ТОО «Medical center shubarsu»

1. ТОО «MEDICAL CENTER SHUBARSU» ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИТОГИ АККРЕДИТАЦИИ

Период проведения аккредитации:
с 21-23.04.2025г.

2. Основание

Состав экспертной группы:
1. Алдияр А.Д. - руководитель группы
2. Елюбаев А.С. - эксперт
Период проведения аккредитации:
с 21.04.2025г. по 23.04.2025г.

3.

Глава 1 «Руководство»
Сильные стороны1.
Стороны, требующие улучшение
Предоставлена
все
учредительные
документы:
выявленными новыми рисками.
(государственная лицензия с приложениями, устав МО, Регистр риска не дополняются
справка о государственной регистрации юр. лица ).
По результатам мониторинга выполнения мероприятий плана
управления рисками, не вносятся корректировки и пересмотры
Разработаны и утверждены стратегический и годовой план
плана управления рисками.
оценки рисков и пересмотр плана управления
Представлены организационная структура организации, Мониторинг
рисками требуют непрерывности и систематизации. Также
соответствующая миссии и деятельности организации .
наблюдается недостаточная детализация отдельных элементов
программы управления рисками, что может затруднять точное
Разработаны программные документы - Этический кодекс,
выполнение плана.
Программа повышения качества медицинских услуг,
Программа управлениями риска, План мероприятий
Недостаточная осведомленность персонала по вопросам «культура
управления рисками.
безопасности», «инцидент», «потенциальная ошибка», «ошибка»,
«экстремальное событие»
Систематизировать разбор медицинских инцидентов с анализом
корневых причин и
принимать управленческие
решения.
Персонал не осведомлен по вопросам «культура безопасности»,
«инцидент», «потенциальная ошибка», «экстремальное событие».
Знания сотрудников требуют дополнительного обучения.
Необходимо создать сайт

4. Глава 2 «Управление ресурсами»

Сильные стороны
Стороны, требующие улучшения
Организация является финансово стабильным, устойчивым Сотрудники при опросе мало осведомлены о перечне своих
предприятием.
привилегий, компетенций
В организации разработано и утверждено Положение о системе
Ежегодная оценка деятельности проводится формально, нет
оплаты труда и премировании, индикаторы
деятельности
отчета клинической деятельности. Персонал мало осведомлен о
медицинского персонала.
результатах ежегодной оценки.
Реализуется политика электронного здравоохранения: В рамках Инструктаж сотрудников не проводится согласно стандартам.
цифровизации организации в МО установлена медицинская
Не имеется аттестация рабочих мест.
информационная система КМИС .
Не проводится валидация данных согласно СОП
В МО разработана Программа управления человеческими
При трудоустройстве сотрудника не утверждается список его
ресурсами.
клинических привилегий, компетенций, проводится ежегодная
Ведется мониторинг договоров, имеется оценка поставщиков.
оценка работы.

5. Глава 3 «Управление безопасностью»

1.
Сильные стороны
Стороны, требующие улучшения
Инфекционный контроль:
Инфекционный контроль
- Организация обеспечивает безопасное обращение с отходами;
- Комиссия по инфекционному контролю не в полном объеме
- В медицинской организации в наличии имеется достаточное
координирует выполнение программы: необходимо проводить
количество средств индивидуальной защиты и установленных
работу в соответствии с оценкой рисков инфекции и
антисептиков.
определенных приоритетных направлений;
Безопасность здания:
- Персонал не информирован и не обучен требованиям по
- МО благоустроена, обеспечены условия для комфортного и
обращению с опасными материалами, включая их маркировку,
безопасного пребывания пациентов и медицинского персонала,
хранение;
адаптирована для лиц с ограниченными возможностями;
- Отсутствует постоянный мониторинг знаний персонала по
- Инженерные системы, оборудование и прочие предметы
вопросам инфекционного контроля включая этапы по гигиене
регулярно обновляются и поддерживаются на безопасном
рук и показания обработки рук;
уровне;
Обращение с лекарственными средствами
- Имеется необходимое количество современного оборудования в Не в полном объеме реализована Программа рационального
рабочем состоянии, соответствующие объёму оказываемых
использования ЛС и ИМН.
услуг;
Не
разработаны
индикаторы
по
контролю
- В МО электричество и вода являются доступным круглосуточно
антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.
в любое время года;
Слабый контролль за хранением ЛС и ИМН

6.

Глава 4 «Лечение и уход за пациентом»
Сильные стороны
Стороны, требующие улучшения
По МЦПБ разработаны СОП,правила и
проводится мониторинг.
Ресурсы в виде дозаторов для антисептика,
жидкого мыла, бумажные полотенца, педальное
ведро имеются во всех кабинетах
Имеется триаж, разделены зоны. Установлены
кнопки вызова
Имеются стенды с правами и обязанностями
пациента, ящик с жалобами и предложениями
Пациент может записаться на прием через Call
center
Большинство сотрудников не осведомлены с СОП
Маркировка лекарственных средств не везде. Путаются при
маркировке ЛС. Ответственный за хранение ЛС и ИМН не
проводит трейсеры в отделениях.
Формулярная комиссия не проводит заседания согласно
плану, а так же в программа по антибиотикам разработана
без участие эпидемиолога. Имеются просроченные
реактивы лабораторной службе.
Имеются риски падений в виду присутствия барьеров
внутри здания.
Не все сотрудники в полной мере владеют информацией
по 6- международными целями безопасности пациентов.
Не проводится проверка заряда и функционирования
дефибриллятора (код синий).
При проведении ролевых игр персонал показывает
слабые знания по оказанию неотложной медицинской
помощи, нет взаимодействия между собой.
Регулярно проводить семинарские занятия по ОКС,

7.

Глава 4 «Лечение и уход за пациентом»
Сильные стороны
Стороны, требующие улучшения
Медицинская организация разрабатывает и внедряет
процедуры, направленные на соблюдение прав
пациента, и включает в этот процесс пациентов и их
законных представителей.
Медицинская организация соблюдает права
пациентов по предоставлению их законным
представителям информации относительно их
лечения в соответствии с утвержденными
процедурами
Обеспечение экстренного реагирования SOS в
отделении
Имеет место в ряде случаев несоответствующее регистрации
критических значений в журнале передачи устной ( телефонной)
информации
В медицинской организации внедрены процедуры оказания
базовой и углубленной сердечно-легочной реанимации, но
сотрудники не владеют процедурами оказания расширенной
сердечно-легочной реанимации
Сотрудники демонстрируют недостаточное понимание понятия
приватности и конфиденциальности
В палатах круглосуточного стационара и дневного стационара
кнопки для экстренного вызова персонала не имеют прикроватное
размещение
Обеспечен доступ к медицинской помощи для лиц с
ограниченными возможностями

8.

Сильные стороны
Глава 6. Оказание скорой медицинской помощи
прикрепленному населению
Стороны, требующие улучшения
Параграф 6. Служба лучевой диагностики
Контроль качества в радиологии. внешний контроль качества
радиологических исследований проводится не на должном уровне
Служба скорой и неотложной помощи при ПМСП
(нет договоров с внешними экспертами)
соответствует потребностям пациентов
Санитарный автотранспорт и бригада оснащены Не разработана Программа контроля лабораторного оборудования
необходимым оборудованием для оказание первой и
и аналитических устройств, в том числе портативных
экстренной медицинской помощи и ЛС и МИ для
аналитических устройств, находящихся за пределами лаборатории.
оказания первой и экстренной медицинской помощи.
Штат укомплектован и бригада СМП обучены Внешний контроль качества в КДЛ, ОЛД не организован
оказанию разного уровня и видам неотложной
помощи