Острые экзогенные отравления

1.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Э.Р.РАДНАЕВА»
ГҮРЭНЭЙ МЭРГЭЖЭЛТЭ ҺУРАЛСАЛАЙ БЭЕЭ ДААҺАН ЭМХИ ЗУРГААН
«Э.Р. РАДНАЕВАЙ НЭРЭМЖЭТЭ УЛАС ТҮРЫН ЭМШЭЛЭЛГЫН ГОЛ КОЛЛЕДЖ»
Лекция
ОСТРЫЕ ЭКЗОГЕННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Улан-Удэ, 2021 г.

2. Актуальность

Особую актуальность проблемы острых и хронических
отравлений приобрела в последние десятилетия вследствие
накопления в окружающей среде современного человека
огромного количества химических препаратов, а также
искусственно созданных человеком веществ, которых иногда не
было, и поэтому лишенных генетической информации об их
естественной детоксикации при отравлениях. С развитием химии
на рубеже 19 и 20 веков были открыты механизмы биологического
действия химических веществ и ядов. Позднее стали появляться
многочисленные синтетические вещества, многие из которых
оказались высокотоксичными. В настоящее время число
химических веществ, используемых в промышленности, сельском
хозяйстве, медицине, в быту, неуклонно увеличивается, что создает
новую экологическую опасность для здоровья человечества.

3. Определения

Отравления определяются как заболевания химической этиологии,
возникающие вследствие токсического воздействия химических
соединений окружающей среды на организм человека.
Яд - это любое вещество, которое, будучи введено в организм
извне в минимальных дозах, вызывает расстройство здоровья или
смерть.
«Иные лекарства опасней самих болезней.»
Луций Анней Сенека

4. Факторы риска отравлений

• алкоголизм; токсикомания и наркомания;
• частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка;
• материальное и бытовое неблагополучие;
• напряженные современные условия жизни, вызывает у
некоторых людей потребность в постоянном приеме седативных
средств.

5. Классификация токсичных веществ, отражающая их практическое применение.

1. Промышленные яды.
2. Ядохимикаты, используемые
для борьбы с вредителями
сельскохозяйственных культур.
3. Лекарственные средства.
4. Бытовые химикаты.
5. Биологические растительные
и животные яды.
6. Боевые отравляющие
вещества.

6. Классификация отравлений

По этиопатогенезу
Случайные
Преднамеренные
Несчастный случай (авария)
на производстве или в быту
Криминальные
Алкогольная или
наркотическая
интоксикация
Передозировка лекарства
Самолечение
С целью убийства
С целью развития
беспомощного
состояния
Суицидальные
Истинные
Демонстративные

7. Классификация отравлений

По клиническому течению:
• Острые
o Токсикогенне (при наличии токсиканта в крови)
o Соматогенный (при отсутствии токсиканта в крови)
• Подострые
• Хронические
По степени тяжести:
• Легкие
• Средней тяжести
• Тяжелые
• Смертельные

8. Классификация по избирательному воздействию на органы и/или системы организма различают яды:

• Нейротропные – группа психотропных средств - нейролептики,
транквилизаторы, психостимулирующие средства,
антидепрессанты, галлюциногены, препараты лития; а также
наркотические анальгетики, барбитураты, ботулотоксин,
антигистаминные и гипотензивные средства и др.;
• Кардиотропные – сердечные гликозиды, антиаритмические
средства, спазмолитики, змеиные яды и др.;
• Гепатотропные – алкоголь и его суррогаты, органические
растворители, соли тяжелых металлов и др.;

9. Классификация по избирательному воздействию на органы и/или системы организма различают яды:

• Нефротоксичные – анилиновые краски, селитра, уксусная
кислота, яды грибов, соли тяжелых металлов, органические
растворители и др.;
• Гемические
–
селитра,
уксусная
кислота,
метгемоглобинобразующие яды (нитраты, анилин, нафталин,
резерпин, сульфаниламиды, метиловый спирт, угарный газ и др.).

10. Пути поступления ядов

• пероральный;
• респираторный;
• инъекционные;
• через незащищенные кожные покровы;
• через полости

11. Поступление и выведения яда

Кал

12. Клиническая картина

Выделяют 4 периода острых отравлений:
1. Латентный.
2. Токсигенный (резорбтивный).
3. Соматогенный (период поздних осложнений).
4. Восстановительный.
При обследовании больного с отравлением важно установить
характер отравляющего вещества и его дозу, время принятия и
путь поступления яда в организм, выявить повреждения кожи и
слизистых оболочек, оценить степень нарушения функций
дыхания, кровообращения и ЦНС. При всем многообразии
отравляющих
агентов
клинические
признаки
могут
свидетельствовать о виде отравлений.

13. Клиническая картина

Глазные симптомы
• Расширение зрачка –
препараты красавки,
папаверин, спирты,
антигистаминные ЛС, бензин,
цианиды, ботулотоксин,
угарный газ, антидепрессанты.
• Сужение зрачка — морфин,
опиаты, симпатолитические
ЛС, никотин, кофеин,
барбитураты, ФОС.

14. Клиническая картина

Глазные симптомы
• Нистагм и страбизм —
барбитураты,
бензодиазепины,
фенотиазины, мухомор.
• Нарушение восприятия света
— сердечные гликозиды,
угарный газ.
• Частичная или полная утрата
зрения — метиловый спирт.

15. Клиническая картина

Изменения лица:
• Тупое, маскообразное
выражение лица —
барбитураты, бромиды,
препараты магния,
нейролептические ЛС,
транквилизаторы.
• Подёргивание мимических
мышц — ЛС, содержащие
медь, ртуть, фенотиазины.
•.

16. Клиническая картина

Кожа и слизистые оболочки
• Бледные кожа и слизистые
оболочки —
симпатомиметические ЛС,
инсулин, антиаритмические
ЛС, фенотиазины, хлор- и
фосфорорганические
соединения.
• Землисто-серые, цианотичные
— анилин, нитраты, морфин,
сульфаниламиды, салицилаты.

17. Клиническая картина

Кожа и слизистые оболочки
• Гиперемия, повышение
кожной температуры —
препараты красавки, атропин,
цианиды, дифенгидрамин,
резерпин.
• Малиново-красная окраска —
угарный газ.
• Эритема — барбитураты.

18. Клиническая картина

Неврологические расстройства
• Кома — аналоги морфина, седативные
ЛС, анестетики, бромиды, спирты,
никотин, бензин, атропин, салицилаты,
фенолы, ФОС, хлорорганические
соединения, антигистаминные ЛС.
• Делирий, галлюцинации — препараты
красавки, антигистаминные ЛС, спирты,
бензин, барбитураты.
• Судороги — стрихнин,
фосфорорганические соединения,
никотин, кодеин, салицилаты,
хлорорганические соединения.
• Головная боль — угарный газ, фенолы,
бензин, нитраты.
• Мышечный спазм — атропин,
стрихнин.
• Парезы и параличи — угарный газ,
спирты, соли тяжёлых металлов.
Расстройства дыхания
• Урежение дыхания — морфин, спирты,
барбитураты, нейролептические ЛС,
транквилизаторы.
• Глубокое и частое дыхание,
бронхоспазм — атропин, салицилаты,
стрихнин, фосфорорганические
соединения.
• Угнетение и остановка дыхания —
морфин, спирты, барбитураты, общие
анестетики, угарный газ, нейролептики,
антидепрессанты.
• Отёк лёгких — хлор, бромиды, бензин,
керосин, фосфор- и хлорорганические
соединения, мухомор, резерпин.

19. Клиническая картина

Частота сердечных сокращений
• Тахикардия — спирты, атропин, эфедрин.
• Брадикардия — сердечные гликозиды.
Окраска рвотных масс
• Фиолетовая — соли кобальта, калия
перманганат.
• Голубая — соли меди.
• Желтая — пикриновая кислота.
• Ярко-красная — азотная кислота.
• Черная «кофейная гуща» —
препараты железа.
• Коричневая — соляная кислота.
Полость рта
• Сухость — атропин.
• Гиперсаливация — мышьяк, ртуть,
мухомор, ФОС.
Окраска мочи
• Голубая — метилтиониния хлорид.
• Коричневая, черная — анилин, нафталин,
фенолы, резорцин, тимол.
• Красная, красно-бурая — гемолизирующие
яды, фенолы, ураты, фенолфталеин.
• От желтой до зеленой — рибофлавин,
комплекс витаминов В.
• От красной до черной — салицилаты,
антикоагулянты, соли висмута.

20. Методы диагностики острых отравлений

Первичная (доклиническая) диагностика острого отравления,
основанная на сборе анамнеза, обязательно дополняется тщательным
осмотром места происшествия (особенно, если пострадавший находится
без сознания). При этом учитываются:
• токсикологическая обстановка (условия, при которых произошло
отравление), например, наличие запаха (утечка газа или летучих
паров, компонентов химической реакции и пр.);
• обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под
алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних
химикатов или лекарств);
• характер и запах рвотных масс и т. п.
Лекарственные и/или другие химические препараты должны быть
изъяты как вещественные доказательства и направлены вместе с
больным по месту его госпитализации.

21. Методы диагностики острых отравлений

Таким образом, на месте происшествия необходимо установить
причину отравления, выяснить по возможности вид токсичного
вещества, его количество (концентрацию токсичного вещества в
растворе или дозу лекарственного препарата) и путь поступления в
организм, время отравления.
Такая первичная диагностика отравления, особенно у больных в
коматозном состоянии, имеет важное значение для последующей
лабораторной или, в случае смерти пострадавшего, судебнохимической и патоморфологической диагностики.

22.

23.

24. Принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

• 1. Купирование признаков ОДН и ОССН при их наличии.
• 2. Активная детоксикация:
• удаление невсосавшегося яда из организма;
• удаление всосавшегося яда.
• 3. Специфическая антидотная терапия (введение антидотов при
их наличии для данного отравляющего вещества).
• 4. Неспецифическая детоксикация.
• 5. Симптоматическая терапия.

25. Алгоритм действий на этапах оказания токсикологической помощи

1. Вынести пострадавшего из очага поражения.
• Выполнить первичную деконтаминацию, если она необходима (снять
одежду, обмыть водой пораженные участки тела антидотом или водой).
Соблюдать токсикологическую настороженность!
• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, по показаниям
выполнить интубацию трахеи ВВЛ/ИВЛ, при развитии терминального
состояния провести базовую сердечно-легочную реанимацию.
• Начать респираторную поддержку кислородом.
• Обеспечить надежный доступ к венозному руслу, начать инфузию натрия
хлорида (натрия хлорид) изотонического р-ра для инъекций 0,9% или
глюкозы (декстроза) р-ра для инъекций 5%.
• Начать мероприятия по стабилизации состояния больного: по лечению
токсической комы, угрожающей гипотензии, декомпенсированной
аритмии, судорожного синдрома, возбуждения и т.д
2. Провести антидотную терапию с одновременным лечением
химического ожога, болевого синдрома, гипергликемии,
гипогликемии, нарушений электролитного обмена.

26.

27. Алгоритм действий на этапах оказания токсикологической помощи

3. Удалить невсосавшийся яд. При пероральном отравлении промыть
желудок, ввести энтеросорбенты. Нейтрализацию яда в желудке (на
коже, слизистых глаз, ротовой полости) не проводить!
4. Выполнить иммобилизацию переломов, наложить повязки на раны
или ожоговые поверхности.
5. Собрать биосреды (кровь, мочу, промывные воды) для химикотоксикологического исследования, обозначить время забора
биосред, отметить предполагаемые вещества, которые могли
вызвать острое отравление.
6. Во время транспортировки больного в стационар осуществлять
непрерывный мониторинг витальных функций (постоянно
контролировать проходимость дыхательных путей, насыщение
крови кислородом, частоту дыхания, сердечный ритм и
проводимость, АД, ЭКГ), продолжать проведение инфузионной
терапии.

28. Методы естественной детоксикации

Среди методов естественной детоксикации организма первое место занимает
промывание желудка с последующим введением в зонд активированного угля,
энтеросорбентов и антидотов. Такой метод лечения отравлений называется
энтеросорбцией, или гастроинтестинальной сорбцией.
Промывание желудка всегда целесообразно, если имеются клинические
проявления токсикогенной фазы отравления.
Противопоказания к промыванию желудка
• Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания.
• Отравления веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более
2 ч с момента отравления.
• Отравления барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравления.
Стимуляция рвоты является оправданным способом, при не возможности промыть
желудок. Перед стимуляцией больному дают выпить максимальное количество воды
(без добавления соды, соли, калия перманганата, горчицы и т.д.), после чего пальцем
(или черенком ложки) раздражают заднюю стенку глотки и вызывают рвоту - до
«чистой воды».

29. Уменьшение всасывания

После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных
адсорбирующих и слабительных ЛС для уменьшения всасывания и ускорения
пассажа токсичного вещества по ЖКТ.
• Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошковые
формы: лигнин, активированный уголь (1 таб. на 10 кг веса взрослого,
детям 1г на 1 кг. массы до 5 лет 0,5—1,0 г/кг старше 5 лет (весом более
20 кг) в 2—3 приёма
• В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми
веществами используют натрия пикосульфат в дозе 0,5 г/кг. Однако он
действует недостаточно быстро — через 5—6 ч после введения
• Если отравление произошло через кожные покровы, больной должен
быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно промыть
проточной водой
• При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести
пострадавшего из зоны заражённой атмосферы

30. Методы естественной детоксикации

Метод форсированного диуреза – достаточно универсальный
способ ускоренного выведения всосавшихся ядов из организма.
Данный метод лечения должен осуществляться в отделении
реанимации и интенсивной терапии при условии сохраненной
выделительной функции почек под постоянным контролем ЦВД и
почасового диуреза.
В последующем обязательно проводят коррекцию уровня
электролитов (введение поляризующей смеси, сбалансированных
растворов микроэлементов), так как большой объем
форсированного диуреза сопровождается вымыванием
электролитов из плазмы.
Противопоказаниями к использованию метода форсированного
диуреза являются ОССН, нарушение функции почек.

31. Симптоматическая терапия

Дыхательная недостаточность.
• Терапия направлена на предотвращение асфиксии и последующей
аспирационной пневмонии. (голова повернута набок, язык
фиксирован языкодержателем)
• Респираторная поддержка: дыхание «рот в рот», с помощью мешка
Амбу. В более тяжёлых случаях показаны ингаляции кислорода при
адекватной вентиляции.
• Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной
проходимости дыхательных путей.
Токсический отёк лёгких (возникает при ожогах верхних дыхательных
путей)
• вводят в/в преднизолон в 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости
повторить), лазикс, ингалируют кислород.

32. Симптоматическая терапия

Сердечно-сосудистая недостаточность
Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец
которых несколько приспустить, обеспечить постоянную ингаляцию
кислорода и наладить в/в введение 5% декстрозы, 0,87% хлорида
натрия. На этом этапе оказания помощи рекомендуют назначать
вазопрессорные средства (допамин).
При развитии экзотоксического шока, который проявляется резким
падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных
случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно
вводят плазмозамещающие (реополиглюкин и др.) и глюкозу (10—15%)
до нормализации гемодинамических параметров.
При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 4% р-р натрия
гидрокарбоната.

33. Симптоматическая терапия

Психоневрологические расстройства
Купирование психоза (вне зависимости от вида отравления) достигают
введением нейролептиков (аминазин, галоперидол)
Судорожный синдром
При судорожных состояниях и токсическом отёке мозга необходимы:
лёд на голову, анальгетики, диазепам.
Поражение почек
Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития
острой почечной недостаточности и срочно госпитализировать больного
для проведения гемодиализа
Поражение печени
При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с
нарушением функции почек (печёночно-почечная недостаточность).
Лечение проводят в токсикологическом стационаре.

34. Антидотная терапия

Основные правила проведения антидотной терапии
1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней,
токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и
зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного
вещества.
2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому
может быть использована только при условии достоверного клиниколабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном
случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может
проявиться его токсическое влияние на организм.
3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной
стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы
кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных
реанимационных мероприятий.
4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний
необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного
влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих
заболеваний.

35.

36. Наиболее известные антидоты

37. Список использованной литературы

1. Сумин С.А., Основы реаниматологии [Электронный ресурс] :
учебник / Сумин С.А., Окунская Т.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с.
2. Верткин А.Л., Скорая медицинская помощь. Руководство для
фельдшеров [Электронный ресурс] : учеб. пособие / А.Л.
Верткин - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 400 с.