Лечение преэклампсии тяжелой степени в клинико-фармакологическом аспекте

1. Лечение преэклампсии тяжелой степени в клиникофармакологическом аспекте

«ҚАЗАҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ
ҮЗДІКСІЗ БІЛІМ БЕРУ
УНИВЕРСИТЕТІ»
АКЦИОНЕРЛІК ҚОҒАМЫ
АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО
«КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ»
Кафедра клинической фармакологии, оценки технологии здравохранений и доказательная медицина
Лечение преэклампсии тяжелой степени в
клиникофармакологическом аспекте
Проверил: Член-корр. НАН РК, лауреат Государственной премии науки и техники,
заслуженный деятель науки РК
д.м.н., проф. Рахимов К.Д.
Выполнили: Кабдолданова А.К., Аширбекова А, Калиева М, Каракойшиева А.

2. Содержание

Актуальность
Клинический пример
Введение в клиническую фармакологию
Фармакокинетика
Фармакодинамика
Взаимодействие лекарственных средств
Фармакогенетика
Особенности применения лекарственных средеств у
пожилых людей, детей, беременных, кормящих женщин
9. Доказательная медицина
10. Фармакоэкономика
11. Выводы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3. Актуальность

• В общей популяции беременных женщин частота
преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05%.
• В мировой структуре материнской смертности доля
преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся
странах этот показатель достигает 30%.
• В настоящее время преэклампсия в развивающихся
странах является основной причиной перинатальной
заболеваемости и смертности.
• До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и
гипертензионными осложнениями беременности [1]
http://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2014/06/NEOTLOJNAYA-POMOSH-PRI-PREEKLAMPSII-I-EE-OSLOJNENIYAH-E-KLAMPSIYA-HELLP-SINDROM.pdf

4. Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в

Артериальная гипертензия – определяется как
систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД
≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в
течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.

5.

умеренная гипертензия
- диастолическое
артериальное давление
100–109 мм.рт.ст.,
систолическое
артериальное давление
150–159 мм.рт.ст..
Степени
гипертензии
легкая гипертензия диастолическое
артериальное давление
90-99 мм.рт.ст.,
систолическое
артериальное давление
140–149 мм.рт.ст.
тяжелая гипертензия диастолическое
артериальное давление 110
мм.рт.ст. или выше,
систолическое
артериальное давление 160
мм.рт.ст. или выше.

6.

•гестационная гипертензия – возникает после 20
недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8
недель послеродового периода.
• преэклампсия легкой степени –это гипертензия с
манифестацией после 20 недель с протеинурией более
300 мг белка в суточной моче.
• тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной
гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или
гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение
зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска
зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени,
количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня
печёночных ферментов).

7.

Нозологические
формы
Хроническая
артериальная
гипертензия
Гестационная
гипертензия
Преэклампсия
Анамнез, АД
Существует до
беременности
Возможно при
предыдущей
Возникает после 20
беременности,
недель
Возникает после 20
беременности
недель
беременности
Протеинурия
Менее 0,3 г\л
Менее 0,3 г\л
Более 0,3 г\л
Как правило в
норме
Возможны
снижения
тромбоцитов ниже
100 x 106 г/л,
повышение
трансаминаз более
чем в 2 раза,
крайне редко
НЕLLР-синдром.
анализ крови (АСТ,
АЛТ, билирубин,
Как правило в
креатинин,
норме
уровень
тромбоцитов)
Состояние
внутриутробного
Чаще
Чаще
удовлетворительн удовлетворительн Возможна ЗВУР

8. Клинический пример Ф.И.О.: Омарова Гульзат Бекмухамбеткызы ВОЗРАСТ: 28 лет (22.03.1988г.р.) Поступила 04.01.17г. в 11ч55мин ГКП на ПХВ «РОДИЛЬНЫЙ ДОМ № 2»,

в приемное отделение по
направлению врача ЖК с Диагнозом: Беременность 35- 36
недель. Преэклампсия тяжелой степени.
Заключительный диагноз:
ОСНОВНОЙ: Беременность в 36
недель 6 дней. Преэклампсия тяжелой
степени. ЗВУР.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Умеренная анемия.
Ожирение 1 степени.

9. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социальног

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19

10. Медикаментозное лечение преэклампсии

• Гипотензивные препараты:
• α-адреномиметики – метилдопа;
• β-блокаторы – атенолол;
• блокаторы кальциевых каналов – нифедипин;
• Магний – содержаший препарат Магния сульфат
Дарница

11.

Торговое
наименование
Междунаро Лекарственная
дное
форма
непатентова
нное
название
Фармакологическая группа
Допегит®
Метилдопа
Таблетки 250 мг α-адреномиметик
Нифекард® ХЛ
Нифедипин
Таблетки 50 мг
Магния сульфатДарница
Магния
сульфат
Раствор для
Магний-содержащий
инъекций 25% 5 препарат
мл
Атенололратиофарм
Атенолол
Драже по 10
мг.
Бета1-адреноблокатор
блокаторы кальциевых
каналов

12. Фармакокинетика

допегит
Нифедипин
атенолол
Магния сульфат
Биодоступность
50 %
40-60%
40-50%
не более 20%
Связывание с
белками крови
менее 20%.
94—99 %.
6-16%
25 %
проходимость
через
гистогематические
барьеры
проникает
через
гематоэнцефа
лический и
плацентарны
й барьер.
Проникает
через
гематоэнцефал
ический и
плацентарный
барьер
проникает
через
плацентарный
барьер и в
материнское
молоко.
Проникает
через
гематоэнцефал
ический и
плацентарный
барьер
Метаболизируется в печени.
в печени.
В печени <10%
Экскреция
(желчь/почки)
30%/70%
почками
Почками и
молочные
железы (у
кормящих
женщин)
почками
Период
полувыведения
в течение 36
часов.
2-4 часа.
6-7 часов
5-6 часов

13. Фармакодинамика

Антигиперт
ензивный
Противосудо Антиаритми Кардиопроте
рожное
ческое
кторный
действие
действие
эффект
Допегит
+
_
+
+
Нифедипин
+
_
+
+
Магния
сульфата
+
+
+
+
Атенолол
Ратиофарм
+
_
+
_

14. Взаимодействие лекарственных средств

Антибиотики
Допегит
Нифедипин
Магния
сульфата
Атенолол
ратиофарм
Дексаметазон Ферровит антикоагулянты

15.

Фармакогенетика
изофермент
фенотип
Реакция
Нифедипин
CYP2D6
«пониженный
метаболизм»
увеличения
биодоступности и
периода
полувыведения
Атеналол
CYP3A4
С клопедогрелю
Фермента который отвечает за
активацию
антиагрегатного
агента
клопидогреля
Метилдопа
CYP3A4
порфирия
повышение
активности
синтетазы δаминолевуленовой
кислоты,

16.

Особенности применения лекарственных средств у беременных,
кормящих женщин и действия на плод
Допегит
атенолол
нифедипин
Магния сульфат
Влияние на
плод
Не выявлено
Внутриутробна
я задержка
роста,
гипогликемия,
брадикардия.
возможны
брадикардия,
гипогликемия и
депрессия
дыхания
может привести к
снижению уровня
кальция и
аномалиям скелета
у плода.
Применени
е при
лактации
При
необходимости
применения в
период лактации
грудное
вскармливание
следует
прекратить.
лактации
грудное
вскармливани
е следует
прекратить.
лактации грудное
вскармливание
следует
прекратить.
лактации грудное
вскармливание
следует прекратить.
Применени
е при
беременно
сти
Не выявлено
противопоказа
но
Противопоказано.
гипертонус матки
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ) Клинические рекомендации А.В. Куликов,
Е.М. Шифман, С.Р. Беломестнов, А.Л. Левит Уральская государственная медицинская академия Российский университет дружбы народов
Областной перинатальный центр г. Екатеринбург Свердловская областная клиническая больница № 1 г. Екатеринбург

17. Фармакоэкономика Казахстанский национальный лекарственный формуляр для лекарственного обеспечения в рамках гарантированного объема бе

Фармакоэкономика
Казахстанский национальный лекарственный формуляр для лекарственного
обеспечения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Приложение к приказу Министра здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан от " 15 " июля 2016 года № 622
Международно
е
непатентованно
е название
Торговое
наименов
ание
Номер
Единица
регистрационного измерения
удостоверения*
Предельная
цена
Метилдопа
Допегит®
РК-ЛС-5№015863
1 таблетка 250 мг
25,03тенге
Нифедипин
Нифекард®
ХЛ
РК-ЛС-5№011059
1 таблетка 50 мг
25 тенге
Магния сульфат
Магния
сульфатДарница
РК-ЛС-5№014343
1 ампула 25% 5
мл
16,22тенге
Атенолол
Атенололратиофарм
РК-ЛС-5№010016
1 драже по 10 мг.
9,44 тенге

18.

•FDA выделяет следующие категории
безопасности ЛС при беременности:
• Категория А (наиболее безопасные ЛС для беременных). Сведения о
безопасности получены из крупных исследований. Не выявлен риск для плода в
первом триместре беременности, отсутствуют доказательства риска в
дальнейшем.
• Категория В (наилучший выбор для лечения беременных). Проведенный
эксперимент данных о неблагоприятном влиянии не выявил, в клинике же
исследования не проводились, но безопасность была доказана.
• Категория С (принимать при беременности с осторожностью). При
эксперименте были выявлены побочные эффекты, но в клинике исследования
не проводились, и потенциальная польза применения ЛС может превышать
риск.
• Категория D (опасно при беременности). Побочное действие у человека
доказано, и применение возможно лишь с целью сохранения жизни матери при
жизнеугрожающей ситуации.
• Категория Х (ЛС не рекомендованы для применения у беременных).
Тератогенное действие доказано.

19. Доказательная медицина

Уровень
Категория
доказательности действия на плод
по FDA
Метилдопа
1++
B
Атенолол
2++
D
Нифедипин
2+
С
Магния сульфат
1+
А
1. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during
pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children.
Lancet 1982:1:647-49.

20. Выводы

• На основании фармакокинетики рекомендуется допамин или нифедипин,
потому что по биодоступности и связывания с белками крови превышают чем
другие препараты.
• По фармакодинамике положительные эфеекты дают допамин и магния
сульфат
• При применения препаратов у беременных, кормящих женщин и при
оценке их действия на плод рекомендуем Метилдопу. Метилдопа в
соответствии с классификацией FDA относится к классу B и является в
большинстве стран препаратом первой линии при лечении АГ у беременных.
Клиническими исследованиями было показано, что в ходе лечения препаратом
остаются стабильными маточно- плацентарный кровоток и гемодинамика
плода, снижается перинатальная смертность.
• По фармакоэкономике самая низкая по цене Атенолол
• По доказательной медицине рекомендуется метилдопа и магния сульфат.
• Безопасность длительного применения метилдопы у беременных
подтверждается не только результатами нескольких рандомизированных
клинических исследованиях но и более чем 7-летним наблюдением за детьми,
матери которых во время беременности принимали метилдопу
Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет
Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины

21. Литературы

• Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония
беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению //
Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25-8.
• 2 Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И.
Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у
беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. –
2012. – № 1. – С.32–38.
• 3 Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A.
Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. – 2007. – Vol. 3(124). – P.
2015–2016. 4 Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive
review of hypertension in pregnancy // J. Pregnancy. – 2012. – Vol. 5 (3). – P.
534–538
• Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on
hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the
growth and development of the children. Lancet 1982:1:647-49.