Гиперурикемия. Потенциал спасения жизней

1.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ
ПОТЕНЦИАЛ СПАСЕНИЯ ЖИЗНЕЙ
Доказательная база, результаты клинических исследований
MIL_03-02-2022

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ

МК>339 - 416
мкмоль/л
4
20
МК>416
мкмоль/л
11
25
0
5
10
15
20
25
4
20
Мужчины
У 16,8 % пациентов в РФ ( N=14 497)1
У 20,1% пациентов с США (N=26,355)2
Достоверно выше у мужчин (p= 0,0001)1
Повышается с возрастом (p= 0,0009)1
Напрямую коррелирует с ИМТ 1:
20
гиперурикемия в 1,9 чаще
при ИМТ 25-30 кг/м2 vs ИМТ < 25 кг/м2
гиперурикемия в 4,2 чаще
при ИМТ >40 кг/м2 vs ИМТ < 25 кг/м2
20
0
10
20
Распространённость (%)
Распространённость (%)
1.
2.
Распространенность гиперурикемии
МК>416
мкмоль/л
МК>360-400
мкмоль/л
Гиперурикемия у мужчин и женщин
Распространенность гиперурикемии в
течение времени остается стабильной2
Женщины
С.А. Шальнова и соавт. Гиперурикемия и ее корреляты в российской популяции (результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(2), стр 153-159
2. Michael Chen-Xu et al. Contemporary Prevalence of Gout and Hyperuricemia in the United States and Decadal Trends: The National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2016/ Arthritis Rheumatol. 2019 Jun; 71(6): 991–999. Published online 2019
Apr 15. doi: 10.1002/art.40807

3.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Гиперурикемия — повышение уровня
мочевой кислоты в сыворотке крови выше
нор
Нормальные значения уровня МК:
Рост % пациентов с гиперурикемией
с возрастом
Женщины - менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл)
25
Мужчины - менее 420 мкмоль/л (7 мг/дл)
20
Американская коллегия
ревматологов (ACR, 2020)
27,8
30
26,1
18,7
16,6
17,6
15
EULAR
14,7
20,
5
15,2
10
менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л)
Британское общество ревматологов
5
0
20-39
менее 5 мг/дл (300 мкмоль/л)
40-59
Данные в РФ
60-79
>80
NHANES 2015-2016 ( CША)
1. С.А. Шальнова и соавт. Гиперурикемия и ее корреляты в российской популяции (результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(2), стр 153-159 2. Michael Chen-Xu et al. Contemporary Prevalence of Gout and
Hyperuricemia in the United States and Decadal Trends: The National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2016/ Arthritis Rheumatol. 2019 Jun; 71(6): 991–999. Published online 2019 Apr 15. doi: 10.1002/art.40807
2. Fitzegarld J, et al. 2020 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 744–760DOI 10.1002/acr.24180.
3. Hui M, Carr A, Cameron S et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology. 2017; 56 (7): 1246. DOI: 10.1093/rheumatology/kex250.
4. Richette P, Doherty M, Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017; 76 (1): 29–42. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707

4.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ И АССОЦИИРОВАННЫЕ
СОСТОЯНИЯ
Гиперурикемия часто наблюдается на фоне следующих заболеваний:
Ишемическая
болезнь сердца
Хроническая
сердечная
недостаточность
Инфаркт миокарда
Мочекаменная
болезнь
Метаболический
синдром
Хроническая
болезнь почек
Сахарный диабет
II типа
Подагра
Артериальная
гипертония
Инсульт
Гиперурикемия – повышение уровня мочевой кислоты в сыворотки крови выше нормы, которая составляет:
Для мужчин – менее 420 мкмоль/л (7 мг/дл)
Для женщин – менее 360 мкмоль/л или (6 мг/дл)
Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4. DOI: 10.26442/2075082X.2019.4.190686

5.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гиперурикемия
Сопутствующие
заболевания
Подагра,
распространенность, %
(95% ДИ)
Отсутствие подагры,
распространенность, %
(95% ДИ)
АГ
77,7 (66,6–88,8)
47,2 (43,0–51,4)
ХБП стадии >2
71,8 (61,3–82,3)
70,4 (62,8–78,0)
Ожирение ИМТ>30 кг/м2
55,6 (45,5–65,7)
54,2 (49,0–59,4)
СД 2 типа
26,9 (9,7–44,1)
12,2 (8,7–15,6)
ХБП стадии >3
22,6 (14,0–31,2)
17,4 (13,2–21,5)
Мочекаменная болезнь
20,2 (10,3–30,2)
11,6 (8,9–14,3)
ХСН
11,7 (6,1–17,4)
4,5 (3,4–5,5)
ИМ
11,6 (4,5–18,7)
4,5 (3,3–5,6)
Гиперурикемия - основной фактор патогенеза
развития подагры, которая развивается у
2-36% пациентов с гиперурикемией
Большое число исследований подтверждают
роль повышенного уровня мочевой кислоты в
патофизиологии сердечно- сосудистых
заболеваний и заболеваний почек
Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4. DOI: 10.26442/2075082X.2019.4.190686

6.

У ЛЮДЕЙ С ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ ЧАЩЕ
РАЗВИВАЕТСЯ ССЗ, ЧЕМ У ЛЮДЕЙ БЕЗ НЕЕ
Результаты популяционного исследования NHANES по сравнению частоты
сопутствующих заболеваний у людей с гиперурикемией по сравнению с ее отсутствием1
70%
61%
Распространенность, %
60%
54%
50%
50%
Люди с гиперурикемией
Люди без гиперурикемии
38%
40%
30%
28%
26%
20%
15%
14%
10%
12%
7%
8%
5%
3%
0%
Артериальная
гипертония
Хроническая болезнь Хроническая болезнь
почек, 2 стадия и
почек, 3 стадия и
выше
выше
Ожирение
Сахарный диабет
Нефролитиаз
3%
Инфаркт миокарда
5%
6%
2%
Сердечная
недостаточность
2%
Инсульт
6
1. Zhu Y., Pandya B. J., Choi H. K. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008 //The American journal of medicine. – 2012. – Т. 125. – №. 7. – С. 679-687. e1.

7.

У ЛЮДЕЙ С ПОДАГРОЙ ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ ССЗ,
ЧЕМ У ЛЮДЕЙ БЕЗ НЕЕ
Результаты популяционного исследования NHANES по сравнению частоты
сопутствующих заболеваний у людей с подагрой по сравнению с ее отсутствием3
Распространенность, %
80%
74%
71%
Люди с подагрой
60%
53%
Люди без подагры
42%
40%
33%
29%
26%
24%
20%
8%
0%
Артериальная
гипертония
Хроническая болезнь
почек, 2 стадия и выше
В странах Запада подагрой страдают
3-6% мужчин и 1-2% женщин
Ожирение
Сахарный диабет
8%
Нефролитиаз
14%
11%
3%
Инфаркт миокарда
Основной фактор развития
подагры – гиперурикемия
10%
3%
2%
Сердечная
недостаточность
Инсульт
Подагра развивается у 2-36%
пациентов с гиперурикемией2
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов
моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной
внешнесредовыми и/или генетическими факторами1
1. Подагра. Клинические рекомендации. КР251. Ассоциация ревматологов России, 2018 г., с. 49.
2. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
3. Zhu Y., Pandya B. J., Choi H. K. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008 //The American journal of medicine. – 2012. – Т. 125. – №. 7. – С. 679-687. e1.
7

8. Риск развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых событий как результат повышения уровня мочевой кислоты*

РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИ
ПОВЫШЕНИИ УРОВНЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ >300 мкмоль/л (>5 мг/дл)
Коэффициент риска 1,76
Риск развития фатальных и не фатальных
сердечно-сосудистых событий как результат
повышения уровня мочевой кислоты*
Тест
Вальда
p
Линейный
6,61
0,0101
Нелинейный
1,38
0,1132
Cкорректированный коэффициент риска для
сердечно-сосудистых событий
2,5
(1,19-2,21)
p<0,01
2,0
1,5
1,0
0,5
Коэффициент риска 0,76
(0,64-0,91)
p<0,01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Уровень мочевой кислоты (мг/дл)
*с поправкой на другие факторы риска
1. J Clin Hypertens. 2019;00:1-9
Cкорректированно для: 50 лет, мужчины, без диабета, некурящие, тХол=208
мг/дл, eGFR=80,68 мл/мин/1,732, СД=133 мм рт. ст.

9.

ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ
С ПОВЫШЕНИЕМ УРОВНЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ >300 мкмоль/л
(>5 мг/дл)
Уровень мочевой кислоты и смертность от всех причин:
систематический обзор и мета-анализ более 3 млн. пациентов
Общая смертность
Смертность от сердечнососудистых заболеваний
Смертность от хронических
болезней почек
Терминальная стадия
хронической болезни почек
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Уровень мочевой кислоты
(мг/дл)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Уровень мочевой кислоты
(мг/дл)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Уровень мочевой кислоты
(мг/дл)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Уровень мочевой кислоты
(мг/дл)
3,0
Относительный риск
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Nephrology Dialysis Transplantation 34 (Supplement 1): i342–i344, 2019 doi:10.1093/ndt/gfz101

10.

ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА
УРОВЕНЬ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ1
Исследование CORD IB
Cравнение рамиприла и лозартана
3 813 пациентов с АД ≥ 140/90 мм рт.ст,
год наблюдения
Рамиприл
Лозартан
0
Препарат
Ацетилсалициловая кислота (высокие дозы)
Диуретики
b-Адреноблокаторы
ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II
Динамика мочевой кислоты
(ммоль/л)
Симвастатин
Клопидогрел
-1
a-Адреноблокаторы
-2
Амлодипин
Ацетилсалициловая кислота (низкие дозы)
-3
-3
-4
-5
Фенофибраты
Аторвастатин
Лозартан, рамиприл2
-5
Ингибиторы SGLT2
1. Chazova I.E., Zhernakova Ju.V., Kisliak O.A. et al. Consensus on patients with hyperuricemia and high cardiovascular risk treatment. Systemic Hypertension. 2019; 16 (4): 8–21. DOI: 10.26442/2075082X.2019.4.190686
2. Spinar J. et al. CORD: COmparsion of Recommended Doses of ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers //Vnitrni Lekarstvi. – 2009. – Т. 55. – №. 5. – С. 481-488

11.

ВЫВЕДЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
Капсула
1
2/3 мочевой кислоты выводится почками и 1/3 через ЖКТ
2
В клубочках почек ≈ 99% мочевой кислоты выделяется
в первичную мочу путем фильтрации
Клубочек
Корковый слой
3
В проксимальных отделах канальца почти вся мочевая кислота
подвергается обратной реабсорбции под воздействием переносчика
уратов (URAT-1) и переносчиков органических анионов (OATs)
4
Затем она вновь секретируется в дистальных канальцах в мочу,
и далее 80% кислоты окончательно реабсорбируется в кровь,
а 20% выводится с мочой
5
Мозговой слой
Проксимальный
извитой каналец
Собирательные
трубочки
Дистальный
извитой каналец
В мочу поступает только 20% мочевой кислоты, 80% мочевой
кислоты реабсорбируется в кровь
Петля Генле
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.
К почечной
лоханке

12.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Повышенное поступление пуринов
с пищей или под действием
лекарственных препаратов
Соотношение уровня образования
мочевой кислоты при повышенном
поступлении/синтезе пуринов в организме
1 Избыточное потребление мяса и продуктов,
богатых фруктозой. Прием лекарств*,
повышающих уровень мочевой кислоты
Превышение количества
образуемой мочевой кислоты над
скоростью ее выведения
Повышенный синтез пуринов
2
Чрезмерное повышение активности
фосфорибозил-пирофосфат-синтазы**,
фермента приводящего к многократному
увеличению синтеза пуринов и в
последствии их распаду
>
Образование
Выведение
*диуретики (петлевые, тиазидные, амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплеренон), тикагрелор, β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, тимолол)
**фермент, катализирующий преобразование пуринов в АТФ и ГТФ, которые в дальнейшем метаболизируются до мочевой кислоты
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.
12

13.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Норма
Патология
Образование мочевой кислоты =
ресинтез пуринов + выведение мочевой кислоты
Образование мочевой кислоты >
ресинтез пуринов + выведение мочевой кислоты
Образование
Ресинтез
Выведение
Нарушение ресинтеза пуринов
3
При нарушении активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы нарушается ресинтез
пуринов из гипоксантина и гуанина и они способны только окисляться до мочевой кислоты
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.

14.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Норма
Патология
Образование мочевой кислоты =
ресинтез пуринов + выведение мочевой кислоты
Образование мочевой кислоты >
ресинтез пуринов + выведение мочевой кислоты
Образование
Ресинтез
Выведение
Нарушение выведения мочевой кислоты (главная причина в 90% случаев)
4
Нарушения связанные с выведением мочевой кислоты через почки: генетические дефекты переносчиков
уратов в канальцах, снижение почечного кровотока, повышение скорости клубочковой фильтрации
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.

15.

URIC ACID PARADOX
Воздействие мочевой кислоты на организм
В плазме крови мочевая кислота проявляет антиоксидантные свойства
Она выступает в роли перехватчика свободных радикалов – молекул с
неспаренным электроном (например активные формы кислорода), которые
обладают повышенной активностью и могут окислять другие молекулы или
изменять их структуру
В данном случае мочевая кислота выполняет роль аскорбиновой кислоты,
токоферола, ретинола, белков плазмы и ещё ряда элементов
антиоксидантной системы организма1,2,3
Но с мочевой кислотой связаны и прооксидантные эффекты
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Maruhashi T. et al. Hyperuricemia and endothelial function: From molecular background to clinical perspectives //Atherosclerosis. – 2018. – Т. 278. – С. 226-231.
3. Sautin Y. Y., Johnson R. J. Uric acid: the oxidant-antioxidant paradox //Nucleosides, Nucleotides, and Nucleic Acids. – 2008. – Т. 27. – №. 6-7. – С. 608-619.
15

16.

ПРООКСИДАНТЫЕ ЭФФЕКТЫ МОЧЕВОЙ
КИСЛОТЫ
Нарушение
метаболизма
клеток
Чрезмерная
активность
ксантиноксидазы
Одной из причин гиперурикемии является повышенный синтез
пуринов и их повышенный метаболизм до мочевой кислоты
Одним из продуктов окисления гипоксантина и ксантина до
мочевой кислоты являются супероксидный радикал и
супероксидный анион (02.) - очень активная форма кислорода,
которая способна окислять многие соединения внутри клеток
В норме антиоксидантные системы организма уравновешивают
уровень продукции супероксидного аниона, но при чрезмерной
активности ксантиноксидазы или перенапряжении организма
антиоксидантная система не всегда может справиться, что
приводит к развитию оксидативного стресса, внутриклеточным
повреждениям и снижению функциональности клеток
С повышением уровня мочевой кислоты в плазме крови
повышается и её захват клетками, в частности
клетками эндотелия сосудов
В клетках мочевая кислота чрезмерно активирует
фермент NADPH-оксидазу, производящую в процессе
своей работы активные формы кислорода
К клетках эндотелия сосудов мочевая кислота снижает
продукцию NO, выступающего в роли антиоксиданта в
некоторых реакциях
Таким образом, в клетках мочевая кислота может
вызывать и повышение уровня активных форм
кислорода и снижение антиоксидантной защиты клеток
16
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.

17.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
НА СОСУДЫ И АДИПОЦИТЫ
1
Провоцирование внутриклеточного воспаления
2
Оксидативный стресс (потенцирование воспаления)
3
Снижение выработки NO – усугубление оксидативного стресса,
потенцирование воспаления
4
Снижение выработки NO – эндотелиальная дисфункция
(снижение способности к дилатации)
5
Эндотелиальная дисфункция – повышение АД, ишемия и т.д.
1
Внутриклеточное воспаление
2
Оксидативный стресс (потенцирование воспаления)
17
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.

18.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ
ГИПЕРУРИКЕМИИ НА ПОЧКИ
1
Стимуляция синтеза ренина – как следствие повышение
вазопрессорной активности и повышение АД
2
Интерстициальное воспаление
3
Микрососудистое разрежение
4
Афферентная артериолопатия
5
Интерстициальный фиброз
6
Клубочковая гипертензия
Снижение функции почек – снижение выведения мочевой кислоты – усугубление гиперурикемии
18
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Benn C. L. et al. Physiology of hyperuricemia and urate-lowering treatments //Frontiers in medicine. – 2018. – Т. 5. – С. 160.

19.

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Гиперурикемия
Хроническая сердечная недостаточность
Сахарный диабет 2 типа
(Резистентность к инсулину, нарушение
толерантности к глюкозе)
Артериальная гипертония
(прегипертензия, преэклампсия)
Метаболический синдром
(Ожирение, гипертриглицеридемия)
Атеросклероз
(ИБС, болезнь сонных артерий, болезнь
периферических артерий, инсульт,
сосудистая деменция)
Хроническая болезнь почек
(Микроальбуминурия, снижение СКФ)
Синдром обструктивного апноэ во сне
Гиперурикемия провоцирует прогрессирование большинства основных ССЗ
19
1.
Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.

20.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЛЛОПУРИНОЛА
Аллопуринол
→ Оксипуринол
(метаболит аллопуринола)
-
Гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза
Ксантиноксидаза
+
+
+
Гипоксантин
+
Ксантин
→→→
АТФ, ГТФ
Мочевая кислота
Инозинмонофосфат
Гуанин
Накопление гипоксантина и гуанина
активизирует ресинтез пуринов, который
по механизму обратной связи ингибирует
синтез пуринов de-novo
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Милурит (таблетки). Регистрационное удостоверение ЛП-№(000082)-(РГ-RU) от 14.10.2020
Подавление ксантиноксидазы
и последующее снижение образования
мочевой кислоты приводит к снижению
ее уровней в моче и плазме крови

21.

АЛЛОПУРИНОЛ СНИЖАЛ ОБЩУЮ СМЕРТНОСТЬ
У ПАЦИЕНТОВ С ГУ ИЛИ ПОДАГРОЙ И ССЗ
Пациенты с подагрой
0,2
Кумулятивная смертность
Кумулятивная смертность
Пациенты с гиперурикемией
Allopurinol Initiators (N=5.927)
Allopurinol Non-initiators (N=5.927)
0,15
0,1
0,05
Allopurinol Initiators (N=4.795)
0,2
Allopurinol Non-initiators (N=4.795)
0,15
0,1
0,05
ОР 0.81, 95% ДИ (0.70, 0.92)
ОР 0.89, 95% ДИ (0.80, 0.99)
0
0
0
12
24
36
48
60
Длительность наблюдения, мес.
В течение 5 лет смертность среди пациентов с гиперурикемией,
принимавших аллопуринол была на 11% ниже,
чем в группе не принимавшей препарат
0
12
24
36
48
60
Длительность наблюдения, мес
В течение 5 лет смертность среди пациентов с подагрой,
принимавших аллопуринол была на 19% ниже,
чем в группе не принимавшей препарат
21
Dubreuil M. et al. Allopurinol initiation and all-cause mortality in the general population //Annals of the rheumatic diseases. – 2015. – Т. 74. – №. 7. – С. 1368-1372.

22.

АЛЛОПУРИНОЛ СНИЖАЛ СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА
МИОКАРДА, ИНСУЛЬТА, СС-СМЕРТНОСТЬ И ОБЩУЮ
СМЕРТНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ГУ И ССЗ
Комбинированная конечная точка
(смертность от инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистая смертность)
В течение 20 лет смертность
пациентов от инфаркта миокарда,
инсульта и сердечно-сосудистой
смертности в группе аллопуринола
была на 11% ниже, чем в группе не
принимавшей препарат
Кумулятивная смертность
0,4
Гр. сравн.
Гр. аллоп.
0,3
0,2
0,1
ОР 0,89, 95% ДИ (0,81, 0,97)
0
0
5
10
Длительность лечения, лет
15
Общая смертность
В группе аллопуринола снижается — ОР 0,68 95% ДИ (0,62, 0,74) или на 32% за 20 лет
Larsen K. S. et al. Effect of allopurinol on cardiovascular outcomes in hyperuricemic patients: a cohort study //The American journal of medicine. – 2016. – Т. 129. – №. 3. – С. 299-306. e2.
20

23.

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГУ АЛЛОПУРИНОЛ
СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ ИНФАРКТА МИОКАРДА
И ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Комбинированный исход (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром)
Сравнения
Относительный риск и 95% ДИ
Общая группа
0,63 (0,44, 0,89)
Подгруппа с высокими* дозами
Аллопуринола по сравнению с
отсутствием препарата
0,38 (0,21, 0,67)
Подгруппа с низкими дозами
Аллопуринола по сравнению с
отсутствием препарата
0,89 (0,58, 1,38)
Подгруппа с высокими дозами
Аллопуринола по сравнению с низкими
0,65 (0,46, 0,93)
Только высокие дозы аллопуринола значимо снижают риск развития ОКС и инфаркта по сравнению с низкими дозами
*Высокие дозы аллопуринола >300 мг/сутки
MacIsaac R. L. et al. Allopurinol and cardiovascular outcomes in adults with hypertension //Hypertension. – 2016. – Т. 67. – №. 3. – С. 535-540.
23

24.

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГУ АЛЛОПУРИНОЛ
СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ ИНФАРКТА МИОКАРДА
И ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Риск развития инсульта
Сравнения
Относительный риск и 95% ДИ
Общая группа
0,5 (0,32, 0,8)
Подгруппа с высокими* дозами
Аллопуринола по сравнению с
отсутствием препарата
0,29 (0,13, 0,62)
Подгруппа с низкими дозами
Аллопуринола по сравнению с
отсутствием препарата
0,66 (0,37, 1,18)
Подгруппа с высокими дозами
Аллопуринола по сравнению с низкими
0,58 (0,36, 0,94)
Только высокие дозы аллопуринола значимо снижают риск развития ОКС и инфаркта по сравнению с низкими дозами
*Высокие дозы аллопуринола >300 мг/сутки
MacIsaac R. L. et al. Allopurinol and cardiovascular outcomes in adults with hypertension //Hypertension. – 2016. – Т. 67. – №. 3. – С. 535-540.
24

25.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ЯВЛЯЕТСЯ НЕГАТИВНЫМ ПРОГНОСТИЧЕСКИМ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ
Клинические рекомендации, 2024 г.
Артериальная гипертензия у взрослых
Российское Кардиологическое Общество
Рекомендация
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется
исследование уровня мочевой кислоты в крови
Комментарий:
Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что уровень
мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором
при АГ, а также наличием доказанной связи между гиперурикемией
и повышением сердечно-сосудистой смертности

26.

АЛЛОПУРИНОЛ УЛУЧШИЛ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ МИОКАРДА ПРИ ИБС
Прием аллопуринола
позволил значимо продлить
тест переносимости
физической нагрузки
Прием аллопуринола позволил
значимо увеличить время до
депрессии ST сегмента на ЭКГ
Прием аллопуринола позволил
значимо увеличилось время до
возникновения ангинозных болей
Тест переносимости
физической нагрузки
Время до депрессии
ST сегмента
Время до возникновения
ангинозных болей
100
50
0
-50
Плацебо
Аллопуринол
p=0,001
Изменение времени, с
p=0,0002
Изменение времени, с
p=0,0003
Изменение времени, с
100
100
50
0
-50
50
0
-50
Плацебо
Аллопуринол
Плацебо
Аллопуринол
26
Noman A. et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial //The Lancet. – 2010. – Т. 375. – №. 9732. – С. 2161-2167.

27.

Общая выживаемость
УРАТСНИЖАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ УЛУЧШАЕТ
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ПРИ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Выживаемость
1
0,95
Без уратснижающей терапии
p<0.0038
Уратснижающая терапия
0,9
0
1
2
3
4
5
6
7
Наблюдение, лет
27
Chen J. H. et al. Effect of urate-lowering therapy on all-cause and cardiovascular mortality in hyperuricemic patients without gout: a case-matched cohort study //PLoS One. – 2015. – Т. 10. – №. 12. – С. e0145193.

28.

Сердечно-сосудистая смертность
УРАТСНИЖАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ СНИЖАЕТ
СС СМЕРТНОСТЬ ПРИ
ГИПЕРУРИКЕМИИ
Выживаемость
1
0,95
Без уратснижающей терапии
p<0.0244
Уратснижающая терапия
0,9
0
1
2
3
4
5
6
7
Наблюдение, лет
28
Chen J. H. et al. Effect of urate-lowering therapy on all-cause and cardiovascular mortality in hyperuricemic patients without gout: a case-matched cohort study //PLoS One. – 2015. – Т. 10. – №. 12. – С. e0145193.

29.

АЛЛОПУРИНОЛ И СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1
Влияние 9 месяцев лечения аллопуринолом или
плацебо на изменение индекса массы миокарда
левого желудочка (ИММЛЖ)
Аллопуринол значительно снизил ИММЛЖ после
9 месяцев терапии по сравнению с плацебо
Среднее изменение
ИММЛЖ (г/м2)
1
0
-1
Плацебо
-2
p=0,023
-3
Аллопуринол
2
Влияние 9 месяцев лечения аллопуринолом или
плацебо на изменение массы миокарда левого
желудочка (ММЛЖ)
Аллопуринол значительно снижал МЛЖ после
9 месяцев терапии по сравнению с плацебо
Среднее изменение массы
левого желудочка (г)
1
0
-2
Плацебо
-4
-6
Аллопуринол
-8
Rekhraj S, Gandy SJ, Szwejkowski BR, et al. High-dose allopurinol reduces left ventricular mass in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(9): 926–932, doi: 10.1016/j. jacc.2012.09.066, indexed in Pubmed: 23449426.
p=0,007

30.

АЛЛОПУРИНОЛ ПРОЯВЛЯЕТ МНОГОСТОРОННИЙ
ЭФФЕКТ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПАТОЛОГИЯХ
Хроническая болезнь почек
Стенокардия
Мета-анализ результатов 3 РКИ показал статистически
значимое улучшение эндотелиальной функции2
Аллопуринол по сравнению с плацебо статистически
значимо улучшал функции эндотелия, увеличивая
объемный поток крови, что позволило утверждать
наличие антиишемического эффекта у аллопуринола.
На фоне аллопуринола наблюдалось прекращение
оксидативного стресса в эндотелии сосудов1
Аллопуринол в сравнении с отсутствием лечения
позволил в течение 2 лет не только сохранить СКФ, но
и, в некоторых случаях, несколько восстановить ее, в то
время как в группе контроля наблюдалась потеря СКФ
На фоне терапии аллопуринолом в течение года также
наблюдалось снижение уровней ряда маркеров
воспаления3
Сахарный диабет 2 типа
Мета-анализ результатов 3 РКИ показал статистически
значимое улучшение эндотелиальной функции2
1. Rajendra, Narasimharajapura S., et al. "Mechanistic insights into the therapeutic use of high-dose allopurinol in angina pectoris." Journal of the American College of Cardiology 58.8 (2011): 820-828.
2. Alem, Manal M. "Allopurinol and endothelial function: A systematic review with meta‐analysis of randomized controlled trials." Cardiovascular Therapeutics 36.4 (2018): e12432.
3. Goicoechea, Marian, et al. "Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk." Clinical Journal of the American Society of Nephrology 5.8 (2010): 1388-1393.

31.

АЛЛОПУРИНОЛ ПРОЯВЛЯЕТ МНОГОСТОРОННИЙ
ЭФФЕКТ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПАТОЛОГИЯХ
Хроническая сердечная недостаточность
Мета-анализ результатов 6 РКИ показал статистически значимое
улучшение эндотелиальной функции1
Аллопуринол продемонстрировал способность улучшать в сравнении с плацебо эндотелиальную
функцию сосудов, увеличивать кровоток в периферических сосудах и уменьшать системное
сопротивление крови. Также было отмечено, что чем выраженнее снижался уровень мочевой
кислоты, тем больше увеличивалась скорость тока крови3
Ишемическая болезнь сердца
Аллопуринол на фоне плацебо статистически значимо улучшал функции эндотелия, увеличивая
объем потока крови по сосудам, что подтвердило у него наличие антиишемического эффекта. На
фоне аллопуринола также отмечалось уменьшение гипертрофии миокарда, что позволяет говорить
о положительном влиянии препарата на функциональное состояние сердечной мышцы2
Общая популяция с ССЗ
Методом логистической регрессии на основе наблюдения за общей когортой пациентов было
установлено, что прием аллопуринола связан со снижением риска развития острого инфаркта
миокарда, при этом эффект был значим лишь для принимавших препарат более полугода,
а также в дозировках более 300 мг/сут4
1.
2.
3.
4.
Alem, Manal M. "Allopurinol and endothelial function: A systematic review with meta‐analysis of randomized controlled trials." Cardiovascular Therapeutics 36.4 (2018): e12432.
Rekhraj, Sushma, et al. "High-dose allopurinol reduces left ventricular mass in patients with ischemic heart disease." Journal of the American College of Cardiology 61.9 (2013): 926-932.
Doehner, Wolfram, et al. "Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies." Circulation 105.22 (2002): 2619-2624.
de Abajo, Francisco J., et al. "Allopurinol use and risk of non-fatal acute myocardial infarction." Heart 101.9 (2015): 679-685.

32.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ МОЖЕТ КОРРЕЛИРОВАТЬ
С РАННИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК
Эффект аллопуринола на прогрессирование ХБП
Повышает уровень клубочковой фильтрации
Снижает уровень С-реактивного белка и прогрессию почечных повреждений при ХБП
Уменьшает риск госпитализации и появления нежелательных сердечно–сосудистых событий
Динамика мочевой кислоты (мг/дл)
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-1,4
-2,0
Динамика СКФ (мл/мин/1.73м2)
2
1
1,2
0
-1
-2
-3
-4
Аллопуринол
Р=0,000
Контроль
-3,2
0,3
Р=0,018
Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388-1393. doi:10.2215/CJN.01580210

33.

ВЛИЯНИЕ АЛЛОПУРИНОЛА НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Динамика СКФ (мл/мин/1.73м2)
3
2
1,3
Проспективное рандомизированное исследование
113 пациентов с расчетной СКФ (рСКФ) <60 мл/мин
1
0
-4,6
-1
-2
Пациенты были случайным образом распределены на
лечение аллопуринолом в дозе 100 мг/сут (n = 57)
или на продолжение обычной терапии (n = 56)
-3
Лечение аллопуринолом замедляло прогрессирование
почечной недостаточности независимо от возраста, пола,
диабета, С-реактивного белка, альбуминурии и применения
блокаторов ренин-ангиотензиновой системы
-3,3
-4
-5
Аллопуринол
Контроль
Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(8): 1388–1393, doi: 10.2215/ /CJN.01580210, indexed in Pubmed: 20538833

34.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОПУРИНОЛА
Среднее процентное изменение
уратов в сыворотке
Дозировка аллопуринола
(мг/сут)
Средняя доза аллопуринола
Изменения в уровне
МК в плазме, %
Уровень МК
в плазме крови (мг/л)
Средний уровень уратов в сыворотке
Месяцы
Контрольная группа
Аллопуринол эффективнее плацебо даже в низких дозах
(300 мг/сут), эскалация дозы до 600–800 мг/сут приводит к
достижению целевого уровня МК у 75–85% пациентов1
График достижения целевого уровня уратов в сыворотке
Доля участников с
уровнем МК менее 6 мг/л
Эскалационный режим
приема аллопуринола
Месяцы
Месяцы
Месяцы
1 Reinders MK, Haagsma C, Jansen T, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7. doi: 10.1136/ard.2008.091462
2 Stamp LK, Chapman PT, Barclay ML, Horne A, Frampton C, Tan P, et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann Rheum Dis 2017;76:1522–8

35.

ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА АЛЛОПУРИНОЛА?
В РФ зарегистрировано лишь 2 препарата
для уратснижающей терапии – аллопуринол и фебуксостат1,2
1.
2.
3.
4.
5.
1
Фебуксостат – непуриновый ингибитор ксантиноксидазы.
Проявляет большее сродство к ксантиноксидазе, что позволяет
использовать его в более низких дозировках, чем аллопуринол
2
Сравнение эффективности фебуксостата и аллопуринола
показало большую эффективность первого3,4
3
Сравнение безопасности фебуксостата и аллопуринола
выявило, что приём фебуксостата увеличивается риск
смерти от любых причин5
Государственный реестр лекарственных средств,
Аденурик (МНН: фебуксостат). Инструкция по медицинскому применению.
Goldfarb, David S., et al. "Randomized controlled trial of febuxostat versus allopurinol or placebo in individuals with higher urinary uric acid excretion and calcium stones." Clinical Journal of the American Society of Nephrology 8.11 (2013): 1960-1967.
Becker, Michael A., et al. "Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout." New England Journal of Medicine 353.23 (2005): 2450-2461.
White W. B. et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout //New England Journal of Medicine. – 2018. – Т. 378. – №. 13. – С. 1200-1210.
35

36.

ПАЦИЕНТЫ, ПОЛУЧАЮЩИЕ АЛЛОПУРИНОЛ ИМЕЮТ
МЕНЬШУЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СМЕРТНОСТЬ ПО
СРАВНЕНИЮ С ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАЮЩИМИ
ФЕБУКСОСТАТ
Сердечно-сосудистая смертность
15
Фебуксостат
Риск сердечно-сосудистой смерти
в группе аллопуринола на 34% ниже,
чем в группе фебуксостата
Аллопуринол
Кумулятивный риск, %
Фебуксостат vs Аллопуринол
ОР 1,34 (1,03, 1,73)
10
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
Наблюдение, мес.
36
White W. B. et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout //New England Journal of Medicine. – 2018. – Т. 378. – №. 13. – С. 1200-1210.

37.

ПАЦИЕНТЫ, ПОЛУЧАЮЩИЕ АЛЛОПУРИНОЛ ИМЕЮТ
МЕНЬШУЮ ОБЩУЮ СМЕРТНОСТЬ ПО СРАВНЕНИЮ С
ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАЮЩИМИ ФЕБУКСОСТАТ
Общая смертность
25
Фебуксостат
Фебуксостат vs аллопуринол
ОР 1,22 (1,01, 1,47)
Риск смерти от любых причин в группе
аллопуринола был на 22% ниже,
чем в группе фебуксостата
Кумулятивный риск, %
20
Аллопуринол
15
10
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
Наблюдение, мес.
37
White W. B. et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout //New England Journal of Medicine. – 2018. – Т. 378. – №. 13. – С. 1200-1210.

38.

АЛЛОПУРИНОЛ ПРЕПАРАТ
ПЕРВОЙ ЛИНИИ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ
Аллопуринол, препарат первого ряда
для сывороточной уратснижающей
терапии при подагре, одобрен FDA в
дозе до 800 мг / сут.
Елисеев МС. Обновленные рекомендации EULAR по лечению подагры. Комментарии к некокорым позициям. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):600-609.
Chao, J., Terkeltaub, R. A critical reappraisal of allopurinol dosing, safety, and efficacy for hyperuricemia in gout. Curr Rheumatol Rep 11, 135–140 (2009). https://doi.org/10.1007/s11926-009-0019-z

39.

АЛЛОПУРИНОЛ – ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗВЕНО
В ПОДДЕРЖАНИИ КОНТРОЛЯ НАД ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ
Рекомендованный алгоритм ведения пациентов
с гиперурикемией и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском:
ШАГ 1
Оценить уровень МК в сыворотке крови, считать высоким уровень МК>6 мг/дл (360 мкмоль/л)
ШАГ 2
Оценить наличие сопутствующих заболеваний, у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
целевым считать уровень МК в сыворотке крови ниже 5 мг/дл (300 мкмоль/л)
ШАГ 3
Информировать пациента о фармакологических и эпидемиологических факторах, влияющих на
гиперурикемию, сопутствующих заболеваниях и сердечно-сосудистых факторах риска. Рекомендовать
изменения образа жизни, диеты и снижение массы тела, а также строгую приверженность рекомендуемому
лечению. Отменить по возможности препараты, влияющие на уровень МК в сыворотке крови
ШАГ 4
Начать терапию аллопуринолом в дозировке 100 мг с последующей титрацией до 300–600 мг/сут
до достижения целевого уровня МК
ШАГ 5
Контролировать уровень МК в сыворотке крови не реже 2 раз в год. У пациентов с АГ, ИБС, инсультом в
анамнезе, СД и ХБП, не достигших целевого уровня МК, рассмотреть возможность комбинированной
терапии (аллопуринол + урокозурик)*
*замена или комбинирование аллопуринола на фебуксостат не рекомендовано в связи с новыми данными о профиле безопасности фебуксостата
1. Borghi C. et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk //Cardiology journal. – 2018. – Т. 25. – №. 5. – С. 545-564.
2. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4
39

40.

НАЗНАЧЕНИЕ АЛЛОПУРИНОЛА
В ОБЩЕЙ ПРАКТИКЕ ПАЦИЕНТОВ С ГУ И ССЗ
Целевые уровни лечения подагры и гиперурикемии
Источник
Целевой уровень –
не выше
Целевой уровень –
не ниже
Ассоциация ревматологов России
«Клинические рекомендации. Подагра. 2018»3
EULAR
«2016 updated EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout»1
American College of Rheumatology
«2020 American College of Rheumatology
Guideline for the Management of Gout»2
Особые случаи
При тяжелой тофусной подагре –
менее 300 мкмоль/л
180 мкмоль/л
При тяжелой подагре (тофусная, с
частыми атаками, с хронической
артропатией – менее 300 мкмоль/л
360 мкмоль/л
-
-
1. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic
2. Diseases 2017;76:29-42. FitzGerald, John D., et al. "2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout." Arthritis care & research (2020). 3) Подагра. Клинические рекомендации. КР251, 2018 г. Ассоциация ревматологов России

41.

ОБРАЗ ЖИЗНИ, ДИЕТА
Клинические рекомендации. Подагра.
КР 251. 2018 г. Ассоциация ревматологов России2
Рекомендуется обучение каждого пациента правильному образу жизни (уменьшение веса при ожирении, диета с ограничением
пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков):
Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения
и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты
Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры
Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит
к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита.
Факторы позитивно влияющие на уровень
мочевой кислоты в крови1
Факторы негативно влияющие на уровень
мочевой кислоты в крови1
Бессолевая диета
Потребление красного мяса, морепродуктов,
фруктозы и напитков с содержанием сахара
или алкоголя
Потребление кофе, молочных продуктов,
вишни и аскорбиновая кислоты
Снижение массы тела
Регулярная физическая активность
1. Чазова И. Е. и др. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском //Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16. – №. 4.
2. Клинические рекомендации. Подагра. КР 251. 2018 г. Ассоциация ревматологов России.

42.

АЛЛОПУРИНОЛ – ВСЕМИ ПРИЗНАННЫЙ ПРЕПАРАТ
ПЕРВОЙ ЛИНИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОДАГРЫ
Клинические рекомендации
Аллопуринол
Рекомендован лишь при
неэффективности/непереносимости
аллопуринола
EULAR
«2016 updated EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout»1
American College of Rheumatology
«2020 American College of Rheumatology Guideline
for the Management of Gout»2
Ассоциация ревматологов России
«Клинические рекомендации. Подагра. 2018»3
Фебуксостат
Аллопуринол –
препарат первой линии
в лечении подагры
Четкая позиция отсутствует
Рекомендован лишь при
неэффективности/непереносимости
аллопуринола
42
1. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic
2. Diseases 2017;76:29-42. FitzGerald, John D., et al. "2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout." Arthritis care & research (2020). 3) Подагра. Клинические рекомендации. КР251, 2018 г. Ассоциация ревматологов России

43.

ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛЛОПУРИНОЛОМ
ВАЖНО ПОДДЕРЖАТЬ ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ПРЕПАРАТА
Доля участников, достигших целевого уровня
МК на протяжении всего исследования в
группе с постоянной дозой была ниже
500
450
400
350
300
250
200
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Доля участников с уровнем
МК менее 6 мг/л
Дозировка аллопуринола (мг/сут)
С течением времени в группе с изменчивой дозировкой дозу
препарата пришлось повышать
100
80
60
40
20
0
0
1
Месяцы
2
3
4
5
6
7
Месяцы
8
9
10
11
12
Меняющийся режим дозирования
Режим неизменной дозы
Аллопуринол эффективнее плацебо даже
в низких дозах (300 мг/сут), эскалация дозы
до 600–800 мг/сут приводит к достижению
целевого уровня МК у 75–85% пациентов1
В ряде исследований было установлено,
что эффективность низких доз аллопуринола
(до 300 мг/сут) ниже, чем высоких и, в некоторых
случаях, на фоне низкой дозы не наблюдается
улучшения функционального состояния органов
ССС и улучшения выживаемости
Наглядный эффект от применения эффективной
дозы был продемонстрирован в работе Stamp L.,
et al., 2017, в которой оценивалась эффективность
лечения подагры постоянными или меняющимися
в зависимости от эффективности дозами
аллопуринола2
43
1. Reinders MK, Haagsma C, Jansen T, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7.
2. Stamp, Lisa K., et al. "A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout." Annals of the Rheumatic Diseases 76.9 (2017): 1522-1528.

44.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»
Федеральный проект
«Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Цель проекта
Снижение смертности от болезней системы
кровообращения до 450 случаев на 100 000
населения к 2024 году
Клинически доказано для аллопуринола:
Снижение смертности в общих популяциях:
с артериальной гипертонией
Аллопуринол является эффективной
и доступной медицинской технологией,
которая помогает снизить риск СС
осложнений у пациентов с гиперурикемией
инсультом
ИБС
ХСН
фибрилляцией предсердий
в отдельных популяциях
с артериальной гипертонией или ХСН
44
Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» Электронный источник: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/bssz

45.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Анализ литературы показал,
что аллопуринол проявляет
следующие клинические
эффекты:
1
Снижает уровень мочевой кислоты в плазме крови при гиперурикемии и подагре1
2
Способствует снижению общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых
причин в общих группах пациентов с различными ССЗ2
3
Способствует улучшению гемодинамических функциональных показателей при
ИБС2
4
Улучшает эндотелиальную функцию при ХБП6, ХСН5 и СД26
5
Улучшает функциональные показатели сердца при ХСН7
6
Улучшает общую выживаемость пациентов с артериальной гипертензией
и сердечной недостаточностью3,4
7
Позволяет достигнуть лучшего контроля над артериальным давлением8
1) Reinders MK, Haagsma C, Jansen T, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7. 2) Dubreuil M. et al. Allopurinol initiation and
all-cause mortality in the general population //Annals of the rheumatic diseases. – 2015. – Т. 74. – №. 7. – С. 1368-1372. 3) MacIsaac R. L. et al. Allopurinol and cardiovascular outcomes in adults with hypertension //Hypertension. – 2016. – Т. 67. – №. 3. – С. 535-540. 4) Wei L. et al. Association
between allopurinol and mortality in heart failure patients: a long‐term follow‐up study //International journal of clinical practice. – 2009. – Т. 63. – №. 9. – С. 1327-1333 5) Doehner W, Schoene N, Rauchhaus M, et al. Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and
peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies. Circulation. 2002;105(22):2619-2624. 6) Alem, Manal M. "Allopurinol and endothelial function: A systematic review with meta‐analysis of randomized controlled trials." Cardiovascular
Therapeutics 36.4 (2018): e12432. 7) Doehner, Wolfram, et al. "Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies." Circulation 105.22 (2002): 26192624. 8) Beattie C. J. et al. Allopurinol initiation and change in blood pressure in older adults with hypertension //Hypertension. – 2014. – Т. 64. – №. 5. – С. 1102-1107.
45

46.

МИЛУРИТ® = АЛЛОПУРИНОЛ-ЭГИС
Качество Милурит® осталось на прежнем
высоком уровне, он всё также производится
в Европе с соблюдением стандарта GMP2
Милурит® - европейский аллопуринол с
показанием3:
Все виды гиперурикемии, которые
невозможно контролировать диетой1
Препарат производится в прежней упаковке,
внутри которой тот же стеклянный флакон1
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Милурит (таблетки). Регистрационное удостоверение ЛП-№(000082)-(РГ-RU) от 14.10.2020. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной инструкцией по мед. применению
2. Сертификат номер GMP заключения GMP-01227/19/HU; GMP-01238/19/HU:
3. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=846caa18-209e-47da-a336-1d90421bc5b0&t= (зарегистрировано по состоянию на 01.03.2022

47.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1
2
3
4
Аллопуринол может являться одной из медицинских
технологий для достижения целевых значений по
смертности от ССЗ в рамках Федерального проекта
«Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»,
учитывая его высокую доступность, низкую стоимость
и клиническую целесообразность назначения
широкому кругу пациентов с АГ
5
Расширение практики назначения аллопуринола
пациентам с гиперурикемией и сопутствующими
ССЗ с корректным режимом дозирования позволит
в полной мере реализовать клинические эффекты
аллопуринола в области лечения в том числе и ССЗ
Аллопуринол – препарат первой
линии при лечении подагры
В свете накопленного массива клинических
данных становится ясно, что аллопуринол
обладает невостребованным потенциалом
по сохранению жизней и улучшению
функционального состояния пациентов с ССЗ
Аллопуринол – безопасный препарат для
лечения гиперурикемии у пациентов с высоким
риском сердечно-сосудистых осложнений
1) Reinders MK, Haagsma C, Jansen T, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7. 2) Dubreuil M. et al. Allopurinol initiation and
all-cause mortality in the general population //Annals of the rheumatic diseases. – 2015. – Т. 74. – №. 7. – С. 1368-1372. 3) MacIsaac R. L. et al. Allopurinol and cardiovascular outcomes in adults with hypertension //Hypertension. – 2016. – Т. 67. – №. 3. – С. 535-540. 4) Wei L. et al. Association
between allopurinol and mortality in heart failure patients: a long‐term follow‐up study //International journal of clinical practice. – 2009. – Т. 63. – №. 9. – С. 1327-1333 5) Doehner W, Schoene N, Rauchhaus M, et al. Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and
peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies. Circulation. 2002;105(22):2619-2624. 6) Alem, Manal M. "Allopurinol and endothelial function: A systematic review with meta‐analysis of randomized controlled trials." Cardiovascular
Therapeutics 36.4 (2018): e12432. 7) Doehner, Wolfram, et al. "Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies." Circulation 105.22 (2002): 26192624. 8) Beattie C. J. et al. Allopurinol initiation and change in blood pressure in older adults with hypertension //Hypertension. – 2014. – Т. 64. – №. 5. – С. 1102-1107.
47

48.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!