Методы обследования пациента с патологией органов системы мочевыделения

1. Методы обследования пациента с патологией органов системы мочевыделения

Преподаватель: А.Ю. Ершова
г. Канск, 2025 г.

2.

3.

Субъективное обследование (расспрос)
Жалобы
Наиболее часто лица, страдающие заболеваниями почек, жалуются на
боли в пояснице, нарушения мочеотделения, отеки, головные боли,
головокружение. Могут наблюдаться также нарушение зрения, боли в
области сердца, одышка, отсутствие аппетита, тошнота, рвота,
повышение температуры тела. Однако в ряде случаев некоторые
заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная
болезнь и др.) могут длительное время протекать без какой-либо
почечной или общей клинической симптоматики.
1. Если больной жалуется на боли, прежде всего следует установить их
локализацию. Боли почечного происхождения чаще локализуются в
области поясницы, при поражении мочеточников – соответственно их
ходу, при поражении мочевого пузыря – над лобком. Для приступа
почечнокаменной болезни (почечной колики) характерна иррадиация
болей вниз, в область промежности.

4.

Далее следует выяснить характер боли. Нужно иметь в виду, что
сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает
при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие
боли в области поясницы наблюдаются при остром
гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при
сердечной декомпенсации («застойная почка»), хроническом
пиелонефрите (чаще односторонние), реже при хроническом
гломерулонефрите.

5.

Нужно установить условия, способствующие возникновению болей.
Например, при почечной колике боли облегчаются после инъекции
атропина, применения грелки или горячей ванны. Поскольку эти меры
уменьшают лишь боли спастического характера, снимая спазм гладкой
мускулатуры, их эффективность при почечной колике подтверждает
значение спастических сокращений мочеточника и мышечных слоев
почечной лоханки в патогенезе этих болей. Боли типа почечной колики
при подвижной почке могут утихать при изменении положения тела
больного, сопровождающемся перемещением почки и восстановлением
оттока мочи. Боли при остром паранефрите можно несколько
уменьшить, положив пузырь со льдом на поясницу; они также проходят
после приема анальгетиков.

6.

2. При многих заболеваниях почек может наблюдаться нарушение
мочевыделения, которое может проявляться как в изменении общего
количества мочи, выделяемой за сутки, так и в изменении суточного ритма
мочевыведения.
Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом.
Диурез может быть положительным (больной в течение суток выделяет
мочи больше, чем выпивает жидкости) и отрицательным (обратное
соотношение). Отрицательный диурез наблюдается при задержке в
организме жидкости (в период нарастания почечных, сердечных и других
отеков), а также при усиленном ее выделении кожей и легкими (например,
в жаркой сухой внешней среде). Положительный диурез наблюдается при
схождении отеков, после приема мочегонных и в ряде других случаев.
Расстройство мочеиспускания носит название дизурии.
Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) носит название
полиурии.

7.

Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи носит название
олигурии. Олигурия может быть не связана непосредственно с
поражением почек (внепочечная олигурия).
Полное прекращение выделения мочи почками носит название анурии.
Анурия, продолжающаяся в течение нескольких дней, грозит развитием
уремии и смертью больного.
От анурии следует отличать задержку мочи – ишурию, когда больной не
в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается, например,
при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном
состоянии.
В ряде случаев наблюдается учащенное мочеиспускание – поллакиурия.
У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит 4-7 раз,
разовое количество выделяемой мочи при этом составляет 200-300 мл
(1000-2000 мл в сутки), однако возможны и более широкие колебания
суточной частоты мочеиспускания при определенных условиях:
уменьшение – при сухоядении, после употребления очень соленой
пищи, обильном потоотделении, лихорадке и т. д.; учащение – при
обильном питье, охлаждении организма и в других случаях, когда
наблюдается полиурия.

8.

При хронической почечной недостаточности и потере почками
способности регулировать количество и концентрацию
выделяемой мочи в зависимости от количества принятой
жидкости, физической работы, окружающей температуры и
прочих факторов, влияющих на водный баланс организма, моча
выделяется в течение суток приблизительно через равные
интервалы времени одинаковыми порциями (изурия).
При изурии и никтурии почечного происхождения, возникающих
вследствие утраты почками способности концентрировать мочу,
она имеет «монотонную» относительную плотность, что и носит
название -«изостенурия», причем обычно низкую (гипостенурия).

9.

3. Отеки наблюдаются при остром и хроническом диффузном
гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, остром
нарушении выделительной функции почек (анурии). Важно
расспросить больного, где впервые появились отеки и в какой
последовательности они распространялись, как быстро нарастали.

10.

4. Головная боль, головокружение и боли в области сердца
также могут быть следствием поражения почек. Они
наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые
сопровождаются значительным повышением артериального
давления: например, при остром и хроническом
гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе. Значительное и
стойкое повышение артериального давления может быть одной из
причин нарушения зрения у таких больных вследствие
нейроретинита.

11.

5. При заболеваниях почек больные могут предъявлять ряд
жалоб общего характера: на слабость, недомогание,
снижение памяти, понижение работоспособности, плохой
сон.
6. Могут отмечаться ухудшение зрения, зуд кожи,
неприятный запах изо рта.
7. Иногда присоединяются диспептические явления: потеря
аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота,
рвота, понос. Все эти явления обычно вызваны задержкой в
организме продуктов белкового распада вследствие почечной
недостаточности, которая появляется в конечной стадии многих
хронических заболеваний почек, а иногда и при острых их
заболеваниях, сопровождающихся задержкой отделения мочи
(анурия) в течение нескольких дней.
8. При воспалительных заболеваниях почек, мочевыводящих
путей и околопочечной клетчатки, вызванных инфекцией,
обычным симптомом является лихорадка.

12. Анамнез заболевания

1. При расспросе больного с заболеванием почек следует
попытаться установить связь заболевания с предшествующей
инфекцией (ангина, скарлатина, отит, острый ринофарингит). Такая
последовательность особенно характерна для острого
гломерулонефрита. Однако нередко трудно установить начало
заболевания, так как ряд хронических поражений почек и
мочевыводящих путей могут длительное время протекать скрыто.
2. Особое внимание следует уделить выяснению наличия у
больного в прошлом заболеваний почек и мочевыводящих путей
(острый гломерулонефрит, пиелит, цистит) или симптомов,
подозрительных на таковые (дизурические явления, выделение
кровавой мочи, отеки, артериальная гипертензия, приступы болей в
животе или поясничной области, напоминающие почечную
колику), поскольку они могут иметь связь с определяемой у
больного в настоящее время почечной патологией.

13.

3. В ряде случаев конкретные указания на бытовые или
производственные интоксикации, ошибочный или сознательный
прием некоторых ядовитых веществ (сулемы, препаратов висмута,
серебра, сульфаниламидов в больших дозах, соединений фосфора,
переливание иногруппной крови, что иногда встречалось в
прошлые годы, и т. д.) позволяют установить как причину, так и
время возникновения тяжелых поражений почек (нефронекроз). Ряд
антибиотиков, фенацетин, барбитураты, камфора и некоторые
другие лекарственные средства могут вызвать изменения в почках
аллергического характера.
4. Выяснить начало заболевания: постепенное (артериосклероз
почек, хронический диффузный гломерулонефрит, амилоидоз
почек), рецидивирующее с периодическими обострениями
(хронический пиелонефрит, хронический диффузный
гломерулонефрит).
5. Необходимо также попытаться выяснить причины возникновения
обострений, их частоту, клинические проявления, характер
проводившегося лечения и его эффективность, причины,
заставившие больного вновь обратиться к врачу.

14. Анамнез жизни

1. При расспросе больного, страдающего заболеванием почек, особое
внимание следует уделить выяснению тех факторов, которые могли
послужить причиной развития данного заболевания или отразиться на
его дальнейшем течении. Так, у больного острым и хроническим
гломерулонефритом и пиелонефритом нередким фактором,
способствующим развитию заболевания, являются частые
переохлаждения, простуды(проживание или работа в сыром холодном
помещении, сквозняки, работа на улице, острое охлаждение организма
перед заболеванием). Причиной пиелонефрита может быть
распространение инфекции на мочевую систему при заболеваниях
половых органов.
2. Необходимо выяснить наличие или отсутствие в прошлом
туберкулеза легких и других органов – это поможет установить
туберкулезную природу болезни почек. Следует установить, не
страдает ли больной какими-либо другими заболеваниями, которые
могут вызывать поражения почек (коллагенозы, сахарный диабет,
некоторые болезни крови и др.).

15.

3. Различные хронические гнойные заболевания (остеомиелит,
бронхоэктатическая болезнь) могут послужить причиной развития
амилоидоза почек. Работа, связанная с ходьбой, ездой, поднятием
значительных тяжестей и т. д., может отразиться на течении
почечнокаменной болезни и способствовать возникновению
приступов почечной колики.
4. Некоторые аномалии почек, почечнокаменная болезнь, амилоидоз
могут быть наследственного происхождения. Необходимо также
очень тщательно записать в историю болезни данные о
перенесенных в прошлом операциях на почках и мочевыводящих
путях.
5. При опросе женщин важно иметь в виду, что беременность может
вызывать обострение ряда хронических заболеваний почек и
служить причиной возникновения так называемой нефропатии
беременных (токсикоз беременных во второй половине
беременности).

16. Объективное обследование. Осмотр

1. При осмотре больного врач должен в первую очередь получить
представление о степени тяжести его состояния: крайне тяжелое,
бессознательное состояние наблюдается при тяжелых поражениях почек,
сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой;
удовлетворительное или средней тяжести – в более легких случаях
поражения почек.
2. Следует обратить внимание на положение больного в постели: активное
(в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранении их
функции), пассивное (при уремической коме), вынужденное (при
паранефрите). В последнем случае положение больного особенно
характерно: на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном
суставах и приведенной к животу ногой на стороне поражения. При
почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, все время
меняет позу, стонет или даже кричит от боли.
3. При уремической коме, почечной эклампсии и нефропатии беременных
(токсикоз беременных во второй половине беременности, при которой
страдают почки) наблюдаются судороги.

17.

4. Отеки характерны для острого и хронического
гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек.
Характерен внешний вид больного с отеками почечного
происхождения ( см. рис.):лицо бледное, одутловатое, с
припухшими отечными веками и суженными глазными щелями
(facies nephritica). В более выраженных случаях отеки
наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и
туловище больного – анасарка.

18.

5. Нужно обратить внимание на цвет кожи больного. При
хроническом нефрите кожа отечная, обычно бледная вследствие
спазма артериол кожи, а также присоединения анемии при этом
заболевании. В случае амилоидоза и липоидного нефроза
отмечается восковая бледность кожи. Следует помнить, что при
отеках сердечного происхождения в противоположность почечным
наблюдается более или менее выраженный цианоз.
6. При осмотре больного хроническим нефритом можно отметить
следы расчесов на коже, обложенный сухой язык,
почувствовать неприятный запах аммиака (faetor uremicus),
исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки
характеризуют наступление хронической почечной
недостаточности – уремии.

19.

7. Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет
заметных изменений, однако при паранефрите можно обнаружить
припухание поясничной области на больной стороне. В редких случаях,
при особо крупных опухолях почки, можно отметить выбухание
брюшной стенки с соответствующей стороны. У худых людей при
осмотре надлобковой области иногда бывает заметно выбухание за счет
переполненного мочевого пузыря (например, вследствие задержки
отделения мочи при аденоме или раке предстательной железы).

20. Пальпация

Пальпация почек у здоровых людей крайне затруднена, так как спереди доступ к
ним прикрыт реберной дугой, а сами почки расположены на задней брюшной
стенке. При ослаблении брюшного пресса и резком похудании возможно
некоторое опущение почек; в этом случае они могут стать доступными
пальпации даже у здоровых людей. Однако надежно прощупать почки удается
лишь при значительном их увеличении (не менее чем в 1,5-2 раза, например,
вследствие образования кисты или прорастания опухолью) или смещении
(оттеснение опухолью, блуждающая почка). Двустороннее увеличение почек
наблюдается при поликистозе.
Начиная пальпацию почек, следует помнить, что они фиксированы в своем ложе
не неподвижно, физиологические смещения их на 2-3 см в проксимальном и
дистальном направлениях наблюдаются при перемещении тела из
горизонтального в вертикальное положение и при дыхательных движениях
диафрагмы. Пассивное движение почек вследствие смещения их диафрагмой во
время вдоха и выдоха учитывается при пальпации и позволяет применить для
нее методику Образцова-Стражеско.
Пальпировать почки можно в положении больного лежа и стоя; лучше
проводить пальпацию и в том, и в другом положении. В положении лежа почки
пальпируются легче, так как в этом случае не мешает напряжение брюшного
пресса. Однако в положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая
под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы нередко
смещается вниз и становится доступной пальпации.

21.

При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на
спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье, брюшной
пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа
от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, чуть ниже XII ребра
так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При
пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под
левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже
живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней,
несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больному предлагают предельно
расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это время врач постепенно
погружает правую руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки
брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливает на поясничную
область по направлению к пальцам правой руки.

22.

• Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть
≪животом≫, не напрягая брюшного пресса, при этом нижний полюс
почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще ниже,
достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение
соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к
задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней
поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки
удается ощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность. При этом
врач должен получить представление о ее форме, величине, характере
поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и
консистенции. Бимануальную пальпацию почки можно проводить и в
положении больного лежа на боку.
• Выявив какое-то образование в области предполагаемого расположения
почки, врач должен убедиться, что оно действительно является почкой,
так как ее нетрудно спутать с переполненным содержимым участком
толстой кишки, опухолями околопочечной клетчатки (липомы, фибромы и
др.), а также с увеличенной правой долей печени, желчным пузырем (на
месте правой почки), увеличенной или смещенной селезенкой (на месте
левой почки).
• Для почки характерны бобовидная конфигурация, гладкая поверхность,
тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение,
способность баллотировать. После пальпации в моче появляются белок и
эритроциты. Над почкой при перкуссии от прикрывающих ее петель
кишечника определяется тимпанический звук.

23.

Пальпация почек в положении стоя была предложена С. П. Боткиным.
Она проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. Во время
пальпации больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, мышцы
брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед.
Пальпация в положении больного стоя позволяет установить опущение
почки (нефроптоз). Различают три степени нефроптоза: I (пальпируется
нижний полюс почки), II (пальпируется вся почка) и III (почка свободно
смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник на
противоположную сторону и значительно смещаться вниз).
• Пальпация применяется также для исследования мочевого пузыря. При
значительном скоплении в нем мочи, особенно у лиц с тонкой брюшной
стенкой, мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного
флюктуирующего образования, при резком переполнении верхняя
граница его определяется почти у пупка.

24. Перкуссия

Большое значение при исследовании
почек имеет метод поколачивания.
При этом врач кладет левую руку на
поясничную область больного в зоне
проекции почек, а пальцами или
ребром ладони правой руки наносит
короткие и не очень сильные удары.
Если больной при поколачивании
ощущает боль, симптом расценивается
как положительный (симптом
Пастернацкого). Положительный
симптом Пастернацкого определяется
при почечнокаменной болезни,
паранефрите, воспалительном
процессе в лоханках, а также миозите
и радикулите, что несколько снижает
его диагностическую ценность.

25. Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Исследование мочи очень важно для врача в целях постановки
диагноза и суждения о течении патологического процесса.
Патологические процессы, происходящие в почках и мочевыводящих
путях, отражаются на свойствах мочи.
• Общий анализ мочи: исследование мочи заключается в измерении
его количества, определении физических свойств, исследовании
химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка.
• Обычно исследованию подвергают утреннюю мочу, собранную в
сухую чистую посуду. Исследование мочи начинают с изучения ее
физических свойств.

26.

• Количество. Обычно у взрослого человека суточное
количество мочи (суточный диурез) может составлять 800-1500
мл, отношение дневного диуреза к ночному 3 : 1 или 4:1.
Суточный диурез менее 500 мл и более 2000 мл считается
патологическим.
• Цвет. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и
может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого;
нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней
урохромов, уробилиноидов, уроэритрина и других веществ.
Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением
в ней патологических примесей, например билирубина
(насыщенно-желтый или коричневатый, зеленовато-бурый
цвет), эритроцитов в большом количестве (вид «мясных
помоев»), уробилина (красновато-бурая), и присутствием
некоторых лекарственных веществ: ацетилсалициловая
кислота(аспирин) и амидопирин (пирамидон) придают моче
розово-красный цвет, метиленовый синий – сине-зеленый цвет,
ревень – зеленовато-желтый. Обычно моча прозрачная.
Помутнение ее может быть вызвано наличием солей, клеточных
элементов, слизи, жиров, бактерий.

27.

Запах. Моча обычно имеет нерезкий специфический запах. При
разложении мочи бактериями вне или внутри мочевого пузыря появляется
аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел моча приобретает
своеобразный фруктовый запах, который напоминает запах гниющих
яблок.
• Относительная плотность мочи. Относительная плотность мочи
(удельный вес) колеблется в широких пределах – от 1010 до 1026.
• Определение относительной плотности мочи имеет большое клиническое
значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней
веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей) и отражает способность
почек к концентрированию и разведению.

28.

• Реакция мочи. Почки играют важную роль в поддержании
кислотно-основного состояния организма. Способность почек
выводить ионы водорода и бикарбоната из крови обусловливает
действие одного из механизмов сохранения постоянства рН
крови. Согласно принятой в настоящее время фильтрационнореабсорбционно-секреторной теории образования мочи, в этом
сложном процессе можно выделить несколько этапов:
фильтрацию плазмы через капилляры клубочков с образованием
безбелковой ≪первичной мочи≫, активную реабсорбцию –
обратный перенос из просвета канальцев в кровь и канальцевую
секрецию – переход ряда веществ из крови в просвет канальцев.
Процессы, направленные на поддержание постоянства
внутренней среды организма, происходят в дистальном отделе
нефрона. Концентрация (активность) свободных Н+-ионов
представляет истинную реакцию мочи - активную кислотность
(рН).
• Достаточно точные значения рН можно определить, применяя
индикаторные бумажки (обычно имеющие интервал значений рН
5,0-9,0). Среднее значение рН мочи здоровых людей при обычном
смешанном рационе около 6,0; на величину рН влияют
лекарственные препараты (мочегонные средства, стероидные
гормоны).

29.

Хuмическое исследование. Определение белка в моче.
Нормальная моча практически не содержит белка; то небольшое
количество плазменных белков (до 150 мг в сутки), которое
попадает в мочу, доступными практической медицине
качественными пробами не обнаруживается. Появление белка в
моче в концентрации, дающей возможность выявить его
качественными методами, называется протениурией.
Протеинурия может быть почечного и внепочечного
происхождения.

30.

Определение глюкозы в моче. Моча здорового человека содержит минимальное
количество глюкозы (0,16-0,83 ммоль/л, что соответствует 0,03-0,15 г/л),
которое нельзя обнаружить обычными качественными пробами. Появление
глюкозы в моче (глюкозурия) может быть физиологическим. При нормально
функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда
увеличивается концентрация глюкозы в крови, т. е. появляется гипергликемия.
Так называемый почечный порог глюкозы – концентрация ее в крови, выше
которой отмечается глюкозурия, обычно не превышает 9,9 ммоль/л (1,8 г/л).
Фuзиологическую глюкозурию можно наблюдать при поступлении с пищей
большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального
напряжения (эмоциональная), приема некоторых лекарственных средств
(кофеин, стероидные гормоны).
Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный
диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром ИценкоКушинга), печеночной (цирроз печени). Реже наблюдают почечную
(ренальную) глюкозурию, обусловливаемую нарушением резорбции глюкозы в
канальцах, когда глюкозурия появляется при нормальной концентрации
глюкозы в крови (так называемый ренальный диабет). Вторичные ренальные
глюкозурии встречаются при хронических нефритах, нефротическом синдроме,
амилоидозе.

31.

• Определение в моче кетоновых (ацетоновых) тел. Наличие в
моче кетоновых тел называется кетонурией. К кетоновым телам
относятся три соединения: ацетон, ацетоуксусная кислота и βоксимасляная кислота.
• Кетонурия может быть следствием как повышенного образования
кетоновых тел (из белков и жиров), так и нарушения их распада.
Чаще всего кетонурия возникает лишь при тяжелом сахарном
диабете, но она может быть и следствием углеводного голодания
(при голодании и истощении, тяжелых токсикозах,
продолжительных желудочно-кишечных расстройствах, в
послеоперационном периоде и т. д.).

32.

• Мuкроскопическое исследование мочевого осадка. Для
микроскопического исследования из тщательно перемешанной,
доставленной для исследования мочи берут 10 мл и переносят в
центрифужную пробирку. После центрифугирования при строго
определенном режиме надосадочную жидкость сливают, осадок
переносят на предметное стекло, изучают сначала при малом
увеличении микроскопа с целью общего ознакомления, а потом
более детально при большом увеличении микроскопа (7 х 40) для
качественной и количественной оценки форменных элементов,
цилиндров, кристаллов солей.

33.

• Эритроциты. Эритроциты могут быть неизмененными, т. е. содержащими
гемоглобин, имеющими вид дисков зеленовато-желтого цвета, и
измененными, свободными от гемоглобина, бесцветными, в виде
одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в
моче с низкой относительной плотностью. В моче с высокой относительной
плотностью эритроциты сморщиваются. В моче здорового человека могут
встречаться единичные в препарате эритроциты.
• Эритроциты могут исходить либо из почек, либо из мочевыводящих путей.
Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Гематурия,
обнаруживаемая только микроскопически, называется микрогематурией;
гематурия, выявляемая при макроскопическом исследовании, носит название
макрогематурии.

34.

Лейкоциты. Обнаруживаются в моче в виде небольших зернистых клеток
округлой формы. В моче с низкой относительной плотностью они разбухают и
увеличиваются. Лейкоциты в моче здорового человека представлены в основном
в. виде нейтрофилов и содержатся в небольшом количестве: до 1-2 в поле зрения
при большом увеличении микроскопа. Увеличение числа лейкоцитов в моче
(лейкоцитурия) свидетельствует овоспалительных процессах в почках или
мочевыводящих путях (уретриты, простатиты, циститы, пиелонефриты). Для
дифференциальной диагностики и установления источника лейкоцитурии
применяется трехстаканная проба Томпсона. Больной при опорожнении
мочевого пузыря в первый стакан выделяет самую начальную небольшую
порцию мочи, во второй - основную порцию, в третий - остаток мочи.
Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит и простатит, а
в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Одинаковое число лейкоцитов во
всех порциях свидетельствует о поражении почек. В моче щелочной реакции
клеточные структуры быстро разрушаются, поэтому судить о степени
лейкоцитурии трудно.

35.

• Эпителий. При микроскопии в мочевом осадке можно встретить
клетки плоского, переходного и почечного эпителия . Клетки
плоского эпителия округлой или полигональной формы, больших
размеров, бесцветные, с небольшим ядром. Попадают в мочу из
наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого
диагностического значения не имеют. Клетки переходного эпителия
выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей. В моче
клетки переходного эпителия могут иметь самые разные форму и
величину (но меньше плоского эпителия), округлое ядро. Появление
в моче большого количества клеток переходного эпителия
свидетельствует о воспалительном процессе в лоханках или мочевом
пузыре.

36.

Цилиндры. Представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого
происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. В мочевом
осадке могут встречаться гuалиновые цилиндры – белковые образования, имеющие нежные
контуры и гладкую, слегка зернистую поверхность. Гиалиновые цилиндры
обнаруживаются при острых и хронических гломерулонефритах, амилоидозе, а также при
физиологической преходящей альбуминурии. Гиалиновые цилиндры можно обнаружить в
моче практически здоровых людей при резком снижении ее рН и увеличении
относительной плотности, что характерно для дегидратации.
Зернистые цилиндры, четко контурирующиеся, состоят из плотной зернистой массы. Они
образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Наличие этих цилиндров в моче
свидетельствует о дистрофических процессах в канальцах почек.
Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру желтого цвета.
Характерны для хронических заболеваний почек.
В моче также могут встречаться эпителиальные, эритроцитарные, гемоглобиновые и
лейкоцитарные цилиндры, а кроме того, образования цилиндрической формы, состоящие
из аморфных солей, не имеющие практического значения.

37.

38.

Проба Аддиса-Каковского. Используют ее для количественного
определения форменных элементов в осадке мочи. Мочу собирают в
течение суток или 10 ч, тщательно перемешивают, измеряют и для
получения осадка берут количество мочи, выделенное за 12 мин, т. е.
1/50 всего полученного объема. Рассчитанное количество мочи
помещают в градуированную центрифужную пробирку,
центрифугируют при скорости 2000 об/мин в течение 5 мин. Отсосав
пипеткой надосадочную жидкость, оставляют 0,6 мл осадка,
размешивают его и заполняют счетную камеру для крови. Считают
отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Полученное число клеток
в 1 мкл мочи умножают на 60 000, что составляет количество
форменных элементов, выделенных с мочой за сутки. Число в норме
составляет: эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов до 2 000 000,
цилиндров до 20 000 за сутки.
Проба Нечипоренко. В последнее время широко применяют метод
подсчета количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи,
предложенный А. З. Нечипоренко. Основным преимуществом его
является то, что для исследования берут среднюю порцию мочи,
исключая тем самым попадание гноя из половых органов, а
недостатком – то, что не учитывают диурез.
Нормой считается содержание в 1 мл мочи 1000 эритроцитов, 2000
лейкоцитов и до 20 гиалиновых цилиндров.

39.

Батериоскопическое и бактериологическое исследование
мочи. Для выяснения инфекционной природы заболевания
мочевой системы прибегают к посеву мочи, собирая ее в
стерильную посуду. При необходимости производят
бактериоскопическое исследование мочи на наличие
микобактерий туберкулеза. Из мочевого осадка готовят
мазок, фиксируют его и окрашивают по Цилю-Нильсену.
Для уточнения качественного и количественного состава
микробной флоры мочи производят бактериологическое
исследование. При бактериурии большое значение имеет
определение ее степени и чувствительности
микроорганизмов к различным антибиотикам.

40.

Функциональное исследование почек
Методы определения функционального состояния почек
по относительной плотности и количеству мочи.
Здоровый организм при недостатке жидкости выделяет
небольшое количество мочи высокой плотности; наоборот,
при избыточном поступлении жидкости в организм
количество мочи увеличивается, а относительная плотность
ее падает. Почки таким образом обеспечивают постоянство
внутренней среды (объема и смотической концентрации
жидкостей организма).

41.

Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода
заключается в том, что функциональное исследование почек
производится в условиях обычного режима больного. Проба
проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (8
порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют
количество мочи и определяют ее относительную плотность.
Сравнивая количество мочи в ночных и дневных порциях, узнают
о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя
плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение
суток и максимальной величине. В норме дневной диурез
превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться
от 50 до 250 мл, а относительная плотность – от 1,005 до 1,028.
При функциональной недостаточности почек преобладает ночной
диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы
почек из-за снижения их функциональной способности. При
значительной недостаточности функции почек наблюдается
фиксированное снижение относительной плотности мочи
(плотность 1,009-1,010). Полиурия в сочетании с низкой
плотностью и никтурией – характерный признак функциональной
недостаточности почек.

42.

Проба Реберга. Если при изучении функциональной способности
почек исследуют такое вещество, которое фильтруется в
клубочках, не подвергаясь реабсорбции и не выделяясь в
канальцах, то фактически коэффициент очищения от такого
вещества равен величине клубочковой фильтрации. На основе
этого Реберг предложил пробу для исследования величины
фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину.

43.

Ультразвуковое исследование
УЗИ занимает одно из ведущих мест среди других инструментальных методов
исследования в диагностике заболеваний (врожденных и приобретенных) почек.
Методы ультразвуковой диагностики достаточно точны (особенно при проведении
исследования опытными специалистами), безвредны и могут проводиться
многократно без всякого вреда для здоровья больного. Все это является важнейшими
преимуществами этого диагностического метода исследования. При гипоплазии
почки отмечается значительное уменьшение ее размеров. Также можно достаточно
точно установить диагноз подковообразной почки.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, форму, контуры почек,
состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, выявить кисты, опухоли,
конкременты почек. В урологической практике УЗИ применяют так же для
диагностики изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого
пузыря, предстательной железы.

44.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопии) почки не видны. Однако на
рентгенограммах (обзорные снимки) у худых субъектов нередко удается определить овальные
тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам позвоночника между XI
грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше
всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты); камни из солей
мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной
рентгенограмме также неразличимы.
В больницах проводится экскреторная урография: больному внутривенно вводят контрастное
вещество, хорошо выделяемое почками (раствор йодосодержащего препарата сергозина), затем
делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их
функциональной способности (по тому, хорошо ли ими выделяется сергозин), о размерах и
форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов.

45.

Ввиду более трудной переносимости больными и большой технической сложности значительно
реже, только по особым показаниям, проводится ретроградная пиелография, при которой
жидкое (сергозин, кардиотраст) контрастное вещество вводят в почечные лоханки с помощью
специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп. Ретроградная пиелография
производится в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии,
недостаточно убедительны для точного установления характера поражения почечной лоханки
или при наличии противопоказаний к введению контрастного вещества в вену (повышенная
чувствительность к йодистым препаратам). Одновременная двусторонняя ретроградная
пиелография недопустима, так как в ряде случаев чревата тяжелыми осложнениями.
Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной
артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка) позволяет почечная ангиография
(нефроангиография) –рентгенологический метод исследования с введением контрастного
вещества (диодраста, кардиотраста) с помощью специального катетера через бедренную
артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

46.

Компьютерную
томографию как
значительно более
дорогостоящее исследование
и к тому же связанное с
радиационным облучением
больного используют в
наиболее сложных для
диагностики случаях, в
основном обусловленных
(предположительно)
опухолевым поражением.
Это исследование позволяет
установить незначительные
органические поражения
почек; очень хорошо
выявляются конкременты
почечных лоханок,
мочеточников.

47.

Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризацию мочевого пузыря проводят как с диагностической, так
и с лечебной целью (взятие пробы мочи для исследования,
освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении
мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими
растворами и пр.). Для катетеризации мочевого пузыря в большинстве
случаев используют мягкий резиновый катетер; перед введением в
мочеиспускательный канал катетер стерилизуют кипячением и
смазывают вазелиновым маслом.

48.

Цuстоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа,
представляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической
системой. Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого
пузыря, установить наличие изъязвленний, папиллом, опухолей, камней, а
также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью
специального тонкого катетера можно взять для исследования мочу из
каждой почки отдельно, провести исследование функции почек
(хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному внутривенно
вводят 5 мл 0,5-10% раствора индигокармина и затем через цистоскоп
наблюдают за появлением из устьев мочеточников окрашенной
индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает
выделяться из мочеточников через 3-8 мин после введения краски. При
поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из
соответствующего мочеточника запаздывает или совсем не происходит.

49.

Бuопсия почек
В последнее время в нефрологических отделениях с диагностической
целью стали производить чрескожную микробиопсию почек. Кусочек
почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной
биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны
поясницы в области проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани
исследуют под микроскопом.
Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсионного материала
делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам
выявленных микроорганизмов. Чрескожная микробиопсия проводится с
целью установления характера опухоли почки, диагностики хронического
гломерулонефрита, амилоидозе и в ряде других случаев. Чрескожная
микробиопсия проводится строго по показаниям, так как она может
сопровождаться рядом тяжелых осложнений.

50.

Радиоизотопные методы исследования
Радиоизотопная ренография позволяет изучить функцию почек.
Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран, меченный 131I
затем с помощью многоканальной радиографической установки
регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в
отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата (отражает
суммарную секреторную функцию почек), накопление препарата в
мочевом пузыре, являющееся показателем состояния суммарной
уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование
позволяет получить представление о функции почек при хроническом
гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите,
амилоидозе, диагностировать нарушения оттока мочи из одной почки,
облегчает дифференциальную диагностику гипертензий и т. д.

51.

Радиоизотопная ренография