Болезни пищевода (Ахалазия кардии, ГЭРБ, эзофагиты, ГПОД)

1.

Болезни пищевода
(Ахалазия кардии, ГЭРБ,
эзофагиты, ГПОД)

2.

Ахалазия кардии

3.

Ахалазия кардии
-это заболевание пищевода, характеризующееся
отсутствием или недостаточным рефлекторным
расслаблением НПС (кардиального), возникающим
во время глотания, и резким нарушением
перистальтики преимущественно средних и
дистальных отделов пищевода.
Чаще болеют женщины. Возраст 25-50 лет.

4.

Этиология
1)Нарушение иннервации гладких мышц.
Выраженные дегенеративные изменения интрамурального нервного
аппарата пищевода (за счет уменьшения числа угнетающих нейронов
НХНА-системы). Дефицит ВИП и NO + разрастание коллагеновых волокон
между миофибриллами и дегенеративными изменениями волокон
блуждающего нерва.
2)Генетическая гипотеза
3)Аутоиммунная гипотеза( у пациентов с ахалазией кардии чаще всего
обнаруживают нейрональные аутоАТ-АТ к никотиновым рецепторам АХ, к
кальциевым каналам и др.)
4)Инфекционная гипотеза (болезнь Чагаса, вызываемая Trepanosoma
cruzi.Заболевание протекает в две фазы-1)циркуляция паразитов в крови
2) проникновение трипаносом в сердце и мышечный слой пищевода с
поражением межмышечных сплетений пищевода)

5.

Нарушение нервной регуляции
Повышение базального тонуса НПС+уменьшение рефлекторного расслабления
во время глотания
и
Нарушение перистальтики грудного и дистального отделов пищевода(снижение
сократимости)
Сужение дистальной части пищевода и расширение вышележащих отделов
Стойкое нарушение прохождения пищи по пищеводу

6.

Классификация (Масевич Ц.Г., 1995 г.)
I стадия (функциональная)-непостоянное нарушение прохождения пищи по
пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления НПС при глотании
и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.
II стадия-стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение
его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места
постоянного функционального спазма НПС.
III стадия- рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается
резким органическим его сужением(стенозом) и значительным (не менее чем в 2
раза) расширением вышележащих отделов.
IV стадия- выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его дилатацией,
удлинением S-образной деформацией и развитием осложнений-эзофагита и
параэзофагита.

7.

Клиническая картина
1. Дисфагия-ощущение затруднения прохождения пищи.
!!! При ахалазии:
1)затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 сек. от начала глотания
2)задержка пищевого комка ощущается больным в грудной клетке
3)Отсутствуют хрипота, осиплость, регургитация пищи в носоглотку и др.
4) Дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.(! В отличие от
органического сужения пищевода при раке, стриктуре-дисфагия при приеме твердой пищи)
5) В начале возникает при быстрой торопливой еде, большими кусками, употреблении продуктов,
богатых клетчаткой(фрукты, овощи), горячей пищи.
6) Больные используют приемы для уменьшения дисфагии-запивают большим количеством жидкости,
задерживают дыхание, что приводит к повышению внутригрудного и внутрипищеводного давления и
облегчает прохождение пищи по пищеводу.
7)М.б.парадоксального характера-плотная пища может проходить лучше, чем жидкая.

8.

2.Регургитация-пассивное поступление в полость рта
содержимого пищевода и желудка.
3.Боль в грудной клетке
4.Похудание( III-IV стадии)-за счет боязни возникновения
болей при приеме пищи и дисфагии.
5. В IV стадии-тошнота, отрыжка тухлым, неприятный
запах изо рта.

9.

Рентгеноскопия пищевода
1) Гладкое с ровными контурами клювовидное сужение терминального отдела
пищевода и расширение вышележащих его отделов в виде заточенного карандаша
или пламени свечи
2) Ослабление перистальтики пищевода в средней и нижней трети
3) Наличие горизонтального уровня жидкости в пищеводе при исследовании пациента
в вертикальном положении
4) Расширение тени средостения.

10.

Пробы при ахалазии кардии
1.Положительная проба Хурста: начало опорожнения пищевода происходит вне акта
глотания и зависит от высоты столба бариевой взвеси, при повышении
гидростатического давления НПС раскрывается и контрастное вещество
“проваливается”
2.Фармакологические пробы:
1) С нитроглицерином: пациент помещает под язык 1-2 таб. нитроглицерина, что при
ахалазии приводит к снижению тонуса НПС и быстрому продвижению контрастного
вещества.
2) С карбохолином и ацетилхолином.

11.

12.

13.

14.

ЭГДС
При эндоскопическом исследовании обращают
внимание на степень дилатации и девиации просвета
пищевода, наличие в нем остатков пищи, принятой
накануне, жидкости и слизи. Одновременно
оценивают состояние слизистой оболочки пищевода,
ее толщину, цвет, блеск, определяют наличие
перистальтики.

15.

«Золотым стандартом» обследования
пациентов при подозрении на ахалазию
кардии является манометрия.

16.

Лечение

17.

Диета и модификация образа жизни
Пища должна быть теплой, принимать ее нужно медленно, тщательно
пережевывая. Оптимальным считается 4- или 5-разовое питание небольшими по
объему порциями.
После приема пищи не следует принимать горизонтальное положение во
избежание ее регургитации. Во время сна пациент не должен находиться в строго
горизонтальном положении, так как пища может задерживаться в пищеводе до
нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер расслабляется во время сна,
что приводит к пассивной регургитации и возможной аспирации дыхательных
путей.

18.

Для консервативного лечения пациентов с ахалазией кардии
используют две группы препаратов: блокаторы кальциевых
каналов и нитраты.
При лечении всех больных с ахалазией кардии первично
целесообразно использовать неоперативные методы,
основным из которых остается ступенчатая баллонная
пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим
контролем.
При неэффективности нехирургических методов лечения
решают вопрос о необходимости выполнения оперативного
вмешательства.

19.

Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь

20.

— хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное
нарушением моторно-эвакуаторной функции органов
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно
повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а
иногда и ДПК, что приводит к появлению клинических
симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов,
повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела
пищевода с развитием в нем дистрофических изменений
неороговевающего многослойного плоского эпителия,
катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюксэзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.

21.

Эпидемиология
Распространенность ГЭРБ среди взрослого
населения составляет до 40%.
В России распространенность ГЭРБ среди
взрослого населения составляет 18–46%.

22.

Патогенез
ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором
соляная кислота желудочного сока служит основным
повреждающим фактором при развитии клинических
симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ.
Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие
недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС),
т.е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением
двигательной функции верхних отделов желудочнокишечного тракта.

23.

Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая
частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого
желудка в пищевод.
Целостность СО пищевода обусловлена равновесием между
факторами агрессии и способностью СО противостоять
повреждающему действию содержимого желудка,
забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР).
Нарушение этого равновесия у большой части пациентов
сопровождается существенным замедлением восстановления
рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода
рефлюкса. Клиренс пищевода нарушается вследствие
воздействия нескольких факторов: ослабления перистальтики
грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и
муцина.

24.

Клиническая картина
Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает
изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые
мучительны для пациентов, значительно ухудшают
качество их жизни, оказывают негативное влияние
на работоспособность.

25.

Пищеводные проявления ГЭРБ
Изжога, наиболее характерный симптом, наблюдающийся у 83%
больных, возникает вследствие длительного контакта
содержимого желудка со СО. Для данного симптома характерно
увеличение его выраженности при погрешностях в диете,
приеме алкоголя и газированных напитков, физическом
напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Отрыжка, один из ведущих симптомов ГЭРБ, возникает у 52%
больных с ГЭРБ. Как правило, она усиливается после еды и
приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у
некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом
напряжении и положении тела, способствующем регургитации.

26.

Пищеводные проявления ГЭРБ
Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19%
пациентов с ГЭРБ. В основе их возникновения лежит
гипермоторная дискинезия пищевода, а причиной
одинофагии может быть также эрозивно-язвенное
поражение СО.

27.

Внепищеводные проявления ГЭРБ
Внепищеводные проявления ГЭРБ включают бронхолегочный,
оториноларингологический и стоматологический синдромы.
Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, сухой
кашель могут быть следствием заброса содержимого желудка в
гортань (отоларингологический синдром).
Стоматологический синдром проявляется поражением зубов
вследствие повреждения зубной эмали агрессивным
содержимым желудка. У больных с ГЭРБ возможны развитие
кариеса и образование дентальных эрозий. В редких случаях
развивается афтозный стоматит

28.

Классификация
Согласно классификации Савари–Миллера различают 4 стадии рефлюксэзофагита:
1-я стадия — диффузная или очаговая гиперемия СО дистального отдела
пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и
красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся
вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
2-я стадия — эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность СО;
3-я стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и
захватывают всю окружность пищевода;
4-я стадия — подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения:
сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно
проведение эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.

29.

Классификация
Лос-Анджелесская классификация :
стадия А — один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм,
который не захватывает СО между складками (расположен на вершине
складки);
стадия В — один (или более) участок поврежденной СО размером более 5
мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине
складки);
стадия С — один (или более) участок поврежденной СО, который
распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает
менее 75% окружности пищевода;
стадия D — один (или более) участок поврежденной СО, который
захватывает более 75% окружности пищевода

30.

Эзофагоманометрия
Исследование двигательной функции пищевода проводят
с использованием манометрии высокого разрешения.
Измерение давления в просвете пищевода используют
для оценки тонуса НПС, снижение которого имеет
решающее значение в возникновении
гастроэзофагеального рефлюкса.
Для рефлюкс-эзофагита характерно давление ниже 10
мм.рт.ст. и увеличение количества и продолжительности
транзиторных расслаблений сфинктера.

31.

рН-метрия
Основным методом диагностики ГЭР служит рН-
метрия.
Методика суточной внутрипищеводной рН-метрии
дает возможность количественно оценить частоту,
продолжительность и суточную динамику
гастроэзофагеального рефлюкса.

32.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое позволяет
обнаружить признаки рефлюкс-эзофагита,
ГПОД, диффузный эзофагоспазм,
стриктуры, опухоли пищевода.

33.

Лечение
Лечение должно быть направлено на уменьшение
выраженности рефлюкса, снижение агрессивных свойств
рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту
СО пищевода.

34.

Изменение образа жизни
В первую очередь необходимо уменьшить массу тела, если она
избыточная, и отказаться от курения.
Пациенты должны избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч
до сна. Необходимо соблюдать 3–4-разовое питание.
Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению
внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей,
поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с
наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с
перенапряжением мышц брюшного пресса).
Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении
лежа, необходимо поднять изголовье кровати.

35.

Диетические рекомендации
Должны быть строго индивидуальны.
Нужно избегать употребления томатов в любом
виде, кислых фруктовых соков, продуктов,
усиливающих газообразование, жирной пищи,
шоколада, кофе.
Необходимо максимально ограничить
употребление алкоголя, очень горячей и
холодной пищи, газированных напитков.

36.

Медикаментозное лечение
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных
проявлений ГЭРБ эффективны ИПП.
ИПП: рабепразол(продолжительный антисекреторный
эффект), омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.

37.

Медикаментозное лечение
Прокинетики
Способствуют восстановлению физиологического
состояния пищевода, воздействуя на патогенетические
механизмы ГЭРБ, уменьшая количество ПРНПС и улучшая
пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной
функции нижележащих отделов пищеварительного
тракта.
Прокинетики можно применять в составе комплексной
терапии ГЭРБ вместе с ИПП.

38.

Медикаментозное лечение
Альгинаты.
Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения
«кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводножелудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов,
которые формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу
содержимого желудка в пищевод.
Антациды.
Антацидные средства применяют для устранения умеренно выраженных и
редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с
несоблюдением рекомендованного образа жизни

39.

Хирургическое лечение
Антирефлюксное хирургическое лечение
считают показанным при осложненном
течении заболевания (повторные
кровотечения, пептические стриктуры
пищевода, развитие пищевода Баррета с
дисплазией эпителия высокой степени, частые
аспирационные пневмонии).

40.

Пищевод Баррета
Наиболее тяжелое осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета —
представляет собой развитие цилиндрического (кишечного)
метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода,
вследствие чего в последующем повышается риск развития АКП
(95%).
Верификацию диагноза пищевода Баррета и установление
степени дисплазии проводят с помощью гистологического
исследования.
Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака
пищевода играют диагностика и эффективное лечение пищевода
Баррета .