Пренатальная диагностика, профилактика наследственной и врожденной патологии

1. Занятие 6. Пренатальная диагностика, профилактика наследственной и врожденной патологии

Занятие 6.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА,
ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ И
ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

2.

Цель занятия: сформировать сознательное
отношение к своему здоровью, системные
знания, умения, навыки пренатальной
диагностики и периконцепционной
профилактике наследственной и
врожденной патологии, развивать умение
логически мыслить, анализировать и делать
выводы.

3. Студент должен знать:

Виды профилактики: первичная и вторичная профилактика;
Уровни профилактики наследственной и врожденной
патологии;
Медико-генетическое консультирование: задачи и функции
медико-генетических консультаций – организационноздравоохраненческие, медицинские, социальнопсихологические;
Медико-генетическое консультирование как врачебное
заключение: этапы и содержание;
Принципы расчета риска при моногенной, хромосомной,
мультифакториальной патологии
Недирективность консультирования. Ретро- и проспективное
консультирование. Генетический прогноз при мутагенных
воздействиях: популяционные и семейные аспекты;
Основная документация, формы контроля и отчетности,
оценка эффективности медико-генетического
консультирования. Вопросы организации медикогенетического консультирования на федеральном и
региональных уровнях в России и за рубежом;

4. Студент должен знать:

Преконцепционная профилактика: определение и
содержание. Подходы к преконцепционной
профилактике некоторых ВПР в группах риска и на
популяционном уровне;
Пренатальная диагностика:
Методические подходы к пренатальной диагностике:
инвазивные и неинвазивные процедуры. Этические и
юридические вопросы пренатальной диагностики;
УЗИ-диагностика: принципы, разрешающая способность,
сроки проведения. показания;
Методы получения плодного материала: амниоцентез,
биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез.
Методика проведения, показания, сроки проведения,
осложнения и противопоказания;
Методы анализа плодного материала: молекулярногенетические. биохимические, цитогенетические;

5. Студент должен знать:

Пренатальный скрининг по альфа-фетопротеину.
хорионическому гонадотропину, неконъюгированному
эстрадиолу. выявляемым в сыворотке матери;
Просеивающие программы ранней диагностики
наследственных болезней. Критерии, предъявляемые к
заболеваниям, подлежащим массовому просеиванию.
Профилактическое лечение как необходимый элемент
профилактики путем просеивающих программ;
Лечение наследственных болезней. Общие принципы и
подходы к терапии наследственной патологии.
«Нормокопирование» . Симптоматическая терапия.
Патогенетическое лечение;
Этиологическая терапия наследственных болезней. Пути и
методы (выбор вектора и тканей-мишеней для
генотерапии);

6. Студент должен уметь:

Выявить семьи, нуждающиеся в медико-генетическом
консультировании;
оценить необходимость в пренатальной диагностике в
зависимости от характера наследственной патологии в
семье;
решать вопрос о целесообразности планирования
беременности и тактики ведения родов после
получения проведенной пренатальной диагностики;
выдать медико-генетическое заключение с учетом
составления родословной, выявленной генетической
патологией, проведенных обследований с
соблюдением всех деонтологических моментов.

7.

Медико-генетическое обследование семей, заключается в следующем:
I. Медико-генетическое обследовaние (кариотипирование супругов,
определение носительства мажорных мутаций фенилкетонурии и
муковисцидоза, молекулярное тестирование генов
предрасположенности, проведение HLA-типирования, определение
уровня гомоцистеина в плазме крови);
II. Оценка состояния здоровья супругов:
консультации специалистов (гинеколог, андролог, эндокринолог,
терапевт, иммунолог и т.д.);
выявление степени инфицированности супружеской пары;
определение в сыворотке крови иммуноглобулинов к вирусу краснухи,
Toxoplasma gondii и др;
определение уровня антифосфолипидных и антиспермальных антител;
определение уровня гормонов в сыворотке крови;
исследование эякулята;
ультразвуковое исследование органов малого таза, почек и т.д.
На основании обследования семья получает заключение врача–генетика
с указанием генетического риска рождения ребенка с врожденной и
наследственной патологией, возможностей пренатальной
диагностики и ее сроков, а также рекомендации по
периконцепционному лечению и коррекции отклонений в состоянии
здоровья супругов.

8.

Первичная профилактика. Под первичной профилактикой
понимают действия, которые должны предупредить
зачатие больного ребенка; это планирование
деторождения и улучшение среды обитания человека.
Планирование деторождения включает 3 основные
позиции:
оптимальный репродуктивный возраст, который для
женщин составляет 21-35 лет (более ранние или
поздние беременности увеличивают вероятность
рождения ребенка с врожденной патологией и
хромосомными болезнями);
отказ от деторождения в случаях высокого риска
наследственной и врожденной патологии (при
отсутствии надежных методов дородовой диагностики,
лечения, адаптации и реабилитации больных);
отказ от деторождения в браках с кровными
родственниками и между двумя гетерозиготными
носителями патологического гена.

9.

Вторичная профилактика. Вторичная профилактика
состоит в прерывании беременности при высокой
вероятности заболевания плода или пренатально
диагностированной болезни. Прервать
беременность можно только в установленные сроки
и с согласия женщины. Основанием для
элиминации эмбриона или плода является
наследственная болезнь. Прерывание
беременности – не самое лучшее решение, но пока
это единственный практически пригодный метод
при большинстве тяжелых и смертельных
генетических дефектов.

10.

Третичная профилактика. Под третичной профилактикой
наследственной патологии понимают коррекцию проявления
патологических генотипов. Это можно назвать и нормокопированием,
поскольку при патологическом генотипе стремятся получить
нормальный фенотип. Третичная профилактика проводится как при
наследственных болезнях, так и (особенно часто) при болезнях с
наследственной предрасположенностью. С ее помощью можно
добиться полной нормализации функций или снижения
выраженности патологического процесса. Для некоторых форм
наследственной патологии она может совпадать с лечебными
мероприятиями в общемедицинском смысле.
Предотвратить развитие наследственного заболевания
(нормокопирование) можно внутриутробно или после рождения. Для
некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное
лечение (например, при резус-несовместимости, некоторых
ацидуриях, галактоземии). Развитие заболевания в настоящее время
можно предотвратить путем коррекции (лечения) после рождения
больного. Типичными примерами третичной профилактики могут
быть галактоземия, фенилкетонурия, гипотиреоз и др. Например,
целиакия проявляется с началом прикорма ребенка манной кашей. В
основе болезни лежит аллергия на злаковый белок глютен.
Исключение глютена из пищи полностью гарантирует избавление от
тяжелейшей патологии ЖКТ.

11.

Управление экспрессией генов. В середине 20-х годов XX века в
экспериментах были обнаружены явления пенетрантности и
экспрессивности.
Клиническим примером управления экспрессией генов, уже
прошедшим длительную проверку практикой, является
предупреждение последствий фенилкетонурии, галактоземии и
врожденного гипотиреоза. Клиническая картина этих болезней
формируется в раннем постнатальном периоде, в связи с чем,
принцип третичной профилактики сравнительно простой.
Болезнь должна быть диагностирована в течение нескольких
дней после рождения, чтобы сразу применить
профилактическое лечение, предупреждающее развитие
патологического фенотипа (клинической картины).
Нормокопирование может достигаться диетическими (при
фенилкетонурии – гипофенилаланиновая диета для матери во
время беременности) или лекарственными (при гипотиреозе)
методами.

12.

Профилактике поддаются все моногенные формы
наследственной предрасположенности. Это
исключение из среды обитания проявляющих факторов,
в первую очередь фармакологических средств у
носителей недостаточности глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, аномальной
псевдохолинэстеразы, мутантной ацетилтрансферазы.
Это первичная (врожденная) непереносимость
лекарств, а не приобретенная лекарственная болезнь.
Профилактика мультифакториальных состояний более
сложная, поскольку они вызываются взаимодействием
нескольких факторов среды и полигенных комплексов,
но при правильном семейном анализе можно добиться
заметного замедления развития болезни и уменьшения
ее клинических проявлений в результате исключения
действия проявляющих средовых факторов. На этом
принципе основана профилактика гипертонической
болезни, атеросклероза, рака легких.

13.

Элиминация эмбрионов и плодов с наследственной патологией.
Механизмы элиминации нежизнеспособных эмбрионов и
плодов отрабатывались эволюционно. У человека это
спонтанные аборты и преждевременные роды. Конечно, не все
они происходят по причине неполноценности эмбриона или
плода; часть из них связана с условиями вынашивания, т.е. с
состоянием женского организма. Однако определенно не
менее чем в 50% случаев прерванных беременностей у плодов
имеются либо врожденные пороки развития, либо
наследственные болезни.
Таким образом, элиминация эмбрионов и плодов с
наследственной патологией заменяет спонтанный аборт как
природное явление. Методы пренатальной диагностики быстро
развиваются, поэтому этот профилактический подход получает
все большее значение. Установление диагноза наследственного
заболевания у плода служит показанием для прерывания
беременности.
Процедура пренатальной диагностики и особенно прерывание
беременности должны проводиться с согласия женщины.

14.

Естественный отбор у человека в течение
внутриутробного периода позволил американскому
эмбриологу Дж. Уоркани в 1978 г. сформулировать
концепцию тератаназии. Под термином
«тератаназия» понимается естественный процесс
просеивания (или отсеивания) плодов с
врожденной патологией.
Тератаназия может осуществляться путем создания
непереносимых условий для плода с патологией,
хотя такие условия вполне приемлемы для
нормального плода. Эти факторы как бы выявляют
патологическое состояние и одновременно
вызывают гибель плода.

15.

Генная инженерия на уровне зародышевых клеток.
Профилактика наследственных болезней может быть
наиболее полной и эффективной, если в зиготу будет
встроен ген, по функции заменяющий мутантный ген.
Устранение причины наследственной болезни означает
достаточно серьезное маневрирование с генетической
информацией в зиготе. Это могут быть:
введение нормального аллеля в геном путем трансфекции
(процесс искусственного введения в бактериальные
клетки изолированных молекул фаговой ДНК,
приводящий к образованию зрелого фагового
потомства;
трансфекция – процесс искусственного переноса
генетической информации в эукариотические клетки с
помощью очищенной ДНК), обратная мутация
патологического аллеля, включение нормального гена в
работу, если он блокирован,
выключение мутантного гена.

16.

Коррекция генов человека в зародышевых клетках может
осуществляться на основе:
1. Первичной расшифровки генома человека завершена, особенно на
уровне секвенирования нормальных и патологических аллелей.
2. Получения генов человека в чистом виде на основе химического или
биологического синтеза. Ген глобина человека – один из первых
искусственно полученных генов.
3. Включения генов в геном человека с разными векторами или в чистом
виде путем трансфекции.
4. Направленного химического мутагенеза – индуцирование
специфических мутаций в строго определенном локусе (получение
обратных мутаций – от патологического аллеля к нормальному).
В экспериментах на разных животных получены доказательства
трансфекции отдельных генов на стадии зигот (дрозофила, мышь,
коза, свинья и др.). Введенные гены функционируют в организмереципиенте и передаются по наследству, хотя и не всегда по законам
Менделя. Например, ген гормона роста крыс, введенный в геном
зигот мышей, функционирует у родившихся мышей. Такие
трансгенные мыши значительно больше по размерам и массе тела,
чем обычные.

17.

Планирование семьи. При высоком (более 20%) риске рождения
больного ребенка и отсутствии возможностей пренатальной
диагностики рекомендуется отказ от деторождения.
Отказ от кровнородственных браков или ограничение
деторождения в них может рассматриваться как метод
профилактики наследственной патологии. Об этом говорят
следующие факты.
Кровнородственные браки на уровне двоюродных сибсов
предпочитает не менее 20% населения всего мира. По меньшей
мере 8,4% детей рождаются от родителей-родственников. Этот
обычай распространен в Восточном Средиземноморье и
Южной Индии, а также среди многих популяций, ведущих
племенной образ жизни на протяжении тысячелетий.
В США, Канаде, России, большинстве европейских стран, в
Австралии, Новой Зеландии частота кровнородственных браков
менее 1%.
В среднеазиатских республиках, Японии, Северной Индии,
южноамериканских странах частота кровнородственных браков
1-10%, в странах Северной Африки, Среднего Востока, Южной
Индии – от 10 до 50%.

18.

Охрана окружающей среды. Наследственная изменчивость человека
постоянно пополняется новыми мутациями. Вновь возникающие
спонтанные мутации определяют в целом до 20% всей
наследственной патологии. Для некоторых тяжелых доминантных
форм новые мутации являются причиной 90% наследственных
болезней и более. Наследственные болезни, обусловленные вновь
возникшими мутациями, фактически нельзя предсказать. Это
случайные события, редкие для каждого гена.
Наряду со спонтанным мутагенезом у человека возможен
индуцированный мутагенез (радиационный, химический,
биологический). Универсальный характер индуцированного
мутагенеза на всех уровнях организации наследственности для всех
живых существ не вызывает сомнений. Естественно, что
индуцированный мутагенез может служить дополнительным
источником наследственных болезней. С точки зрения профилактики
наследственных болезней он должен быть полностью исключен.
Индуцированный мутационный процесс опасен в плане не столько
индивидуального прогноза, сколько популяционного. Поэтому,
исключение мутагенных факторов из среды обитания человека
является методом популяционной профилактики наследственных
болезней.

19.

Медико-генетическое консультирование – специализированный
вид медицинской помощи – является наиболее
распространенным методом профилактики наследственных
болезней. Его суть заключается в определении прогноза
рождения ребенка с наследственной патологией на основе
уточненного диагноза, объяснении вероятности этого события
консультирующимся и помощи семье в принятии решения о
дальнейшем деторождении.
Показания для медико-генетического консультирования:
Установленная или подозреваемая наследственная болезнь в
семье в широком смысле слова:
рождение ребенка с врожденным пороком развития;
задержка физического развития или умственная отсталость у
ребенка;
повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения;
выявление патологии в ходе просеивающих врограмм;
2. Близкородственные браки;
3. Воздействие или известных, или возможных тератогенов в
первые 3 мес беременности;
4. Неблагополучное протекание беременности.

20.

Медико-генетическая консультация включает 4 этапа: диагностику,
прогнозирование, заключение, совет.
Диагноз уточняют в медико-генетической консультации с
помощью генетического анализа. С этой целью врач-генетик
пользуется клинико-генеалогическим, цитогенетическим и
молекулярно-генетическими методами, а также анализом
сцепления генов, методами генетики соматических клеток. Из
негенетических методов широко используются биохимические,
иммунологические и другие параклинические методы, которые
помогают установить точный диагноз.
Прогноз для потомства. Врач-генетик формулирует генетическую
задачу, решение которой основывается либо на теоретических
расчетах с использованием методов генетического анализа и
вариационной статистики, либо на эмпирических данных
(таблицы эмпирического риска)
Заключение (+совет) врача-генетика обязательно должно быть
письменным, потому что члены семьи могут возвратиться к
обдумыванию ситуации. Наряду с этим необходимо устно в
доступной форме объяснить смысл генетического риска и
помочь семье принять решение.

21.

Скрининговая программа профилактики и лечения
наследственных заболеваний обязательно включает
следующие этапы:
1) взятие биологического материала для
исследования у всех новорожденных и доставка
материала в диагностическую лабораторию;
2) лабораторная просеивающая диагностика;
3) уточняющая диагностика всех случаев с
положительными результатами при просеивании;
4) лечение и диспансеризация больных с контролем
за ходом лечения;
5) медико-генетическое консультирование семьи.

22.

К просеивающим лабораторным методам,
определяющим необходимость пренатальной
диагностики, относятся:
1. Определение в сыворотке крови беременной
веществ, получивших название сывороточных
маркеров матери: а) концентрации α-фетопротеина
(АФП) – патология нервной трубки, болезнь Дауна;
б) уровня хорионического гонадотропина человека
(ХГЧ) – болезнь Дауна; в) уровня несвязанного
эстриола, – болезнь Дауна; г) ассоциированного с
беременностью плазменного белка А (РААР-А –
Pregnancy Associated Plasma Protein A), д)
выделение клеток или ДНК плода из организма
матери
2. Неинвазивные методы – УЗИ 10-13, 20-22 и 30-32-я
недели беременности

23.

К просеивающим лабораторным методам, определяющим
необходимость пренатальной диагностики, относятся:
3. Инвазивные методы. Хорион- и плацентобиопсия применяются
для получения небольшого количества ворсин хориона или
кусочков плаценты в период с 7-й по 16-ю неделю
беременности. Процедура осуществляется трансабдоминально
или трансцервикально под контролем УЗИ. Амниоцентез, или
прокол плодного пузыря, с целью получения околоплодной
жидкости и находящихся в ней слущенных клеток амниона и
плода. на 15-18-й неделе беременности, ранний амниоцентез
проводят на 12-15-й неделе беременности. Амниоцентез
делают через переднюю брюшную стенку женщины под
контролем УЗИ (рис. 10.8). Чрезвлагалищный амниоцентез
возможен, но применяется редко. Из амниотической полости
извлекают 3-30 мл жидкости. Кордоцентез, т.е. взятие крови из
пуповины с 20-й недели беременности. Биопсия тканей плода
как диагностическая процедура осуществляется во II триместре
гестации под контролем УЗИ (ткани – ихтиоз, мышцы –
дистрофия Дюшенна). Фетоскопия (введение зонда и осмотр
плода) на 18-23-й неделе гестации, выкидыши в 7-8%.

24.

Редкие заболевания (орфанные) – заболевание
с распространенностью 1 на 10 000 населения.
Большинство редких заболеваний начинают
проявлять себя в детском возрасте. По
статистике, около 30 % детей с редкими
заболеваниями не доживают до 5 лет. В
список орфанных болезней специалисты
Минздравсоцразвития РФ в 2012 году внесли
230 наименований.
Для лечения орфанных заболеваний используют
«редкие лекарства», которые можно
определить как лекарства, которые
необходимы в здравоохранении, но в которых,
по экоомическим расчетам, не заинтересована
фармакологическая индустрия.

25.

Генотерапия (молекулярное протезирование) –
коррекция генетического дефекта на уровне
генов, то есть воздействие на этиологические
факторы возникновения заболевания.
Молекулярное протезирование базируется на
трех основных подходах:
1) компенсация экспрессии функционально
неактивных аллелей введением в клетку
дополнительных копий гена;
2) угнетение избыточной экспрессии гена;
3) усиление иммунного ответа организма

26.

Общепринятыми показаниями для пренатальной диагностики являются:
точное установление наследственного заболевания в семье;
гетерозиготное носительство измененного гена у обоих родителей при аутосомно-рецессивпых заболеваниях, или только у матери, или у кого-либо
из родителей при Х-сцепленных заболеваниях;
возраст матери старше 35 лет (из-за увеличения частоты хромосомных
аномалий в гаметах таких женщин).
Основные методы пренатальной диагностики:
амниоцентез – получение околоплодной (амниотической) жидкости.
Проводится на сроке 16-20 недель беременности путем пункции
передней брюшной стенки.
хорионбиопсия – получение ткани хориона (ворсинок хориальной оболочки
плода). Осуществляется в сроки 7-9 недель беременности путем пункции
передней брюшной стенки или доступом через шейку матки.
плацентоцентез – получение ворсин плаценты. Проводится в любые сроки
беременности (II и III триместры) с помощью прокола передней
брюшной стенки.
кордоцентез – получение крови плода путем пункции пуповины. Процедуру
осуществляют на сроках 23-25 недель беременности. Считается, что эта
самая надежная процедура для эффективного исключения
наследственной патологии.

27.

Скрининговые исследования беременных женщин. Для
профилактики рождения детей с пороками развития широко
используется двухэтапный скрининг беременных женщин –
определение уровня альфа-фетопротеина крови и
ультразвуковое исследование плода.
Первый этап. Осуществляется врачами-акушерами и
гинекологами в женских консультациях, имеющих
соответствующую аппаратуру и подготовленных специалистов,
на сроках беременности 15-16 и 23-24 недели.
Второй этап. Проводится у женщин, отобранных по
соответствующим показателям на первом этапе обследования
при подозрении на наличие у плода врожденного порока.
Обследование осуществляется в специализированных
учреждениях. После медико-генетического консультирования
выбираются наиболее подходящие в каждом конкретном
случае методы дородовой диагностики. Затем, в зависимости от
результатов исследования амниотической жидкости, ворсин
хориона, крови, решается вопрос о дальнейшем ведении
беременной.

28.

Скрининговые исследования беременных женщин.
Альфа-фетопротеин является белком эмбрионального
происхождения, который поступает в кровь беременной через
плаценту и непосредственно из амниотической жидкости.
Наиболее частой причиной повышения содержания этого белка
в сыворотке крови беременных является нарушение
кровоснабжения плода, что может быть обусловлено угрозой
прерывания беременности. После проведения
соответствующего лечения уровень альфа-фетопротеина, как
правило, нормализуется.
Стойкое повышение уровня альфа-фетопротеина в крови
беременных отмечается при некоторых пороках плода:
дефектах нервной системы, а также нарушениях развития
желудочно-кишечного тракта и почек.
Снижение уровня альфа-фетопротеина, особенно в сочетании с
повышением других показателей материнской сыворотки
(например, хорионического гопадотропина), является фактором
риска рождения ребенка с болезнью Дауна и другой
хромосомной аномалией плода.

29.

Ультразвуковое исследование плода позволило резко
сократить рождение детей с изолированными и
множественными пороками развития.
Обследование проводится всем беременным в два
этапа – на 15-й и на 24-й неделях беременности.
Первый этап (15-я неделя беременности)
осуществляется врачами-акушерами и
гинекологами женских консультаций, владеющими
методами ультразвуковой диагностики. В эти сроки
устанавливается жизнеспособность плода, точный
срок беременности, выявляются некоторые грубые
аномалии развития: отсутствие мозга
(анэнцефалия), нарушение кровообращения плода,
угроза прерывания беременности,
преждевременное старение плаценты и т. п.

30.

Ультразвуковое исследование плода.
Второй этап (24-25-я недели беременности) обычно проводится
в специализированных центрах. Ультразвуковое исследование
на этом этапе позволяет получить необходимую информацию о
течении беременности: своевременно определить многоводие,
многоплодную беременность, оценить положение плода,
плаценты, узнать пол развивающегося ребенка, определить его
вес, рост, диагностировать практически все грубые пороки
развития мозга и позвоночника, конечностей, сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта, наличие пуповинных и
диафрагмальных грыж, обратного расположения внутренних
органов, опухолей и др. При этом разные пороки развития
диагностируются в разные сроки. Например, отсутствие или
резкое недоразвитие мозга может быть определено уже в 12
педель беременности, в то же время пороки развития почек и
желудочно-кишечного тракта, например, диагностируются в
значительно более поздние сроки.

31.

Скринирующие программы обследования новорожденных.
Для доклинической диагностики некоторых распространенных
наследственных болезней обмена, клинические проявления которых
отсрочены, а биохимические изменения в крови наступают
значительно раньше и доступны для диагностики с помощью простых
тестов, разработаны массовые скринирующие программы. Такие
программы проводятся в том случае, если болезнь имеет тяжелое
прогрессирующее течение, а при ранней диагностике ее можно
успешно лечить. Примером является проводимая в России массовая
скринирующая программа диагностики, профилактики и лечения
фенилкетопурии и гипотиреоза. В качестве скринирующего теста
используется определение феиилаланина и тиреотропного гормона в
капле крови, взятой у новорожденного на 5-6-й день жизни.
На следующем этапе в группе риска (к ней относятся новорожденные, у
которых выявлены изменения указанных показателей при
проведении скринирующего обследования) проводится уточняющая
биохимическая диагностика. Выявленным больным назначается
необходимое лечение, что предотвращает в большинстве случаев
развитие тяжелых обменных нарушений.

32.

Медико-генетическое консультирование. Медико-генетическое
консультирование представляет собой один из видов
специализированной медицинской помощи, направленный на
предупреждение рождения больного ребенка.
Главная цель данного вида медицинской помощи состоит в
определении степени риска появления больного с наследственной
патологией в данной семье, объяснение родителям смысла
медико-генетического консультирования (заключения) и оказание
помощи (совета) в принятии решения.
Основные показания для медико-генетического консультирования:
рождение ребенка с врожденными пороками развития;
установленная или подозреваемая наследственная патология в
семье;
повторные самопроизвольные аборты, мертворождения;
близкородственные браки;
воздействие неблагоприятных факторов, которые могут вызвать
повреждение плода в первые три месяца беременности;
неблагополучное течение беременности;
возраст беременной старше 35 лет.

33.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза
болезни, для чего привлекаются разные специалисты и
используются специальные дополнительные методы:
составление и анализ родословной, определение кариотипа,
специальные биохимические, молекулярные и
цитомолекулярные исследования.
Второй этап консультирования определяет риск рождения
больного ребенка путем анализа родословной обследуемой
семьи. По показаниям используются полученные с помощью
методов молекулярной генетики данные о генотипе
консультирующихся, а при отсутствии указанной возможности
прогноз дается на основании законов Менделя, методов теории
вероятностей, данных таблиц эмпирического риска,
рассчитанных для каждого конкретного заболевания, в
зависимости от различных генетических ситуаций. Учитывается
состояние здоровья родителей, уже родившихся детей, других
родственников, форма болезни и др.
Третий этапе консультирования заключается в том, что врачгенетик должен прийти к заключению о риске возникновения
болезни у детей консультирующихся супругов и дать им
соответствующие рекомендации.

34.

Заключительный этап – объяснение результатов медикогенетического консультирования членам семьи. Это очень
ответственный момент. Как показывает практический опыт,
многие консультируемые не подготовлены к восприятию этой
информации. Все обращающиеся в консультацию хотят иметь
ребенка и ждут от консультанта положительного ответа. Нередко
их надежды нереальны, поскольку они не знают о возможностях
консультанта и ожидают от него практической помощи. В других
случаях супруги хотят проверить положительные прогнозы,
основанные на рассказах знакомых, или чувствуют себя
«виноватыми» . При этом нередко каждое слово врача
интерпретируется только в желаемом направлении. Если супруги
сильно опасаются иметь больного ребенка, то неосторожное слово
врача усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть
небольшим. Наоборот, иногда желание иметь ребенка настолько
велико, что даже при высоком риске супруги решаются его родить,
потому что врач сказал о некоторой вероятности, что он будет
здоровым.
Консультант при заключительной беседе определяет не
«генетический риск» , а делает общее заключение, в котором
генетический риск учитывает тяжесть течения болезни,
продолжительность жизни, современную возможность лечения
и дородовой диагностики.

35. Терапия

ТЕРАПИЯ
Дефицит 21-гидроксилазы – лечение проводится по следующему плану:
беременным, имеющим риск рождения ребенка с врожденной
гиперплазией коры надпочечников, до 10-й недели беременности
назначают дексаметазон (20 мкг/кг) независимо от состояния и пола
плода. Дексаметазон подавляет секрецию андрогенов
эмбриональными надпочечниками. Одновременно необходимо
провести пренатальную диагностику пола плода и ДНК-диагностику
мутаций в гене (путем либо биопсии хориона, либо амниоцентеза).
Если обнаруживается, что плод мужского пола или что плод женского
пола не поражен, то пренатальную терапию прекращают, а если у
плода женского пола находят мутации в гомозиготном состоянии, то
лечение продолжают до родов.
Пренатальное лечение низкими дозами дексаметазона не вызывает
побочных эффектов у плода. При наблюдении за детьми до 10-летнего
возраста не обнаружено никаких отклонений. У женщин, получающих
дексаметазон, наблюдаются небольшие побочные эффекты
(колебания настроения, прибавка массы тела, повышение
артериального давления, общий дискомфорт), но они согласны
переносить эти неудобства ради здоровья дочерей. Положительные
результаты лечения женских плодов с дефицитом 21-гидроксилазы
существенно перевешивают отрицательные моменты.

36. Терапия

ТЕРАПИЯ
Клеточная терапия основана на выделении из организма специфических
клеток, придании им in vitro (с помощью генетического
конструирования или ряда сигнальных молекул) необходимых
свойств и последующем введении в организм in vivo. Клеточная
терапия строится на основе инженерии, предусматривающей
введение в клетку или удаление из нее конкретного гена.
Генетические (инженерные) манипуляции осуществляются с помощью
методов молекулярной биологии, с использованием физического
воздействия на наследственный материал человека. В результате
такого воздействия происходит восстановление функции дефектного
гена или внедрение нового гена, который добавляет клетке-мишени
новые функции либо регулирует в ней активность других генов.
Известны два подхода по доставке гена в клетку: вирусные и невирусные
векторы; предварительное выделение клеток (лимфоциты,
фибробласты, стволовые клетки), в которые вводится необходимый
ген. После этого клетки наращиваются, тестируются и поставляются
пациенту обратно. Главными инструментами клеточной инженерии
являются дендритные клетки и стволовые клетки (СК). Дендритные
клетки (DCs-клетки) обладают способностью представлять антигены
наивным Т-лимфоцитам и таким образом участвуют в определении
направленности иммунных реакций (модулируют их) при опухолях,
аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.

37. Терапия

ТЕРАПИЯ
Тканевая терапия – это дизайн и выращивание ткани in vitro с
последующей ее имплантацией для восстановления или
замены поврежденной ткани (например, пересадка
компонентов кожи при лечении ожогов или введение кожных
эквивалентов, восстанавливающих эпителиально-стромальные
дефекты с помощью добавления культивированных
фибробластов дермы, растущих в трехмерном коллагеновом
геле). Стандартной клеточной моделью кожи человека служит
двухмерная клеточная система, представленная дермальным
эквивалентом (это кожные фибробласты, растущие в
трехмерном коллагеновом геле) и эпидермальным
эквивалентом (это кератиноциты, дифференцирующиеся на
поверхности дермального эквивалента). Данная модель
широко используется в биологии, дерматологии (лечение
инфекционно-аллергических болезней кожи), косметологии
(апробация косметических средств), офтальмологии
(реконструкция роговицы глаза для восстановления
специализированного покрова), травматологии и хирургии
(заживление ран), трансплантации (пересадка кожи),
фармакологии (доклиническая апробация лекарств).

38. Терапия

ТЕРАПИЯ
Второй подход – это имплантация клеток, содержащих молекулы и
белковые факторы, индуцирующие репарацию или
регенерацию функций поврежденной ткани. Этот подход
основан на технике выделения клеток, добавлении к ним
определенных сигнальных молекул (подобных факторам роста)
и переносе этих клеток в биоматериалы, обеспечивающие
регенерацию тканей (например, добавление стимуляторов
роста костной ткани при болезнях периодонта в стоматологии).
Третий подход – это использование внутреннего потенциала
тканей и органов для восстановления поврежденных функций.
Этот подход основан на технике выделения СК, которые
имплантируются пациенту либо непосредственно в суспензии,
либо в структурном матриксе, либо после преобразования in
vitro. Четвертый подход – это метод культивирования клеток на
микроносителях. Данный метод был разработан с целью
оптимизации (модификации) технологии выращивания клеток и
увеличения сроков жизни трансплантата (инженерной ткани). К
микроносителям относятся коллагеновые микросферы,
поверхности пленок разного биохимического состава,
пересаживаемые на поврежденные участки кожи.

39. Терапия

Ферментозаместительная терапия – метод
лечения генетических заболеваний,
являющихся результатом биохимической
дисфункции вследствие отсутствия какоголибо фермента. В настоящее время ферменты
можно получать методом рекомбинации ДНК
и вводить внутривенно, что успешно
применяется для лечения болезни Гоше –
наследственного глюкоцереброзидоза,
вызванного отсутствием лизосомного
фермента глюкоцереброзидазы.

40.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
СЕМЕЙ,
ОТЯГОЩЕННЫХ ТЯЖЕЛЫМИ НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
При проведении медико-генетического консультирования
следует учесть:
Возможность нанесения тяжелейшей психоэмоциональной
травмы доклиническому носителю гена при сообщении
ему о позитивном результате ДНК-тестирования;
Подозрение на мутацию de novo в семье, не отягощенной
наследственным заболеванием;
Решение вопроса о возможности тестирования
несовершеннолетних детей по просьбе родителей (либо в
случае усыновления);
Пренатальная ДНК-диагностика;
Желание пройти пресимптомное тестирование лицами с
25% риском наличия гена.