Остеохондропатии у детей

1.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра детской хирургии
Остеохондропатии у детей
Профессор
Выборнов Дмитрий Юрьевич

2.

3.

Остеохондропатии у детей
Определение
Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы)
представляют собой самостоятельный вид
дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и
апофизах, в губчатых отделах костей,
сопровождающегося в большинстве случаев
последовательной сменой некроза, рассасывания
или отторжения пораженных участков кости и
последующим восстановлением костной структуры.
Вовлечение в патологический процесс суставного
хряща приводит к нарушению функции сустава.
Этиология остеохондропатии до настоящего времени
неясна.

4.

Остеохондропатии у детей
Этиология
Сосудистая теория:
Возрастные особенности развития и кровоснабжения
региональной сосудистой области т/бедренного сустава,
врожденное нарушение развития спинного мозга
(нейродисплазия) (England, Freeman 1969; Jensen, Lauritzen 1976;
Batory 1981)
Перестройка сосудистой системы эпифиза бедренной кости в
возрасте 5 -10 лет (Капитанаки А.Л. 1964)
Теория острой и хронической травмы (Рейнберг С.А. 1964)
Теория дисфункции вегетативной нервной системы
на почве дизэмбриогенеза пояснично - крестцового отдела
позвоночника (Веселовский Ю.А. 1989)
Влияние окружающей среды, биомеханические факторы (увеличение
антеторсии и шеечно-диафизарного угла), нарушение обмена веществ,
прием стероидных гормонов, врожденные аномалии развития
(Гафаров Х. З. 1995; Климовицкий В. Г. 2004; )

5.

Остеохондропатии у детей
Патоморфогенез
В основе болезни лежит асептический некроз губчатой
кости.
Принято считать данный процесс результатом
действия многих патологических факторов: макро- и
микротравмы, повышенной механической нагрузки,
нарушений обмена, сосудистых и нейро-трофических
расстройств.
Непосредственной причиной некроза признается
нарушение кровообращения кости вследствие
механических повреждений сосудов, тромбозов,
облитерации или длительного стойкого спазма.

6.

Остеохондропатии у детей
Актуальность
Остеохондропатии наиболее часто
встречаются в детском и подростковом
возрасте
Сложность дифференциальной диагностики
при суставной локализации
Высокая инвалидизация пациентов с
внутрисуставной локализацией процесса

7.

Остеохондропатии у детей
Локализация
De Cuveland, Scheuermann
Friedrich
Werder
Hass
Buchmann
Deutschlander
Sorrel, Derieux, Boelle
Legg, Calve, Perthes,
Вальденстрем 1909-10г.
Lapidus
Raspe
Paschold, Friedrich
Sinding, Larsen, Johannson,
Флейшнер
Schlatter, Osgood, Лауб,
Линелонг
Lawen
Schinz, Sever, Haglund
Scheuermann, Mau, Schmorl
Calve, Bulow-Hansen
Mauchet, Serrel, Stefani,
Дарье, Белль
Roges, Cleoves
De Cuvelend, Neuck
Mandl
Konig
von Meck, Odelberg
Burmann, Pierson
Rogers, Bickel
Konig
Janev, Slakov
Oelrich
Cordes

8.

Остеохондропатии у детей
Классификация
Остеохондропатии:
Эпифизов
(Легга-Кальве-Пертеса, Паннера, Гасса и т.д.)
Апофизов
(Осгуд-Шляттера, Шинца-Гаглунда,
Шойэрмана-Мау)
Губчатых костей
(Кальве, Ларсена, Келлера 1)
Частичные (клиновидные)
(Кёнига)

9.

Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии эпифизов
Головки бедренной кости - болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Головки плечевой кости - болезнь Гасса
Головки плюсневой кости - болезнь Келлера 2

10.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
составляет 0,17-1,9%, а среди заболеваний
тазобедренного сустава у детей - 25-30%.
Среди всех дегенеративно-дистрофических
поражений опорно-двигательного аппарата у
детей асептический некроз головки бедренной
кости встречается наиболее часто - до 2,5%
Заболевание протекает длительно, у 20-25% детей
образуется выраженная деформация головки
бедренной кости, а в последующем развивается
деформирующий коксартроз.

11.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Звенья патогенеза
Первично-сосудистые нарушения.
Изменения в капсуле сустава (синовит).
Повышенное внутрикостное давление, на фоне нарушения
венозного оттока.
Некроз костей, образующих тазобедренный сустав.
( Абальмасова Е. А. )

12.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Возраст
4-6 лет
Жалобы:
- Боль
- Хромота
- Ограничение движений в тазобедренном суставе
- Гипотрофия мышц бедра и голени
- Относительное укорочение конечности

13.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Локализация болей
по Капитанаки А. Л.

14.

Остеохондропатии у детей
Запомним:
При наличии активных жалоб ребенка на боли в
области коленного сустава необходимо в
обязательном порядке подвергать клиническому
исследованию тазобедренный сустав одноименной
стороны.
При поражении тазобедренного сустава в клинике
часто наблюдается иррадиация болевого синдрома в
регион бедра и коленного сустава.
Cito!

15.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Ограничение движений в тазобедренном суставе
87,7-91,2% – ограничение внутренней ротации бедра
35,9% – ограничение сгибания
30,9% – ограничение приведения
55% детей формируется сгибательная и наружноротационная контрактура

16.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Дифференциальный диагноз
Воспаление
Реактивный инфекционный артрит
Заболевания соединительной ткани
Аутоиммунные заболевания
Остеомиелит
Другая ортопедическая патология и
травма
Эпифизарная дисплазия
Спондилоартропатии
Дисплазия тазобедренных суставов
Перелом ребенка начинающего ходить

17.

Остеохондропатии у детей
Стадии остеохондропатии
I стадия остеонекроза, так называемый
дебют БЛКП
II стадия импрессионного перелома
III cтадия фрагментации
IV стадия восстановления
V стадия исхода
(С. Рейнберг, 1964, И. Риц и др. 1981).

18.

Остеохондропатии у детей
ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Методы диагностики
- Рентгенография
- Рентгеноденситометрия
- Реовазография
- Компьютерная томография.
- Магниторезонансная томография
- Компьютерная инфракрасная термометрия
- Ультразвуковое исследование
- Радиоизотопная остеосцинтиграфия
- Артроскопия тазобедренного сустава

19.

Остеохондропатии у детей
Рентгенография
1 стадия (остеонекроза) – отмечается остеопороз в передне -наружном
отделе головки и в параэпифизарной зоне шейки бедра, архитектоника кости
нарушена. Намечается нарушение сферичности головки бедра.

20.

Остеохондропатии у детей
Рентгенография
2 стадия (импрессионного перелома) – высота эпифиза отчётливо
снижена, усилена плотность тени эпифиза, суставная щель расширена.

21.

Остеохондропатии у детей
Рентгенография
3 стадия (фрагментации) – эпифиз головки бедра разделен на
отдельные фрагменты, в шейке бедра формируются кисты различных
размеров. Появление секвестроподобных теней. Шейка бедра
укорачивается, становится шире.

22.

Остеохондропатии у детей
Рентгенография
4 стадия (восстановления) – исчезновение секвестроподобных теней,
замещение эпифиза вновь образованной костью с участками просветления в
центре.

23.

Остеохондропатии у детей
Рентгенография
5
стадия (исхода) – завершение структурной перестройки головки
бедра в виде:
а) восстановления формы
головки бедра близкой к
норме.
б) грибовидная или
седловидная деформация
головки бедра, уплощение и
удлинение вертлужной
впадины, формирование
подвывиха головки бедра.

24.

Остеохондропатии у детей
Диагностика
Компьютерная
Томография
Магнитно-резонансная
томография
Радиоизотопное
исследование

25.

Остеохондропатии у детей
ОХП головочки дистального мыщелка плечевой кости - болезнь Панера
Возраст
10-12 лет
Занятия спортом, физическим трудом
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в локтевого сустава
•Боли при бытовой нагрузке
•Болезненность при пальпации в
проекции наружной части
•Дистального эпифиза плечевой кости
•Боль при супинационнопронационных движениях
Сравнительная рентгенография
•Узурация наружной части
дистального эпифиза
•Уменьшение вертикальных
размеров эпифиза
•Фрагментация

26.

Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии апофизов
Бугристости большеберцовой кости -
болезнь
Осгуд-Шляттера
Бугра пяточной кости
-
болезнь
Шинца-Гаглунда
Апофизов тел позвонков
-
болезнь
Шойэрмана-Мау

27.

Остеохондропатии у детей
ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд-Шляттера
9-10 лет
12-14 лет
Возраст
10-14 лет
Занятия спортом, хореографией
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области коленного сустава
Возрастные особенности
рентгенологической картины в
•Боли при бытовой нагрузке
области бугристости б/берцовой
•Припухлость в проекции бугристости
кости
б/берцовой кости
•Болезненность при перкуссии в проекции бугристости
•Боль при приседании и вставании

28.

Остеохондропатии у детей
ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд- Шляттера
При рентгенографии коленного сустава в
боковой проекции определяются
изменения в проекции тени апофиза :
Узурация
Фрагментация
Секвестрация

29.

Остеохондропатии у детей
ОХП бугра (апофиза) пяточной кости – болезнь Шинца- Гаглунда
Возраст
9-12 лет
Занятия спортом, хореографией
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области пяточного бугра
•Боли при ходьбе
•Болезненность при перкуссии в области бугра пяточной кости
•Болезненность при пальпации в области прикрепления
Ахиллова сухожилия
•Боль при вставании на пятку
При рентгенографии пяточной кости отмечаются изменения в проекции
тени апофиза :
узурация, фрагментация, секвестрация, склерозирование

30.

Остеохондропатии у детей
ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау
Возраст
10-14 лет
Занятия спортом, хореографией
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области спины
•Боли при бытовой нагрузке
•Боль при длительном сидении или стоянии
Симптоматика при осмотре:
•Увеличение грудного кифоза (сутулость)
•Болезненность при перкуссии по остистым отросткам
позвонков
•Боль при сгибании позвоночника (наклоне)

31.

Остеохондропатии у детей
ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау
При рентгенографии позвоночника в боковой проекции
определяются изменения в проекции тени апофиза :
Узурация переднего края верхней и нижней замыкательных пластин
Уменьшение вертикальных размеров вентрального отдела позвонка
Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка

32.

Остеохондропатии у детей
ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау
Компьютерная рентгеновская
томография позвоночника
Рентгенологическая картина
юношеского остеохондроза

33.

Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии губчатых костей
Тел позвонков
Надколенника
- болезнь Кальве
- болезнь Ларсена,
Бюдингера-Лундлоффа-Левена
Ладьевидной кости - Келера 1

34.

Остеохондропатии у детей
ОХП ладьевидной кости стопы – болезнь Келлера 1
Возраст
10-12 лет
Занятия спортом, хореографией
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области стопы
•Боли при бытовой нагрузке
•Боль при ходьбе,
•Симптоматика при осмотре:
Болезненность при перкуссии и пальпации по
тыльной поверхности стопы в проекции предплюсны
•Боль при тыльном сгибании стопы
При рентгенографии костей стопы в 2-х проекциях отмечается
Уменьшение линейных размеров ладьевидной кости
Склерозирование губчатой кости

35.

Остеохондропатии у детей
ОХП тела позвонка – болезнь Кальве
Возраст
10-14 лет
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области спины
•Боли при бытовой нагрузке
•Боль при длительном сидении или стоянии
•Иррадиация болей (межреберная невралгия)
•Симптоматика при осмотре:
•Увеличение грудного кифоза
•Болезненность при перкуссии по остистым
отросткам позвонков
•Боль при сгибании позвоночника (наклоне)
При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции
определяются изменения в проекции тени апофиза :
Уменьшение вертикальных размеров тела позвонка (vertebra plana)
Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка

36.

Остеохондропатии у детей
Частичные (клиновидные) остеохондропатии
80%
Субхондральный остеохондроз
медиального мыщелка
бедренной костиболезнь Кёнига

37.

Остеохондропатии у детей
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига
Возраст
8-14 лет
Занятия спортом, хореография, высокая масса тела
Жалобы:
•Периодические боли при физической
нагрузке в области коленного сустава
•Боли при бытовой нагрузке
•Припухлость в области сустава
•Острые контрактуры сустава (блок)
•Симптоматика при осмотре:
•Увеличение объема сустава
•Болезненность при перкуссии и пальпации в проекции медиального
мыщелка бедренной кости
•Боль при максимальном сгибании коленного сустава

38.

Остеохондропатии у детей
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига
Рентгенологические стадии частичной остеохондропатии:
Стадия диссекации – формирование линии отсечения
субхондральной части мыщелка
Стадия секвестрации – полное отделение субхондрального
фрагмента от «материнского ложа»
мыщелка бедренной кости
Стадия «суставной мыши» - отрыв свободного костнохрящевого фрагмента с перемещением
в полость коленного сустава

39.

Остеохондропатии у детей
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига
Рентгенография
Магнитно-резонансная томография
Определяется субхондральный фрагмент в медиальном мыщелке
бедренной кости
Дефект суставной поверхности мыщелка бедренной кости

40.

Остеохондропатии у детей
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига
Артроскопия – позволяет выявить
истинные
внутрисуставные изменения в области
субхондрального остеонекроза и
выполнить
малоинвазивные хирургические
манипуляции
в полости сустава

41. Общие принципы лечения

Остеохондропатии у детей
Улучшение кровообращения в области
аваскулярного остеонекроза
Стимуляция репаративного остеогенеза в области
остеохондропатии
Сохранение анатомических конфигураций
пораженного сегмента, особенно в случае
внутрисуставной локализации процесса

42.

Остеохондропатии у детей
Лечение
Методы функциональной разгрузки тазобедренного сустава

43.

Остеохондропатии у детей
Физиолечение
электрофорез
магнитотерапия
лазеротерапия
ультразвук
и другие методы

44.

Остеохондропатии у детей
Лечебная физкультура
ЛФК в облегчённых условиях
ЛФК в бассейне
Укрепление ягодичных
мышц

45.

Остеохондропатии у детей
Кинезотерапия

46.

Остеохондропатии у детей
Показания к оперативному лечению при болезни Пертеса
экструзия головки бедра более чем на 1/3
увеличение ШДУ более 140ْ.
уменьшение угла Виберга менее 20ْ
антеторсия по Кротчеку более 35-40ْ
ацетабулярный индекс более 30ْ

47.

Остеохондропатии у детей
Оперативное лечение
Операции, направленные на усиление
репаративно-регенераторных процессов:
Декомпрессия головки бедренной кости
(Капитанаки А.Л., 1964; Can 1932)
Туннелизация шейки бедренной кости с
введением в канал костных трансплантатов
(Шарьпарь В.Д., Веселовский Ю.А., 1986; Viers 1983)
Туннелизация шейки с имплантацией через
канал сосудистого пучка (Ясельский Ю.М., 1980; Bacsi, 1983;
Швабе Л.Ю., 1988)
Пересадка ауто- гетеротрансплантатов,
мышечных лоскутов на питающей ножке
субхондральная некрэктомия с последующей
костной пластикой

48.

Остеохондропатии у детей
Оперативное лечение
Операции, направленные на улучшение
биомеханических условий тазобедренного сустава:
I. Остеотомии
деротационно-варизирующие, центрирующие
межвертельные остеотомии (Clancy, Stell, В.С. Вартанян, 1986)
кортикотомия в межвертельной области. (В.И. Устьянцев,
А.В. Бондаренко, 1988)
чрезвертельные варизирующие остеотомии (Briston 1942,
Gumpert, 2007)
чрезвертельные ротационные остеотомии (Sugioca, 1978)
медиализирующая остеотомия бедра, операция
Salter (Gumpert, 2007)
аутопластика шейки по Андрианову-ТихоненковуХарламову;
корригирующая остеотомия бедра
корригирующая остеотомия в сочетании с костномышечной аутопластикой шейки

49.

Остеохондропатии у детей
Запомним:
Результаты лечения остеохондропатий, особенно при
их внутрисуставной и вертебральной локализации,
определяются сроками выявления заболевания, а
также комплексным подходом к восстановлению
кровотока в зоне остеонекроза и стимуляции
репаративного остеогенеза.
Cito!