Острый инфаркт миокарда

1.

‫…״‬высохшее морщинистое лицо Фокса склонилось к столу, глаза
его внезапно потускнели и весь он как-то странно оцепенел. Птица,
спящая в его груди вдруг проснулась и превратилась в спящего
коршуна, который забил тугими крыльями стремясь вырваться из
тесной клетки. Разъяренное существо царапало его грудь клювом и
когтями, и Фокс стал задыхаться от боли и страха. Бешеное
трепетание и тяжесть, навалившаяся ему на грудь, порождали
невыносимый страх, ему хотелось разодрать себе грудь, сломать
себе хрупкие ребра, чтобы выпустить наружу этот ужас.
Крохотный пузырек с пилюлями укатился из-под пальцев, но он не
мог даже пошевелиться. Припадок, как буря, пронесся и утих,
оставив Фокса на том же месте, где он застиг его, среди серой
пустыни, именуемой жизнью…‫…״‬..
Митчел Уилсон

2. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

3. Инфаркт миокарда – некроз миокарда, обусловленный тромбозом коронарных артерий. До 70% больных погибают на догоспитальном этапе

4. Морфологический субстрат ИМ:

5. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Болевой синдром
• Резорбционно-некротический
синдром
• Синдром острой левожелудочковой
недостаточности (сердечная астма,
отек легких)
• Синдром аритмий
• Кардиогенный шок

6. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

внезапно возникающая давящая, сжимающая
болью за грудиной волнообразного
характера, нарастающая по интенсивности,
длительностью 15 мин. Боль не купируется
НГ, сопровождается чувством нехватки
воздуха, двигательным беспокойством
больного, чувством страха смерти,
вегетативной симптоматикой, иррадиирует в
межлопаточное пространство, руки,
нижнюю челюсть.

7. РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

РЕЗОРБЦИОННОНЕКРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
обусловлен резорбцией
некротических масс и развитием
асептического воспаления в зоне
миокарда.

8. Важнейшие признаки РНС:

Повышение температуры тела
• Лейкоцитоз
• Увеличение СОЭ
• Появление биохимических признаков
воспаления
• Появление биохимических маркеров
гибели миокарда

9. Повышение температуры тела

Длительность – до 7-10 дней,
не выше 38°С

10. Лейкоцитоз до10-12 тыс.

Обусловлен развитием
асептического воспаления в
зоне некроза и повышением
выработки ГКС
надпочечниками

11. Феномен «ножниц»

Через 7-10 дней лейкоцитоз снижается, СОЭ
увеличивается

12. Биохимические признаки воспаления:

Повышение уровня фибриногена
Серомукоида
Гаптоглобина
Сиаловых кислот
ά2-глобулина
Ύ-глобулина
С-реактивного белка

13. Биохимические маркеры гибели миокарда:

Аспартатаминотрансфераза
Лактатдегидрогеназа
Креатинфосфокиназа (МВ-фракция)
Гликогенфосфорилаза
Миоглобин
Миозин
Кардиотропонины Т, I.

14. Кардиоспецифичными являются:

Каталитическая концентрация
изоферментов МВ-КФК,
ЛДГ-1, гликогенфосфорилазы ВВ,
тропонинов Т и I.

15. Специфичным для ИМ является повышение МВ-КФК > 6% от общей КФК

Специфичным для ИМ
является повышение
МВ-КФК > 6% от
общей КФК

16. Тропонин содержит 3 субъединицы:

Tn T связывает тропомиозин
Tn I ингибирует АТФ-азную активность и
актин-миозиновое взаимодействие
Tn C обладает сродством к ионам Са,
связывая их.

17. По концентрации TnT можно судить о размерах очага некроза, об эффективности тромболитической терапии

18. При инфаркте миокарда

повышение уровня Tn T отмечается
через 3-4 часа, сохраняется до 15 дней.

19. СИНДРОМ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

приступ выраженной одышки, удушья, нехватки
воздуха
больной возбужден, «ловит ртом воздух», чувство
страха смерти
положение ортопноэ
Кожные покровы влажные, с серо-землистым
оттенком
«Клокочущее дыхание»
развернутая картина отека легких сопровождается
кашлем с отделением жидкой пенистой мокроты
Это грозное осложнение ИМ может развиться в
считанные минуты, смертность больных отеком
легких на фоне острого ИМ составляет примерно
50%.

20. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ (мозговой)
• АБДОМИНАЛЬНЫЙ
• АРИТМИЧЕСКИЙ
• БЕЗБОЛЕВОЙ ( у больных
сахарным диабетом)

21. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Развитие острой аневризмы и разрыва
сердца
• Формирование пристеночного
эндокардита, развитие тромбэндокардита
• Острая левожелудочковая
недостаточность
• Синдром Дресслера

22. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Мелкоочаговый
• Крупноочаговый
• Трансмуральный

23. КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ по локализации

Задне-нижний
• Передне-перегородочный
• Передне-боковой
• Задне-боковой

24. КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ по стадиям

Острейший
• Острый
• Подострый
• Рубцевания

25. Лечение острого инфаркта миокарда

26. Лечение

Адекватное обезболивание
1. Восстановление кровотока по инфаркт-связанной
артерии
- тромболитическая терапия
- ангиопластика
2. Прямые антикоагулянты
3. Дезагреганты
4. Бета-адреноблокаторы
5. Ингибиторы АПФ
6. Нитраты
7. Метаболическая терапия (магний, поляризующая смесь,
триметазидин, милдронат)

27. Обезболивание

Морфин
Нейролептанальгезия
(фентанил + дроперидол)
Тромболитическая терапия
Обезболивание

28. I. Тромболитическая терапия

Показания:
1. Клиника + подъем сегмента ST в 2х
последовательных отведениях более
чем на 1 мм
2. Клиника + остро возникшая
блокада левой ножки пучка Гиса на
ЭКГ

29.

30. «Золотой час»

Тромболизис в течении 1-го часа (EMIP,
MITI, GREAT) способствует
значительному ↓ смертности и у 40% б-х
«обрывает» развитие ИМ.
ТЛТ необходима на догоспитальном
этапе (↓ риска смерти на 17%
(метаанализ 6 исследований – 6434
больных).

31. Классификация фибринолитиков

Препараты
Тканевой активатор
плазминогена
-Альтеплаза
- Актилизе
Рекомбинантная
проурокиназа
- пуролаза
Примечания
Стоит дорого. Наибольший риск
внутричерепных кровоизлияний. Для
поддержания проходимости коронарных
артерий необходимо немедленное в/в
введение гепарина.
Отечественный препарат. Не вызывает
развитие системного фибринолиза и
геморрагических осложнений. Может быть
использована повторно. Для поддержания
проходимости коронарных артерий
необходимо немедленное в/в введение
гепарина.

32. Классификация фибринолитиков

Препараты
Тканевой активатор
плазминогена
-Альтеплаза
- Актилизе
Рекомбинантная
проурокиназа
- пуролаза
Примечания
Стоит дорого. Наибольший риск
внутричерепных кровоизлияний. Для
поддержания проходимости коронарных
артерий необходимо немедленное в/в
введение гепарина.
Отечественный препарат. Не вызывает
развитие системного фибринолиза и
геморрагических осложнений. Может быть
использована повторно. Для поддержания
проходимости коронарных артерий
необходимо немедленное в/в введение
гепарина.

33. ПУРОЛАЗА (рекомбинантная проурокиназа)

Катализирует превращение плазминогена
плазмин-протеазу, способную лизировать
фибриновые сгустки, являющиеся основой
тромбов
Характерна высокая избирательность
действия в области тромба, что значительно
↓ риск кровотечений и других
геморрагических осложнений

34.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ТАП (альтеплаза, актилизе): 60 мг в течение первого часа
(из них 6-10 мг в/в болюсом), затем по 20 мг/час в
течение второго и третьего часа (общая доза 100 мг);
Пуролаза: содержимое одного флакона (2 000 000 МЕ)
разводится в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводится
болюсно. Содержимое трёх флаконов (6 000 000 МЕ)
разводится в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводится
в/в за 60 минут.

35. Индикаторы успешного тромболизиса

Разрешение ангинозных болей;
Динамика
ЭКГ: ↓ ST на 70% от исходной
величины
при
инфаркте
задне-нижней
локализации и на 50% - при переднем ИМ;
↑ уровня изоферментов (МФ-КФК, TnI, TnT) в
сыворотке крови через 60-90 мин от начала
тромболизиса;
Реперфузионные аритмии (желудочковая э/с,
ускоренный идиовентрикулярный ритм)

36. Коронарографический контроль ТЛТ

до тромболизиса
после тромболизиса

37. Тромболитическая терапия

Абсолютные противопоказания:
- инсульт в течение последнего года
- внутричерепное новообразование
- активное внутреннее кровотечение
- подозрение на расслоение аорты
Относительные противопоказания:
- артериальная гипертензия более 180/110 мм рт. ст.
- геморрагические диатезы
- перенесенная в течение последних 3 недель большая
травма или операция
- беременность
- обострение язвенной болезни

38. Тромболитическая терапия

Осложнения:
1. Геморрагический инсульт (4 случая на 1000
леченных больных). Более высокая вероятность
инсульта у пожилых больных (старше 75 лет),
страдающих АГ, при небольшой массе тела (менее
70 кг).
2. Внутренние кровотечения
3. Реперфузионные аритмии – наиболее часто
это желудочковая экстрасистолия и ускоренный
идиовентрикулярный ритм.

39. Ангиопластика

1. «Прямая» ангиопастика (без предшествующей
тромболитической терапии) оправдана только в
тех случаях, когда ее выполнение возможно в
пределах 1 часа после поступления больного в
стационар.
2. «Спасательная» ангиопластика – при
проведении ТЛТ сохраняется окклюзия инфарктсвязанной артерии (сохраняется болевой синдром
и подъем сегмента ST)

40. Гепарин

1. У больных ИМ активность тромбина увеличена
и еще более возрастает на фоне терапии
тромболитическим препаратом, что увеличивает
вероятность ретромбоза.
2. Достоверно доказана эффективность введения
гепарина только в случае применения тканевого
активатора плазминогена (актилизе).

41. Гепарин

Показания:
1. Проведенная ТЛТ активатором тканевого
плазминогена
2. Отсутствие возможности проведения ТЛТ
3. Мерцательная аритмия
4. Обширный инфаркт миокарда с высоким
риском развития внутрисердечного тромбоза

42. Гепарин

Используемая доза гепарина
должна обеспечить увеличение
активированного частичного
тромбопластинового времени
(АЧТВ) в 1,5 – 2 раза.

43. Рекомендуемые дозы Клексана

1 мг\кг массы тела больного
2 раза в сутки
в течение 2-8 суток

44.

Аспирин
Наиболее часто применяемый
антитромбоцитарный препарат. Тормозит
агрегацию тромбоцитов путем уменьшения
синтеза тромбоксана А2.
Аспирин следует принимать вместе с
нитроглицерином во всех случаях развития
тяжелого или длительного приступа
стенокардии.

45. АСПИРИН ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Назначается всем больным при
отсутствии явных противопоказаний
ДОЗЫ и применение:
Первый прием: разжевать 160-325 мг
(без кишечнорастворимой оболочки)
Далее: 75-125 мг в сутки
(на неопределенно долгое время)

46. ТИКЛОПИДИН (клопидогрель) ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Включен в Федеральный Льготный
Список с 1 января 2006 года
ДОЗЫ и применение:
Первый прием: 250 – 500 мг
Далее: 75 мг в сутки
(на неопределенно долгое время)

47. Применение бета-адреноблокаторов при ОКС

Применение бетаадреноблокаторов при ОКС
Дозы и методы введения:
Метопролол
(корвитол) 5 мг в/в,
через 15 минут
начать прием
внутрь по 50 мг 2
раза в день
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Результаты клинических испытаний (27
рандомизированных исследований,
27 000 человек):
Уменьшают размер ИМ.
↓ потребность миокарда в кислороде.
Блокируют липолитический эффект
катехоламинов
Снижают летальность на 15% (ISIS-1`)
↓ частоту ФЖ и разрыва ЛЖ
Уменьшают частоту повторных ИМ
↓ частоту внутричерепных кровоизлияний
после тромболизиса

48. Нитраты

1. Улучшают перфузию
миокарда
2. Уменьшают пред- и
постнагрузку
3. Уменьшают потребность
миокарда в кислороде

49. ИНФАРКТ МИОКАРДА. НИТРАТЫ

Полезные эффекты: вазодилатация
→ уменьшение преднагрузки →
снижение АД → уменьшение
потребности миокарда в кислороде
ДОЗЫ и применение:
нитроглицерин (изокет-спрей,
нитроминт) для сублингвального
приема
нитроглицерин 1% (перлинганит,
нитро) для в/в инфузий - скорость
инфузии (25 – 100 мкг/мин)

50. Противопоказания к назначению нитратов при ОИМ

САД менее 90 мм рт. ст. или его
снижение более чем на 30 мм рт. ст.
от исходного
ЧСС менее 50 уд/мин
ЧСС более 100 ул/мин
ИМ правого желудочка

51.

Ангиографический результат ангиопластики
и стентирования правой коронарной артерии
До операции
После операции
Стенозы
правой
коронарной
артерии
Интракоронарный стент
Полное
восстановление
просвета
артерии