Медицинская документация на стоматологическом приеме

1.

МЕДИЦИНСКАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ НА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

2.

Мед документация система учетно-отчетных документов установленной
формы, предназначенных для регистрации и анализа
данных, характеризующих состояние здоровья отдельных
лиц и различных групп населения, объем, содержание и
качество оказываемой мед помощи, а также деятельность
ЛПУ.
• Используется для управления и планирования
организации мед. помощи населению. Строится на
принципах единства показателей, методики и получения,
соблюдения сроков составления отчетности и
предоставления в выше стоящие инстанции.

3.

Первичная учетная документация:
- мед карта стоматологического больного (ф 043у),
- единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8),
- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога
(037),
- сводная ведомость учеты работы врача-стоматолога
(039),
- контрольная карта диспансерного наблюдения (030),
- журнал записи амбулаторных операций (069).

4.

Медицинская карта стоматологического больного
(форма 043/у) состоит из следующих разделов:
1. Паспортная часть. Ф.И.О. Возраст. Профессия. Адрес.
2. Жалобы при поступлении.
3. Анамнез жизни больного. Аллергоанамнез. Инфекционный анамнез.
Сопутствующие хронические заболевания.
4. История настоящего заболевания.
5. Настоящее состояние больного. На основании клинического обследования
(осмотр, пальпация, обследование инструментами).
6. Диагноз и его обоснование. Диагноз обосновывается на анализе жалоб,
клинической картины, данных рентгенологического исследования. При
необходимости проводятся лабораторные, морфологические,
инструментальные методы исследования. По показаниям проводится
функциональная диагностика. В сложных случаях бывают необходимы
консультации смежных специалистов и врачей других специальностей.
7. План лечения. Ознакомить пациента под роспись.
8. Дневник.

5.

Титульная часть
• номер карты;
• дата ее оформления;
• фамилия, имя и отчество
пациента;
• возраст пациента;
• пол пациента;
• адрес (место регистрации и
место постоянного
проживания);
• профессия;
• диагноз при первичном
обращении;
• сведения о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях;
• сведения о развитии
настоящего (ставшего поводом
первичного обращения)
заболевания.

6.

Паспортная часть
Заполнение
производится в
регистратуре и при
первичном
обращении пациента в
поликлинику. Все
последующие разделы
заполняются врачом.

7.

Диагноз
• заполняется
лечащим
врачом как окончательный
диагноз
после
сбора
анамнеза, осмотра и
проведения
при
необходимости
дополнительных методов
исследования.
• В
некоторых
случаях
диагноз
может
быть
уточнен
или
даже
заменен, но при этом
должна быть указана
дата. Однако во всех
случаях диагноз должен
быть указан в соответствии
с
существующими
классификациями.

8.

Перенесенные и сопутствующие
заболевания
Сбор данных включает:
• аллергологический
анамнез.
• анамнез общих
заболеваний (наличие
и диагноз).
• выявление факторов
риска или
отягощающих
факторов

9.

• Для упрощения сбора данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях
может использоваться анкета здоровья. После заполнения пациентом анкеты она
вклеивается в карту стоматологического больного.

10.

Развитие настоящего заболевания
Указать появление
первых признаков
заболевания, характер
течения, лечение и его
эффективность.

11.

Данные объективного исследования
• данные внешнего осмотра;
• данные осмотра полости
рта и таблицу состояния
зубов, заполненную с
использованием
официально принятых
сокращений;
• описание прикуса;
• описание состояния
слизистой оболочки
полости рта, десен,
альвеолярных отростков и
неба;
• данные рентгеновских и
лабораторных
исследований.

12.

Осмотр зубов
• применяется схема, на
которой горизонтальная
линия указывает на
принадлежность зубов к
верхней или нижней
челюсти,
• а вертикальная - на
принадлежность зубов к
правой или левой
стороне. При этом
постоянные зубы принято
обозначать арабскими
цифрами а молочные римскими

13.

• Для определения состояния зуба применяются буквенные
обозначения:
кариес - С,
пульпит - Р,
периодонтит - Pt,
пломба - П,
зуб покрытый коронкой - К,
искусственный зуб несъемного протеза – И
отсутствующий зуб - О
Наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и другие
патологические изменения отмечаются в графах,
расположенных под формулой зубов.
Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами
над или под его цифровым индексом.

14.

В некоторых случаях возникает необходимость точного
обозначения локализации пломбы или кариозной полости
на поверхности зуба. Для этого применяется формула зубов с
обозначением поверхностей.
Схематически это выглядит так, что резцы и клыки имеют 4, а
малые и большие коренные зубы - 5 поверхностей.

15.

План лечения
Заполняется в первое
посещение больного,
что позволяет
осуществлять полное и
комплексное лечение.
Наличие плана
лечения необходимо
еще и потому, что
пациент по какой-либо
причине может
попасть к другому
врачу.

16.

Дневник
Краткая, но четкая запись о состоянии больного и результате
проводимого лечения.
Включает:
- Объективное обследование
- Кратко описанное проведенное лечение
- Рекомендации

17.

• По инструкции Медицинская карта стоматологического
больного является юридическим документом, не
выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в
течение 5 лет после последнего посещения, а затем
сдается в архив со сроком хранения 75 лет. Как
известно, форма №043/у была утверждена и введена в
действие более 30 лет назад Приказом Минздрава
СССР от 04.10.1980 г. №1030.
• Рекомендательный характер применения формы
№043/у
дает
возможность
стоматологическим
клиникам разрабатывать свои формы на основе
утвержденной Медицинской карты больного.

18.

• Качественные показатели работы врачей-стоматологов на
терапевтическом приеме имеют важное значение для оценки
их деятельности. Их оценку проводит ежемесячно заведующий
отделением на основании анализа форм 037 и 039.
1. Преобладание количества пломб, наложенных при
неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных
после лечения пульпитов и периодонтитов, не менее чем в 2 раза.
2. Преобладание количества наложенных пломб над количеством
произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.
3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при
среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.
4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.
5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее
2 лет.
6. Применение обезболивающих средств при обработке
кариозных полостей.

19.

7. Расширение показаний к консервативной терапии зубов,
осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений
стоматологии.
8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения
пульпитов и периодонтитов.
9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных,
обратившихся за любой стоматологической помощью.
10. Выделение специальных врачебных приемов для лечения
больных с пародонтитом.
11. Проведение систематической плановой санации, а также
применение реминерализирующих препаратов фтора и др.
12. Проведение обязательной санации полости рта при
хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация,
ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте
с участковым врачом.
13. Диспансеризация стоматологических больных.

20.

21.

22.

• Для оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом
приеме рассчитывают следующие количественные
показатели.
1. Принято больных в день.
2. Наложено пломб в день.
3. Санировано больных в день.
4. Выработано УЕТ в день.
5. Первичных больных (%).
6. Санировано от первичных (%).
7. Количество УЕТ на 1 посещение.
8. Количество УЕТ на 1 пломбу.
9. Количество посещений на 1 пломбу.
УЕТ – Условные единицы трудоемкости

23.

Информированное согласие
пациента
• Основные права в области охраны жизни и здоровья
гражданина гарантирует Конституция России. Статья
20 декларирует право на жизнь, а 22 и 23 статьи
подтверждают права граждан на свободу, личную
неприкосновенность, а также неприкосновенность
частной жизни, личную и семейную тайны. В развитие
права на жизнь, статья 41 Конституции закрепляет за
гражданами право на охрану здоровья и
медицинскую помощь.
• Федеральный закон "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N
323-ФЗ - регламентирует основы охраны здоровья
граждан РФ.

24.

• Согласие должно даваться всегда, за исключением лишь тех
случаев, когда состояние больного не позволяет ему выразить
свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Тогда
вопрос о его проведении в интересах пациента решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум –
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением должностных лиц лечебного учреждения.
• Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
достигших возраста пятнадцати лет, или граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их
законные представители после сообщения им сведений о
состоянии здоровья таких лиц, включая сведения о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе,
методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства и их возможных последствиях.

25.

• Статья 33 Основ одновременно предоставляет право
пациенту или его законному представителю отказаться от
медицинского вмешательства или потребовать его
прекращения, устанавливал, однако, что пациенту или его
законному представителю в доступной для них форме
должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ
от медицинского вмешательства с указанием возможных
последствий оформляется записью в документации
медицинского учреждения и подписывается пациентом
либо его законным представителем, а также
медицинским работником

26.

• Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство или отказ
от медицинского вмешательства
оформляется в письменной форме,
подписывается гражданином, одним из
родителей или иным законным
представителем, медицинским работником
и содержится в медицинской документации
пациента (п.7 статьи 20 Федерального
закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ от
21.11.2011 «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»).

27.

В ходе беседы, предшествующей началу лечения, врач должен
разъяснить пациенту:
• что у него действительно есть то или иное заболевание;
• назвать это заболевание, сформулировав диагноз в доступной
для пациента форме, и указать, чем могло бы закончиться
такое заболевание, если бы пациент не обратился за
медицинской помощью или отказался бы от лечения;
• кратко указать те методы лечения, которые могут быть, и
достаточно подробно (и опять-таки доступно!) объяснить, что
он собирается предпринять для лечения данного заболевания
у данного пациента в условиях конкретной клиники;
• не вдаваясь в подробности, объяснить, какие возможные
осложнения лечения могут быть у данного пациента и почему;
• указать, какие варианты лечения данного заболевания
существуют у данного пациента и почему врач собирается
использовать именно выбранный вариант;
• разъяснить, какими особенностями будет сопровождаться
выбранный вариант лечения и какой ожидается результат по
завершении всех лечебных мероприятий.