Основные требования к ведению медицинской документации

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ “СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ”
Кафедра гуманитарных дисциплин с курсом ДПО
НУЧНАЯ РАБОТА
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЕДЕНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Выполнил: студент гр. Л-111
Джонджуа Иосиф Георгиевич
научный руководитель:
доцент, к.э.н., доцент
Алексеева Наталья Викторовна
Ставрополь, 2025

2.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
изучение требований к ведению медицинской документации
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- изучить виды учетной документации врачей и их
подкрепление Федеральными законами и приказами;
- рассмотреть порядок заполнения и оформления медицинской
документации;
- выявить необходимые требования при заполнении
документации.

3.

ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект исследования: медицинские
организации и их персонал.
Предмет
исследования:
оформление
документации медицинским персоналом.

4.

ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ Статья 91.1
Внедрение электронного формата
медицинских карт в нашей стране на
данный момент является одним из
важнейших этапов к переходу на
электронный медицинский
документооборот

5.

В бумажном варианте истории болезни
информация не систематизирована и
носит больше описательный характер,
зависящий
непосредственно
от
заполняющего
его
медицинского
персонала, и данная информация не
может
быть
непосредственно
и
корректно использована для машинной
обработки.

6.

Алгоритмы
в
современном
цифровизированном
мире
необходимы, они заменяют долгий
и не всегда точный труд людей,
упрощая выполнение сложных
задач.

7.

13%
17%
5,60%
6%
2%
13%
13%
30,40%
Отсутствие обозначения
аллергической реакции
Отсутствие группы крови и резуспринадлежности
Отсутствие время от начала
заболевания до госпитализации
Отсутствие диагноза или
сопутствующих заболеваний
Отсутствие даты установления
диагноза
Отсутствие проведенных койко-дней
Отсутствие времени перевода в
отделение
неправильное указание времени
поступления
Рисунок 1 – Ошибки в оформлении медицинской документации

8.

43,50%
38,10%
23,80%
31,40%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
несоответствие написания диагноза принятой современной классификации болезней
отсутствие плана обследования и лечения больных
отсутствие отметок о времени осмотра
неполный сбор анамнеза и жалоб больного
Рисунок 2 – Дефекты заполнения первичного осмотра
50,00%

9.

N 030/У
N 025/У
В пункте 10 отмечается одна из причин
В пункте 13 "Семейное положение"
Шапка: Дата, ФИО, пол, дата рождения, Шапка: Дата, ФИО, пол, дата рождения,
прекращения диспансерного наблюдения делается запись о том, состоит
место регистрации, ОМС
место регистрации, ОМС
пациент(ка) в зарегистрированном
В пункте 1 указываются диагноз
Заболевания, по поводу которых
браке или нет.
заболевания, по поводу которого
осуществляется наблюдение, код по МКБ-10 Пункты 11 - 14 Карты заполняются на
Пункт 14 "Образование" заполняется
проводится диспансерное наблюдение, и
основании сведений, содержащихся в
со слов пациента(ки):
его код по МКБ-10.
документе, удостоверяющем личность
Профессиональное: высшее/среднее.
В пункте 2 дата заполнения Карты.
В пункте 1 датa первичного заполнения
пациента(ки).
Общее: среднее/основное/начальное.
Карты
15-16. "Занятость" заполняется со
В пункте 3 - специальность врача,
Пункты 2 - 6 Карты заполняются на
слов пациента(ки) или
осуществляющего диспансерное
основании сведений, содержащихся в
родственников:
наблюдение.
документе, удостоверяющем личность
В пункте 15 указывается код категории
В пункте 17 со слов пациента(ки)
пациента(ки).
льготы в соответствии с категориями
указывается место работы или
В пункте 4 - Ф.И.О. врача,
Пункт 7 – серия и номер страхового полиса граждан, имеющих право на получение
должность.
осуществляющего диспансерное
обязательного медицинского страхования, государственной социальной помощи.
наблюдение
В пункте 16 отмечаются даты назначенных В случае изменения места работы и
В пункте 5 отмечается дата
пункт 8, 9 - страховой номер СНИЛС и
и фактических посещений в соответствии с (или) места жительства в пунктах 18
установления диагноза
наименование страховой компании
инди-видуальным планом диспансерного и 19 указываются соответствующие
в пункте 6 указывается, был ли диагноз В пункте 10 указывается код категории
наблюдения.
изменения.
впервые установлен или был ранее
льготы в соответствии с категориями
Если диагноз, по поводу которого
В пункте 20 указываются все впервые
зарегистрирован в связи с поступлеграждан, имеющих право на получение
производится диспансерное наблюдение,
или повторно установленные
нием пациента(ки) под наблюдение
государственной социальной помощи в виде изменился, об этом отметка в пункте 17.
заключительные (уточненные)
данной медицинской организации после набора социальных услуг
диагнозы и Ф.И.О. врача.
изменения места жительства.
В пункте 18 указываются имеющиеся
В пунктах 21 и 22 отмечают группу
В пункте 7 указывается способ
В пункте 11 указывается документ,
сопутствующие заболевания.
крови и резус-фактор, а в пункте 23 выявления заболевания: при
удостоверяющий личность пациента(ки)
аллергические реакции, которые у
обращении за лечением или при
пациента(ки) были ранее.
профилактическом медицинском
В пункте 19 отмечаются все назначенные и В пункте 24 производятся записи
осмотре.
проведенные лечебно-профилактические
врачей-специалистов путем
В пунктах 8 и 9 отмечаются даты
В пункте 12 указываются заболевания, по
мероприятия (консультации,
заполнения соответствующих строк
начала и прекращения диспансерного
поводу которых осуществляется наблюдеобследования, госпитализации,
или заполняется вкладыш, который
наблюдения.
ние за пациентом(кой), и их код по МКБ
установление инвалидности).
вносится в Карту.
Таблица 1 - Критерии заполнения и оформления карт для каждого вида
документов отличаются в зависимости от целей и условий

10.

Информированное добровольное согласие (ИДС)

11.

Заключение
Любая
медицинская
организация
сталкивается
с
необходимостью
документального оформления процессов, связанных с оказанием медицинской помощи,
и также ведение медицинской документации является основным при определении
дефекта оказания медицинской помощи. Существует множество Федеральных законов и
Приказов Министерства здравоохранения, устанавливающих специальные критерии
для разных форм документации и регулирующих систему «Электронное
здравоохранение», создание которой помогает вести электронный медицинский
документооборот и позволяет быстрее и проще диагностировать новые заболевания на
основании анализов из других больниц, прошлых заключений от других врачей и
данных анамнеза.
• Критерии заполнения и оформления карт для каждого вида документов отличаются
в зависимости от целей и условий, и существует множество Форм, правильное ведение
которых не только позволяет лучше обследовать пациента, но и защищает врача и
медицинскую организацию от совершения возможных ошибок.

12.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!