Патоморфоз. Классификация

1. ПАТОМОРФОЗ.КЛАССИФИКАЦИЯ

Молокова О.А., д.м.н., доцент,
профессор кафедры

2. Патоморфоз (изменчивость) болезней под действием различных факторов

• Понятие и термин «патоморфоз» введены
примерно 80 лет назад, уточнены более 50
лет назад немецким патологом W. Doeеr, а
в отечественной литературе Я.Л.
Рапопортом.

3.

• Патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и
morphosis составляет — формирование) —
составляет существенную часть нозологии,
как учения о болезнях.
• Под патоморфозом понимают стойкое
изменение клинических и
морфологических проявлений болезни под
влиянием каких-либо факторов
окружающей среды.

4.

• Под патоморфозом понимают
биологических и социальных.
физических,
химических,
• Понятие о патоморфозе является поправкой к установившемуся
в общей и частной патологии представлению об известной
стабильности форм болезней:
1. Существенные изменения заболеваемости и летальности
больших популяций можно отнести к понятию «патоморфоз» в
широком значении (общий патоморфоз).
2. В узком, более принятом смысле патоморфоз характеризует
приобретение болезнью черт, которые ранее не были ей присущи
или встречались лишь при отдельных вариантах течения (частный
патоморфоз).

5.

• Патоморфоз — приобретенный признак
болезни, не являющийся генетически
закрепленным в наследственном коде,
после прекращения лечения он вновь
может проявиться в классической форме.

6.

―Знание и понимание патоморфоза важно потому,
что речь идет об изменении картины болезни, а
следовательно, об изменении ее диагностики,
лечения и профилактики.
―Это влечет за собой разработку новых
диагностических методик, новых лекарственных
препаратов, которые, в свою очередь, могут
оказывать влияние на возбудителей болезни.
―Это может повлечь изменение эпидемиологии и,
следовательно, изменение эпидемиологических и
профилактических мероприятий, проводимых в
масштабе всей системы здравоохранения.

7.

• I. Общий патоморфоз связан с естественными
изменениями той окружающей среды, в которой живет
человечество, с эволюцией внешнего мира, а
следовательно, в том числе:
― с изменениями возбудителей болезней,
― с изменением характера их взаимодействия с
человеком и животными,
― с появлением новых возбудителей,
― с появлением новых факторов, оказывающих влияние
на человека, например радиации, накопление в
атмосфере множества химических факторов и т.п.

8.

• В весьма короткий по эволюционным
масштабам отрезок времени человечество
как биологический вид внезапно оказалось
под воздействием целой группы новых или
относительно новых патогенных факторов.
• Данное условие определило появление
новых болезней и патоморфоз ряда
доминировавших ранее традиционных
видов патологии

9.

• В связи с этим меняется частота того или
иного заболевания, меняется возраст больных,
характерный для этих и других болезней.
• Меняется и общая панорама болезней. Так, в
ХІХ в. для эпидемиологической картины в
мире были характерны бактериальные
инфекции, в ХХ в - сердечно-сосудистые и
онкологические заболевания, ХХІ в. обещает
быть веком вирусных инфекций. Однако
естественный общий патоморфоз происходит
в течение веков и поэтому мало заметен.

10.

• В последнее время произошло существенное снижение
уровня физических нагрузок в сочетании со значительным
усложнением психической жизни и социальной адаптации, что
отразилось на спектре наиболее распространённых болезней
человека и особенностях их течения.
• В наиболее развитых странах число заболеваний, связанных с
действием физических, химических и биологических факторов,
с которыми биологические системы сталкивались на
протяжении длительных этапов эволюционного развития, и к
которым выработались стереотипные приспособительные акты,
неуклонно снижается. В первую очередь это особо опасные
инфекции, ранее уносившие жизнь жителей целых городов,
заболевания,
связанные
с
голоданием,
чрезмерным
физическим напряжением, резкими колебаниями температуры
и др.

11.

• Напротив,
заболевания,
обусловленные
возбудителями с изменёнными свойствами всё
больше доминируют и имеют тенденцию к
дальнейшему росту.
• Сюда
же следует отнести и болезни,
обусловленные
чрезмерным
напряжением
психических функций. Это психосоматическая
патология,
объединяющая
большую
группу
болезней и синдромов: гипертоническую болезнь,
атеросклероз, ишемическую болезнь сердца,
язвенную болезнь желудка, экзему, первичное
ожирение, гестозы и другие, в том числе
психические заболевания ‒ неврозы, токсикомании,
шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и
др.

12.

• Варьирование этиопатогенеза затрудняет и в ряде случаев делает
невозможным применение стандартных схем этиотропной и
патогенетической терапии.
• Наблюдается размывание фундаментальной для медицины
последовательности:
1. конкретная причина
2. специфический патогенез и клинические проявления
3. нозологическая форма
4. унифицированная этиотропная и патогенетическая терапия
• При взаимодействии патогенного фактора, макроорганизма и
окружающей среды всё большее значение приобретают
индивидуальные свойства организма заболевшего человека и
специфика окружающей его среды.

13. Частный патоморфоз может быть – -естественным (спонтанным) и - индуцированным (терапевтическим

• Спонтанный частный патоморфоз - следствие
изменения внешних причин развития болезни, не
всегда известных. Например, неизвестно, когда и
почему возникает холера, почему азиатская холера,
сотни лет опустошавшая земной шар, сменилась на
холеру, вызванную вибрионом Эль-Тор,
протекающую менее катастрофически. Частный
спонтанный патоморфоз может быть следствием
изменения конституции человека, т.е. внутренних
причин болезни. Он отражает те же
закономерности, что и общий патоморфоз, но
относительно конкретной болезни.

14.

• Индуцированный (терапевтический) патоморфоз
имеет в повседневной жизни гораздо большее
значение. Это искусственно вызванное изменение
конкретной болезни с помощью различных
мероприятий или определённой лекарственной
терапии. Так, многолетняя противотуберкулёзная
вакцинация детей сразу после рождения привела к
смещению заболеваемости туберкулёзом с
возраста 4-5 лет к возрасту 13-14 лет, т.е. к периоду,
когда почти закончено формирование иммунной
системы, и туберкулёз потерял своё фатальное
значение. Таким образом, искусственный
патоморфоз - отражение успехов профилактической
и клинической медицины.

15.

• Индуцированный патоморфоз
рассматривается и изучается в 3-х аспектах:
• Эпидемиология
• Клиника
• Патологическая анатомия

16. Причины индуцированного патоморфоза

• вакцинация БЦЖ
• Химиотерапия
• химиопрофилактика
• своевременное выявление
• санитарно-эпидемиологические
мероприятия

17.

• Ложный патоморфоз - кажущееся изменение
болезни.
• Например, среди заболеваний детей раннего
возраста известны краснуха и врождённая глухота.
Однако, по мере углубления знаний об инфекции,
стало ясно, что глухота - не самостоятельная
болезнь, а осложнение краснухи, перенесённой
плодом во внутриутробном периоде. При ранней
диагностике и лечении краснухи пропала
врождённая глухота. Исчезновение врождённой
глухоты как самостоятельного заболевания ложный патоморфоз.

18. Причины патоморфоза

― трансформирующиеся
экологические
факторы
― меняющиеся социально-бытовые условия,
― «постарение» населения
― массовые профилактические мероприятия
― использование
огромного
арсенала
лечебных средств
― научный поиск
― раскрытие сущности болезни

19.

• В экономически развитых странах к 70-80-м годам ХХ столетия за
исторически короткий период времени сложился новый,
неэпидемический
тип
патологии
человека
как
антипод
эпидемического типа (Ю.П.Лисицин.ю 1982г.), который имел место до
Первой мировой войны, и существует в настоящее время в
большинстве развивающихся стран.
• Для неэпидемического типа патологии человека характерны свои
демографическая ситуация и формы патологии, а именно:
— замедленная смена поколений,
— небольшой, иногда нулевой, прирост населения,
— значительная средняя продолжительность жизни.
— преобладание сердечно-сосудистых, онкологических, психических
заболеваний и травматизма,
—хронизация всей патологии человека.
• В таких условиях меняется привычная клинико-морфологическая
картина болезней, наблюдается патоморфоз ряда заболеваний.

20.

• На примере инфекционных
заболеваний хорошо прослеживается
их патоморфоз.
• На протяжении ХХ века можно
условно выделить 3 периода:
• 1 - доантибиотиковый
• 2 - с момента начала применения а/б
• 3 - современный с 70-х годов

21.

• Инфекционные болезни.
Частота инфекционных заболеваний снизилась за
последние 40—50 лет. В наибольшей степени это
касается инфекций, по отношению к которым
имеются специфические меры профилактики и
лечения (стрептококковая инфекция, дифтерия и
другие).
Последние
десятилетия
учащением
ВИЧ-инфекции,
хронических вирусных гепатитов.
характеризуются
туберкулеза,
В 90-е гг. XX в. отмечалась крайне неблагоприятная
ситуация по дизентерии и дифтерии

22.

• Значительно возросло значение и тех
заболеваний, для которых создаются
условия из-за изменения поведенческих
стереотипов населения. Это касается, в
частности, учащения заболеваний,
передающихся преимущественно половым
и инъекционным путем, в том числе ВИЧинфекции и вирусного гепатита С.

23. Детские инфекции

• В 1 период - до 40-х годов - уровень
заболеваемости этими инфекциями был очень
высокий, как среди детей, так и взрослых.
Дифтерия протекала тяжело с развитием
токсических, гипертоксических форм, давая
высокую летальность от асфиксии, сердечной
недостаточности.
• Корь протекала в осложненной форме с
развитием гнойно-некротических осложнений,
асфиксией, энцефалитом.
• Скарлатина протекала по типу септической
формы с гнойными осложнениями,
приводящими к смерти в ранние сроки.

24.

• Во 2 периоде за счет применения
антибиотиков уменьшилась летальность и
снизилось количество гнойных
осложнений. Большую роль сыграла
широкомасштабная вакцинация детского
населения против основных детских
инфекций. Уровень заболеваемости резко
снизился.

25.

• В 3 периоде, начиная с 70-х годов вновь
появились тяжелые случаи этих инфекций,
увеличилось число гнойных осложнений. В
90-е годы в России зарегистрировано
развитие эпидемии дифтерии, так в 1993 г число заболевших увеличилось в 3,9 раза и
составило 15.210 человек, из которых 388
умерло. Это уже не детская инфекция, т.к.
73% заболевших - взрослые от 30 до 50 лет.

26. Особенности дифтерии

―учащение токсических форм заболевания и
крупа;
―генерализация процесса;
―увеличение частоты дифтерийной пневмонии
с фибринозным экссудатом;
―возрастание
частоты
инфекционнотоксической дистрофии миокарда и миолиза с
поражением
миокарда
и
проводящей
системы;
―рост частоты прогрессирующего миокардита с
нарастающим кардиосклерозом

27. Причины роста заболеваемости дифтерией

• Снижение иммунологической
резистентности населения
• Изменение биологических свойств
возбудителя и его токсинов
• Низкая иммуногенность
противодифтерийных вакцин

28.

• Заболевание корью увеличилось в 4 раза и
составило в 1992 г - 74.336 человек.
• Болеют преимущественно взрослые, не
вакцинированные детстве.
• Болезнь протекает тяжело, могут быть
осложнения.
• Профилактика – вакцинация, в том числе по
эпидпоказаниям. Иммунитет стойкий до 20
лет

29. Патоморфоз скарлатины

• Первый период протекает легко
• Сопровождается катаральной ангиной
• Гнойно-некротические осложнения
встречаются редко

30.

• Основная причина - неудовлетворительная
вакцинация, появление большой
прослойки неиммунных детей за счет
медотводов от прививок.
• Особенностью современного периода
является усугубление санитарноэпидемического неблагополучия в нашей
стране, проявляющееся повышением
заболеваемости и летальности от кори и
скарлатины во всех возрастных группах.

31. Патоморфоз пневмоний

• Снижение смертности
• Трудности диагностики
• Учащение смешанных и вирусных
пневмоний

32. Патоморфоз крупозной пневмонии

• Изменение стадийности протекания
• Абортивное течение, может закончиться на
начальных стадиях
• Снижение осложнений
• Уменьшение летальных исходов

33. Патоморфоз сепсиса

• Возрастание частоты ятрогенного сепсиса у
лиц с иммуносупрессией
• Изменение характера возбудителей
(нозокомиальная, полимикробная флора,
полирезистентность микроорганизмов)
• Высокая летальность, несмотря на
применение современных
противомикробных препаратов
• Трудность диагностики и неоднозначные
подходы к трактовке понятия «сепсис»

34.

• Исчезли острейший туберкулёзный сепсис и
туберкулёзный менингит. Широкий арсенал
специфических лекарств резко снизил
смертность от острых форм болезни, заметно
возросла продолжительность жизни больных,
но стали преобладать хронические формы
туберкулёза. Удалось снизить количество
массивных лёгочных кровотечений, но чаще
возникают цирротические формы туберкулёза
с развитием лёгочно-сердечной
недостаточности и амилоидоза

35.

• Патоморфоз туберкулёза, ставший особенно
заметным в 70-х годах ХХ столетия, - явление
хорошо изученное.
• Критерии патоморфоза туберкулёза следующие:
• сокращение инфицированности, заболеваемости
и смертности;
• «постарение» туберкулёза;
• снижение удельного веса прогрессирующих форм
заболевания;
• уменьшение
частоты
специфических
экссудативных реакций;
• усиление неспецифического компонента в очаге
воспаления и фибропластической реакции.

36.

• С 90-х годов ХХ века выявляется негативный
патоморфоз туберкулеза:
• Увеличение числа инфицированных МБТ
• Увеличение заболеваемости и смертности
(на 1 месте в России)
• Возврат к острым и деструктивным формам
• Преобладание альтеративных и
экссудативных реакций над продуктивными
• Высокая резистентность к некоторым
противотуберкулезным препаратам

37. В ХХI веке патоморфоз туберкулеза проявляется

• Нарастанием тканевых реакций, протекающих
на основе ГНТ
• Неполноценностью репаративных процессов
• Преобладанием среди причин смерти
прогрессирования туберкулеза
• Трудностью дифференциальной диагностики в
связи с ростом спектра гранулематозных
заболеваний
• Приобретением туберкулезной палочкой МЛУ
и ШЛУ с развитием первичной лекарственной
устойчивости

38.

• Инфильтративный туберкулез легких,
вызванный МБТ с МЛУ, сопровождается
распространенными деструктивными
поражениями с массивным
бактериовыделением и выраженными
клиническими проявлениями
• Развивается на фоне эпидемии ВИЧинфекции

39.

• Изучение патоморфоза туберкулеза было
признано одним из важнейших
фундаментальных направлений фтизиатрии
в современных условиях

40.

• Отмечается рост некоторых наследственных
заболеваний, в том числе эндокринопатий.
Это касается, в частности, сахарного
диабета, что объясняется тем, что в
настоящее время женщины, страдающие
компенсированным сахарным диабетом,
иногда рожают детей с этой
эндокринопатией, раньше же это было
невозможно.

41.

• «Онкоморфоз» — термин, предложенный
Я.Л. Рапопортом, который указывает на
частную разновидность общего понятия,
касающегося новообразований. В широком
смысле «онкоморфоз» — это изменение
заболеваемости и смертности людей под
влиянием социальных, демографических,
медицинских, экологических и других
факторов.

42.

• Имеются изменения в соотношении и частоте
разных опухолей. Например, у курильщиков
происходит относительный и абсолютный рост
частоты рака легкого. В случае радиационных
воздействий происходит рост количества
гемобластозов, особенно острых лимфобластных
лейкозов, чему предшествует гипопоплазия
кроветворной ткани. Отмечаемое во многих странах
снижение частоты рака желудка связывают с
успешной диагностикой и лечением атрофических
хеликобактерных гастритов. Значительное
учащение в последние годы ряда других
злокачественных опухолей (раков толстого
кишечника и молочной железы) остается не до
конца объясненным.

43.

• Предложен термин патоморфоз опухолей:
• Лекарственный патоморфоз – изменение
структуры опухолей под воздействием
лучевой, химиотерапии или их комбинации
• Морфологические признаки:
• Дистрофические изменения, некроз,
лейкоцитарная инфильтрация, воспаление,
кровоизлияние с исходом в склероз,
гиалиноз опухолевой ткани

44.

• Лучевой патоморфоз:
• -некроз клетки под лучем
• Нарушение митотической активностиатипичные митозы
• Снижение митотической активности
• Появление гигантских клетов
• Лизис, атрофия
• Склероз стромы

45.

• Морфологическая оценка патоморфоза
проводится при исследовании
биопсийного, операционного и
секционного материала с различными
целями как в клинической практике, так и в
научных исследованиях.
• В клинической практике морфологическому
методу уделяют основное внимание как
методу оценки эффективности проводимой
терапии

46.

• Оценивают непосредственные
(симптоматический и паллиативный)
эффекты, ближайшие и отдаленные
результаты лечения, но интегральным
показателем является число лет и качество
жизни больного.

47.

• Критерий времени распространяется на
течение болезни, когда определяют
продолжительность жизни больного
(общая, специфическая,
скорректированная, безрецидивная
выживаемость, средняя
продолжительность жизни), длительность
безрецидивного периода

48.

• Классификация лечебного патоморфоза по
Г. А. Лавниковой основана на учёте
изменения общей структуры опухоли на
тканевом (соотношение строма/паренхима,
структурная атипия) и клеточном уровне
(степень дистрофии и полиморфизма
клеток, митотическая активность).

49.

• Выделяют четыре степени лечебного
патоморфоза:
• I степень — более 50% опухолевой ткани
сохранено
• II степень — сохранено 20–50% опухолевой
ткани
• III степень — до 20% ткани опухоли
сохранилось в виде отдельных очагов
• IV степень — полное отсутствие опухолевой
ткани

50.

• ПОЛНЫЙ ПАТОМОРФОЗ по определению
FDA оценивается как отсутствие инвазивной
опухоли в молочной железе и регионарных
лимфоузлах после завершения
неоадъюватной химиотерапии, то есть
полное «уничтожение» рака химией в
опухоли и л/у. Если же химия сработала не
до конца или вообще не сработала говорят
о НЕПОЛНОМ ПАТОМОРФОЗЕ и о
РЕЗИДИУАЛЬНОЙ (остаточной) ОПУХОЛИ

51.

• FDA в осуществляет ответственность за
охрану здоровья населения и обеспечивает
безопасность и эффективность
подконтрольных товаров.

52.

• Изучены особенности эндемического зоба у
детей Орловской области, проживающих в
йододефицитных районах, подвергшихся
низкодозному комбинированному
облучению после аварии на
Чернобыльской АЭС.
• Выявлено, что за 6 прошедших лет
эндемический зоб в наблюдаемых районах
приобрел атипичные черты:

53.

• 1) Увеличена распространенность тиреомегалии, ее
уровень несоразмерен со степенью имеющегося
дефицита йода
• 2) половые различия полностью отсутствуют
• 3) максимальное поражение наблюдается у детей,
подвергшихся воздействию радиоактивного йода в
утробе матери
• 4) морфологически преобладают варианты
диффузного зоба с высоким риском образования
узлов
• 5) прогрессирующий рост паренхимы щитовидной
железы связан с усилением элиминации
тиреоглобулина, что повышает напряженность
гуморального компонента антитиреоидного
аутоиммунитета

54.

• Патоморфоз заболевания усилил риск
развития онкологического заболевания и
повысил риск развития аутоиммунного
тиреоидита

55.

• Вариант индуцированного патоморфоза коморбидный. Это изменения в картине
основного заболевания, наступающие под
влиянием сопутствующей интеркуррентной
патологии, других болезней, травм,
интоксикаций. В том числе болезни
зависимости от алкоголя, других
психоактивных веществ.
• В соматических больницах у 30% пациентов
определяется соматическая или
неврологическая патология, ассоциированная
с употреблением алкоголя

56.

• Приведенные данные демонстрируют многообразие и
распространённость явлений патоморфоза.
• Чрезвычайно важны знания патоморфоза в
индивидуальной патологии, поскольку происходящие
изменения,
иногда
весьма
значительные
в
симптоматологии
заболевания,
затрудняют
распознавание болезни, её осложнений и требуют
особых диагностических приемов.
• Следует учитывать, что внешним проявлением
патоморфоза может быть стёртость клинической
картины с неожиданно грозным развитием и роковым
исходом болезни, что особенно важно иметь в виду при
гнойных хирургических заболеваниях.