Основные принципы лечения повреждений позвоночника, таза

1.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА
1

2.

Вывихи тел позвонков
- нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с
нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под
действием механических сил) либо деструктивных процессов в суставе.
1. Чешуя затылочной кости
2. Боковые массы атланта
3. Задняя пластинка дуги С1
4. Задний бугорок атланта С1
5. Зуб С2
6. Тело зуба С2
7. Поперечные отростки (правый и
левый наслаиваются друг на друга)
8. Суставная площадка С2
9. Корень дуги
10. Пластинка дуги (дужка)
11. Соединение пластинки дуг
12. Остистый отросток
13. Верхний суставной отросток
14. Нижний суставной отросток
15. Сустав Крювелье
16. Передняя дуга С1

3.

Вывихнутым считается вышележащий позвонок
Передний
Задний
Боковой
частичный
полный
1. Частичный или подвывих
2. Верховой – нижний суставной отросток полностью смещается
относительно верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и
соприкасается только верхушками
3. Верховой с высоким стоянием суставных отростков - между
верхушками имеется диастаз, контакта нет
4. Сцепившийся – нижний суставной отросток вышележащего соскочил
и спустился вниз

4.

Вывихнутым считается вышележащий позвонок
двусторонний симметричный
двусторонний асимметричный
односторонний ротационный
По наклону вывихнутого позвонка
1. скользящий
2. опрокидывающийся
один позвонок
два, три, множественные

5.

Вывихи тел позвонков консервативное лечение
Репозиция вывиха шейного отдела –
дистракция по оси
(экстензионный
одномоментный метод)
При скользящим в горизонтальной
плоскости и затем небольшая
экстензия
При опрокидывающимся
флексионная тракция с
переводом в горизонтальную
плоскость и небольшая
экстензия
Затем фиксация достигнутого
результата

6.

Переломы позвонков
классификация
1. Не осложненные – переломы, которые лечат травматологи
2. Осложненные – переломы, которые лечат нейрохирурги (это
переломы сочетаются с повреждением межпозвонковых дисков,
нервных корешков и спинного мозга.
изолированные и множественные,
при множественных наблюдается перелом двух и более позвонков. При
множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или
позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.
стабильные и нестабильные
при нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение
передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится
возможным смещение позвоночника.
компрессионные переломы
при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка.
оскольчатые переломы.

7.

повреждения позвоночника
Переломы позвоночника в составе
политравмы встречаются достаточно часто
— до 15% пострадавших. По локализации
лидирует нижнегрудной и поясничный
отделы (Тh11 – L3) — до 75% всех
переломов позвоночника, затем идет
шейный — около 15% и на последнем месте
стоит грудной отдел — 10%. Позвоночник
наряду с тазом создает основную,
достаточно стабильную опору костномышечной системе. Чтобы возник перелом
тел или дужек позвонков, требуется
приложить большую силу

8.

повреждения позвоночника, механизм непрямой
Переломы
шейного и верхнегрудного отделов
характерны
для
внутриавтомобильных
травм
(опрокидывание, резкий удар сзади).
Переломы
среднегрудного
отдела
возникают
вследствие прямого мощного удара и в большинстве
случаев сочетаются с переломами ребер.

9.

повреждения позвоночника, механизм непрямой
Изначально термин «хлыстовая травма» (ХТ) был применен Crove Н. в 1928 г. для
подчеркивания специфичного механизма [1]
1. Хлыстовая травма шеи / Г.П. Котельников [и др.] // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92. – № 2. – С. 240–243.

10.

повреждения позвоночника, механизм непрямой
Переломы
нижнее-грудного и поясничного
отделов происходят при падении с большой
высоты и сочетаются с переломами нижних
конечностей. Типичным является сочетание
перелома позвонка и обеих пяточных костей.

11.

повреждения позвоночника
ДИФ. ДИАГНОЗ перелома тел и отростков
После Ж\Д и автотранспортных происшествий пострадавшие обычно не в
состоянии описать механизм травмы, а осмотр и пальпация затруднены из-за
невозможности повернуть больного.
Щадящий способ пальпации позвоночника:
подведение ладоней под спину так, чтобы левая рука слегка приподнимала
позвоночник, а пальцы правой руки производили пальпацию, находя
выступающий и болезненный остистый отросток сломанного позвонка.
При острых болях в поясничной области, которые возникают после травмы при
малейшем движении, попытке встать, повернуться в постели, следует
подозревать переломы поперечных отростков.
Боль в области поясницы при переломах отростков гораздо интенсивнее, чем при
переломах тел позвонков, что способствует их ранней диагностике.
Болезненность при переломах тел позвонков может выявляться с помощью легких
толчков со стороны головы, таза, ребер, нижних конечностей
Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения // Л: Медицина. 1983. С. 191.

12.

повреждения позвоночника
Для клинической практики и определения тактики лечения
большое значение имеет разделение всех переломов
позвоночника
на стабильные,
нестабильные и
осложненные повреждением спинного мозга.
Стабильность позвоночнику обеспечивают мощный
связочный аппарат, сохранение целостности тел позвонков
и дужек.
Если в результате травмы повреждаются эти структуры, то
возникает полная или частичная нестабильность.
В настоящее время распространена концепция строения
позвоночника в виде 2 или 3 колонн, которые создают
стабильность позвоночника.

13.

повреждения позвоночника
Трехколонная модель позвоночного
столба Denis (1983)
Передняя колонна модели
формируется из передней продольной
связки, передней части фиброзного
кольца межпозвонкового диска и
передней части тел позвонков.
Средняя колонна включает заднюю
продольную связку, задние отделы
фиброзного кольца и заднюю часть
тел позвонков. Задняя колонна
состоит из заднего костного комплекса
(корни дуг, дугоотростчатые суставы,
остистые и поперечные отростки) и
связок (желтой, меж- и надостистой,
капсул суставов).

14.

повреждения позвоночника
Полные повреждения передней колонны снижают
стабильность на 70%, только задней — на 20%.
В грудном и поясничном отделах позвоночника
нестабильность возникает, если имеются перелом
тел и дужек позвонков и повреждение связочного
аппарата, в шейном отделе, отличающемся
большой амплитудой и разнообразием движений,
нестабильность возможна и без переломов тел и
дужек позвонков, а только вследствие
повреждений связок. Такой вид повреждений
шейного отдела носит название «хлыстовой»
травмы и происходит вследствие резкого
запрокидывания головы у водителя или
пассажира автомобиля при наезде сзади. В
некоторых случаях наблюдаются подвывихи и
вывихи шейных позвонков.

15.

повреждения позвоночника
По классификации Бека
различают три степени
тяжести компрессии:
1 степень- снижение
высоты тела сломанного
позвонка до 1/3 (краевые
переломы и переломы
переднего отдела тела
позвонка);
2 степень – снижение
• 3 степень- снижение высоты тела
сломанного позвонка более ½ (перелом
всего тела позвонка со смещением
отломков).
Вторая и третья степень компрессии
относятся к нестабильным повреждениям.
высоты тела сломанного
позвонка до ½ (перелом
всего тела позвонка без
смещения отломков);

16.

повреждения позвоночника
нестабильные
а) Вывих - повреждена задняя и средняя колонна
б) переломовывих повреждены все колонна
в) перелом с компрессией переднего отдела более чем на ½ высоты
тела повреждены передняя и задняя колонны

17.

повреждения позвоночника стабильные
а) Перелом с клиновидной компрессией менее, чем на 1/3 высоты –повреждена передняя
колонна
б) отрывной перелом передне-верхнего угла тела позвонка - повреждена передняя колонна
в) «взрывной» перелом – повреждена передняя и средняя колонна – нестабильный перелом

18.

повреждения позвоночника
Тяжесть повреждений позвоночника определяется в
зависимости от того, поврежден или не поврежден спинной
мозг, обеспечивающий двигательную и другие функции
организма. Повреждение спинного мозга может быть
первичным, т.е. когда оно произошло во время травмы и
при поступлении имеется явный неврологические
проявления, или вторичным, когда неврологический
дефицит появляется спустя некоторое время после
травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга
и сдавления его костными отломками тел или дужек
позвонков.

19.

повреждения позвоночника пример
Для взрывного перелома
характерно:
- наличие повреждения
передней и средней колонн
позвонка
- нарушение целостности
передней стенки
позвоночного канала и
уменьшение его переднезаднего размера
- наличие смещенных
фрагментов сломанного
тела позвонка в сторону
позвоночного канала
Признаками взрывных переломов, выявляемых при обзорной
рентгенографии, является увеличение интерпедикулярного
расстояния на прямой рентгенограмме (рис. а), увеличение
передне-заднего размера тела позвонка - на боковой (рис. б) и
локальная деформация передней стенки позвоночного канала в
зоне перелома

20.

повреждения позвоночника пример
При сгибательнодистракционном (seat-belt)
повреждении наблюдается:
- нарушение целостности
задней и средней колонн
позвоночника (иногда
передней колонны),
- разрыв связок и мышц
заднего опорного комплекса
за счет дистракционного
механизма травмы.
Признаками сгибательно-дистракционного повреждения на прямой и
боковой рентгенограмме являются увеличение расстояния между
соседними остистыми отростками (рис. а) и локальный кифоз (рис. б).

21.

повреждения позвоночника пример
Для переломо-вывихов характерно повреждение всех трех колонн
позвоночника с выраженной деформацией и нарушением контуров
позвоночного канала, наличием смещений позвонков на уровне
травмированного позвоночно-двигательного сегмента. При переломовывихах могут выявляться все рентгенологические признаки, характерные
для выше перечисленных травм

22.

Другие повреждения позвоночника
Повреждения связок. Повреждение происходит в случае резкого
некоординированного сгибания в любом из отделов позвоночника.
Разрывы межпозвоночных дисков с клинической картиной выпадения
пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника.
Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой
травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые
отростки VII шейного и I грудного позвонков. Переломы поперечных
отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц.
Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще
повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно
прочны. Этот вид повреждения возникает при максимальном переразгибании
позвоночника В особенно тяжелых случаях возможно смещение отломков в
сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга.

23.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
Правильно оказанная первая помощь:
1.
Предполагает предотвращение дополнительной травмы при
транспортировании больного в клинику. Движения в
поврежденном отделе позвоночника могут привести к
смещению позвонков и повреждению спинного мозга.
2.
Транспортируются в положении лежа на спине на носилках со
щитом . В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего
можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и
плечи валик из одежды.
3.
Обезболивание анальгетиками. После поступления пациента
в стационар и установления диагноза определяется лечебная
тактика.

24.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
В стационаре основной задачей является - восстановление
анатомической формы поврежденного сегмента и его
функции.
В зависимости от показаний эти задачи решаются либо
консервативными (фиксационный и экстензионный), либо
оперативными методами лечения.
Фиксационный метод показан:
- при стабильных повреждениях , обусловленных
повреждением связочного аппарата;
- при переломах тел, дужек и отростков позвонков без
смещения;
- при стабильных переломах со смещением (1 степень
компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков
после удачной одномоментной закрытой репозиции;
- в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

25.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
При повреждениях связочного аппарата постельном режиме на
жестком щите или фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В
процессе лечения поврежденному отделу придается положение,
способствующее сближению концов разорванных связок. Срок
фиксации в среднем составляет 4-6 недель.
Переломы дужек тел позвонков без смещения применяется
иммобилизация( воротник Шанца, специальный ортез,
полужесткий корсет) на 2-3 месяца.
Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают
постельный режим в течение 2-4 недель, затем воротник Шанца,
специальный ортез, полужесткий корсет.
При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел
позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой
блокады проводится одномоментная репозиция по методике
Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей
иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

26.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
1) головодержатель мягкой фиксации – воротник Шанца;
2) головодержатель жесткий (ортез); 3) фиксатор шейно-грудной
(ортез)

27.

повреждения позвоночника
Репозиция переломов
шейного отдела
1) При флексионном
переломе(экстензион
ный одномоментный
метод)
2) При экстензионном
переломе(экстензион
ный одномоментный
метод)
3) Наложение гипсовой
иммобилизации
консервативное лечение

28.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
1) репозиция компрессионных
переломов поясничного и
грудного отделов по Уотсону Джонсу- Белеру (экстензионный
одномоментный метод)
2) Рис. а-е – схема наложения
экстензионного корсета по
Юмашеву – Силину - Таламбума
(фиксационный метод)

29.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
1) Корсет гиперэестензионный С/3-поясничный отделы; 2)поясничногрудной корсет; 3) поясничный корсет)

30.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает
постепенную репозицию костных фрагментов или устранение
смещения позвонков.
После выполнения вертебральной новокаиновой блокады
пациента укладывают на жесткую постель (со щитом).

31.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
При повреждениях шейного
и верхне-грудного отделов
позвоночника вытяжение
проводится скелетной тягой
за теменные бугры или
петлей Глиссона .
Часто используют
реклинирующую подушку

32.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
В случаях повреждения грудного и поясничного
отделов позвоночника вытяжение выполняется
специальными лямками, ватно-марлевыми
кольцами за подмышечные впадины с
одномоментной реклинацией позвоночного
столба проводят постепенным увеличением
высоты валиков, подкладываемых под область
клиновидной деформации, или с помощью
специальных механических приспособлений.

33.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
Функциональное лечение 4 периода реабилитации
Основная цель этой методики заключается в создании
естественного мышечного корсета путем специальных ранних
систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.
Занятия делят на 4 периода.
1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические
упражнения, главным образом дыхательные, и движения в
небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число
упражнений не превышает 10.
2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для
укрепления мышц конечностей. В конце этого периода
больному разрешается активное поворачивание на живот.
Число движений возрастает до 20.

34.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
3 период (20-60 суток после травмы) является основным в
создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного
пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно,
сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество
упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.
4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к
переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У
пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и
развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному
в начале разрешают находиться в вертикальном положении
10-20 минут, постепенно увеличивая это время.
Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное
лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через
2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4
месяца при компрессии 2 степени.

35.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
Функциональное лечение по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг
(1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом
тела поясничного или грудного отдела позвоночника, обычно
вколоченный, не претерпевает вторичного смещения.
Первый период. В течение первых 7—10 дней:
Общеукрепляющая и дыхательная гимнастика. Перевороты со спины
на живот и обратно. Поднятие туловища лежа на спине с упором
на локти и согнутые в коленях ноги. Движение ногами на спине
\велосипед\. Лежа на животе, поднятие туловища с упором на
выпрямленые руки. То же самое без упора на руки \руки находятся
за спиной. Поднятие выпрямленных ног поочередно и вместе, руки
перед собой. То же самое, руки за спиной. Тестовые упражнения
«ЛАСТОЧКА» и «УГОЛОК». В эти сроки следует создать мышечный
корсет
Необходимым условием эффективности гимнастики является
безболезненность.

36.

повреждения позвоночника
консервативное лечение
Функциональное лечение по В.В. Гориневской и Е.Ф.
Древинг (1934)
Второй период. Вставать разрешили через 7 - 21 день после
поступления в стационар. Эти сроки зависят от характера
перелома, его тяжести. Перед вставанием за два - три дня больной
приступает к выполнению сложных упражнений второго этапа.
Если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом
происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка
переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при
этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника,
можно приступать по второму периоду ЛГ
В конце второго периода примерно через 1 мес. больной
выписываетя на амбулаторное лечение, проводится третий и
четвертый периоды

37.

повреждения позвоночника
«ЛАСТОЧКА» и «УГОЛОК»
консервативное лечение

38.

повреждения позвоночника
оперативное лечение
стабилизирующие операции (спондилодезы), транспедикулярная
фиксация позвоночника.

39.

повреждения позвоночника
оперативное лечение
операции, разгружающие
спинной мозг –
декомпрессивная
ламинэктомия, остеосинтез
транспедикулярный

40.

повреждения таза
Больные с повреждением костей таза составляют от 5% до 10% всех
травматологических больных. Среди пострадавших с
множественными переломами они встречаются в 3,3%, с
сочетанными повреждениями - 25,5%. Переломы костей таза
относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и
движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте
20-50 лет. У каждого третьего пострадавшего с этими
повреждениями возникает травматический шок. При множественных
и сочетанных переломах таза тяжелое состояние больных
обусловлено не только нейрогенным компонентом травмы,
вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и
массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров крови).
Нередко тяжесть клинических проявлений определяется
осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних
органов.

41.

повреждения таза классификация групп
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением
целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и
краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением
целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы
возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно
нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах
костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в
двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в
вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных
переломов смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются
вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом
костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном
сочленении.

42.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 1 группа
Отрывные , краевые
переломы
передневерхней ости
подвздошной кости,
седалищного бугра
чаще возникают при
беге, игре в футбол и
других случаях
внезапного и не
координированного
движения,
вызывающего сильное
сокращение мышц

43.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 2 группа
Переломы без
нарушения
непрерывности тазового
кольца. Тазовое кольцо,
сжатое сверх пределов его
эластичности, ломается в
наиболее тонких и слабых
местах - верхней и нижней
ветвях лобковой и
седалищной костей.
В большинстве случаев
наблюдаются
односторонние переломы.
При переломах ветвей
лобковой и седалищной
костей отломок имеет
форму "бабочки" и
смещается кзади.

44.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 3 группа
Переломы с нарушением
непрерывности переднего
или заднего тазового
поолукольца. Каждая
половина таза связна с
крестцом только с одной
стороны. Резко нарушается
опорность таза.
1. Вертикальный перлом
крестца или подвздошной
кости.
2. Разрыв крестцовоподвздошного или лонного
сочленения
3. Перлом лонной и
седалищной кости с одной
стороны

45.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 3 группа
Переломы с нарушением
одновременной
непрерывности переднего
и заднего тазового
полукольца.
4. Под влиянием
сокращения подвздошнопоясничной мышцы,
квадратной мышцы
поясницы и косых мышц
живота при вертикальных
переломах переднего и
заднего полукольца таза
наружная («оторванная»)
часть таза смещается
кверху

46.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 3 группа
a -перелом Мальгеня - перелом
лонной и седалищной костей с одной
стороны и вертикальный перелом
подвздошной кости с этой же
стороны;
b - перелом Вуалемье вертикальный перелом крестца и
переднего полукольца таза, как при
переломе Мальгеня, с той же
стороны;
c - перелом Нидерля (диагональный
перелом таза) - вертикальный
перелом подвздошной кости с одной
стороны и переднего полукольца - с
другой;
d - перелом Дювернея - перелом
заднего полукольца с переломом
вертлужной впадины

47.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 4 группа
4 группа. Перелом
вертлужной впадины
- переломы края или
дна впадины,
центральный вывих
бедра

48.

повреждения таза классификация (А.В.Каплан,
Л.Г.Школьников) и механизм травмы 5 группа
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
5 группа.
Переломы таза с
повреждением тазовых
органов:
1. уретра,
2. мочевой пузырь,
3. прямая кишка,
4. женские половые
органы.

49.

повреждения таза Клиническая картина
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и
тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи
(положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую,
седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости)
возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является
положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте
перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный
симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за
передне-верхние ости.

50.

повреждения таза Клиническая картина
Симптомом нарушения опороспособности конечностей. Нередко
выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах
проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением
непрерывности переднего и заднего полукольца определяется
путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка
грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной
из лодыжек.

51.

повреждения таза диагностика и лечение
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются
забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину
острого живота (псевдоабдоминальный синдром).
Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики
повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой
необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения
брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной
полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

52.

повреждения таза диагностика и лечение
Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине.
Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте
обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на 1 см кнутри от
передневерхней ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке.
Длинную иглу, надетую на шприц вместимостью 20 мл. вводят под ость
спереди назад, все время, инфильтрируя ткани новокаином. Во время
проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости.
Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в
шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе
таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят
по 250-300 мл новокаина с каждой стороны. (Максимальная разовая доза сухого
вещества новокаина составляет 1000 мг).

53.

повреждения таза Лечение
Транспортировка на щите с места
травмы и в приемном покое до мест
обследования (УЗИ, Р-грамма, СКТ, МРТ)
и до палаты без перекладывания
пострадавшего для профилактики шока,
кровотечения (переломы таза всегда
сопровождаются потерей крови: при
краевых и изолированных переломах 200500 мл, при нестабильных вертикальных
переломах пациенты иногда теряют 3
литров крови)
Контроль мочевого пузыря, для
исключения повреждения – чаще
повреждается уретра
Ректальное пальцевое исследование
для исключения повреждения прямой
кишки.

54.

Эффективным способом временной остановки
продолжающегося внутритазового кровотечения может
стать иммобилизация переломов костей таза
импровизированной тазовой повязкой (Nann Т. et al., 2007).
Показанием для наложения такой по
сути «противошоковой» тазовой повязки (ПТП) на
догоспитальном этапе являются нестабильные переломы
костей таза, сопровождающиеся клинической картиной
острой массивной кровопотери и травматического шока.

55.

Техника наложения противошоковой тазовой повязки
Нижние конечности пациента приводятся и фиксируются друг к другу на
уровне коленных и голеностопных суставов.
Под колени подкладывается валик высотой 10—15 см.
Простынь сворачивается в продольном направлении шириной 15 см и
осторожно проводится под пациентом до уровня больших вертелов
бедренных костей.
Накладывать противошоковую тазовую повязку необходимо на уровне
больших вертелов бедренных костей. При этом концы простыни
завязываются на узел, ассистенты встают друг напротив друга и
осуществляют тракцию за концы простыни, добиваясь сдавления таза во
встречно-боковом направлении, после чего узел фиксируется
инструментом (зажимом) или вторым узлом.

56.

ЩИПЦЫ ТАЗОВЫЕ ПРОТИВОШОКОВЫЕ

57.

повреждения таза Лечение
1 группа Отрывные , краевые
переломы
Обезболивание (блокада в гематому)
Разгрузка на шине Белера (2 недели)
«Гамак» без перекрестной тяги при
большом смещении крыла
подвздошной кости
Иногда оперативное лечение
фиксация сместившегося фрагмента

58.

повреждения таза Лечение
2 группа Переломы без нарушения
непрерывности тазового кольца.
Обезболивание (блокада в гематому)
На щите
Разгрузка на шине Белера если с одной
стороны, если с 2-х сторон в позу
«лягушки»
Постельный режим 3-5 недель
Иногда оперативное лечение – репозиция и
остеосинтез сместившегося фрагмента
Поза «лягушки» или положение по Волковичу

59.

повреждения таза Лечение
3 группа Переломы с
нарушением
непрерывности тазового
кольца.
Обезболивание (блокада
Школьникова)
В позе «лягушки» (перелом
без смещения)
На «гамаке» с перекрестной тягой при повреждении лонного сочленения и
крстцово-подвздошного сочленения;
Постельный режим 3-5 недель
Иногда оперативное лечение – репозиция и остеосинтез сместившегося
фрагмента

60.

повреждения таза Лечение
3 группа Переломы с нарушением
непрерывности тазового кольца.
Обезболивание по Школьникову
На «гамаке» без перекрестной тяги
с вытяжением за оба бедра 4-5 кг
При смещении груз на сместившейся стороне увеличивают до 10-15 кг,
противовытяжение на здоровой стороне под пах
При двустороннем (перелом Нидерля) вытяжение за оба бедра 10-15 кг
Срок постельного режима 10-12 недель
Иногда оперативное лечение – репозиция и остеосинтез аппаратом
внешней фиксации (МКЦ-1, КСТ-1, модулями аппарата Илизарова)

61.

повреждения таза Лечение (пример)
модуль аппарата
Илизарова
Перелом типа
Мальгеня

62.

повреждения таза Лечение (пример)
перелом Вуалемье - вертикальный
перелом крестца и переднего
полукольца таза, как при переломе
Мальгеня, с той же стороны;
перелом Нидерля (диагональный
перелом таза) - вертикальный перелом
подвздошной кости с одной стороны и
переднего полукольца - с другой;

63.

повреждения таза Лечение (пример)
Перелом типа Нидерля (диагональный
перелом таза) с разрывом лонного
сочленения (вертикальный перелом
подвздошной кости слева, лонной и
седалищной кости справа)

64.

повреждения таза Лечение
4 группа. Перелом вертлужной
впадины - переломы края или
дна впадины, центральный
вывих бедра
Обезболивание по Школьникову
или в т/бедренный сустав
Вытяжение по оси бедра 5-7 кг
при переломе без смещения
При центральном вывихе бедра
присоединяется боковая тяга по
оси шейки бедра (6-10 кг) –
подбирают по схеме векторного
разложения сил

65.

повреждения таза лечение
мнемоническое правило «2 + 2» (сроки постельного режима)
Краевые переломы 2—3 нед.
Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности —
(2—3)+ 2 = 4—5 нед .
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца без смещения
отломков —
(4—5)+ 2 = 6—7 нед.
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца со смещением
отломков —
(6—7)+ 2 = 8—9 нед.
Повреждения типа Мальгеня—
(8—9)+ 2 = 10—11 нед.
Переломы дна вертлужной впадины по срокам постельного режима
приравниваются к переломам Мальгеня, а край к предыдущей группе
повреждений.