24БольКП

1.

Боль –
отрицательная биологическая потребность, формирующая
мотивацию и поведение, направленное на ее устранение
Боль, согласно определению международного комитета экспертов,
понимается как «неприятное сенсорное и эмоциональное
переживание, связанное с истинным или потенциальным
повреждением тканей».
Психофизиология 24
Джебраилова Т.Д.

2.

Клас с иф икация боли
1.
Эпикритичес кая и протопатичес кая
Эпикритичес кая боль (быстрая) — острая, быстро осознается, хорошо
локализуется
Протопатичес кая боль (медленная) — тупая, осознается более
медленно, плохо локализуется, сохраняется длительное время
Второй тип боли эволюционно более древний.
2. Соматичес кая и вис церальная
Соматичес кую боль подразделяют на поверхнос тную и глубокую.
Поверхностная соматическая боль возникает в ответ на раздражение кожи,
Глубокую боль ф ормируют рецепторы оболочек мозга, сухожилий, мышц и суставов
Вис цераль ная боль связана с заболеваниями внутренних органов

3.

Особые ф ормы боли
Проецируемая боль
ощущается по ходу нерва (проецируется в область
иннервации) и на дистальных его
участках при локализации болевого
раздражителя на проксимальном его участке.
К такой боли относится невралгическая боль, когда
в ответ на непрерывные раздражения нерва или
спинномозгового корешка отмечаются боли в
области иннервации.
Схема возникновения проецируемой боли
Нервные импульсы, вызванные прямой стимуляцией
(указано стрелкой) по афферентным волокнам в
составе спиноталамического тракта доходят до
соответствующей зоны коры головного мозга, вызывая
ощущение боли в той части тела (руки), которая
обычно вызывается раздражением нервных окончаний.
1 –часть тела с болевыми рецепторами;
2-ощущение боли в месте расположения
соответствующих рецепторов боли;
3-головной мозг;
4-латеральный спиноталамический тракт;
5 –спинной мозг;
6 – афферентное нервное волокно

4. Отраженная боль

Воспринимается в виде ощущения, вызванного повреждающими раздражениями внутренних органов. Она
локализуется не в данном органе, а в отдаленных поверхностных участках. Механизм отраженной боли связывают с
тем, что многие нейроны спиноталамического тракта получают возбуждающие входы не только от кожи, но и от мышц
и внутренних органов.
Механизм отраженной боли и отраженной гипералгезии.
Нейроны 1 и 2 получают болевые сигналы как от кожи,
так и от внутренних органов
Ветви висцеральных болевых волокон в спинном мозге
образуют синапсы на тех же нейронах второго порядка
(1 и 2), которые получают болевые сигналы от кожи.
При стимуляции висцеральных болевых волокон
сигналы от внутренних органов проходят по нейронам,
которые проводят болевые сигналы от кожи, и человек
воспринимает их как исходящие от самой кожи.
Участки поверхности тела, где появляется
отраженная боль от разных внутренних органов
При отражении висцеральной боли на поверхности тела
больной обычно чувствует ее в том дерматоме, из которого
происходит орган во время эмбриогенеза, а это не
обязательно там, где находится орган в настоящее время.
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону и
Холлу.М.: Логосф ера, 2018.

5. Кардиогенная боль

Вызванная ишемией миокарда, возникает вследствие
недостаточности коронарного кровообращения. Образующиеся
при этом биологически активные вещества раздражают болевые
нервные окончания.
Для этой боли характерна выраженная эмоциональная реакция
больного, сопровождаемая чувством страха и боязни смерти.
Сердечная боль часто ощущается в дерматомах шеи и верхней
части грудной клетки, поскольку висцеральные болевые волокна от
сердца идут вверх в составе чувствительных симпатических нервов
и входят в спинной мозг между сегментами C3 и T5.
В связи с этим, как показано на рисунке боль от сердца отражается
сбоку на шее, в плече, над лопаткой, над грудными мышцами, вдоль
руки и в подгрудинной области верхней части грудной клетки.
Данные участки поверхности тела посылают собственные
чувствительные волокна в сегменты С3–T5 спинного мозга.
Как правило, боль возникает с левой стороны, а не с правой, потому
что левые отделы сердца гораздо чаще страдают при коронарной
болезни, чем правые.
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону
и Холлу.М.: Логосф ера, 2018.

6.

Ос обые ф ормы боли
Фантомные боли появляются пос ле ампутации конечнос ти.
1.Основная причина
Боль локализуется в отсутствующей части конечности вследствие
раздражения рубцом окончания нерва.
2. Одна из возможных причин
Наличии в ЦНС схемы (модели) собственного тела, которая формируется
как на основе врожденных механизмов, так и поступающей в ЦНС
аф ф ерентации от разномодальных рецепторов (проприорецепторов,
тактильных, возможно – зрительных).
Отсутствие аф ф ерентации от кожных, суставных и мышечных рецепторов
ампутированной конечности приводит к возникновению рассогласования и
может служить причиной психогенной боли.
Особой формой болевого ощущения, является зуд, связан с действием на
рецепторы биологически активных веществ (гистамин, брадикини).

7.

Рецепция боли
Существуют два взгляда на форму участия рецепторов в возникновении болевого
ощущения. Справедливы обе теории
1.Согласно теории « с пециф ичнос ти », имеются специальные болевые рецепторы —
ноцицепторы:
•представляют собой свободные нервные окончания, образующие сплетения в тканях кожи, мышц и
других тканях
•относятся к группе высокопороговых рецепторов, т.е. рецепторов, возбуждающихся при воздействии
сильных повреждающих раздражителей (сильное сжатие, уколы, разрезы, сильные температурные
воздействия, воздействия химических веществ и т.д.).
•практически не адаптируются
Выделяют два типа ноцицепторов :
Механоноцицепторы
- возбуждение (деполяризация) происходит в результате механического смещения мембраны
- локализуются как на покровных оболочках организма, так и в глубоких тканях, в том числе в
висцеральных органах и в оболочках кровеносных сосудов
-большинство механоноцицепторов имеют аф ф еренты Аδ-волокон
Полимодаль ные ноцицепторы
- возбуждение возникает при действии механических, термических стимулов и химических веществ
- кожа, мышцы, некоторые внутренние органы
- передают импульсацию преимущественно через аф ф еренты С-волокон
2. Согласно нес пециф ичес кой теории «интенс ивнос ти », болевые
ощущения возникают как результат суммации сенсорных раздражений,
вызывающих сильное воздействие

8. Передача сигналов быстрой и медленной боли

Импульсация от рецепторов через аф ф ерентные нейроны спинальных
ганглиев поступает в спинной мозг
Проведение сигналов «ос трой (быстрой)» боли связывают с волокнами
типа А-дельта, медиатором глутаматом, лемнисковой системой и,
возможно, с некоторыми другими восходящими трактами
(неоспиноталамический тракт).
Общим для них является проведение аф ф ерентации через
специф ичес кие (вентробазальный комплекс) ядра таламус а в
соматосенсорные области коры (преимущественно зона SI )
Лемнис ковая сис тема обес печивает быстрое проведение импульс ов
и четкую локализацию стимула (эпикритичес кая боль).
Передача болевых сигналов (стрелки) в ствол мозга, таламус и кору
полушарий большого мозга по пути проведения быстрой и медленной боли
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону и
Холлу.М.: Логосф ера, 2018.
Палеоспиноталамический тракт (экстралемнисковая система)
представляет собой гораздо более старую систему и проводит сигналы
медленной боли, поступающие в спинной мозг в основном по болевым
волокнам типа С (медиатор - вещество P).
Затем большая часть сигналов в пределах заднего рога проходят по
одному или нескольким дополнительным нейронам. Последние нейроны
этой цепочки дают начало длинным аксонам, которые идут на
противоположную сторону спинного мозга, а затем поднимаются к
головному мозгу в составе переднелатерального пути.
Палеос пиноталамичес кий тракт проведения медленной боли широко
распределяется в стволе мозга поступают к неспецифическим ядрам
таламуса, в некоторые отделы гипоталамуса и другие области основания
головного мозга.
Боль, передаваемая по палеоспиноталамическому тракту, локализуется
очень плохо. Данная особенность обусловлена мультисинаптическими
диффузными связями этого пути и объясняет, почему больные часто
затрудняются локализовать источник хронической боли.
Экстралемнис ковая сис тема, относительно медленная, обеспечивает
генерализованные формы ощущения без тонкого дифф еренцирования
раздражителей по их модальности и локализации (протопатичес кую
боль).

9.

Корковый отдел
анализатора
Корковый отдел анализатора расположен в задней постцентральной извилине, где в соматосенсорных зонах SI и
SII заканчиваются таламо-кортикальные пути противоположной половины спинного мозга.
Зона SI имеет выраженную соматотопическую организацию, при которой те или иные участки поверхности тела
представлены в коре пропорционально количеству расположенных там кожных рецепторов («сенсорный
гомункулюс»).
Именно с функциями зоны SI связывают точную локализацию и диф ференцировку параметров тактильных
стимулов
Раздражение (например электродами) областей зоны SI может вызвать ощущение давления или прикосновения на
определенных областях противоположной половины тела.
Медицинская физиология
А.К.Гайтон, Д.Э.Холл. Москва. Логосф ера. 2008

10. Эпикритическая и протопатическая боль

• Быстрая боль возникает примерно через 0,1 сек после начала действия болевого стимула
• В большинстве случаев при повреждении глубоких тканей тела ощущение острой боли не
возникает
• Обычно быстрая боль вызывается механическими и термическими стимулами
• Медленная боль начинается лишь через 1 сек или более, затем нарастает в течение многих
секунд, а иногда даже минут.
• Медленная боль может возникать как в коже, так и почти в любых глубоко расположенных
тканях или органе
• медленную боль могут вызвать все три типа стимулов (механические, термические и
химические)
• Химические вещества играют особо важную роль в развитии медленной боли, возникающей
после повреждения ткани.
пути проведения быстрой и медленной боли различны
Сигналы быстрой боли передаются по периферическим нервам к спинному мозгу волокнами типа Аδ со
скоростью от 6 до 30 м/сек
Лемнис ковая система (неоспиноталамический тракт ) - проведения быстрой (острой) боли
Сигналы медленной боли передается к спинному мозгу волокнами типа С со скоростью 0,5–2 м/сек.
Палеоспиноталамический тракт (экстралемнисковая система) - проведения медленной боли
В связи с двойной системой болевой иннервации часто возникает двойственное ощущение: сначала возникает
быстрая боль, и примерно через секунду развивается медленная боль, которая нарастает

11. Проведение истинной висцеральной и париетальной боли

Проведение ис тинной вис цераль ной и париетальной боли
Боль от внутренних органов часто локализуется
одновременно в двух областях поверхности
тела из-за двойного пути ее проведения по
отраженному висцеральному пути и прямому
париетальному пути.
Истинная висцеральная боль проводится болевыми
чувствительными нервными волокнами вегетативной
нервной системы (типа С), а возникающие при этом
ощущения отражаются на поверхности тела, но часто далеко
от болезненного органа.
Париетальные болевые сигналы проводятся прямо в
местные спинальные нервы, идущие от париетальной
брюшины, плевры или перикарда, и соответствующие им
ощущения, как правило, локализуются непосредственно над
болезненной областью.
Двойное проведение боли от вос паленного аппендикса .
Болевые импульсы сначала проходят от аппендикса по
висцеральным болевым волокнам, идущим в составе нервных
симпатических стволов, затем входят в спинной мозг на уровне
сегментов Т10 и Т11.
При этом боль отражается в области вокруг пупка и имеет
ноющий, спастический характер.
Часто при этом болевые импульсы возникают в париетальной
брюшине, где воспаленный аппендикс соприкасается с
брюшной стенкой. Это вызывает острую боль непосредственно
над раздраженным участком брюшины в правом нижнем
квадранте живота.
Пути проведения висцеральной и
париетальной боли от аппендикса
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону и
Холлу.М.: Логосф ера, 2018.
Примечание: факультативный материал.

12.

В общей системной болевой реакции организма можно выделить несколько ее
относительно самостоятельных компонентов (Л.В. Калюжный):
•перцептуальный компонент — собственно ощущение боли, возникающее на
основе возбуждения рецепторов;
•рефлекторная защитная двигательная реакция на уровне спинного мозга;
•болевая активация, связанная с возбуждением ретикулярной формации и
связанных с нею образований мозга;
•вегетативный компонент (активация симпатической нервной системы)
•отрицательная эмоция, формирующаяся на основе возбуждения гипоталамолимбико-ретикулярных образований мозга;
•мотивация устранения болевых ощущений, ф ормирующаяся на основе активации
лобных и теменных областей коры мозга и приводящая к формированию
поведения, направленного на лечение ран или выключения перцептуального
компонента;
•когнитивный компонент оценка боли, активация механизмов памяти, связанная с
извлечением опыта по устранению болевых ощущений, т.е. избегания
повреждающего фактора или сведение до минимума его действия ,

13.

Болевая активация
Стволово – таламо - кортикаль ная сис тема
Особая способность болевых сигналов повышать общую
возбудимость головного мозга. Стимуляция ретикулярной
формации ствола мозга и неспецифических ядер таламуса, где
заканчиваются пути, проводящие сигналы медленной
ретикулярная
формация
облегчение
спинальных
реф лексов
торможение спинальных
двигательных реф лексов
боли, оказывает мощное возбуждающее влияние на нервную
активность всех областей головного мозга.
Фактически эти две области входят
в состав основной возбуждающей системы головного мозга
(стволово-таламо-кортикальную). Это объясняет, почему человек практически не может заснуть при
наличии у него сильной боли.
Структуры ретикулярной формации среднего мозга
оказывают облегчающее влияния на реф лекторные
реакции спинного мозга.
Тормозные влияния на спинальные реф лексы
оказывает преимущественно ретикулярная формация
продолговатого мозга

14.

Изменения порогов болевой чувс твитель нос ти: могут возникать состояния
- гипералгезии, вплоть до появления спонтанных болевых ощущений в отсутствие какихлибо повреждающих раздражителей
— гипоалгезии, вплоть до полной аналгезии.
Эндогенная антиноцицептивная (противоболевая) сис тема
комплекс нейрохимичес ких механизмов , направленных на подавление или ослабление
различных компонентов боли.
Основные компоненты:
Эндогенная опиоидная сис тема:
морф иноподобные вещества олигопептидной природы, получившие название эндорф инов и
энкеф алинов и опиатные рецепторы в ЦНС. Энкеф алины имеют более широкую локализацию в ЦНС:
на уровне как спинного, так и головного мозга. Эндорфины - преимущественно головной мозг.
Энкеф алины и эндорф ины угнетают чувствительность рецепторов и нейронов ЦНС к медиаторам
болевого возбуждения и вызывают состояния аналгезии или гипоалгезии.
Серотонинергичес кая сис тема: связанна с функциями некоторых структур мозга (ядер шва
ствола мозга и др.), стимуляция которых вызывает аналгетический эф ф ект, а антагонисты
серотонина его устраняют. В основе антиноцицептивного действия лежат прямые нисходящие
тормозные влияния этих структур на спинной мозг.
Адренергичес кая система опосредованный эмоциогенными зонами гипоталамуса и ретикулярной
формации среднего мозга. Выраженное эмоциональное напряжение (стресс) обычно ведет к
подавлению чувства боли. Отрицательные эмоции (страх, гнев) блокируют боль, что позволяет активно
бороться за сохранение жизни, несмотря на возможные травмы .

15. Опиоидная система

Опиоидная сис тема
В настоящее время известно несколько фракций эндорф инов: α-, β- и γ-эндорф ины.
β-эндорф ины и содержащие их клетки располагаются в гипоталамусе, лимбических структурах, медиальном
таламусе, центральном сером околоводопроводном веществе и других структурах
В отличие от эндорф инов, энкеф алины имеют более широкую локализацию в ЦНС.
Энкеф алинсодержащие волокна обнаруживаются на всех уровнях ЦНС, особенно в аркуатном ядре, пери- и
паравентрикулярных ядрах гипоталамуса.
Эндогенные опиоиды (главным образом, энкеф алины) образуются и в нейронах спинального ганглия и заднего
рога спинного мозга и транспортируются к периферическим ноцицепторам. Периф ерические опиоиды снижают
возбудимость ноцицепторов, образование и выделение возбуждающих нейротрансмиттеров.
Как экзогенные, так и эндогенные опиаты регулируют болевую чувствительность на уровне пре- и
постсинаптических образований.
При соединении с рецепторами пресинаптической мембраны блокируется выделение важнейших
нейротрансмиттеров – глутамата и субстанции Р. В результате этого передача импульса невозможна.
При взаимодействии с опиатными рецепторами постсинаптической мембраны возникает ее гиперполяризация и
передача болевого импульса также невозможна.
Скорость синтеза эндогенных опиодов поддерживает оптимальный для организма уровень болевой
чувствительности, а их недостаток ведет к возникновению «спонтанных» болей (боли наркоманов при
синдроме отмены)
• Принцип отрицательной обратной связи
• Постоянное употребление наркотиков активирует разрушающие их эндопептидазы. На фоне отмены
экзогенных наркотиков эти ферменты ликвидируют и эндогенную опиодную защиту от боли.

16.

Опиатные рецепторы, сопряжённые с G- белком.
Четыре основные группы:
μ- (мю),
δ- (дельта),
κ- (каппа)
ноцицептиновые (ORL1)
Связываются как с эндогенными (вырабатываемые в организме), так и с экзогенными
(поступающими извне) опиоидными лигандами. Широко распространены в головном, спинном
мозге, а также в желудочно-кишечном тракте и других органах.
Тип и
подтипы
Расположение
Функция
мю (μ)
μ1, μ2, μ3
Головной мозг
Спинной мозг
Желудочно-кишечный тракт
(ЖКТ)
μ1: аналгезия;
μ2: эйфория; физическая зависимость;
угнетение дыхания
ослабление перистальтики ЖКТ
дельта (δ) δ1,
δ2
Головной мозг
Спинной мозг
Аналгезия; антидепрессантные эф ф екты; физическая
зависимость
Примечание: факультативный материал.
Дневное

17.

Механизм контроля передачи болевых сигналов на уровне синаптических контактов
1 — опиоидные пептиды; 2 — вещество Р ;3 — опиоидные рецепторы; 4 — К+-каналы;
5 — Са2+-каналы
При активации опиоидного рецептора ингибируется аденилатциклазная система. Закрытие
потенциал-зависимых кальциевых каналов в пресинаптическом нейроне приводит к уменьшению
выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамат), а активация калиевых каналов приводит к
гиперполяризации мембраны
Примечание: факультативный материал.

18. Антиноцицептивная (противоболевая) система

Антиноцицептивная (противоболевая)
сис тема
К обезболивающей системе относят околопроводное серое вещество
и некоторые прилежащие области, а также вышерасположенные
области, возбуждающие околопроводное вещество (например,
перивентрикулярные ядра гипоталамуса).
Многие нейроны перивентрикулярных ядер и области околопроводного
серого вещества секретируют энкефалины. Нейроны этих областей
посылают сигналы к большому ядру шва.
Волокна, выходящие из ядра шва, посылают сигналы к задним рогам
спинного мозга и из своих окончаний выделяют серотонин.
Под действием серотонина определенные нейроны спинного мозга
также секретируют энкефалины.
Энкефалины вызывают пресинаптическое торможение входящих
сюда болевых волокон типа С и А-дельта в месте их синаптического
переключения в задних рогах и постсинаптическое торможение
нейронов, связанных с волокнами.
Обезболивающая система головного и спинного мозга. Показано
торможение входящих болевых сигналов на уровне спинного
мозга и наличие энкеф алинсекретирующих нейронов,
подавляющих болевые сигналы как на уровне спинного мозга, так
и на уровне ствола мозга
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону и
Холлу.М.: Логосф ера, 2018.

19. Серотонинергическая система

Серотонинергическая система (большое ядро шва и др.).
Стимуляция этих структур вызывает аналгетический эффект, а
антагонисты серотонина его устраняют.
При раздражении ядер шва, центрального серого околоводопроводного
вещества развивается глубокая аналгезия, вследствие накопления в
спинномозговой жидкости серотонина.
В основе антиноцицептивного действия лежат прямые нисходящие
влияния этих структур на спинной мозг.
Серотонин способствует высвобождению β-эндорфинов из клеток
аденогипофиза, поэтому полагают, что эффекты серотонина
опосредуются эндогенными опиоидами.
Регулирующие эффекты серотонина проявляются на всех уровнях
функциональной системы боли, включая процессы возникновения,
проведения, перцепции, модуляции ноцицептивного потока и
формирования антиноцицептивной составляющей в общей реакции
организма на боль.
Есть данные, что обезболивающее действие акупунктуры реализуется
через опиатные и, частично, серотонинергические механизмы.
Холл, Дж.Э. Медицинская физиология по Гайтону и
Холлу.М.: Логосф ера, 2018.

20.

Адренергичес кая сис тема
При сильном болевом воздействии активируются эмоциогенные зоны гипоталамуса и возбуждается
адренергический механизм, отчего и происходит блокада болевой импульсации с последующим
вовлечением и опиатного механизма.
Норадренергические нейроны сосредоточены в латеральном отделе ствола и промежуточном мозге,
голубом пятнае особенно ими богата ретикулярная формация мозга. Часть их аксонов идет к коре
мозга, а другая - к образованиям переднего мозга. Если активировать центральные адренергические
структуры, формируется аналгезия с подавлением эмоционально-поведенческих реакций и
гемодинамических проявлений боли.
Норадреналин тормозит проведение ноцицептивных импульсов как на сегментарном (спинной мозг),
так и стволовом уровнях. Этот эф ф ект связывают с взаимодействием его с α2-адренорецепторами.
В настоящее время доказано сопряженное участие опиоидергических и адренергических механизмов
в регуляции болевой чувствительности.