Клинический случай. Экзаменационная работа

1.

Клинический случай
Экзаменационная работа
Выполнил:ординатор 1 года
обучения Пуртова Анастасия
Михайловна

2.

Паспортная часть
ФИО: Сульдин Аркадий Иванович
Дата рождения: 06.10.1938
Дата поступления: 22.05.2025
Направительный диагноз: ОКС без подъема сегмента ST

3.

Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на давящие боли за грудиной, иррадирующие в
левую руку , длительностью более часа и появившиеся на фоне
физической нагрузкой.
Боли не копировались приемом нитроглицерина (принял 3
таблетки), сопровождались чувством нехватки воздуха и страхом
смерти
Дочерью вызвана бригада скорой медицинской помощи

4.

На уровне БСМП:
Таб. Ацетилсалициловой кислоты 250 мг разжевать
Таб. Клопидогрель 300 мг внутрь
Р-р Гепарина 5000 ЕД вв струйно
Р-р Морфина 1,0 вв

5.

Когда не нужно восстанавливать ритм при
ФП?
1. Длительно существующая ФП (персистирующая или постоянная)
- ФП > 1 года (особенно у пожилых).
- Большой размер левого предсердия (> 50–55 мм по ЭхоКГ).
- Высокий риск рецидива(например, при тяжелом пороке сердца,
выраженной диастолической дисфункции).

6.

2. Отсутствие симптомов или минимальные симптомы
- Если пациент не ощущает аритмию и нет признаков сердечной
недостаточности.
3. Высокий риск тромбоэмболий без адекватной антикоагуляции
- Если не проведена подготовка (3 недели антикоагуляции или ЧПЭх для
исключения тромбов)
- CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 у мужчин / ≥ 3 у женщин – сначала антикоагулянты
(НОАК/варфарин).

7.

4. Тяжелые сопутствующие заболевания
- Декомпенсированная сердечная недостаточность (сначала стабилизация).
- Острый коронарный синдром (приоритет – реваскуляризация).
- Выраженная гипертрофия ЛЖ (риск проаритмии от антиаритмиков).
– Тиреотоксикоз (сначала коррекция гормонов щитовидной железы).
5. Пожилой возраст и мультиморбидность
- У пациентов старше 75–80 лет с высоким риском осложнений кардиоверсии
(инсульт, кровотечения).

8.

Неотложная помощь при пароксизме
фибрилляции предсердий
1. Оценка состояния пациента
– ЭКГ (подтверждение ФП + оценка ЧСС).
- Измерение АД*(гипотония → угроза коллапса).
- Оценка ишемии миокарда (боль в груди, подъем ST).

9.

Критерии нестабильности (требуют экстренной кардиоверсии):
Гипотония(САД < 90 мм рт. ст.).
Отек легких / острая сердечная недостаточность.
Ишемия миокарда (ангинозная боль + депрессия ST).
Синкопеили пресинкопе.

10.

11.

12.

4. Антикоагуляция**
- Если **ФП > 48 ч** → **ЧПЭх** для исключения тромба или **3
недели антикоагуляции** перед кардиоверсией.
- **Экстренная кардиоверсия без подготовки** → **гепарин/НОАК**
+ последующая антикоагуляция 4 недели.

13.

Дальнейшая тактика
- **При успешной кардиоверсии** – продолжить антиаритмики
(пропафенон, амиодарон) при рецидивирующей ФП.
- **При переходе в постоянную форму** – контроль ЧСС +
пожизненная антикоагуляция (по CHA₂DS₂-VASc).

14.

15.

Нестабильная гемодинамика : экстренная ЭКВ.
Стабильное состояние : медикаментозная кардиоверсия или контроль
ЧСС.
Антикоагуляция обязательна при ФП > 48 ч.
Учитывать противопоказания к антиаритмикам (ИБС, ХСН, гипотония).

16.

ЭКГ: