Пограничные психические нарушения: Невротические расстройства (неврозы)

1. Пограничные психические нарушения: Невротические расстройства (неврозы)

ГБОУ ВПО Амурская
Государственная
Медицинская Академия.
Кафедра нервных болезней,
психиатрии и наркологии

2. Неврозы

Невротические расстройства (неврозы) — группа психогенно
обусловленных болезненных состояний, характеризующихся
парциальностью и эгодистонностью многообразных
клинических проявлений, не изменяющих самосознания
личности и осознания болезни (А.С. Тиганов)
Психогенное (конфликтогенное), функциональное заболевание
(расстройство по МКБ-10) личности вследствие неразрешенных
внутри- и межличностных конфликтов и проявляющиеся
симптомами невротического уровня и нарушениями в
соматовегетативной сфере при отсутствии психотических
симптомов и наличии критического отношения к болезни.

3. История

Античный период:
Гиппократ: истерия, ипохондрия, гипомания
Греческие философы: этический подход к легким
формам психических нарушений
Биологическая терапия: разбавленное вино, диета
Психотерапия: театр, философские беседы
(сократический диалог)

4. История

Fernel (1540) – понятие «нервности», как нарушения
общего самочувствия, обусловленного влиянием
жизненных «паров»-vapors.
Sydengmam – дал описание истерии, которую назвал
протеем за ее способность «принимать различные
формы». Описывал ипохондрию, говорил об изменениях
в крови, приводящим к «атаксии» жизненных духов.
Whytt (1765) – «простая нервность» - первая (!)
концепция в рамках теории нервизма…

5. История

Cullen (1776)
«Невроз» - «поражение чувств и движений, которое зависит не
от местного поражения самого органа, а от более общего
страдания…»
H. Bird (1880) говорил о неврастении как о
нозологической единице (умственном перенапряжении,
вызывающим синдром «раздражительной слабости» или
нервного истощения, что является «ядром» неврастении

6. Учение о неврозах

H. Bird – неврастения
J. Charcot – истерия
P. Janet – психастения
S. Freud – психодинамическая теория неврозов

7. Современные этиопатогенетические концепции неврозов:

Можно разделить на три группы: биологические,
социогенетические, аутопсихологические (психологические)
Биологические концепции исходят из предпосылки, что неврозы
обусловлены субстратным (мозговым) уровнем патологии.
«Пусковым» механизмом развития заболевания являются
психогении, фрустрирующие ситуации.
А) Нейрофизиологическая концепция (И.П. Павлов, К.М. Быков,
П.К. Анохин) – невроз есть нарушение нейрофизиологических
связей в ЦНС (корко-подкорковых связей, между сигнальными
системами)
Б) Неврозы – расстройство регуляторной функции лимбикоретикулярного комплекса (Х. Мэгуэн, А. Вейн и др.), вследствие
ЧМТ, нейроинфекции, интоксикации

8. Современные этиопатогенетические концепции неврозов:

Социогенетические концепции:
А) Фрустрирующий фактор, обуславливающий
конфликт «Я-группа), формирующий
внутриличностный (аутопсихологический
конфликт), (В.М. Мясищев, Б.Д. Карвасарский)
Б) Теория ролей (Морено). Невроз обусловлен тем,
что личность не может реализовать
эмоционально значимые для нее ролевые
функции (роль лидера, матери, партнера)

9. Современные этиопатогенетические концепции неврозов:

Психологические концепции:
А) Неофрейдистская (З. Фрейд, А. Адлер, К.
Хорни, Г. Салливен и др.) – невроз есть
клиническая материализация вытесненных в
бессознательное влечений (в основном
сексуальных и агрессивных)
Б) Экзистенциальная (К. Ясперс, Бинсвангер,
Маньковский, Мэй и др.) – невроз как «уход» в
иную форму экзистенции (существования)

10. Клиническая систематика невротических расстройств:

Единой классификации неврозов нет.
Международная классификация эклектична, так как
нет единой точки зрения на этиопатогенез, динамику
неврозов + высокий уровень коморбидности.
Используется клиническая систематика: тревожнофобические (включая обсессивно-компульсивные)
расстройства, истерические (преимущественно
конверсионные) расстройства, неврастения.

11. Классификация неврозов согласно МКБ-10 пересмотра

Расстройства тревожного ряда (F 40, F 41 F 42) :
Паническое расстройство без агорафобии
Паническое расстройство с агорафобией
Ипохондрические фобии (F45.2)
Социальные и изолированные фобии
Обсессивно-компульсивное расстройство
Истерические (преимущественно конверсионные) расстройства
Конверсия объединяется с диссоциацией (отщепление психических комплексов,
приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в
отрыве от целостности психической жизни. P. Janet (1911))
Истерические расстройства диссоциативного типа рассматривается в рубрике
«реактивные психозы» (F 44): диссоциативная амнезия, фуга, ступор, трансы и
состояния овладения, диссоциативные судороги и.т.д.
Конверсионная истерия – в рубрике «Психосоматические расстройства» (F 45)
-
Неврастения – самостоятельно присутствует в МКБ 10 (Невротические, связанные
со стрессом и соматоформные расстройства) (F 48)

12. Критерии пограничных психических расстройств (Ю.А. Александровский)

Критерии включения:
невротический уровень;
вегетативно-соматические проявления;
преимущественно психогенное происхождение;
наличие органически измененной почвы (минимальные
неврологические дисфункции мозговых систем);
фактор личности;
сохранность критики.
Критерии исключения:
психотическая симптоматика;
прогрессирующее слабоумие;
личностные изменения по шизофреническому типу.

13. Эпидемиологические исследования в пограничной психиатрии

Значительный рост показателей заболеваемости и
болезненности пограничными психическими
расстройствами (ППР), цифры вариабельны:
невротические расстройства в структуре ППР от 12,9 до
69,9%, расстройства личности 2,3-32,7%,
непсихотические органические поражения ЦНС 13,424,5%, непсихотические инволюционные и сосудистые
расстройства 5,1-30,2%, психогенные расстройства 14,164,3%, соматогенные расстройства 9,1-37,9%

14. Эпидемиологические исследования в пограничной психиатрии

Более 70% всей психической болезненности в
детском возрасте составляют больные с
пограничными психическими расстройствами,
значительная часть которых не выявляется
Заболеваемость непсихотическими
психическими расстройствами за 5-летие (20112016) увеличилась на 254102 человека (13,8%),
показатель болезненности на 16,9%
(государственная статистическая отчетность)

15. Психодиагностические методы в «пограничной» психиатрии

В дополнении к клиническим исследованиям
психометрические шкалы (количественная и
качественная оценка характерных показателей
состояния в различных группах больных
(поддерживается стремление к объективизации,
появление новых психофармакологических
препаратов, диктует необходимость в
достоверных данных об эффективности
терапии)

16. Психодиагностические методы в «пограничной» психиатрии

Шкала общего клинического впечатления (позволяет глобально
оценить тяжесть состояния у больных до начала терапии и при ее
проведении по 7-и бальной системе
Шкала Гамильтона (для оценки тяжести депрессии)
Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS) - улавливает динамику
депрессивных проявлений
Шкала Гамильтона для тревоги (NARS) – позволяет оценить
«психическую» и «соматическую» тревогу, не информативны при
генерализованной тревоге
Шкала тревоги Шихана (для оценки панической тревоги,
соматизированных и вегетативных компонентов)
Визуальная аналоговая шкала астении
Шкала Шпигеля – квалифицированная оценка тяжести инсомнии

17. Клинические проявления: Неврастения («нервная слабость»)

Характеризуется «легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью
нервных функций» H. Bird
Основные клинические формы неврастении: гиперстеническая,
гипостеническая.
Проявляется: повышенной раздражительностью, утомляемостью,
затруднениями при работе, требующей сосредоточения и внимания.
Утрачивается пропорциональность между силой раздражителя и
интенсивностью реакции и аффекта. Характерны гиперестезии, чувство
внутренней напряженности и тревоги.
Характерны: нарушения ритма сна (долгое засыпание, не достаточно
глубокий сон).
Головная боль
Неприятные ощущения во внутренних органах (в сердце, желудке,
кишечнике)
Общий эмоциональный фон: унылый, малообщительный, мнительный
Разнообразные вегетативные расстройства: сердцебиение, частый пульс,
дрожь, обильная потливость, головокружение, затруднения дыхания,
снижение аппетита

18. Клинические проявления: Диссоциативные, конверсионные расстройства

Эмоциональна окраска переживаний преобладает над
рассудочностью («художественный» тип людей по И.П. Павлову)
Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой
симулянткой» с невольным, неосознанным подражанием
окружающим.
Двигательные расстройства: Парезы, параличи, состояние астазииабазии
Вегетативные расстройства: повышение температуры, усиление
сердцебиения, потеря аппетита и др.
Психосенсорные расстройства: нарушения чувствительности,
потеря зрения и слуха, осязания и обоняния, судороги конечностей,
истерические припадки
Дифференцирующие моменты: нарушения не постоянны, исчезают
во сне, обостряются под влиянием психогенных обстоятельств,
отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов, патологических
рефлексов, отличаются причудливостью, демонстративностью, не
тяготят больного.

19. Клинические проявления: Фобические, тревожные, обсессивно-компульсивные расстройства.

Предрасполагающие черты характера психастенического типа
(«душевная слабость», люди с «мыслительным» типом психической
деятельности)
Характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний с
нелепым, чуждым для личности содержанием, избавиться,
«отвязаться» от которых больной не может. В этой связи
постепенно меняется поведение человека
Наиболее типично формирование фобий.
Фобии формируют защитное поведение – ритуалы
Сопровождаются вегетативными расстройствами (одышка,
обильная потливость, расширение зрачка, бледность лица)
Ограничивают поведение человека в быту и профессионально

20. Дифференциальный диагноз неврозов:

Необходим с широким кругом заболеваний – с
психопатиями (астеническими, возбудимыми формами),
неврозоподобными состояниями при органических и
сосудистых заболеваниях головного мозга, с МДП,
шизофренией.
Дифференцирующие признаки:
- парциальный характер клинических расстройств
- сохранность критики
- психогенное происхождение очерченное во времени
- протекают благоприятно (без психотических
расстройств, без снижения мнестико-интеллектуальной
функции)

21. Этапы динамики неврозов:

невротические реакции
невротические состояния:
неврастения
невроз навязчивых состояний
истерический невроз
депрессивный невроз
невротические развития:
астеническое
обсессивно-фобическое
истерическое
эксплозивное
[В.В. Ковалев]

22. Лечение неврозов

Может быть направлено:
На причины, вызвавшие заболевание (этиотропная
терапия);
На патогенетические механизмы, обусловливающие
возникновение и течение заболевания
(патогенетическая терапия)
На компенсаторные механизмы, опосредованно
способствующие формированию приспособления к
продолжающемуся болезненному процессу
(компенсаторная терапия).

23. Лечение неврозов

Актуально: - разработка индивидуального
терапевтического плана (с учетом динамики заболевания,
ведущего психопатологического симптомокомплекса:
соматическое состояние, эффективность предшествующей
терапии, побочные явления и осложнения)
- Привлечение возможностей саногенеза – естественных
биологических и психологических механизмов преодоления
болезненных проявлений «Природа никем не наученная делает
то, что нужно»
- Доброжелательное «психотерапевтическое» отношение к
больному

24. Соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при невротических расстройствах

Психотерапия:
Социальные
воздействия
Устранения причины
Нормализация
Психогенных
Психической
расстройств
деятельности
Биологическая
терапия
-
Адаптация
-
Суггестивная
(Нормализация функциональной активности
адаптивных систем. Купирование и
«смягчение» симптоматики)
Личностно-ориентированная
(Осознание пациентом
психосоциальных механизмов болезни.
Реконструкция нарушенных
отношений личности)
- Терапия творческим самовыражением (М.
Е. Бурно (1999), семейная
психотерапия (Э.Г. Эйдемиллера, В.В.
Юстицкого (1999)
Нормализация
Купирование
Функциональной
Поддерживающее
И «смягчение»
Активности
Биологическое воздействие
симптоматики
Адаптивных систем

25. Лечение неврастении

Общетонизирующие средства (женьшень, левзея,
фитовит)
Ноотропы (пирацетам, энцефабол, пантогам
Препараты улучшающие мозговой метаболизм
(препараты гинкгобилоба - танакан, церебролизин)
Транквилизаторы (алпразолам, афобазол,
клоназепам, буспирон, феназепам,
хлордиазепоксид)
Антидепрессанты(кломипрамин, имипрамин,
пароксетин, сертралин, циталопрам, флуоксетин)

26. Основные психофармакологические препараты, применяемые при лечении диссоциированных (конверсионных) расстройств

Анксиолитики: диазепам,
феназепам
Антидепрессанты:
амитриптилин,
кломипрамин, пипофезин,
моклобемид, пирлиндол,
сертралин, пароксетин,
флувоксамин, флуоксетин,
циталопрам
Нейролептики: Тиоридазин
(сонапакс), алимемазин
(терален), перициазин
(неулептил), сульпирид
(эглонил), хлорпротиксен,
хлорпромазин

27. Основные психофармакологические препараты, применяемые при лечении панического расстройства

Анксиолитики
Алпрозолам
Клоназепам
Буспирон
Диазепам
Лоразепам
Феназепам
Антидепрессанты
Имипрамин
Кломипрамин
Пароксетин
Сертралин
Циталопрам
Флуоксетин
Флувоксамин

28. Основные психофармакологические препараты, применяемые при лечении обсессивно-компульсивных расстройств

Антидепрессанты
Нейролептики
Амитриптилин
Имипрамин
Кломипрамин
Пароксетин
Сертралин
Флуоксетин
Циталопрам
Хлорпротиксен
Тиоридазин
Галоперидол
Оланзапин
Рисперидон
Нормотимики (лития
карбонат)
Анксиолитики
алпразолам
буспирон
клоназепам
феназепам
хлордиазепоксид

29. Немедикаментозные методы терапии больных с пограничными психическими расстройствами

Электролечение (гальванотерапия, электросон, электропунктура,
аэроионотерапия)
Гидротерапия (душ - циркулярный, Шарко, подводный душ-массаж,
ванны – вихревые, контрастные, кислородные, скипидарные, бани)
Гипербарическая оксигенация
Метод биологической обратной связи
Фототерапия
Вибромассажная релаксация
Иглорефлексотерапия
Двигательные методы (УГГ, ЛГ)
Массаж
Терапия деривацией (лишением) сна