Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания

1. Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания. Расспрос больного. Изменения, выявляемые при общем осмотре, их

диагностическое значение. Диагностическое
значение осмотра и пальпации грудной клетки.

2. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания

Кашель - это сложный рефлекторный акт, который вызывается с
рецепторов
гортани, бронхов, трахеи при их воспалительном,
механическом, термическом или химическом раздражении.
Механизм возникновения:
повышение чувствительности кашлевых рецепторов при воспалении
дыхательных путей;
воздействие на дыхательные пути механических, химических,
термических раздражителей;
раздражение рефлексогенных зон вне дыхательных путей;
раздражение веточек блуждающего нерва.
По течению кашель бывает:
острый – при вирусных или бактериальных инфекциях, при
пневмотораксе;
хронический – при хронических заболеваниях дыхательных путей.

3. В зависимости от локализации патологического процесса кашель имеет разный тембр и громкость: лающий кашель – при поражении

надгортанника или
гортани (коклюш, сдавление извне опухолью или
лимфоузлом);
громкий «металлический» - при поражении трахеи
и крупных бронхов;
тихий кашель – в начальной стадии пневмонии, при
туберкулезе легких, сухом плеврите;
глухой – при наличии большой полости в легком
(кавернозный туберкулез);
беззвучный – при разрушении голосовых связок.

4. Виды кашля по времени его возникновения: утренний – при наличии полостей в легком (абсцесс легкого, кавернозный туберкулез);

вечерний – при пневмонии, бронхите, но может быть в
течение дня;
ночной – при сдавлении трахеи извне опухолью средостения,
увеличенным лимфоузлом, аневризмой аорты.
По характеру кашель бывает:
продуктивный – с выделением мокроты – в разгаре
пневмонии, бронхита, при абсцессе легкого,
бронхоэктатической болезни;
непродуктивный – без мокроты – при ларингите, сухом
плеврите, сдавлении трахеи, в начальной стадии пневмонии,
плеврита .

5. Одышка – это патологическое состояние, вызывающее ощущение дискомфорта от собственного дыхания. Механизм возникновения одышки:

развитие гипоксии;
раздражение дыхательного центра.
Одышка бывает:
субъективной – больной описывает ощущении дискомфорта
при дыхании, но нет объективных признаков одышки –
бывает при вегето-сосудистой дистонии, неврозах;
объективной – есть объективные признаки одышки.
Чаще одышка является одновременно и субъективной, и
объективной (смешанной) и встречается при многих
заболеваниях органов дыхания, а также при заболеваниях
сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем
.

6. Объективные признаки одышки: изменение частоты дыхания (тахи- или брадипноэ); изменение глубины дыхания (гипо- или гиперпноэ);

участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
напряжение крыльев носа;
цианоз.
Виды одышки в зависимости от того, какая фаза дыхания
затруднена:
экспираторная – затруднен выдох – характерна для
бронхиальной обструкции;
инспираторная – затруднен вдох – при сужении (отеке,
сдавлении) гортани или трахеи;
смешанная – затруднен и вдох, и выдох – при заболеваниях
легких, легочных сосудов.
Одышка – ведущий признак дыхательной недостаточности.

7. Кровохарканье – это выделение мокроты с примесью крови. Отделение значительного количества крови (более 50 мл) с мокротой – это

легочное кровотечение. Кровохарканье бывает при
образовании полости в легком (абсцесс легкого, туберкулезная
каверна), при раке легкого, тромбоэмболии легочной артерии,
заболеваниях легочных сосудов, недостаточности
кровообращения.
Приступ удушья – это внезапно наступающая приступами
сильнейшая одышка,
носящая название астмы.
Астма бывает:
бронхиальная – обусловлена острой бронхиальной обструкцией;
сердечная – при острой сердечной недостаточности.

8. Боли в грудной клетке могут быть вызваны: заболеваниями органов дыхания; заболеваниями сердца; патологией крупных сосудов;

патологией позвоночника;
патологией органов средостения;
заболеваниями органов брюшной полости и диафрагмы.
Боль при заболеваниях органов дыхания обусловлена
поражением плевры (при плевритах, при пневмонии,
туберкулезе, раке легкого с вовлечением в процесс
плевры).
Ее характерная особенность - усиление при глубоком
вдохе, кашле, чихании.

9. Изменения, выявляемые при общем осмотре:

Вынужденные положения:
сидя с опорой о край кровати – при приступе
бронхиальной астмы;
лежа на больном боку – при плевритах, абсцессе легкого;
лежа на здоровом боку – при переломе ребер.
Выражение лица:
лихорадочное;
лицо “ Виолетты “ – при туберкулезе.
Цвет кожных покровов:
диффузный цианоз – при дыхательной недостаточности.
Осмотр ногтей и пальцев:
“часовые стекла” и “ барабанные палочки “
– при дыхательной недостаточности.

10. Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр – проводят без учета участия
грудной клетки в акте дыхания.
Форма грудной клетки может быть:
нормальной;
патологической.
Формы нормальной грудной клетки определяются
согласно конституциональном типам:
нормостеническая;
астеническая;
гиперстеническая.

11.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Соотношение переднезаднего и поперечного
размера 0,65-0,75;
Надчревный угол - 90°
Ребра располагаются
слегка косо вниз
Над- и подключичные
ямки слабо выражены
Лопатки плотно
прилегают к спине
Соотношение переднезаднего и поперечного
размера менее 0,65;
Надчревный угол < 90°
Ребра направлены
вниз, м/р промежутки
широкие
Над- и подключичные
резко выражены
Лопатки крыловидные
Соотношение переднезаднего и поперечного
размера более 0,75;
Надчревный угол > 90°
Ребра располагаются
горизонтально
Над- и подключичные
не выражены
Лопатки плотно
прилегают к спине

12. Патологические формы грудной клетки, связанные с заболеваниями органов дыхания: паралитическая – похожа на астеническую, но с

более
выраженными изменениями – бывает при хронических
заболеваниях легких и плевры, например, при туберкулезе;
эмфизематозная – похожа на гиперстеническую, бывает при
эмфиземе легких.
Патологические формы грудной клетки, связанные с
изменениями в костном скелете:
рахитическая – при рахите;
воронкообразная – при дисплазии соединительной ткани;
ладьевидная – при заболевании спинного мозга.

13. Осмотр грудной клетки

. Воронкообразная грудная клетка (грудь
сапожника).
Эмфизематозная гр.
Кл.

14. Осмотр грудной клетки

Паралитическая
Правосторонний гидроторакс

15. Патологические формы грудной клетки, обусловленные изменениями конфигурации позвоночника: сколиотическая - искривление в

сторону;
кифотическая - искривление кзади;
лордотическая - искривление кпереди;
кифосколиотическая - сочетанные искривления

16.

• Горб при туберкулезе позвоночника.
• Грудные позвонки частично разрушены,
позвоночник в грудном отделе резко
искривлен, вертикальный размер грудной
клетки уменьшен.

17. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ
ЭМФИЗЕМАТОЗНАЯ
ВОРОНКООБРАЗНАЯ
ЛАДЬЕВНАЯ
РАХИТИЧЕСКАЯ
КИФОСКОЛИОТИЧЕСКАЯ

18. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

В сагиттальной плоскости:
Круглая спина - общий кифоз от 5 поясничного позвонка при сглаживании
поясничного и шейного лордоза.
Кругло-вогнутая спина - углубление кифоза грудного отдела с увеличением
шейного и поясничного лордозов.
Лордотическая осанка - увеличение поясничного изгиба.
Плоская спина - сглаживание всех физиологических изгибов.

19. По симметричности грудная клетка может быть: симметричной; асимметричной. Асимметричная грудная клетка может возникать в

результате:
уменьшения объема одной половины грудной
клетки – при сморщивании или спадении легкого,
его оперативном удалении, наличии плевральных
спаек;
увеличения объема одной половины грудной
клетки - при скоплении жидкости в плевральной
полости.

20. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СТАТИЧЕСКИЙ
(без учета участия в акте дыхания)
Увеличение 1-й
половины:
1)наличие транссудата,
экссудата (Литтена);
2)пневмоторакс;
3)крупозная
пневмония
Уменьшение 1-й
половины:
1) сморщивание;
2) всасывание
обширных
экссудатов
3) ателектаз
Ограниченные выпячивания: абсцесс
грудной клетки, опухоли, периостит,
перихондрит
ДИНАМИЧЕСКИЙ
(с учетом акта дыхания)
Патологический процесс локализуется в
той половине грудной клетки, которая
отстает в акте дыхания
Чтобы не пропустить патологию,
необходимо обращать внимание на:
движение межреберных
промежутков;
движение углов лопаток;
перемещение ключиц и сосков
Причины отставания одной половины грудной клетки в акте дыхания:
потеря способности легкого к расправлению и спадению (пневмония, опухоли,
экссудативный плеврит и т.д.);
рефлекторная защита грудной клетки при выраженном болевом синдроме (сухой
плеврит, межреберная невралгия, миозит)

21. Динамический осмотр – определяют характеристики грудной клетки, зависящие от акта дыхания. Экскурсия обеих сторон грудной

клетки при дыхании может быть:
равномерной;
неравномерной - отставание одной половины грудной клетки (она
является пораженной) – при уплотнении легочной ткани (пневмония,
ателектаз, коллапс легкого), плеврите.
Тип дыхания может быть:
грудной;
брюшной;
смешанный.
По частоте дыхательных движений в минуту различают:
нормальное число дыхательных движений – 16-20 в минуту;
учащение (тахипноэ) – физиологическое – при физической нагрузке,
патологическое – при заболеваниях органов дыхания;
урежение (брадипноэ) – при угнетении дыхательного центра
(заболевания ЦНС, тяжелые интоксикации).

22. ОЦЕНКА ЭКСКУРСИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (ПО МОЛЮ И РАЙТУ, 1971)

У мужчин 15-55 лет – не менее 6 см,
У мужчин старше 55 лет – не менее 5 см,
У женщин 15-35 лет – не менее 5 см,
У женщин старше 35 лет – не менее 4 см.
Нормы для детей не разработаны.
Окружность грудной клетки
измеряется сантиметровой
лентой на уровне подмышек.
Сзади лента должна быть под
углами лопаток, спереди - у
верхнего края сосков (у
женщин - по верхним краям
5 ребер). При наложении
ленты руки пациента
приподнимаются, во время
измерения они должны быть
опущены. Замер
производится при спокойном
дыхании, на высоте
максимального вдоха и при
максимальном выдохе.

23. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: ТИПЫ ДЫХАНИЯ

ГРУДНОЙ
БРЮШНОЙ
СМЕШАННЫЙ
При патологии в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, при затруднении
вдоха: mm. sternocleidomastoideus, pectoralis minores et majores, subclavii et serrati
anteriores, nasales; при затруднении выдоха: мышцы брюшного пресса и диафрагмы
При общем осмотре грудной клетки определяют:
частоту дыхания, его глубину и ритм
В покое в положении сидя и лежа число дыхательных
движений: 16-20 в минуту; в положении стоя – на 2-3
движения больше (уменьшение числа дыханий –
брадипноэ, увеличение - тахипноэ
Тахипноэ физиологическое:
нервное возбуждение;
физические нагрузки.
Тахипноэ патологическое:
повышение температуры тела;
поражение легких, бронхов и плевры;
болевой синдром;
болезни ссс и анемии;
повышение внутрибрюшного давления
Брадипноэ:
тяжелые заболевания головного мозга;
уремическая кома;
печеночная кома;
инфекционные заболевания;
агональное состояние;
отравления;
сдавление крупных дыхательных путей

24. По глубине дыхательных движений различают: глубокое (гиперпноэ), например дыхание Кусcмауля при диабетической, печеночной,

уремической комах;
поверхностное (гипопноэ) – при эмфиземе легких.
По ритму дыхания различают:
ритмичное;
периодическое:
- Чейна – Стокса;
- дыхание Биота;
- дыхание Грокка-Фругони.

25. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ДЫХАНИЯ

1. Дыхание Грокко - волнообразное нарастание амплитуды дыхания с последующим ее
снижением, встречается при нарушении мозгового кровообращения, менинигитах,
травмах ствола мозга, абсцессах головного мозга, сопровождается симптомом Черни – на
высоте вдоха эпигастрий западает, на выдохе – выбухает.
2. Дыхание Чейн-Стокса – нарастание амплитуды дыхания с последующим ее снижением
и апноэ до 25-60 с, возникает при гипоксии головного мозга при ССН, заболеваниях мозга.
3. Дыхание Биотта – дыхательные движения с постоянной амплитудой, внезапно
прекращающиеся с паузами до 30 с, встречается при менингите, энцефалите,
повреждениях головного мозга, особенно продолговатого.
4. Дыхание Куссмауля – глубокое, редкое, шумное дыхание, чаще всего связано с
метаболическим ацидозом, встречается при комах)

26. Пальпация грудной клетки Болезненность при пальпации грудной клетки чаще связана с поражением грудной стенки (миозит,

межреберная невралгия, перелом
ребер), при заболеваниях органов дыхания могут выявляться участки
болезненности в зоне плеврита.
Ригидность (резистентность) грудной клетки может быть:
односторонняя – при одностороннем выпотном плеврите, плевральных
спайках;
двусторонняя – при эмфиземе легких, двустороннем плеврите, в пожилом
возрасте из-за окостенения реберных хрящей.
Изменения голосового дрожания:
усиление – при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, рак,
инфаркт, коллапс, пневмосклероз), над полостью в легком (абсцесс,
туберкулезная каверна) ;
ослабление – при скоплении жидкости в плевральной полости, при
эмфиземе;
отсутствие – при обтурационном ателектазе легкого.
Шум трения плевры при пальпации можно определить при сухом
плеврите у худощавых больных.

27. Топографические линии грудной клетки.

28. Пальпация грудной клетки- определение ригидности

Пальпация грудной клеткиопределение ригидности

29. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Голосовое дрожание – ощущение вибрации ладонями, когда пациент
произносит слова, содержащие букву р, при этом колебания голосовых связок
проводятся по столбу воздуха в бронхах до альвеол и грудной стенки
Определение голосового дрожания: а - над ключицей; б - под ключицей по
средне-ключичной линии (I и II м/р); в и г – по среднеподмышечной линии ; д
– над лопатками; е и ж – межлопаточная область; з – под лопатками

30. Определение голосового дрожания

31. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

В норме голосовое дрожание на симметричных участках одинаково по силе,
это возможно если:
1) легочная ткань прилегает непосредственно к грудной клетке;
2) бронхи проходимы;
3) нет изменений легочной ткани
Усиленное голосовое дрожание
С обеих
сторон:
С одной
стороны:
значительное
похудание;
уплотнение
легочной
ткани
(пневмония,
инфаркт
легкого);
изменение
тембра голоса
при
ларингите,
акромегалии,
микседеме.
полость в
легком.
Ослабленное голосовое дрожание
С обеих
сторон:
ослабленные
больные;
лица со
слабым
голосом;
ожирение;
эмфизема
легких.
С одной стороны:
утолщение грудной
стенки;
утолщение плевры;
жидкость в плевральной
полости;
воздух в плевральной
полости ;
обтурационный
ателектаз;
резекции легкого или
его части.

32.

33. ПЕРКУССИЯ – pегсussio (ударяю)

Перкуссия – метод исследования больного, заключающийся в постукивании по
поверхности его тела с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о
физических свойствах органов, располагающихся в этом месте
непосредственная:
болезненна для больного;
большая часть энергии расходуется на
вдавливание мягких тканей → звук
получается тихим и неясным
опосредованная:
мягкие ткани придавливаются
плессиметром;
плессиметр ограничивает
распространение удара в стороны
Правила перкуссии:
1) в комнате должно быть тепло
2) обычно плессиметр – средний палец левой руки;
3) перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги
среднего пальца правой руки (молоточек) по средней
фаланге или в область сочленения между концевой и
средней фалангой пальца –плессиметра
4) ноготь ударяющего пальца должен быть коротко острижен;
5) руки должны быть теплыми;
6) палец-плессиметр прикладывается к телу ладонной
поверхностью плотно;
7) ось концевой фаланги пальца-молоточка должна быть
строго перпендикулярна к поверхности пальца плессиметра;
8) перкуторный удар осуществляется за счет движения в
лучезапястном суставе;
9) перкуторный удар должен быть коротким;
10)перкуторный удар должен быть упругим

34. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПЕРКУСИИ

Если орган (ткань) с помощью толчка вывести
из состояния равновесия – он совершает
колебание, чтобы вернуться в прежнее
состояние, ухо воспринимает эти колебания и
его характеристики (16-20000).
Физические характеристики определяются прежде всего плотностью тела: чем
больше плотность тела, тем больше частота его колебаний (высокий), меньше
амплитуда (тихий) и выше скорость затухания (короткий). Также важна
однородность колеблющегося тела – однородное тело совершает одинаковое
число колебаний в секунду (периодических) – звук будет музыкальным.
Показатель
Ясный легочный
Тупой бедренный
Тимпанический
Высота
низкий
высокий
низкий
Сила
громкий
тихий
громкий
Продолжительность
продолжительный
короткий
продолжительный
Оттенок
нетимпанический
-
тимпанический

35. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ

Задачи:
1) определение характера патологических изменений в легких и плевральной
полости;
2) диагностика бронхолегочных синдромов
Правила сравнительной перкуссии:
1) Перкуссию вести строго на симметричных участках.
2) Необходимо стараться наносить удары одинаковой силы с обеих сторон.
3) Перкуссия громкая, удар средней силы (сила нанесения удара зависит от
физиологических особенностей пациента – толщина подкожно-жирового
слоя, степени развития мускулатуры)

36. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУСИИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Вид
В норме
При патологии
Лёгкие
Острый бронхит
Тупой
Бедро,
абсолютная
тупость
сердца, печени
Уплотнение лёгочной
ткани, жидкость в
плевральной полости или
полости лёгкого
Притуплённый
Относительная
тупость
сердца, печени
То же
Тимпанический
Кишечник
Пневмоторакс, пустая
полость в лёгком
-
Эмфизема
Ясный
Коробочный

37. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

ЦЕЛЬ – определение анатомических границ органов и их подвижности
Верхние границы лёгких спереди и сзади
Ширина верхушек лёгких (поля Кренига)
Нижние границы лёгких
Подвижность нижнего края лёгких
Правила топографической перкуссии
1) Перкуссия ведётся от ясного звука к тупому.
2) Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе.
3) Граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращённому к ясному
звуку.
4) Удары пальца-молоточка должны быть средней или малой силы.

38. НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКОГО

Основные
топографические линии
1 – l. mediana ant., 2 – l. sternalis,
3 – l. parasternalis, 4 – l.
medioclavicularis, 5 – l. axillaris
ant., 6 – l. axillaris med., 7 – l.
axillaris post., 8 – l. mediana post.,
9 - l. vertebralis, 10 – l.
paravertebralis, 11 – l. scapularis
Линии
Нижние
границы
лёгких в
норме
L.
L.
L.
L.
L.
L.
L.
parasternalis
medioclavicularis
axillaris anterior
axillaris medius
axillaris posterior
scapularis
paravertebralis
Pulmonis
dexter
VI
VI
VII
VIII
IX
X
XI
Pulmonis
sinister
IV
VI
VII
VIII
IX
X
XI

39.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ НИЖНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ
Уменьшение:
наличие жидкости и воздуха в
плевральной полости;
высокое стояние диафрагмы;
Увеличение:
эмфизема, астматический статус

40. ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКОГО

Уменьшение:
обтурационный ателектаз;
пневмосклероз верхушки
легкого
Увеличение:
эмфизема, астматический
статус;
компрессионный ателектаз

41.

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ
Уменьшение:
эмфизема легких;
пневмосклероз;
пневмония и отек легких;;
скопление в плевральной полости
жидкости или газа;
плевральные сращения;
парез диафрагмы
Топографические
Подвижность нижнего края, см
Линии
вдох
Правая
выдох
суммарная
вдох
Левая
выдох суммарная
Средне-ключичная
2-3
2-3
4-6
--
--
--
Средняя
подмышечных
Лопаточная
3-4
3-4
6-8
3-4
3-4
6-8
2-3
2-3
4-6
2-3
2-3
4-6
Подвижность
нижних краев
легких в норме

42. Причины ограничения подвижности нижних краев легких: эмфизема легких; уплотнение легочной ткани (пневмосклероз, инфильтрация,

отек);
сухой плеврит.
Причины прекращения подвижности нижних краев
легких:
фиброторакс;
жидкость или воздух в плевральной полости;
паралич диафрагмы.

43. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АУСКУЛЬТАЦИИ

Аускультация - важнейший метод исследования, заключающийся в
выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в
результате колебания его органов и тканей с определением их
физического состояния по характеру звука.
После отклонения звучащего тела от положения
равновесия распространение звука происходит
волнообразно благодаря чередованию
сгущений и разряжений воздуха.
С каждым слоем энергия распределяется на все
больший объем воздуха и на преодоление
сопротивление воздуха
В легких роль звукопроводящих трубок играют бронхи, но в
норме бронхи эластичны и начинают колебаться,
распространяя звуковые колебания во все стороны, поэтому
амплитуда, а, следовательно, и громкость звука – не высока.

44. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫЯВЛЯЕМОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЕ ЗВУКА
При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс)
альвеолы заполняются экссудатом, имеющим
полужидкую консистенцию → в результате ткань
вокруг бронхов уплотняется → колебания не
распространяются в стороны + условия для резонанса
→ звук более громкий
ПРИЧИНЫ ОСЛАБЛЕНИЯ ЗВУКА
НАРУШЕНИЕ
ПРОХОДИМОСТИ
БРОНХОВ
СНИЖЕНИЕ
ПЛОТНОСТИ
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
ПРЕПЯТСТВИЕ
МЕЖДУ ЛЕГКИМ И
ГРУДНОЙ СТЕНКОЙ
УМЕНЬШЕНИЕ
ЭКСКУРСИИ
ЛЕГКИХ

45.

ЗАДАЧИ АУСКУЛЬТАЦИИ
Аускультация легких позволяет
определить:
1) физиологическое
ларинготрахеальное дыхание;
2) физиологическое везикулярное
дыхание и его варианты усиленное, ослабленное,
пуэрильное, саккадированное;
3) патологические варианты
везикулярного дыхания;
4) бронхиальное дыхание;
5) патологические побочные
дыхательные шумы;
6) бронхофонию.

46. ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ

1. Положение пациента сидя, возможно специальное положение для выслушивания
побочных дыхательных шумов; стоя выслушиваются только лица, здоровые и крепкого
телосложения, у других в положении стоя возможны головокружение и падение.
2. Грудная клетка обязательно обнажается по пояс, женщины раздеваются до
бюстгалтера; трущаяся о тело одежда создает шумы, мешающие выслушиванию
легких, такие шумы иногда трудно отличить от аускультативных шумов.
3. Аускультация проводится в абсолютной тишине.
4. Раструб фонендоскопа должен быть теплым, холодный фонендоскоп предварительно
согревается в руке врача, холодный фонендоскоп вызывает у пациента мышечные
сокращения, от чего дыхание становится неровным.
5. Раструб фонендоскопа удерживается II-III пальцами, умеренно плотно прижимается к
поверхности грудной клетки. Слабое прижатие создает дополнительные шумы, очень
плотное вызывает неприятные ощущения в ушах врача.
6. Волосяной покров в местах выслушивания смачивается водой или смазывается
вазелином, сухие волосы создают шумы, схожие с патологическими побочными
шумами.
7. Пациент должен дышать через нос спокойно, ровно, со средней глубиной, лишь при
необходимости по просьбе врача дышит через умеренно открытый рот; однако в
практике у многих пациентов носовое дыхание несколько затруднено, оно шумное, в
таких случаях дышать надо через нос и приоткрытый рот, не стискивая зубов.

47. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

Сзади с обеих сторон к грудной клетке прилегает
по 2 доли, границы между которыми идут от III
грудного позвонка к местам пересечения задних
подмышечных линий с IV ребрами. Далее эти
линии продолжаются к местам прикрепления к
грудине VI ребер. Справа от задней
подмышечной линии по 4 ребру к грудине идет
дополнительная линия, ограничивающая
среднюю долю. Таким образом, средняя доля
лежит в основном спереди между IV и VI
ребрами и имеет клиновидную форму.

48. ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

ОСНОВНЫЕ ТОЧКИ
Спереди:
1) над верхушками (верхние доли);
2) в I, II, III межреберьях по среднеключичной линии (верхние доли);
3) в ямках Моренгейма (верхние доли);
4) над средней долей в IV и V
межреберьях, по срединно-ключичной
линии справа (средняя доля).
С боков:
1) по средним аксиллярным линиям – III-IV
межреберья (верхние доли);
2) по передним аксиллярным линиям – V
м/р (справа – средняя доля; слева –
верхняя), VI м/р (нижние доли);
3) по задним аксиллярным линиям - VI-VII
м/р (нижние доли).
Сзади:
1) над верхушками (верхние доли);
2) в межлопаточных пространствах
(нижние доли);
3) под углами лопаток в VII, VIII, IX
межреберьях (нижние доли).
Дополнительными местами выслушивания
являются симметричные места над
нижними краями легких и над краями
сердечной вырезки.

49.

ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Механизм: турбулентные завихрения
воздушного потока физиологических
сужений гортани и трахеи (голосовые
связки, бифуркация трахеи)
Характеристика: грубый и высокочастотный
тембр, напоминает звук «х». Преобладает
выдох.
Диагностическое значение: норма
Примечание:
Определяется в области гортани и
бифуркации трахеи (спереди в зоне
рукоятки грудины и сзади – в
межлопаточном пространстве на уровне Th
III-IV). Над остальной поверхностью легких
ларинготрахеальное дыхание глушиться
альвеолами и в норме не выслушивается.
Эталон дыхания – в области щитовидного
хряща гортани.

50. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ

Механизм: возникает в результате колебания
эластичных элементов альвеолярных стенок в
момент наполнения альвеол воздухом в фазу
вдоха, этот процесс происходит постепенно
Характеристика: продолжительный мягкий
дующий шум, похожий на букву «ф» на
протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха
Диагностическое значение: норма
Примечание :
Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается во II-III
межреберьях спереди, по аксиллярным линиям и под углами лопаток,
там где больше легочной ткани. Над верхушками, особенно сзади, в
межлопаточных пространствах, у нижнего края легких, где объем
легочной ткани незначительный, везикулярное дыхание ослаблено.

51.

ОСЛАБЛЕНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
Диффузное ослабление
дыхания
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
Чрезмерное
утолщение
грудной стенки за
счет мышц или
избыточного
отложения жира в
ПЖК
1) Отек стенок
альвеол при
левожелудочковой
сердечной
недостаточности
(стадия
интерстициального
отека легких)
2) Эмфизема легких
Локальное ослабление
дыхания
Гидроторакс
Пневмоторакс
Фиброторакс
Обтурационный ателектаз
или крупозная
пневмония в
начальной и
конечной
стадии

52. УСИЛЕНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

Усиленное везикулярное дыхание ухом воспринимается
как более громкий, чем в норме звук с равномерным
усилением фазы вдоха и выдоха
Физиологическое:
1)тонкая грудная
клетка со слабо
развитым
мышечным и
подкожножировым
слоем;
Патологическое усиление везикулярного дыхания может
происходить в фазе вдоха и выдоха
2)пуэрильное
(грубее с
удвоенной «ф»)
– у детей;
Саккадированное дыхание – везикулярное
3)при физической
нагрузке
Жесткое дыхание – везикулярное дыхание,
при котором усилены фазы вдоха и выдоха
(вдох = выдоху) - при сужении мелких
бронхиол вследствие воспаления слизистой
(бронхиты, БА, левожелудочковая СН).
дыхание, фаза вдоха при котором состоит из
отдельных прерывистых вдохов (в холодном
помещении, при патологии дыхательных
мышц, нервной дрожи), на ограниченном
участке -воспаление мелких бронхиол
(туберкулез), либо при травме грудной клетки

53. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Механизм: проведение шума ларинготрахеального дыхания на грудную клетку при
условии уплотнения паренхимы легкого и сохранения проводимости бронхов
Характеристика: грубый высоко-частотный тембр, напоминает
звук «Х-Х». Преобладает выдох. Может быть амфорическим,
стенотическим, металлическим.
Диагностическое значение
Массивное
уплотнение
легочной ткани
(крупозная
пневмония II
стадия)
Компрессионный
ателектаз – над
зоной уплотненного
спавшегося легкого
при проходимом
бронхе
Открытый
пневомторакс –
сообщение с
плевральной
полостью на вдохе и
выдохе
Полость в легком,
сообщающаяся с
бронхом, при
наличии крупной
полости – амфорическое дыхание

54. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

ХРИПЫ
КРЕПИТАЦИЯ
ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
Хрипы:
1) выслушиваются на вдохе и выдохе;
2) образуются в трахее, бронхах, легочных полостях;
3) сухие (басовые, жужжащие или дискантовые, свистящие) и
влажные;
4) мелко-, средне-, крупнопузырчатые;
5) звучные и незвучные влажные хрипы

55. СУХИЕ ХРИПЫ

Сухие высокие (дискантовые, свистящие)
Механизм: неравномерное сужение просвета мелких
бронхов и бронхиол за счет наличия в них вязкого секрета,
отека слизистой и бронхоспазма.
Характеристика: пролонгированные во времени
высокочастотные звуки «музыкального» тембра, похожие на
свист. Лучше слышны на выдохе (особенно – при
форсированном). При кашле изменяются мало.
Диагностическое значение:
Бронхообструктивный синдром (при обструктивном
бронхите, бронхиальной астме, на стадии интерстициального
отека у больных с левожелудочковой недостаточностью
Сухие басовые хрипы
Механизм: неравномерное сужение просвета бронхов за счет
отека слизистой и колебание тяжей вязкой мокроты в
крупных бронхах.
Характеристика: пролонгированные во времени низкие звуки
«музыкального» характера, похожие на гудение или
жужжание. Лучше слышны на вдохе, непостоянны (особенно
при покашливании).
Диагностическое значение: воспаление и вязкая мокрота в
крупных бронхах (бронхит необструктивный)

56. ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ: МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Влажные хрипы возникают при
наличии в трахее, бронхах или
полостях, соединенных с
бронхами, жидкого секрета
(жидкой мокроты, транссудата
или крови).
В зависимости от калибра
бронха выделяют мелко,
средне, крупнопузырчатые
хрипы
При наличии уплотнения
легочной ткани- хрипы звучные

57. ВЛАЖНЫЕ МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ХРИПЫ

Механизм: вспенивание жидкого секрета
транссудата или воспалительного
экссудата, находящегося в просвете
мелких бронхов при прохождении через
них потока воздуха.
Характеристика: серия звуков,
напоминающих лопанье мелких
пузырьков при прохождении их через
жидкость. Слышны в обе фазы, но лучше
всего - на выдохе. После покашливания изменяются.
Диагностическое значение:
1) В просвете бронхов – транссудат:
левожелудочковая сердечная
недостаточность;
пневмосклероз.
2) В просвете бронха воспалительный
экссудат:
бронхопневмония;
бронхиты (редко)

58. ВЛАЖНЫЕ СРЕДНЕ- И КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ХРИПЫ

Механизм: вспенивание жидкого секрета (крови,
плазмы, воспалительного экссудата),
находящегося в трахеи, крупных или средних
бронхах или в полостях соединенных с бронхом.
Характеристика: серия звуков, напоминающих
лопание пузырьков воздуха среднего и крупного
калибра при прохождении их через жидкость.
Слышны в обе фазы дыхания, но лучше – на
вдохе, после кашля – изменяются.
Диагностическое значение:
1) В просвете бронхов транссудат:
левожелудочковая сердечная
недостаточность (в стадии альвеолярного
отека легких).
2) В просвете бронхов воспалительный
экссудат:
бронхоэктазы;
бронхиты.
3) Жидкий секрет в крупной полости,
соединенной с бронхом (абсцесс,
туберкулезная каверна).

59. ЗВОНКИЕ И НЕЗВОНКИЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ

Механизм озвучения влажных хрипов:
1) уплотнение легочной ткани, окружающей бронхи,
содержащие жидкий секрет (лучшее проведение
звука);
2) наличие полости, связанной с бронхом и
содержащей жидкий секрет (резонанс звука).
Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как
громкие, близко возникающие звуки; незвонкие
хрипы – как приглушенные отдаленные звуки.
Диагностическое значение:
1) Звонкие влажные хрипы:
бронхопневмония (мелкопузырчатые хрипы);
пневмосклероз (редко 0 мелкопузырчатые
хрипы);
абсцесс, туберкулезная каверна (крупно- и
среднепузырчатые хрипы).
2) Незвонкие влажные хрипы:
левожелудочковая СН;
Бронхоэктазы (среднепузырчатые хрипы);
Бронхиты (редко – мелко- и среднепузырчатые
хрипы)

60. КРЕПИТАЦИЯ

Механизм: разлипание на высоте вдоха стенок альвеол, покрытых клейким
секретом (транссудат, экссудат, кровь).
Характеристика - серия отдельных звуков, которые:
1) возникают на высоте вдоха;
2) напоминают треск при трении волос;
3) не изменяется после кашля и при надавливании фонендоскопом.
Диагностическое значение:
1) Воспалительный процесс
крупозная пневмония (в начальной и конечной стадии), при
бронхопневмонии – редко.
2) Невоспалительный процесс;
компрессионный ателектаз (в альвеолах экссудат);
пневмосклероз (в альвеолах транссудат);
инфаркт легкого при ТЭЛА, в альвеолах кровь).

61. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ

Механизм: трение друг о друга шероховатых
поверхностей измененных листков плевры.
Характеристика:
1) слышен в обе фазы дыхания;
2) состоит из нескольких звуков и
напоминает хруст снега, шорох бумаги,
скрип кожи;
3) тембр и громкость изменчив;
4) не зависит от кашля;
5) меняется при надавливании
фонендоскопом;
6) сохраняется при имитации дыхания.
Диагностическое значение:
1) Воспалительные поражения плевры:
сухой плеврит (при пневмонии,
туберкулезе и раке легких).
2) Невоспалительные поражения плевры:
прорастание плевры опухолью:
отложение на плевре кристаллов
мочевины (при уремии).

62. Отличительные признаки побочных дыхательных шумов

Признак
Хрипы
Крепитация
Шум трения
плевры
Фаза
выслушивания
Вдох и выдох
вдох
Вдох и выдох
Звуковые
характеристики
Жужжание,
свист, лопание
пузырьков
Растирание
волос над ухом
Хруст снега
Изменение после
покашливания
да
нет
нет
Изменение при
надавливании
Не меняются
Не меняется
Усиливается
Не выслушиваются
Не выслушивается
выслушивается
стетоскопом
Имитация
дыхательных
движений

63. БРОНХОФОНИЯ

Техника метода:
1. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие
звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть».
2. Врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки (как
при сравнительной перкуссии) и сравнивает слышимые звуки.
Интерпретация:
1. В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.
2. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от
гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение
легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом,
компрессионный ателектаз ), звуки становятся различимыми, а
произносимые слова разборчивы.
В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части
грудной клетки!!!
1. Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность
грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите,
гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе.
2. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

64. Благодарю за внимание!