Головные боли

1. Головные боли

2.

3.

4. Дневник головной боли

5. «Красные флаги» при головной боли

• Впервые возникшая после 50 лет
• Изменившая свое течение
• Внезапно возникшая, необычная для пациента
• «Громоподобная» или нарастающая до 10
баллов за 1-2 секунды
• Строго односторонняя
• Прогрессивно ухудшающаяся
• Атипичная мигренозная аура ( больше часа)
• Изменения в сфере сознания или психические
нарушения
• Очаговые неврологические знаки и симптомы
системного воспаления
• Усиление при кашле, натуживании,
физическом напряжении
• Дебют во время беременности/ послеродовом
периоде

6. «Красные флаги» -признаки специфической этиологии

• Применение иммуносупрессантов, глюкокортикостероидов
• Злокачественные новообразования в анамнезе
• Признаки инфекционной патологии, лихорадка
• Развитие боли на фоне внутривенной инфузии
• Прогрессирующее снижение массы тела
• Недавно перенесенные оперативные вмешательства
• Признаки острой соматической патологии
• Подозрение на спондилоартрит и наличие сопутствующего
увеита и артралгий
• Признаки корешковой боли (клиническая картина) –
прогрессирующий двигательный и/или сенсорный дефицит
• Связь начала болевого синдрома с травмой
• Локальная болезненность и повышение местной
температуры
• Ночная боль и боль не связанная с движением
• Отсутствие улучшения через 4 недели корректного лечения

7.

8. Купирование приступа

9.

10. первичная форма головной боли (ГБ) проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ продолжительностью 4 - 72 часа

сопровождается повышенной
чувствительностью к свету,
звуку
тошнотой и/или рвотой.

11. Особенности мигрени

• Пациенты рассказывают об особых периодах своей
жизни, во время которых менялось течение:
1. урежение или полное прекращение приступов ГБ во
время беременности или с наступлением менопаузы
2. ухудшение/прогрессирование/хронизация под
воздействием эмоционального стресса, депрессии
и/или тревоги
3. избыточного приёма лекарственных препаратов с
обезболивающим действием
4. применения гормональных пероральных
контрацептивов
5. в период преклимакса у женщин

12.

13. Мигрень без ауры

14. Мигрень с аурой

• Не следует путать
ауру с
продромальными
симптомами,
которые могут
возникать за
несколько часов до
начала приступа М:
повышенная
чувствительность к
свету, звукам и
запахам, изменение
аппетита, жажда,
эмоциональное
возбуждение или,
напротив,
разбитость и др.

15.

16. Хроническая мигрень

• Важным
диагностическим
критерием ХМ также
является наличие
типичных приступов
эпизодической М в
начале заболевания

17. Хроническая мигрень

• тяжелая форма с высокой частотой дней
с ГБ (15 и более в месяц)
• большой продолжительностью и
интенсивностью приступов, что
приводит к развитию дезадаптации и
снижению качества жизни пациентов.
• характерны следующие проявления:
1. развитие коморбидных, в первую
очередь, психических расстройств
(депрессия, тревожные расстройства),
2. нарушений сна,
3. снижение эффективности препаратов
для купирования атак и высокий риск
их избыточного применения
(лекарственный абузус)

18. Трудности дифференциальной диагностики хронической мигрени и ХГБН

• «фоновая» боль
• у пациентов с ХМ, в отличие от ХГБН, в начале
заболевания отмечаются типичные приступы
эпизодической М и другие, характерные для М
признаки (наследственный анамнез, типичные
мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время
беременности)

19.

Мигрень и транзиторная ишемическая
атака
(ТИА)
• транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это транзиторный
эпизод неврологической дисфункции, вызванной очаговой
ишемией головного мозга или сетчатки, без признаков
острого инфаркта мозга или сетчатки при клинической
визуализации. Симптомы ТИА не всегда, но как правило,
длятся менее одного часа. Головная боль не относится к
распространенным симптомам ТИА, хотя чаще встречается у
пациентов с ТИА в вертебрально-базилярном бассейне
• очаговый дефицит внезапно развивается при ТИА и
постепенно нарастает при мигрени с аурой
• кроме того, положительные симптомы (например,
сцинтилляционная скотома) чаще встречаются при мигрени
с аурой, чем при ТИА
• симптомы выпадения полей зрения чаще встречаются при
ТИА
• совпадение типичной ТИА и сильной головной боли должно
быть поводом для диагностики и выявления артериальных
нарушений, которые могут непосредственно вызвать
сильную головную боль (в первую очередь расслоение

20. Мигрень и транзиторная ишемическая атака (ТИА)

• в отличие от приступа М с аурой при ТИА
неврологические нарушения имеют «негативный»
характер (выпадение полей зрения, скотомы, онемение
одной конечности), появляются остро (в течение
нескольких минут) и одновременно
• развитие ГБ не характерно, у пациентов в анамнезе,
как правило, нет данных о наличии М
• если аура начинается сенсорной, с афазией без
зрительных нарушений то больше за ТИА
• для М характерно вовлечение языка в соматосенсорную

21. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести

22. Если есть тошнота/рвота

• противорвотные препараты (стимуляторы
моторики желудочнокишечного тракта)
уменьшают гастростаз, обычно
сопровождающий приступ М, и улучшают
всасывание лекарственных препаратов,
обладающих обезболивающим действием

23. Купирование тяжелых приступов мигрени

Селективные агонисты
серотониновых 5HT1-рецепторов
(триптаны), рекомендованные для
купирования приступов мигрени
которые могут также применяться
при приступах М средней тяжести
зарегистрированные в РФ.

24. Правила приема триптанов

• следует принимать в самом начале приступа ГБ - в
первые 30 минут от начала ГБ
• также рекомендуется принимать суматриптан в дозе
не менее 50 мг, элетриптан – не менее 40 мг,
золмитриптан – не менее 2,5 мг, ризатриптан – не
менее 10 мг
• при МА не должны назначаться во время ауры: если
ГБ возникает одновременно или в конце ауры, то
можно принимать в конце фазы ауры или в начале
фазы ГБ

25.

• повторное использование возможно через 2 часа
после приема первой дозы
• не следует применять более 2 доз в сутки
• при неэффективности одного следует пробовать
другие препараты из этой группы
• основные противопоказания: ишемическая болезнь
сердца, окклюзионные заболевания периферических
сосудов, неконтролируемую артериальную
гипертензию, М со стволовой аурой

26.

• в связи с наименьшим констрикторным эффектом на
коронарные артерии наиболее безопасным селективным
агонистом серотониновых 5HT1-рецепторов у
пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых
заболеваний является элетриптан
• все нежелательные побочные эффекты, которые
возникают при приёме триптанов, как правило,
являются лёгкими, быстро проходят и не требуют
терапии

27.

28.

29. Мигрень и коморбидность

30.

G 44.0 Кластерная (пучковая)
головная боль
• приступы очень
интенсивной
• строго односторонней
головной боли
• орбитальной,
супраорбитальной,
височной или смешанной
локализации
• продолжительностью
15-180 минут
• возникающей с частотой
от 1 раза в 2 дня до 8
раз в сутки

31. Диагностические критерии

• A. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям
B-D.
• B. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная
односторонняя головная боль, орбитальной,
супраорбитальной и/или височной локализации,
продолжительностью 15-180 минут (без лечения)
• C. Выполняется одно или оба следующих условия:
1. как минимум один из следующих симптомов на
стороне головной боли:
a. инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;
b. заложенность носа и/или ринорея;
c. отечность век;
d. потливость лба и лица;
e. миоз и/или птоз;
2. чувство беспокойства (невозможность находиться
в покое) или ажитация.
• D. Частота приступов от 1 раза в 2 дня до 8 раз
в сутки.
• E. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3

32.

33. Гемикрания континуа

• персистирующая строго односторонняя головная
боль
• сопровождающаяся ипсилатеральным
инъецированием конъюнктивы
• слезотечением
• заложенностью носа, ринореей
• потливостью лба и лица
• миозом, птозом, и/или отечностью век
• и/ или беспокойством (невозможностью находиться
в покое)и ажитацией.
• головная боль всегда купируется индометацином.
у взрослых пациентов начальная суточная доза
индометацина при приеме внутрь должна составлять
не менее 150 мг, в случае необходимости ее
увеличивают до 225 мг. В виде инъекций доза
составляет 100-200 мг.

34.

35.

36.

Церебро-васкулярные заболевания и сосудистая
головная боль
• связь между цефалгическим синдромом
и сосудистым заболеванием в
большинстве случаев не представляют
трудностей, поскольку головная боль
сочетается с характерными
неврологическими симптомами и часто
прекращается с окончанием острой
фазы сосудистого заболевания
• поэтому тесная временная связь
между головной болью и другими
неврологическими симптомами
является основным критерием
диагностики
• часто при ишемическом или
геморрагическом инсультах очаговые
неврологические симптомы и
нарушения сознания перекрывают
головную боль
• при субарахноидальном
кровоизлиянии, головная боль, может
напротив, являться ведущим

37. Диагностические критерии, по возможности, должны включать следующие характеристики

• A. Головная боль, отвечающая критерию С.
• B. Наличие краниальных или шейных сосудистых нарушений, которые
могут быть причиной данной головной боли.
• C. Доказательство причинно-следственной связи продемонстрировано
выполнением по крайней мере двух следующих критериев:
1. Головная боль развилась в тесной временной связи с началом
краниальной и/или шейной сосудистой патологии.
2. Один или оба следующих критерия:
a. Головная боль значительно усилилась одновременно с ухудшением
краниальной или шейной сосудистой патологии.
b. Головная боль значительно улучшилась одновременно с улучшением
краниальной и/ или шейной сосудистой патологии.
3. Головная боль имеет характеристики, типичные для краниальной
и/или шейной сосудистой патологии.
4. Имеется другое доказательство причины головной боли.
• D. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

38. Острая головная боль, связанная с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК)

головная боль обычно имеет внезапное начало
выраженную интенсивность, достигает пика в считанные секунды (громоподобная головная боль) или
минуты.
Это может быть единственным симптомом нетравматического САК.
Любая новая головная боль, отвечающая критериям C и D.
• B. Диагностировано субарахноидальное кровоизлияние (САК) при отсутствии травмы головы.
• C. Доказательство причинно-следственной связи продемонстрировано по крайней мере двумя
следующими критериями:
1.
Головная боль развилась в тесной временной связи с другими симптомами и / или клиническими
признаками САК;
2.
головная боль значительно улучшилась одновременно со стабилизацией или улучшением других
симптомов или клинических, или рентгенологических признаков САК;
3.
внезапное или громоподобное начало.
• D. Выполняется одно из следующих условий:
1.
головная боль исчезла в течение 3 месяцев
2.
головная боль еще не исчезла, но три месяца еще не прошли

39. Головная или лицевая, или боль в шее, связанная с расслоением шейной сонной или позвоночной артерии

Любая новая головная боль и / или лицевая боль, или боль в шее, отвечающая
критериям C и D.
• B. Диагностировано расслоение сонной или позвоночной артерии.
C. Доказательство причинно-следственной связи продемонстрировано по
крайней мере двумя следующими критериями:
1. Боль развивалась в тесной временной связи с другими местными признаками
расслоения шейной артерии или привела к ее диагностике.
2. Выполняется одно или оба следующих условия: a. боль значительно
усилилась одновременно с другими признаками расслоения шейной артерии;
b. боль значительно уменьшилась или исчезла в течение 1 месяца после ее
появления.
3. Выполняется одно или оба следующих условия: a. боль сильная и
продолжается в течение нескольких и более дней; b. боль предшествует
признакам острой ретинальной и / или церебральной ишемии.
4. Боль односторонняя и ипсилатеральная к пораженной шейной артерии.
• D. Выполняется любое из следующих условий: 1. головная боль исчезла в
течение 3 месяцев ; 2. головная боль еще не исчезла, но 3 месяца еще не
прошли
• E. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

40.

• головная боль с или без боли в шее может быть
единственным проявлением расслоения шейной артерии,
являясь самым частым симптомом (в 55-100% случаев)
• часто самым первым симптомом (в 33-86% случаев)
этого расстройства
• обычно односторонняя (на стороне пораженной артерии)
сильная и продолжительная (в среднем до 4 дней)
• тем не менее, она не имеет постоянного
специфического паттерна и иногда может вводить в
заблуждение, имитируя другие головные боли, такие,
как Мигрень

41.

• болезненный синдром Горнера, болезненный шум в ушах
с внезапным началом или болезненный паралич XII
нерва наводят на мысль о расслоении сонной артерии
• расслоение шейной артерии может быть связано с
расслоением внутричерепной артерии, которое является
потенциальной причиной субарахноидального
кровоизлияния.
• диагноз основывается на МРТ шеи с подавлением
сигнала жировой ткани, дуплексном сканировании, МРангиографии и / или КТ-ангиографии и, в сомнительных
случаях, прибегают к обычной ангиографии
• обычно необходимо выполнить несколько таких
обследований, так как любое из них может прийти с
нормальным результатом

42. Головные боли при опухолях головного мозга

43. Острая головная боль, связанная с травмой головы

• головная боль продолжительностью менее трех месяцев,
вызванная травмой головы
• A. Любая головная боль, отвечающая критериям C и D.
• B. Произошла травма головы
• C. Головная боль была зафиксирована в течение 7 дней после
одного из следующих событий:
1. травма головы
2. восстановление сознания после травмы головы
3. отмена лекарств, влияющих на способность ощущать головную
боль или сообщить о ней после травмы головы
• D. Выполняется любое из следующих условий: 1. головная боль
прекращается в течение 3 месяцев после ее появления; 2.
головная боль продолжается, но 3 месяца после травмы еще не
прошло.
• E. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

44. 11.2.1. Цервикогенная головная боль

• A. Любая головная боль, отвечающая критерию С
• B. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные
признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела
позвоночника или мягких тканей шеи, способные вызвать
головную боль
• C. Доказательство причинно-следственной связи
продемонстрировано, по крайней мере, двумя следующими
критериями:
1. головная боль развивается в тесной временной связи с
началом проблем в шейном отделе
2. головная боль значительно улучшается или разрешается
одновременно с улучшением или разрешением проблем в шейном
отделе
3. движения в шее ограничены, а головная боль усиливается
из-за резких движений
4. боль прекращается после диагностической блокады структур
шеи или нервных образований

45.

• у пациентов без головной боли при проведении
томографических исследований часто встречаются
изменения в верхнем шейном отделе позвоночника, но при
этом эти изменения не являются точным доказательством
причинно-следственной связи между головной болью и
другим расстройством
Цервикогенная головная боль отличается от
• Мигрени и Головной боли напряжения тем, что
располагается на одной стороне
• провоцируется пальцевым давлением на мышцы шеи и
движением головы
• иррадиирует от затылка кпереди
• данные характеристики хоть и описывают Цервикогенную
головную боль, ее уникальными чертами они не являются
и таким образом не выявляют причинно-следственные
связи.
• Цервикогенная головная боль может сопровождаться
мигренозными симптомами, такими как тошнота, рвота и
фото/фонофобия, хоть и в меньшей степени, чем при
Мигрени, и в отдельных случаях данные симптомы

46. Характеристика различных видов головной боли

47.

48.

49. Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают:

• информирование пациентов о безопасном режиме
приема средств для купирования приступов ГБ (не
чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц)
• контроль других факторов риска хронизации
(эмоционального статуса, стрессовых жизненных
событий, качества сна, приема кофеина, массы
тела)
• необходимо объяснить пациенту, что
злоупотребление препаратами для купирования
приступов ГБ способствует учащению дней с ГБ
(хронизации и развитию ЛИГБ)
• что единственный путь к облегчению ГБ - это
отмена препарата(ов) злоупотребления

50.

• Рекомендуется для обратной трансформации ХМ в
эпизодическую форму отмена лекарственного
препарата(ов) с обезболивающим действием,
вызвавшего(их) ЛИГБ

51.

52. Головокружение

53. Полукружные каналы

• Полукружные каналы с
ампулярными
гребешками- угловое
ускорение
• Отолитовая система –
линейное и
гравитационное

54.

• Горизонтальный –повороты
головы
• Передний полукружный
одной стороны и задний
полукружный другой –
диагональные или
наклонные плоскости
• Стимуляция обоих
передних и ингибиция
обоих задних – наклон
головы вперед
• Стимуляция переднего и
заднего на одной стороне
и ингибиция на другой –
наклон головы к плечу

55. Отолитовая система

• Эллептический – за
горизонтальную плоскость
• Сферический – за сагиттальную
плоскость
• 4 отолитовых органа + 6
полукружных каналов =
воспринимает любые сложные
движения
• Вестибулярные тесты больше
изучают горизонтальные ПК
каналы (20% от вестибулярного