирование ЭКГ:

У больных, которые не могут выполнить
нагрузочные пробы (нетренированность,
заболевание суставов, тромбофлебит и
др.).
Вазоспастическая
стенокардия
(стенокардия Принцметала) – является
100% показанием к проведению СМ ЭКГ.
Постинфарктный период.

81.

ишемия
"-^ _ .^
Депрессия ST-сегмента
"Коронарная" Т-волна

82.

83. Нагрузочные пробы

Отмена антиангинальных препаратов, беттаблокаторов, антагонистов кальция.

84. Велоэргометрия

Субмаксимальная ЧСС должна быть достигнута за
10—12 мин:
20—29 лет — 170,
30—39 лет — 160,
40—49 лет —150,
50—59 лет — 140,
60 лет и старше — 130 в минуту.
позволяет дозировать физическую нагрузку,
выраженную в Ваттах (Вт).

85.

86. Противопоказания к проведению ВЭМ

ПБЛНПГ
до 4 недели ИМ
Нестабильная стенокардия
САД >220 и/или ДАД >130 мм.рт.ст.
Застойная сердечная недостаточность
Политопная экстрасистолия
Выраженный аортальный стеноз
Недавно перенесенная (текущая)
тромбоэмболия
Недавно перенесенный (текущий)
тромбофлебит
Острое инфекционное заболевание

87. Тредмил (тредмилэргометрия более физиологична в сравнении с ВЭМ)

позволяет дозировать физическую нагрузку
путем изменения скорости движения и угла
наклона движущегося полотна.
Дозируется
нагрузка
в
метаболических
эквивалентах
(МЕТ),
которая
отражает
энерготраты
организма
при
выполнении
работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,54,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1
кг массы тела.

88. Оценка пробы

Отрицательная, если достигается субмаксимальная ЧСС или
нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более без клинических
и ЭКГ-признаков ишемии.
Сомнительная, если проба не доводится до должной
субмаксимальной ЧСС (нагрузка < 7 МЕТ) или до критериев
ишемии миокарда на ЭК, но при этом:
1. Развился типичный или атипичный болевой синдром в грудной
клетке.
2. Горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее
смещение сегмента RS–T менее 1,0 мм от исходного уровня.
3. Появление во время исследования нарушений ритма
и проводимости .
4. Падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня.

89. Положительная, если в момент нагрузки

Горизонтальное или косонисходящее снижение
сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного
уровня
при
условии,
если
такое
снижение
сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки
соединения (j);
Медленное косовосходящее снижение сегмента
RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при
условии, если такое снижение сохраняется на
протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j);
Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от
исходного уровня на протяжении 80 мс от точки
соединения;

90.

91.

92.

93. Ложноположительные результаты

НЦД
(нарушения симпатической иннервации,
влияющие на процесс реполяризации).
Выраженная ГЛЖ
ПМК
Заболевания сопровождающиеся электролитными
нарушениями
Синдромы CLC и WPW.
БНПГ
Анемии (гипоксия миокарда).
Заболевания
легких,
сопровождающиеся
выраженной ДН.
Лекарства
(сердечные
гликозиды,
мочегонные,
эстрогены и др.).

94. Ложноотрицательные результаты

у больных ИБС достигает 20–38%.

95. ЧПЭФИ (чреспищеводное электрофизиологическое исследование)

чреспищеводная стимуляция предсердий.
в
случае
невозможности
проведения
нагрузочных
проб
(нетренированность
больного,
заболевания
суставов,
тромбофлебит и др.).

96. Фармакологические пробы

Проба с дипиридамолом (курантилом) в дозе
0,5—0,75 мг/кг в 20 мл физ.р-ра раствора вводят
в/в, медленно, струйно в теч. 5 мин.
Добутаминовая проба

97. Стресс-ЭхоКГ – нагрузочная ЭхоКГ

Во время нагрузочных тестов возникновение
ишемии миокарда сопровождается нарушением
сократимости левого желудочка (локальная
гипо- или акинезия).

98.

Нарушение сократимости левого желудочка
развивается после снижения кровотока, но, как
правило, до появления характерных изменений
на ЭКГ и приступа стенокардии.
Обладает значительно большей
чувствительностью, специфичностью и
точностью при выявлении скрытой коронарной
недостаточности.

99. Показания к Стресс-ЭхоКГ

Изначально измененная ЭКГ (блокады ножек
пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка,
постинфарктные
изменения,
влияние
медикаментозной терапии и др.).
Сомнительные и ложноположительные случаи
нагрузочных тестов.

100. Нагрузки при проведении ЭхоКГ

физические нагрузки – вертикальная и
горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег
на тредмиле, работа на ручном эргометре,
изометрическая нагрузка;
электрическая
стимуляция предсердий
прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);
–
фармакологические нагрузки – пробы с
добутамином, дипиридамолом, аденозином,
эргоновином, арбутамином, АТФ;

101. Проба с добутамином

Введение малых доз (до 10-15 мкг/кг/мин)
увеличивая сократимость миокарда, в том
числе
“спящего”,
позволяет
выявлять
жизнеспособность
дисфункционального
миокарда.

102. Проба с дипиридамолом

вызывает феномен
межкоронарного и
интракоронарного
обкрадывания
(артериальный вазодилататор).

103.

104.

105.

106.

107. Особенности проведения стресс ЭхоКГ при СД

Оценка
уровня глюкозы в крови и уровень
кетонемии.
При
уровне глюкозы натощак < 6,0 ммоль/л
выполнение исследования возможно, если нет
клинических проявлений гипогликемии (бледность
кожных покровов, холодный пот, слабость,
тахикардия).
Пациент дополнительно должен получить 15–40 г
углеводов до начала физической нагрузки.

108.

У больных, получающих инсулин, в день
исследования место введения препарата не должно
находиться в области мышц, вовлеченных в
активную работу при нагрузке.
Пациенты должны быть осмотрены окулистом до
проведения нагрузки для оценки состояния сетчатки
глаз.
Пациентам с нарушениями терморегуляции в связи с
диабетической нейропатией исследование должно
проводиться в помещении без резких колебаний
температурного режима.
Лицам с выраженным гипергидрозом рекомендуется
за 2 ч до исследования выпить до 500 мл жидкости.

109.

При кожной форме нейропатии во избежание
травматизации кожи для фиксации электродов
необходимо
пользоваться
специальным
электродным гелем и вакуумными электродами.
Обязателен осмотр стоп пациента до и после
нагрузки для исключения микротравм.
Для
исключения постуральной гипотонии у
пациентов с диабетической нейропатией требуется
тщательное мониторирование АД и наблюдение
врача в постнагрузочный период.

110. Перфузионная сцинтиография миокарда

-радиоизотопный
метод
исследования,
предназначенный
для
оценки
кровоснабжения
миокарда
на
уровне
микроциркуляции.
При
нарушении коронарного кровотока –
дефекты перфузии.
Может
использоваться в сочетании с
нагрузочными пробами.

111.

112.

113. Преимущество перфузионной сцинтиографии миокарда

Способность
оценки
микроциркуляторного
русла.
Оценка жизнеспособности миокарда.
Дифференциация
ишемической
и
неишемической кардиомиопатии.

114.

Позитронная эмиссионная томография

115. Показания к коронароангиографии

Тяжелая стенокардия III-IV ФК,
сохраняющаяся при антиангинальной
терапии.
Признаки
выраженной
ишемии
миокарда
по
результатам
неинвазивных тестов.
Наличие эпизодов внезапной смерти
или
опасных
желудочковых
нарушений ритма.

116.

Прогрессирование заболевания по
данным о динамике неинвазивных
тестов.
Сомнительные
результаты
неинвазивных тестов
у лиц
социально значимых
профессий
(летчики,
водители
транспорта и др.)
общественного

117.

4 степени стеноза:
50-70% - стеноз 1 степени
75-85% - 2 степени
до 90%- субтотальный
более 90%- полная окклюзия

118.

119.

120. Тяжесть стеноза

Степень стеноза
Протяженность
Асимметричность
Множественность
Степень развития коллатералей
Состояние миокарда и микроциркуляторного
русла

121.

122.

123.

КАГ больного с
критическим
стенозом правой
коронарной
артерии

124. Диагностика спонтанной стенокардии

проба с эргометрином в/в струйно эргометрин с
интервалами в 5 мин в дозах 0,05, 0,1, 0,2 мг. ЭКГ
регистрируется как в период введения препарата,
так и в течение 15 мин после введения последней
дозы. Критерии положительной пробы: смещение
сегмента ST кверху
от изолинии, а также
появление приступа стенокардии.
Мониторирование ЭКГ - подъем и депрессии
интервала S—Т, снижения суммарной амплитуды
зубца R без, без прироста ЧСС.
Холодовая проба

125. Особенности лечения вазоспастической стенокардии

применение
b-адреноблокаторов
может
резко ухудшить состояние (блокада bадренорецепторов может способствовать
преобладанию
a-адренергической
стимуляции
КА,
которая
приводит
к возникновению спазма).
Препараты выбора – антагонисты кальция:
(пролонгированные
дигидропиридины
–
амлодипин), верапамил, дилтазем

126.

127. Коронарный "Синдром Х"

Коронарный "Синдром Х"
- состояние, при котором стенокардия
сопровождается
объективным
свидетельством ишемии миокарда ( снижение
сегмента ST на ЭКГ) при отсутствии по
данным
коронарографии
несомненного
атеросклероза.
Может присутствовать "заболевание малых
сосудов".

128. При первичном обращении обязательные лабораторные исследования

Гемоглобин крови
Сахар крови.
АЛТ, АСТ
Общий холестерин (не> 4,5 ммоль/л)
ХЛВП (не < 1 ммоль/л)
ХЛНП (не >более 2,5 ммоль/л)
Триглицериды (не >более 1,77 ммоль/л)

129. Лечение стабильной стенокардии

Устранение факторов риска должно предшествовать
любому этапу лечения, даже в качестве подготовки к
оперативному вмешательству при АКШ, БАПКС.
Лечение АГ
Прекращение курения
Компенсация СД
снижение массы тела
физическая активность
диета

130. Цели лечения больных со стабильной стенокардией

Предупреждение осложнений/улучшение
прогноза:
1. Антитромбоцитарные (аспирин/клопидогрель)
2. Липидснижающие (статины)
3. Бетта-блокаторы (после ОКС)
4. Ингибиторы АПФ
5. Реваскуляризация миокарда

131. Устранение/уменьшение стенокардии/улучшение качества жизни

1. Аниангинальные препараты (бетта-блокаторы,
антагонисты
кальция,
кроме
короткодействующих
дигидропиридинов,
нитраты, нитратоподобные, цитопротекторы)
2. Реваскуляризация
миокарда
(АКШ,
ангиопластика)

132. Другие препараты, обладающие антиишемическими эффектами

Селективные ингибиторы ЧСС – ивабрадин
(прокоролан) - 5-10 мг в сутки (не обладает
отрицательным инотропным эффектом,
улучшает функцию ЛЖ)
Противопоказания – АВ-блокада 2-3 степени,
СССУ, ЧСС<50 в мин.

133. Медикаментозные средства, которые должен получать каждый пациент со стенокардией при отсутствии противопоказаний

1. Антитромбоцитарные (аспирин/клопидогрель)
2. Бетта-блокаторы (после ОКС)
3. Статины
4. Ингибиторы АПФ

134. Антитромбоцитарные препараты

Улучшают выживаемость
Уменьшают
риск
развития
миокарда
инфаркта

135. Антиагреганты

Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки
Клопидрогрель (плавикс) – 75 мг – 1 раз в день.

136. Согласительный документ экспертов по использованию антитромбоцитарных агентов (Европейское кардиологическое общество, 2004)

Суточная доза аспирина
75-100 мг для
длительной профилактики, при ОКС ударная
доза 160 мг.
Никакой из тестов, характеризующих функцию
тромбоцитов не может быть рекомендован
для оценки антитромбоцитарного эффекта
аспирина.
Рутинное
использование
ИПП
или
цитопротекторов
не рекомендуется (нет
подтверждений).

137.

При назначении НПВС
не должны
прекращать
прием
аспирина (возможно
взаимодействие, поэтому преимущество за
ингибиторами ЦОГ2 (целебрекс).

138. Тиклопидин

Место не определено.
При
применении клопидогреля
серьезная
токсичность
в отношении костного мозга
значительно ниже - поэтому при наличии
противопоказаний к назначению аспирина
клопидогрель предпочтительнее.

139. Клопидогрель

Не
признан
средством,
превосходящим
аспирин.
В
дозе
75 мг /сут. является приемлемой
альтернативой
для больных
имеющих
противопоказания к аспирину в низких дозах.
При
ОКС
без
подъема
сегмента
ST
назначается ударная доза
300 мг, затем
ежедневно в дозе 75 мг /сут.
Наибольшая
польза
при добавлении
к
аспирину.

140.

Дипиридамол – не может быть средством
выбора у больных с коронарной болезнью
сердца (возможна комбинация с аспирином
как вариант начальной терапии
при
некардиоэмболических
ишемических
мозговых событиях.

141. Статины

Улучшают выживаемость.
Снижают риск тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений.
Снижают необходимость
в оперативном
лечении.
Назначают при дислипидемии.
При нормальных уровнях липидов при ПИКС и
СД
необходимо назначение
в качестве
плейотропного средства.

142.

В начале лечения необходим лабораторный
контроль функции печени.
Назначаются однократно в день, после еды.

143. Статины

Симвастатин
(зокор,
симворболее
доступен)
Аторвастатин (липримар)
Суперстатины – питавастатин и розувастатин
(крестор)

144. ИАПФ при стенокардии

Рамиприл (исследование HOPE)
Периндоприл (первые 1-2 недели по 4 мг один
раз в день, далее 8 мг.) – EUROPA)
Снижение риска развития инфаркта миокарда.
Снижение риска развития ХСН.
Снижение
общей и сердечно-сосудистой
смертности.
Снижение потребности в реваскуляризации.

145. Последовательность выбора антиангинальной терапии при стенокардии

Бетта –блокаторы
Антагонисты кальция
нитраты

146. Бетта –адреноблокаторы

Улучшают прогноз при ИМ.
Всем больным
со стенокардией напряжения
должны быть назначены
при отсутствии
противопоказаний.
Оптимальная
доза
бетта –блокатора, если
ЧСС в покое 55-60 в мин.
Предпочтение
кардиоселективным
(метопролол, бисопролол).
Оценка эффективности (нагрузочные пробы).

147. Антагонисты кальция

Могут устранять симптомы стенокардии.
Влияние
на выживаемость и частоту
осложнений в отличие от бетта-блокаторов не
доказано!!!
Назначаются
при
противопоказаниях
к
назначению
бетта-блокаторов
или
недостаточной
их
эффективности
в
комбинации
с
ними.
(кроме
короткодействующих дигидропиридинов).

148. Антагонисты кальция

Дигидропиридины (периферичесике
вазодилататоры)
Амлодипин (норваск) 2,5 мг до 5-10 мг в сутки
однократно.
Нифекард
Нифедепин ГИТС (Осмо Адалат)
и др.
Нифедепин (коринфар) – не применяется !!!
Препараты выбора стенокардии с СССУ,
АВ-блокадах, синусовой брадикардии.

149. Антагонисты кальция

Недигидропиридиновые
(антиаритмическая активность)
Фенилалкиламины - изоптин, изоптин-ретард.
Бензотиазепины : дилтиазем, дилтиазем - ретард.
Противопоказания к назначению фенилалкиламинов
– ССУ, АВ-блокада 2-3 степени, сердечная
недостаточность, синдром ВПВ, стеноз аорты,
брадикардия.

150. Нитраты

Не влияют на выживаемость.
Не влияют на частоту осложнений.
Назначаются как средства купирования и
предупреждения
приступов стенокардии
(симптомное лечение).

151. Нитраты

симптоматические
средства для купирования и профилактики ангинозной
боли:
1. Нитроглицерин короткого действия для купирования
ангинозной боли (нитроглицерин, ингаляционные
формы - иозокет, нитро-спрей, нитро-минт и др.).
Пролонгированные в настоящее время не используются.
2. Динитраты
- короткого действия (нитросорбид) и
пролонгированные (изокет-ретард, кардикет-ретард,
изомак-ретард).
3. Мононитраты – моносан, эфокс, оликард -ретардная
форма.

152. Побочные эффекты нитратов

Толерантность (привыкание к нитратам), ослабление
эффекта при длительном приеме.
Головная боль.
Преодоление:
Отдавать предпочтение мононитратам, делать
перерывы (5 дней принимать, 2 дня перерыв).
Перейти на молсидомин от 2 –8 мг . близок по
эффекту к нитратам (диласидом).
Предпочтение ретардным формам.

153. Фармакокинетика нитратов

Показатель
Глицерола
тринитрат
Изосорбида динитрат
Изосорбида
мононитрат
Эффект первого
прохождения
+
+
-
Биоэффективность Малая
Малая (сублингвально 59%,
(сублингвально перорально 22%)
50%)
Время действия Короткое
Среднее (сублингвально 30-60
(сублингвально мин, перорально 180-360 мин)
10-30 мин)
Время
2-4 мин
30-40 мин
полувыведения
Высокая
(перорально 100%)
Длительное
(перорально 300-360
мин)
240-360 мин

154. Преимущества мононитратов

полностью всасываются
отсутствует эффект первого прохождения, т.е.
нет межиндивидуальных и возрастных колебаний
биодоступности

155. Оликард - пролонгированная форма изосорбид-5-мононитрата

Специальная
лекарственная
форма
в
микросферах из которых происходит медленное
высвобождение.
После приема в течение 19 ч сохраняется
терапевтическая концентрация.
При однократном приеме
эффект в течение 16-20 ч.
антиангинальный
Безнитратный период обеспечивает снижение
вероятности развития толерантности.

156.

Не взаимодействует с другими лекарственными
средствами.
Ретардированные формы предпочтительнее.

157.

158.

159.

160. Оликард

По
40 мг 1 раз в день после завтрака,
глотается целиком.
При ночных приступах одну капсулу следует
принять вечером.
Если потребуется принимать капсулу 2 раза в
день, то вторую капсулу следует принять не
позднее чем через 6 ч после приема первой
капсулы.

161. Преимущества оликарда 40 ретард

Уникальная галеническая форма.
Однократный прием в сутки.
Низкий уровень развития толерантности.
Хорошая переносимость.
Отсутствие ребаунд-синдрома.
Наличие
в
плазме
крови
только
1
действующего вещества - изосорбид-5мононитрата.
Биодоступность 100%.

162. Противопоказания к назначению

распространенный
инфаркт
миокарда,
протекающий с артериальной гипотензией;
острая недостаточность левого желудочка
сердца,
острая
недостаточность
кровообращения (шок, сосудистый коллапс),
артериальная гипотензия;
Оликард не предназначен для купирования
острых приступов стенокардии

163. Побочные действия оликарда

головные боли, которые
исчезают через
несколько дней в процессе дальнейшего
приема этого лекарственного средства.
понижение
ортостатическая
коллапс),
АД,
гипотония
головокружение,
(ортостатический
рефлекторное увеличение частоты сердечных
сокращений
гиперемия лица

164. Метаболические средства

Триметазидин
(предуктал
МВ)
является
единственным
препаратом метаболического
действия.
Может быть назначен на любом этапе для
усиления антиангинальной активности бетаблокатора, блокаторами кальциевых каналов и
нитратов.

165. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии в зависимости от функционального класса

Стабильная стенокардия 1 ФК.
Нитраты короткого действия по потребности (при
ангинозной боли),
перед физической
или
психоэмоциональной нагрузкой
- Нитроглицерин или ингаляционные формы под
язык 1-3 раза (изокет, нитро-спрей, нитро-минт и
др.). При неэффективности повтор через 5 мин.
Перед нагрузкой – нитросорбит – внутрь в дозе
10-20 мг внутрь.

166.

Триметазидин (предуктал MВ 35 мг - 2
раза в день до 6 мес.
Антиагреганты (аспирин
75-100 мг в
сутки или клопидрогрель (плавикс) – 75 мг
– 1 раз в день).
Статины (липримар 10-80 мг в сутки)
Престариум 8 мг в сутки.

167.

Стабильная стенокардия 2 ФК
в зависимости от образа жизни и профессиональных
особенностей (как у 1 ФК или + постоянный прием
антиангинальных средств (бетта-блокаторы, при
противопоказаниях АК).
метопролол (эгилок, корвитол)– 2 раза в сутки
(суточная доза 50-100 мг)
или
бисопролол (конкор)–1-2 раза в сутки (суточная
доза 5-10 мг)

168. Стенокардия 3 –4 ФК (комбинированная терапия антиангинальных средств).

Бетта
–блокаторы
+
АК
из
группы
дигидропиридинов
пролонгированного
действия (нельзя с фенилалкиаминами (изоптин,
верапамил) и бензотиазепинами.
Бетта-блокаторы + пролонгированные нитраты
АК +нитраты
Бетта-блокаторы+АК+нитраты.

169. Критерии эффективности терапии

При
проведении
нагрузочной
пробы
увеличение нагрузки не менее, чем на одну
ступень

170. Тактика амбулаторного ведения при стабильной КБС

В течение первого года при стабильном
состоянии и
хорошей переносимости
медикаментозного
лечения
оценка
состояния каждые 4-6 мес.
Далее 1 раз в год.

171. Степень риска и прогноз при стабильной КБС

Функция ЛЖ
Анатомическая распространенность и
тяжесть атеросклероза коронарных артерий.
Наличие сопутствующих заболеваний и
дополнительных факторов риска.

172. Показания к хирургическому лечению при ИБС

Гемодинамически значимое (>50%) поражение
основного ствола ЛКА
Проксимальное поражение всех 3-х стволов
(>70%)
Вовлечение проксимального отдела передней
нисходящей артерии

173. Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда

Гиполипидемическая диета
Статины
Антиагреганты (аспирин+клопидогрель)
Бетта-блокаторы (после ИМ)
ИАПФ
Физические тренировки (60-80% от
максимального).

174. «Д» наблюдение при стабильной стенокардии

1 раз в 6-12 мес. осмотр врача-кардиолога
(терапевта).
Ежегодное
проведение
ЭКГ, ЭхоКГ,
нагрузочных проб,
СМ ЭКГ,
СМ АД,
определение липидного спектра.
Подбор физической активности.
Коррекция факторов риска.

175. Безболевая ишемия миокарда

БИМ – объективно выявляемое
преходящее
нарушение
коронарного
кровотока,
не
сопровождающееся приступом стенокардии или
его эквивалентами.

176. Методы диагностики БИМ:

.ВЭМ.
.Тредмил.
. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
.Нагрузочная ЭхоКГ (стресс, велоэргометрия,
фармакологические).

177. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ИБС -ишемическая кардиомиопатия

В генезе
развитие
дисфункции левого
желудочка
в
результате
образования
микротромбирования в миокарде и появления зон
асинергии,
увеличение
левого
желудочка,
увеличение жесткости за счет склероза:
диастолическая дисфункция
систолическая дисфункция

178. Дистолическая дисфункция

увеличение ригидности сердечной мышцы
(длительная
ишемия
миокарда,
фиброз,
гипертрофия)
нарушение процессов активного расслабления
(снижение
энергетического
обеспечения,
повышение концентрации внутриклеточного
Са2+ и т.п).

179. Дистолическая дисфункция

значительное и раннее повышение КДД
(давления наполнения) желудочка;
застой крови в венозном русле малого или
большого круга кровообращения;
малоизмененные или нормальные значения
УО и МО;
отсутствие
значительной
дилатации
желудочка
(малоизмененный
КДО).

180. Систолическая дисфункция

снижение УО, МО и ФВ - возрастание КСО
желудочка,
а
также
гипоперфузия
периферических органов и тканей;
возрастание КДД в желудочке, т.е. давления
наполнения желудочка;
миогенная дилатация желудочка — увеличение
КДО желудочка;
застой крови в венозном русле малого или
большого круга кровообращения

181.

182. ЭКГ- диагностика ИКМ

Гипертрофия ЛЖ
изменения интервала ST–T,
прямые признаки
повреждений
перенесенных
очаговых
желудочковые аритмии на фоне синусового
ритма
постоянная форма мерцательной аритмии (42%)
блокады левой и правой ножек пучка Гиса

183. Эхокардиография

систолическая дисфункция (нарушение
сократимости левого желудочка и снижение
фракции выброса <45%):
признаки умеренной диффузной гипокинезии
дилатация полостей сердца, преимущественно
желудочков, больше левого – КДР<6,5 см, КДО
(см3/м2) – 138, КСО (см3/м2) – 86.

184.

Допплер-кардиография диастолическая
дисфункция левого желудочка (нарушение
наполнение левого желудочка).
Инвазивные методы исследования:
вентрикулография, радионуклидная
вентрикулография
Перфузионная сцинтиграфия миокарда дефекты перфузии миокарда, превышающие 40%
периметра ЛЖ.

185. Дисфункция миокарда в результате ИБС

обратимая (миокард жизнеспособный)
необратимая (т.е. миокард нежизнеспособный).

186.

Миокардиальная
жизнеспособность
–
это
состояние потенциально обратимой дисфункции
миокарда, исчезающей при реперфузии или после
успешной реваскуляризации:
.гибернация миокарда
.оглушенность миокарда

187.

Оглушенность
миокарда – при остром нарушении
коронарного кровотока, когда после реперфузии
происходит
пропорциональное
характеру
ишемического
повреждения
отсроченное
восстановление сократимости миокарда :
короткий период нарушения кровотока до 10 мин. –
незначительная и недлительная дисфункция миокарда
(прступ стенокардии)
продолжительное и выраженное (инфаркт миокарда)
ишемия умеренно выражена, снижение кровотока в
теч. 1-2 часов может не сопровождаться развитием
инфаркта, но вызывает левожелудочковую
дисфункцию (длительность 3-5 дней).

188.

Гибернация
миокарда (спячка)- продолжительное
снижение сократительной способности миокарда в
ответ на хроническое снижение коронарного
кровотока:
нетрансмуральный инфаркт миокарда
при окклюзии крупной коронарной артерии развитие
хорошего коллатерального кровообращения

189. Схема ремоделирования кардиомиоцитов при ХСН

Некроз
Крупноочаговый после ИМ
Диффузный при ДКМП
«Спящие» кардиомиоциты
Живы,
Активно не сокращаются
Потребляют минимум О2
25%
30%
30%
Некроз
70%
45%
«Живые» кардиомиоциты
Сократимость
Потребление О2
Переполнение Са2
Гипертрофия
Расслабление
«Живые» кардиомиоциты
Гипертрофированы
Гиперконтрактильны
Электрически нестабильны
Плохо отвечают на стимуляцию
В.Ю.Мареев, Кардиология, 12, 1998

190. Механизм раннего и отдаленного действия положительных инотропных средств при ХСН

«Спящие»
кардиомиоциты
25%
Некроз
«Спящие»
кардиомиоциты
Некроз
25%
45%
30%
гликозиды
10%
45%
70%
«Живые»
кардиомиоциты
Немедленный ответ:
сократимости
потребления О2
расслабления
умеренное СВ
20%
Апоптоз
(программируемая
гибель)
«Живые»
кардиомиоциты
Отдаленный ответ:
апоптоз
экономия О2
сократимости
СВ
В.Ю.Мареев, Кардиология, 12, 1998

191. Механизм раннего и отдаленного действия отрицательных инотропных средств при ХСН

«Спящие»
кардиомиоциты
25%
«Спящие»
кардиомиоциты
«Ожившие»
(из «спячки»)
кардиомиоциты
Некроз
Некроз
10%
15%
30%
30%
β-блокаторы
45%
70%
«Живые»
кардиомиоциты
Немедленный ответ:
умеренное сократимости
ЧСС и потребления О2
СВ
45%
«Живые»
кардиомиоциты
Отдаленный ответ:
гибели кардиомиоцитов
«спящих» кардиомиоцитов (оживание)
сократимости
СВ
В.Ю.Мареев, Кардиология, 12, 1998

192. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности также как и любого другого генеза:

раннее назначение ИАПФ (при инфаркте передней локализации
с 1-3-х суток),
бетта-блокаторы
метопролол-ретард
Бисопролол
Карведилол
небивалол (при сочетании с АГ у лиц старше 70 лет).
антагонисты альдостерона (верошпирон)
диуретики (петлевые)
сердечные гликозиды при тахи-формах МА и ХСН III-IVФК.