Диагностика и анализ полости рта

1.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

2.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Фамилия/
Имя/
Отчество/
Дата приема ДД месяц ГГГГ
Причина обращения/
Консультацию провел врач-стоматолог/
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

3.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

4.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

5.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

6.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

7.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

8.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

9.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Иванов Иван Иванович
Описание …
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

10.

Лицензия № ЛО 00-00-000000
Необходимо прикрепить юридические
данные (карточку организации)
ИНН/КПП (ОГРНИП)
Юр.адрес
Банковские реквизиты
Тел.: +7 (000) 000 00 00
+7 (000) 000 00 00
Индекс, г.Город
Ул. Факт. Нахождение
клиники, д. 0
email@mail.ru
www. Сайт.ru

11.

Формы для
обозначения
Данный слайд рекомендуется удалять
перед отправкой