Вирусные дерматозы

1.

2.

Вирусные заболевания кожи
Простой пузырьковый лишай или простой герпес(herpes simplex)
Опоясывающий лишай
Контагиозный моллюск
Обыкновенные бородавки
Плоские юношеские бородавки
Остроконечные кондиломы

3.

ДНК-геномные вирусы, разделяемые на 1 и
2 типы (ВПГ-1 и ВПГ-2).
Вирусы
быстро
размножаются в клетках,
способны
пожизненно
сохраняться в латентной
форме
в
нервных
ганглиях
и
вызывать
поражения
кожи
и
слизистых
оболочек
различной локализации.
Антитела
обнаруживаются
у
70% детей и 80-90%
взрослых
2 пика инфекции: в
возрасте от 6 мес до
3 лет
и после
достижения половой
зрелости
Вирионы быстро инактивируются под действием нагревания, ультрафиолетовых
лучей, но длительно сохраняются при низкой температуре, устойчивы к действию
ультразвука, повторного замораживания и оттаивания. Чувствительны к действию
эфира, фенола и формальдегида.

4.

Тропность вируса герпеса
Иммуноциты
Персистирование ВПГ в
иммуноцитах приводит к их
функциональной недостаточности,
способствует формированию
иммунодефицита.
Вирус
простого
герпеса
Нервные клетки
ВПГ персистирует в основном
в иммунных, эпидермальных, нервных
клетках организма инфицированного
человека.
Там
он
циклично
размножается (реплицируется), что
создает постоянную угрозу развития
инфекционного процесса.

5.

ВПГ 1 типа
(ВПГ-1)
Герпес губ,
полости рта,
глаз
ВПГ 2 типа
(ВПГ-2)
Герпес
новорожденных,
генитальный
герпес
ВПГ 3 типа
(ВПГ-3)
Опоясывающий
лишай, ветряная
оспа
Цитомегаловирус
(ЦМВ)
Цитомегалия
Вирус герпесы делятся на 3
семейства
альфа
бетта
гамма
Вирус ЭпштейнБарра
Из 80 герпесвирусов у человека
обнаруживаются 8
Инфекционный
мононуклеоз
Лимфома
Беркитта

6.

Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - человек (больной или носитель).
Возбудитель может выделяться очень долго.
Механизм передачи ВПГ1 - аэрозольный, основной
путь передачи - воздушнокапельный,
реже
контактный
(через
игрушки,
предметы
обихода,
загрязнённые
слюной)
ВПГ-2 обычно передаётся
половым
путём,
также
возможны трансплацентарная
передача вируса и заражение
во время родов (до 85%
заражений)
Естественная восприимчивость людей
высокая, однако чаще наблюдают
бессимптомное носительство вируса
или малосимптомные формы болезни.

7.

8.

Классификация
Врождённая
По времени
инфицирования
Приобретённая
Герпетическая
инфекция
По локализации
С поражением кожи,
слизистых оболочек,
глаз, нервной системы,
внутренних органов
Локализованные
По распространенности
Генерализованные

9.

Типичная клиническая картина заболевания
«Предвестники рецидива»: чувства покалывания, жжения, болезненности, боли.
Отмечаются общие явления (лихорадка, недомогание, головная боль), иногда
увеличение регионарных лимфатических узлов.
На фоне отечной эритемы появляются сгруппированные мелкие пузырьки. Иногда в
результате слияния образуется многокамерный пузырь. Содержимым пузырьков
является серозный прозрачный экссудат, который через несколько дней мутнеет.
Пузырьки вскрываются с образованием эрозии с мелкофестончатыми очертаниями
или ссыхаются в желтоватую корочку, которая отторгается и оставляет после себя
гиперпигментированное или депигментированное пятно, исчезающее через 1-2 нед.
Эрозии эпителизируются на 6-8-й день и заживают без рубцовых изменений
на коже.

10.

11.

Клинические проявления простого герпеса
Герпетическая
инфекция может
протекать:
атипично
(в виде трещин)
субклинически
(без наличия
пузырьковых
элементов)
бессимптомно вирусовыделение, что
является источником
инфекции.

12.

Факторы, вызывающие реактивацию вируса
УФ-излучение
Хирургические и
стоматологические
процедуры
Заболевания с
лихорадкой
Нейрохирургические
вмешательства
Стресс
Дермабразия, включая
терапию лазером
Предменструальное
напряжение

13.

Рецидивирующий герпес
Проявляется возникновением везикулярных
элементов с типичной локализацией вокруг рта или
на крыльях носа. Реже везикулы появляются на
других участках кожи - в области гениталий, на веках,
руках, туловище, ягодицах.
Появлению везикул предшествуют жжение, зуд,
гиперемия и локальное уплотнение кожи. Элементы
содержат серозную жидкость, впоследствии
мутнеющую, окружены тонким венчиком гиперемии.
На фоне сформировавшихся везикул возможно
подсыпание новых элементов.
После вскрытия везикул и их подсыхания,
образовавшиеся корочки отпадают без формирования
рубцов. Общее самочувствие больного остаётся
удовлетворительным.
Рецидивирующий герпес характеризуется более мягким течением

14.

Течение рецидива
До появления
везикул
возникают боль,
жжение, зуд,
онемение, боль
Через 6-48 ч
поверхность
красной каймы
губ изъязвляется.
Фаза изъязвления
очень короткая
Длительная фаза
корочки – в
среднем 133 часа
Общее время
заживления – 710 дней

15.

Рецидивирующий генитальный герпес
⚫ У мужчин проявляется везикулярными высыпаниями на
внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и
теле полового члена. Процесс может распространяться на
уретру и мочевой пузырь.
⚫ Возникают жжение, болезненность при мочеиспускании и
половом акте.
⚫ Развивается регионарная паховая лимфаденопатия.

16.

Рецидивирующий генитальный герпес
⚫ У женщин высыпания локализуются на
клиторе, малых и больших половых губах, во
влагалище и промежности, на бёдрах
⚫ Представлены эритематозными папулами,
везикулами, при клинически выраженных
формах - эрозиями и мокнущими язвами
⚫ Беспокоят зуд и жжение в области половых
органов и промежности, боли при
мочеиспускании. Иногда боли возникают в
низу живота, поясничной и крестцовой
областях.
⚫ Генитальный герпес может протекать
бессимптомно или в виде вульвовагинитов,
сальпингитов, уретритов, эндометритов.
Заболевание способствует развитию патологии
беременности и родов.

17.

Лабораторная диагностика
Вирусологическая диагностика
- исследование содержимого
везикул, соскобов с эрозий,
смывов из носоглотки, крови,
спинномозговой жидкости,
мочи, слюны, спермы,
биоптатов мозга (при
летальных исходах)
Возможно исследование при
помощи РНИФ мазковотпечатков с очагов поражений
с обнаружением в них
гигантских многоядерных
клеток с тельцами включений
Коудри типа А.
РСК, ИФА в парных сыворотках,
при этом нарастание титра IgM в
4 раза и более говорит о
первичной герпетической
инфекции, a IgG - о
рецидивирующей
ПЦР (исследование крови,
спинномозговой жидкости
при герпетическом
энцефалите)

18.

19.

Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес) —
инфекционное заболевание, вызываемое вирусом герпеса 3-го
типа Varicella zoster. Вирусы обладают особенностью поражать
чувствительные черепно-спиномозговые ганглии и кожные
покровы преимущественно с одной стороны.

20.

Первичное инфицирование вирусами происходит чаще всего в детстве (ветряная оспа),
а опоясывающий лишай является рецидивом заболевания.
После первичного инфицирования вирус пожизненно скрывается в межпозвоночных
узлах и задних корешках спинного мозга. Заболевают в течение жизни около 20%
населения. У детей (90% заболевания встречается до 13 лет) заболевание протекает
относительно легко, у взрослых может осложниться энцефалитом и пневмонией.

21.

Varicella zoster
Передается
воздушно-капельным
путем.
Кровь
Обладая тропностью к клеткам
нервной системы, вирусы varicellazoster вызывают заболевания, которые
часто протекают по типу
инфекционного заболевания
центральной и периферической
нервных систем.
Цереброспинальная
жидкость
Оболочки нервных
волокон

22.

Клиническая картина
Продромальный период при опоясывающем герпесе имеет свою
особенную окраску. Основные симптомы в этот период:
слабость, недомогание, субфебрильная температура тела,
головная боль, покалывание, зуд и жжение в местах будущих
высыпаний (дерматоме). Продром длится от 2-х дней до недели
и более.

23.

Клиническая картина
1 период
Появление покраснения
(эритемы) в зоне будущих
Эритематозные
высыпаний.
пятна отечны, имеют округлую
форму, края приподняты. Если по
такому пятну провести пальцем,
то
можно
ощутить
шероховатость, представляющую
собой множество мельчайших
папул. Однако данный симптом
часто отсутствует.

24.

Клиническая картина
2 период
Через 1 — 2 дня и в последующие 3 — 4 дня папулы
превращаются в везикулы — пузырьки, заполненные
прозрачной жидкостью. Пузырьки бывают разной величины,
могут располагаться изолированно, реже — сливаются друг
с другом.

25.

Клиническая картина
3 период
Через 5 — 7 дней от
момента появления первых
начинается
везикул
когда
пустулизация,
содержимое
прозрачное
везикул приобретает гнойный
характер. Пустулы быстро
вскрываются. На их месте
При
образуются корочки.
наличии
значительного
иммунодефицита у больного в
этот период появляются новые
высыпания.

26.

Клиническая картина
4 период
На 4-й неделе корочки
исчезают. На их месте появляется
шелушение и пигментация разной
степени выраженности и окраски.
Пигментация может оставаться на
долгое время.
Кожные высыпания располагаются
на участках, соответствующих по
иннервации
черепноспиномозговых ганглиев.

27.

28.

Боль — грозный симптом опоясывающего лишая
Нарушается сон, теряется аппетит, снижается вес, развивается хроническая
усталость, появляется депрессия. Все это приводит больного к социальной изоляции.
от едва ощутимых до мучительных,
изнуряющих больного
После прекращения обострения у 10 — 20% больных развиваются
постгерпетические невралгии, при которых боли сохраняются длительное время —
от нескольких месяцев до нескольких лет. Боли связаны с поражением вирусами
межпозвоночных ганглиев черепно-спиномозговых нервов и задних корешков
спинного мозга.
Тяжелое течение заболевания регистрируется при поражении спинного и
головного мозга, а так же его оболочек. При поражении вегетативных ганглиев
нарушается функция внутренних органов.

29.

Атипичные формы
Буллезная - пузырьки сливаются и достигают размеров сливы.
Абортивная - папулы не превращаются в везикулы.
Геморрагическая - распространение воспалительного процесса глубоко в
кожу, содержимое пузырьков смешивается с кровью, отчего корочки
становятся темно-коричневого цвета.
Гангренозная - развитие гангренозного процесса на дне пузырьков.
После заживления ран остаются рубцовые изменения.
Без болевого синдрома

30.

31.

32.

33.

Европейские подходы к лечению
Herpes zoster
⚫ Ацикловир 5-10 мг/кг, в/в, 7 дней
⚫ Ацикловир 800 мг, 5 раз в день, per os, 7 дней
⚫ Валацикловир 1000 мг, per os, 7 дней
⚫ Фамцикловир 500 мг, per os, 7-10 дней
⚫ Бривудин 125 мг 1 раз в день, per os, 7 дней

34.

35.

Контагиозный моллюск
Эпителиома заразная, моллюск эпителиальный, моллюск бородавчатый –
именно так в медицине может именоваться контагиозный моллюск, который
относится к категории вирусных заболеваний и носит доброкачественный
характер.
Заболевание имеет наиболее высокую распространенность:
Дети
Сексуально активные
взрослые
Люди с
иммунодефицитом

36.

Вызывается самым крупным
фильтрующимся вирусом - Molitor hominis
Инкубационный период - от 2 недель до
нескольких месяцев
Вирус имеет большие размеры, его репликация происходит в цитоплазме
инфицированного кератиноцита, что в последующем вызывает
гиперплазию эпидермиса, который в пораженной коже в 2-3 раза
превышает толщину нормальной кожи.
Доказано, что на поверхности инфицированных кератиноцитов
увеличивается число рецепторов к эпидермальному фактору роста
(epidermal growth factor — EGF), и эти кератиноциты размножаются в
несколько раз быстрее, чем непораженные.

37.

⚫ Передача инфекции происходит при непосредственном контакте с
больными или вирусоносителями, а также через загрязненные предметы
ухода, ванны, бассейна, предметы домашнего обихода
⚫ Чаще болеют дети. В детских коллективах наблюдались эпидемические
вспышки

38.

Клиническая картина
⚫ Возникают размером до горошины, цвета нормальной кожи
или с жемчужно-серой («перламутровой») окраской узелки
полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в
центре и творожистоподобным содержимым
⚫ Субъективные ощущения отсутствуют
⚫ Узелки могут быть единичными или же их количество
исчисляется десятками (диссеминированные моллюски)

39.

Микроскопически определяют дегенеративные эпителиальные блестящие
овальные клетки с крупными протоплазматическими включениями
(моллюсковые тельца)

40.

Особенности клинического течения
У взрослых - чаще всего на
наружных половых органах,
коже лобка и живота, что
свидетельствует о половом
пути заражения
У детей преимущественная
локализация на коже лица (в
окружности глаз), шеи, груди,
на тыле кистей
Клинические
варианты
Molluscum contagiosum
miliare - в виде
множественных мелких
высыпаний
Molluscum contagiosum pediculatum
моллюсковые узелки, сидящие на
ножках, при слиянии отдельных
узелков образуются гигантские
моллюски.

41.

42.

Диагностике способствует характерный признак:
при надавливании с боков
пинцетом из центральной части
узелка выходит кашицеобразная
творожистоподобная масса
белого цвета, состоящая из
ороговевших клеток и особых
«моллюсковых» (овоидных)
телец.
При бородавках
отсутствуют
центральное западение
и перламутровая
окраска поверхности.

43.

Лечение
выдавливание пинцетом
выскабливание острой ложечкой
последующее смазывание 5% спиртовым раствором йода
диатермокоагуляция
криотерапия

44.

45.

Заболевания кожи и слизистых оболочек,
вызванные вирусом папилломы человека
Бородавки подошвенные
Обычные бородавки
Плоские юношеские бородавки
Остроконечные кондиломы

46.

Папилломовирусы - семейство, объединяющее группу ДНКсодержащих вирусов.
ВПЧ - небольшие ДНК-содержащие вирусы (50-55 нм),
принадлежащие к семейству Papovaviridae - рода папилломы.
Это вирусы, которые проявляют тропизм к эпителиальным
клеткам, вызывают инфекции кожи и слизистых оболочек
(гениталии, рот, гортань, пищевод), и их репликация
происходит в ядре клеток плоского эпителия.
⚫ В 1950 г. был обнаружен канцерогенный потенциал вируса папилломы
человека (ВПЧ) у больных с бородавчатой эпидермодисплазией.
⚫ В 1970х годах интерес к этим вирусам возобновился
⚫ В 1987г было опубликовано первое научное исследование по ВПЧ и раку
шейки матки

47.

Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2008 году открытие вирусной природы рака шейки матки
Вирус папилломы человека выявляется
в 99,7% случаев рака шейки матки1,2
Выявлено более 140 типов ВПЧ из них
около 15 типов обуславливают высокий
риск развития рака шейки матки3
Наиболее распространенные типы
вируса папилломы человека,
ответственные за 70% случаев рака
шейки матки – 16 и 18
Этиология РШМ в 100% HPV
Харальд цур Хаузен
1.
2.
3.
Bosch FX et al. J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3–13;
Walboomers JM et al. J Pathol 1999; 189: 12-19.
Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518 27;

48.

Самозаражение
B
Половой
C
A
Контактнобытовой
Пути
заражения
ВПЧ
E
Во время родов,
кесарева сечения
D
Воздушнокапельный
Для проникновения папилломавируса в эпителиальные
ткани необходим прямой контакт вируса с кожными
покровами или слизистыми оболочками.

49.

Инфицирование ВПЧ может
протекать как в латентной форме,
так и приводить к развитию
манифестных проявлений, в том
числе злокачественных
новообразований аногенитальной
локализации.
Низкого онкогенного риска:
6
11 42 43 44
31 33 51 52 58
Среднего онкогенного риска:
16 18 45 46
Высокого онкогенного риска:

50.

Обычные места локализации папиллом
кожа шеи
подмышечных впадин
паха (места тесного прилегания одежды)
слизистые оболочки ротовой полости
носоглотки
половых органов
В этих клетках вирус может осуществлять первичное
размножение и существовать много лет (хроническое
носительство)

51.

Факторы, способствующие активации ВПЧ
Микст-инфекции гениталий
Воспалительные заболевания половых органов
Нарушения микробиоценоза
Социальные факторы
Изменения иммунной защиты организма
Хронизация процесса
Формирование стойких, как правило уже неспецифических
воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы

52.

КОНДИЛОМЫ
⚫ Кондиломы
condylomata
acuminata
—
это
доброкачественные
аногенитальные
бородавки,
вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), более
чем в 90% случаев генотипов 6 и 11.
⚫ Пациенты с видимыми бородавками могут быть также
инфицированы
высоко
онкогенными
вирусами
папилломы человека типов 16 и 18, которые чаще всего
вызывают субклинические поражения, связанные с
интраэпителиальной неоплазией и аногенитальным
раком.

53.

Место расположения (локализация)
У необрезанных мужчин чаще всего
поражается препуциальный мешок (головка
полового члена, венечная борозда, уздечка,
внутренний листок крайней плоти), в то время
как у обрезанных — тело полового члена. Кроме
того, бородавки могут располагаться на
мошонке, в паховой области, промежности и в
анальной области.
У женщин образования встречаются на
уздечке половых губ, малых половых губах,
больших половых губах, клиторе, отверстии
уретры, промежности, анальной области, вульве,
преддверии влагалища, девственной плеве,
влагалище и на шейке матки.
Поражения в области отверстия уретры
встречаются у 20–25% мужчин и 4–8% женщин.

54.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ
⚫ Помимо
кожных
покровов,
слизистых оболочек анальной и
урогенитальной
области,
папилломавирус обнаруживается
в верхних дыхательных путях,
конъюктиве глаз, слизистой
оболочки полости рта, пищевода,
прямой кишки.
⚫ Генитальные
кондиломы
поражают в основном места
наибольшей мацерации.
⚫ Типичная
локализация
кондилом:
половые
губы,
влагалище, шейка матки, уретра,
клитор, область ануса, уретра
(Эндоуретральные кондилломы)
и др.

55.

Клиническая картина
⚫ представляют собой
фиброэпителиальные
образования на поверхности
кожи и слизистых, с тонкой
ножкой, реже — широким
основанием в виде одиночного
узелка или в форме
множественных выростов,
напоминающих цветную
капусту, малину или
петушиные гребни
⚫ бледно-розовые, телесного,
беловатого цвета;
безболезненны; размеры
вариабельны; при мацерации
поверхность их становиться
ярко-красной и легко
кровоточит при
травмировании.

56.

57.

Структура остроконечных кондилом
Цвет варьирует от землянично-розового (а) до лососево-красного (б),
серовато-белого (в) и от пепельно-серого (г) до темно-коричневого (д).
(в)
(б)
(а)
(г)
(д)
Кондиломы обычно непигментированы, но если встречаются пигментированные
образования, то они чаще всего расположены на пигментированной коже
(большие половые губы, тело полового члена, лобок, паховая область,
промежность и анальная область).
«Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и
лечению аногенитальных бородавок». G. von Krogh, Lacey, Gross, et al

58.

59.

60.

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ
(1)
Комбинированная терапия:
абляция+имихимод
(Кераворт)
(2)
(3)
Аппаратная терапия
(абляция)
Терапия с
использованием
препаратов
Методы физической
деструкции
Методы цитотоксической
(1), химической деструкции
(2), иммуномодуляторы
для местного
применения (3)
Лазер, криотерапия,
иссечение,
электрокоагулация и
др.
1. Подофиллотоксин
(Кондилин);
2. Солкодерм, ТХК;
3. Имихимод (Кераворт)
«Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок». G. von Krogh, Lacey,
Gross, et al . «Клинические рекомендации по ведению больных с ИППП, РОДВК, 2012»

61.

Плоские бородавки (Plane warts)
⚫ Вызываются ВПЧ 3 и 5 типа
(HPV−3, 5).
⚫ Часто появляются в
подростковом возрасте, поэтому
получили название
«юношеские».
⚫ В большинстве случаев
происходит самоизлечение.

62.

Пути заражения
⚫ Контактно-бытовой путь
⚫ Контакт «кожа в кожу»
⚫ Антенатальный путь
⚫ Обсеменение здоровых
участков кожи
⚫ Заражению способствуют
микротравмы кожи,
царапины, порезы.

63.

Клиническая картина
⚫ Единичные плоские бородавки
появляются редко, гораздо
чаще больные жалуются на
скопления некрасивых
новообразований
⚫ Локализуются чаще на лбу,
щеках, вокруг рта, на шее,
конечностях, реже на других
частях туловища.

64.

Клиническая картина
⚫ Множественны или
диссеминированные плоские
чечевицеподобные или
полигональные папулы бледнорозового или желтоватокоричневого цвета, иногда
темно-коричневого цвета,
плотноватой консистенции.
Поверхность гладкая.
Встречаются также нитевидные
и плоские бородавки на
слизистых оболочках .

65.

Обыкновенные бородавки (Common warts)
⚫ Вызываются папилломавирусом
2 и 3 типа (HPV-2 и HPV-3)
⚫ Заражение происходит
контактно-бытовым путем,
преимущественно в детском и
подростковом возрасте.

66.

Представляют собой эпидермально-дермальные папулы (узелки) сероватобурого цвета с характерной «бородавчатой» поверхностью (сосочковые
разрастания с ороговением).
Преимущественная локализация: тыльная поверхность кистей и пальцев рук.
Реже на коже лица, красной кайме губ, ближе к углу рта, на слизистой
оболочке.

67.

68.

Подошвенные бородавки (Plantare warts)
⚫ Вызываются ВПЧ 1 типа (HPV-1)
⚫ Возникают на местах давления обувью
⚫ Локализуются исключительно (!) на подошвах, реже на
ладонях.

69.

Подошвенные бородавки (Plantare warts)
⚫ Представляют
собой ограниченный гиперкератоз с четкими
границами, желто-серого цвета. В центральной части обнаруживают
ворсинчатый стержень. При надавливании и ходьбе появляется
сильная боль.
⚫ Самоизлечение происходит редко, требуется местное — чаще,
оперативное (выскабливание) лечение.